Hallazgos en biopsias renales en pacientes con Síndrome de Sjögren primario

Kamila Klimek1, Francisco J Toyos-Saenz-de Miera2, José F de la Prada-Alvarez1, Sofía Pereira-Gallardo3, Sebastián Umbria-Jimenez3, Federico Navarro-Sarabia2, Mercedes Salgueira-Lazo1 Servicio de Nefrología1 Servicio de Reumatología2 Servicio de Anatomía Patológica3 Hospital Universitario Virgen de Macarena, Sevilla

Síndrome de Sjögren primario (pSS):

Enfermedad autoinmune con infiltración crónica linfocítica de las glándulas exocrinas provocando sequedad de las mucosas: oral (xerostomía) y ocular (xeroftalmia).

Frecuentemente afecta a sistemas extraglandulares: articulaciones, los vasos sanguíneos, la piel, el sistema nervioso, el riñón o el pulmón, vías biliares. Un 5% de los pacientes desarrollará un linfoma.

Prevalencia: 0,01-0,1%.

Predomina en las mujeres, mayores de 50 años.

Rúa-Figueroa I et al. Manual SER de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas, Elsevier 2014

Prevalencia de afectación renal en pSS

François H et al. Renal involvement in primary Sjögren syndrome. Nat Rev Nephrol. 2016 Feb;12(2):82-93

Evans et al, Renal involvement in primary Sjögren´´ s síndrome. Rheumatology 2015; 54: 1541-1548.

Patogénesis y clínica de enfermedad renal en pSS:

TRASTORNOS ELECTROLITICOS:

Acidosis tubular distal (ATD) con hipercalciuria y hypocitraturia

Diabetes insípida

Síndrome de Fanconi

Síndrome de Bartter

Síndrome de Gitelman

NEFROLITIASIS (2º a ADT)

NEFROCALCINOSIS (2º a ADT)

OSTEOMALACIA (2ª a s. Fanconi)

ENFERMEDAD GLOMERULAR

CRIOGLOBULINEMIA

INFILTRADO LINFOCITARIO

COMPLEJOS AUTOINMUNES

François H, et al. Renal involvement in primary Sjögren syndrome. Nat Rev Nephrol. 2016 Feb;12(2):82-93

Ren H, et al. Renal involvement and Follow up of 130 patients with primary Sjögren síndrome. J Rheumatol.2008;35:278-284

ANTICUERPOS CONTRA

H-APTasa y NCCT

Glomerulonefritis en pSS:

GN membranoproliferativa secundaria a crioglobulinemia

Nefropatía membranosa

Nefropatía IgA

Glomeruloesclerosis focal segmentaria

Cambios mínimos

Glomerulonefritis con semilunas

Glomeruloesclerosis global

Glomerulopatia proliferativa no especifica

Glomerulonefritis ocurre en pSS de larga evolución. Pronosticó menos favorable por aumento de la mortalidad y desarrollo de linfoma.2

1 François H, et al. Renal involvement in primary Sjögren syndrome. Nat Rev Nephrol. 2016 Feb;12(2):82-93 2 Goules AV, et al. Clinically significant renal involvement in primary Sjögren’s syndrome: clinical presentation and outcome. Arthritis Rheum 2013; 65: 2945–2953

Hallazgos en biopsias renales en pacientes con Síndrome de Sjögren primario.

Servicio de Nefrología

Servicio de Reumatología

Servicio de Anatomía Patológica

Tiempo de realización: mayo-diciembre 2016

• Tipo de estudio: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de una cohorte de pacientes con pSS del Hospital Virgen de Macarena de Sevilla registrados entre 2000-2016.

• Objetivo del estudio: Describir los hallazgos histológicos, características clínicas, tratamiento y evolución de los pacientes con Síndrome de Sjögren y afectación renal.

Métodos:

Análisis retrospectivo de 379 historias clínicas de pacientes con biopsia renales realizadas entre 2000-2016 en Servicio de Nefrología.

Revisión simultanea de 110 historias clínicas de pacientes con SS en seguimiento por Servicio de Reumatología.

Se detectó 14 pacientes con Síndrome de Sjögren y biopsia renal realizadas.

Criterios de inclusión

Diagnóstico de pSS confirmado por un Reumatólogo experto.

Cumplimiento de los Criterios del Consenso de Clasificación Estadounidense y Europeo del 2002 y 2016 de pSS.

Criterios de exclusión

Evidencia de otra enfermedad reumatológica o de tejido conectivo o la presencia de anticuerpos anti-ADN/anti-Sm.

6/14 paciente cumplieron criterios de estudio.

6 pacientes con pSS

Análisis por Servicio de Nefrología

o Comorbilidades.

o Indicación para la biopsia renal.

o Función renal y hallazgos en orina en el momento de la biopsia y después de seguimiento.

o Cribado de trastornos tubulares (bicarbonato <22mEq/l, pH de orina>5,5, hipocalemia, osmolaridad urinaria <1010).

o Tratamiento.

Segunda revisión de biopsias renales por Patólogo Renal

(microscopio óptico y inmunoflorescencia)

Resultados: Características de pacientes: Sexo femenino:6/6

Edad media: 50,6 años (27-82a)

Edad al diagnóstico de pSS: 40,6 años (19-79a)

Edad al biopsia renal: 43,5 años (24-74a)

Síntomas de sicca: 6/6

Anti - Ro/La positivo: 6/6

ANCA positivo: 1/2 (6)

FR positivo: 3/3 (6)

Hipergammaglobulinemia: 4/5 (6)

Vasculitis neutrofilica de pequeños vasos: 2/6

Paciente Comorbilidades

1. enfermedad de Alheizmer, osteoporosis, poliartosis,

2. episodios de mioclonia

3. TEP (hipercoagulación con

hiperfibrinogenia), hipercolesterolemia familiar

4. asma cefalea tensional ,

hiperparatiroidismo primario con paritirodectomia, litiasis renal

5. osteoporosis

6. HTA, neumonía de repetición,

osteoporosis, depresión

Resultados:

Indicación para biopsia: proteinuria no nefrótica persistente 6/6

Afectación glomerular: 6/6

Patrón IF full house: 3/6

Presencia de nefritis intersticial crónica: 6/6

Creatinina media al biopsiar: 0,83mg/dl (0,54 -1,5mg/dl)

eGFR <60ml/min/1,73m2: 1/6

Inmunoterapia: 6/6

Tiempo de seguimiento: 5,5 años (0,5 -11años)

Creatinina sérica al terminar estudio: 0,78 mg/dl (0,57-0,98mg/dl)

Paciente

Edad al momento de biopsia

(años)

Hallazgos de biopsia

Tiempo de seguimiento

(años)

Función renal en el tiempo de biopsia Función renal al final del estudio

Tratamiento Afectación glomerular

Patrón Full House

TIN Creatinina (mg/dl)

Orina

Creatinina (mg/dl)

Orina

Proteína (mg/dl)

Hematuria Leucocituria Proteína (mg/dl)

Hematuria Leucocituria

1. 74 Cambios mínimos - Crónico 7 0,9 0,7 - - 0,57 0 - - GCs

2. 24 Patrón proliferativo focal + Crónico 2 0,54 75 + + 0,86 30 - - GCs, MMF,

HC

3. 39 GN proliferativa mesangial - Crónico 2 0,81 160 + - 0,75 0 - - HC

4. 45 GN proliferativa mesangial + Agudo y crónico

0,5 0,72 100 + + 0,84 200 - - MMF, GCs

5. 42 Patrón proliferativo difuso + Crónico 11 0,52 50 + + 0,68 0 + + MMF, GCs

6. 37 GN proliferativa mesangiocapilar

tipo 1 con semilunas - Crónico 11 1,5 100 + + 0,98 30 + + MMF, GCs

Paciente Edad al momento

de biopsia (años)

Hallazgos de biopsia

Tiempo de seguimiento

(años)

Función renal en el tiempo de biopsia Función renal al final del estudio

Tratamiento Afectación glomerular

Patrón Full House

TIN Creatinina (mg/dl)

Orina

Creatinina (mg/dl)

Orina

Proteína (mg/dl)

Hematuria Leucocituria Proteína (mg/dl)

Hematuria Leucocituria

1. 74 Cambios mínimos - Crónico 7 0,9 0,7 - - 0,57 0 - - GCs

2. 24 Patrón proliferativo focal + Crónico 2 0,54 75 + + 0,86 30 - - GCs, MMF,

HC

3. 39 GN proliferativa mesangial - Crónico 2 0,81 160 + - 0,75 0 - - HC

4. 45 GN proliferativa Mesangial + Agudo y crónico

0,5 0,72 100 + + 0,84 200 - - MMF, GCs

5. 42 Patrón proliferativo difuso + Crónico 11 0,52 50 + + 0,68 0 + + MMF, GCs

6. 37 GN proliferativa mesangiocapilar

tipo1 con semilunas - Crónico 11 1,5 100 + + 0,98 30 + + MMF, GCs

Patrón Full House

Paciente 2. Diagnóstico AP: Lesión activa pura. Patrón proliferativo focal.(I.A.- 16, I.C.3). (18 glomérulos) Depósitos granulares en mesangio y paredes capilares de C1q(++++) C3(++++) ,IgG(+++) ,IgA(++) e IgM (++)

Paciente 4. Diagnóstico AP: Glomerulonefritis proliferativa mesangial. (8 glomérulos) Depósitos de IgG(+++) IgA(++) e IgM (++), C1q, C3 y C4(+).Fibrinógeno negativo.

Paciente 5. Diagnóstico AP: Patrón proliferativo difuso con lesiones necrotizante activas. (15 glomérulos): Depósitos granulares parietales preferentemente y mesangiales de IgG (+++) IgM (+++) C´3 (++) C1q(+). En focos de necrosis y seminulan de Fb(++). Además en membranas bases tubulares de IgM(+++) C3(++) y C1q(+). Existen cilindros tubulares de IgA (++). La biopsia con índice de actividad=16 y índice de cronicidad=4.

Paciente Edad al momento

de biopsia (años)

Hallazgos de biopsia

Tiempo de seguimiento

(años)

Función renal en el tiempo de biopsia Función renal al final del estudio

Tratamiento Afectación glomerular

Patrón Full House

TIN Creatinina (mg/dl)

Orina

Creatinina (mg/dl)

Orina

Proteína (mg/dl)

Hematuria Leucocituria Proteína (mg/dl)

Hematuria Leucocituria

1. 74 Cambios mínimos - Crónico 7 0,9 0,7 - - 0,57 0 - - GCs

2. 24 Patrón proliferativo focal + Crónico 2 0,54 75 + + 0,86 30 - - GCs, MMF,

HC

3. 39 GN proliferativa mesangial - Crónico 2 0,81 160 + - 0,75 0 - - HC

4. 45 GN Proliferativa mesangial + Agudo y crónico

0,5 0,72 100 + + 0,84 200 - - MMF, GCs

5. 42 Patrón proliferativo difuso + Crónico 11 0,52 50 + + 0,68 0 + + MMF, GCs

6. 37 GN proliferativa mesangiocapilar

tipo 1 con semilunas - Crónico 11 1,5 100 + + 0,98 30 + + MMF, GCs

Resultados:

Todos los pacientes presentaban alteraciones en orina al biopsia. En 4 casos se observó una tendencia de disminución de las proteínas en orina.

No se observo hipopotasemia en ninguno de los casos.

Presencia de acidosis tubular y defectos de concentración de orina no se podía valorar por falta de datos. Aunque todos los pacientes presentaban pH urinario >5,5.

Limitaciones de estudio:

1. Estudio retrospectivo.

2. Análisis solo de los pacientes con pSS que tenia biopsia renal realizada.

3. Falta de seguimiento por Nefrología: Falta de diagnostico apropiado de afectación renal: estimación de

proteinuria, datos analíticos y cribado de trastornos tubulares, crioglobulinas.

4. No disponibilidad de microscopia electrónica.

Conclusiones:

• TIN crónica es el hallazgo más frecuente en biopsias renales de los pacientes con pSS.

• Patrón de Full House se puedo encontrar en GN secundarias a pSS. Por lo que los pacientes precisan seguimiento estrecho por riesgo de desarrollar LES.

• En nuestra serie, la afectación glomerular en el síndrome de Sjögren no parece estar relacionada con un peor pronóstico.

• Existe gran necesidad de manejo interdisciplinar entre Reumatología y Nefrología ante la sospecha de paciente con pSS y afectación renal.

MUCHAS GRACIAS!

Referencias bibliográficas: 1. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, et al. Preliminary criteria for the classification of Sjögren's syndrome. Results of a

prospective concerted action supported by the European Community. Arthritis Rheum 1993;36:340-7.

2. Pertovaara M, Korpela M, Pasternack A. Factors predictive of renal involvement in patients with primary Sjögren's syndrome. Clin Nephrol 2001;56:10-8.

3. Bossini N, Savoldi S, Franceschini F, et al. Clinical and morphological features of kidney involvement in primary Sjögren's syndrome. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:2328-36.

4. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren's Syndrome: A Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts. Arthritis Rheumatol 2017; 69:35-45.

5. Maripuri S, Grande JP, Osborn TG, et al. Renal Involvement in Primary Sjögren’s Syndrome: A Clinicopathologic Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4:1423-31.

6. Evans R, Zdebik A, Ciurtin C, et al. Renal involvement in primary Sjögren's syndrome. Rheumatology 2015; 54:1541-8

7. Martin M et al. Nefropatía full house no lúpica, aspectos clínicos e histológicos. Experiencia en dos centros hospitalarios de Medellin ,Colombia. Rev. Colomb. Reumatol. 2012:3;124-130

8. Goules AV, Tatouli IP, Moutsopoulos HM et al. Clinically significant renal involvement in primary Sjögren’s syndrome: clinical presentation and outcome. Arthritis Rheum 2013; 65: 2945–2953

9. Rúa-Figueroa I et al. Manual SER de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas, Elsevier 2014

10. Ren H, et al. Renal involvement and Follow up of 130 patients with primary Sjögren síndrome. J Rheumatol.2008;35:278-284