Hacia un registro de

biopsias renales

Dr. José Manuel Arreola Guerra

1

La dimensión del problema

USRDS 2012

2

0

10

20

30

40

50

60

70

Grado A Grado B Grado C Grado D No Graduado

4

32

6661

26

Grado Calidad de evidencia

A Alta

B Moderada

C Baja

D Muy Baja

3

Ensayos Clínicos en Nefrología

J Am Soc Nephrol 15: 411-419, 2004

4

J Am Soc Nephrol 15: 411-419, 2004

5

Pacientes con GSFS

resistente de esteroides

Ciclosporina

MMF + Dexametasona

Función Renal

Remisión

Clin J Am Soc Nehrol 8: Mach 2013

500 pacientesestimados

138 pacientes reclutados 6

Ferris et al. CTSJOURNAL 2013 VOL 6 NUM 1

7

Heterogeneidad de la enfermedad renal

Glomerulonefritis primarias

• GMN Mesangial ( IgA o no IgA)

• GMN membranosa

• FSGS

• Enfermedad de cambios mínimos

• GMN membranoproliferativa

• GMN pauciinmune

• GMN post estreptococcica

Glomerulonefritis secundarias

• Mediada por complejos inmunes• LEG

• Amiloidosis

• Sx Goodpasture

• Sarcoidosis

• Metabólicas y hereditarias• DM

• Sx Alport

• Sx Fabry

• Sx Uña Patella

• Nefro esclerosis congénita

• Otras enfermedades hereditarias

• GN Aociadas a Gammopatías

• Crioglobulinemia esencial

• Macroglobulinemia de Waldestrom

• Gammopatía monoclonal

• Enfermedad por cadenas ligeras

• GN asociada a infecciones ( No estreptococcica )

• GN asociada a enfermedades hepáticas

• GN asociada a malignidad

• Nefropatías tubulointersticiales

• Nefritis tubulo intersticial crónica

• Nefritis tubulointersticial aguda

• Necrosis tubular aguda

• NTI asociada a mieloma múltiple

• Nefropatías vasculares

• Nefroangio esclerosis benigna

• Microangiopatía trombótica

• Nefroangioesclerois malignna

• Necrois cortical

• Preclamsia8

El paso inicial es un registro

de biopsias renales

9

Brasil 20109617 biopsias

Arabia Saudita

2000782 biopsias

Australia

20012030 biopsias

China 200413519 biopsias

Corea del Sur

20091818 biopsias

Francia 2004898 biopsias

India 2006

5415 biopsias

Egipto 2000

1234 biopsias

España 20027016 biopsias

Italia 200414607 biopsias

Japón 1999

1850 biopsias

Jordan 2000260 biopsias

Arkansas 20064504 biopsias

Minn 2006

375 biopsias

Denmarck

1999 - 2380

biopsias

Colombia 2009

1040 biopsias

10

A MENOR INFORMACIÓN RECABADA

MAYOR APEGO Y VICEVERSA.

APEGO O FACTIBILIDAD

CANTIDAD DE INFORMACIÓN

11

Qué preguntas podemos

responder en un registro

CANTIDAD DE INFORMACIÓN

INCIDENCIA

DIFERENCIAS SEXO/EDAD

DIFERENCIAS ETNICAS

FACTORES DE RIESGO PARA ERC

SINDROMES CLINICOS

PREVALENCIA DE TRATAMIENTOS

RESPUESTA A TRATAMIENTO DE INDUCCION

HOSPITALIZACIONES

COMPLICACIONES DE LA PATOLOGÍA

FACTORES PRONÓSTICOS CLINICOS Y PATOLÓGICOS

12

• Cohorte prolectiva

• Información que tiene una hoja de solicitud

• Motivo de la biopsia

• Edad y género

• Diagnóstico histopatológico

13

1976-1985 1986-1995 1996-2002

N. Biopsias 170 175 141*

GMN prim. 89 76 65*

Tabla 1. Incidencia anual de biopsia renal y enfermedad glomerular primaria

Kidney International, Vol 66(2004),pp.905-908

14

Kidney International, Vol 66(2004),pp.905-908

15

Modelo Dinamarca

• Inició en 1985 con Ejvind Kemp y Steen Olsen

• Objetivo:

• Iniciar una recolección en una base de datos computarizada con hallazgos clínicos y patológicos en Dinamarca.

• Beneficios esperados

• Descripción la epidemiología de las enfermedades renales (incidencia, prevalencia y tendencias epidemiológicas)

• La relación con otros registros para describir pronóstico, complicaciones, factores de riesgo entre otros

• Que sea una fuente de enfermedades raras para su investigación clínica.

• Fuente para investigación multicéntrica.

Kidney International, Vol 66(2004),pp.895-897

16

Dinamarca

• La colección de los datos es basada en papel. No se

ha intentado que sea en internet

• En la práctica el patólogo llena la forma de manera

simultanea al análisis de la biopsia.

• Posteriormente envía vía correo los formatos al

encargado.

Kidney International, Vol 66(2004),pp.895-897

17

Contenido de la información

colectada

• IDENTIFICACIÓN

• HASTA 3 ENFERMEDADES CLINICAS

• DM2, HAS, Sx Goodpasture

• FUNCIÓN RENAL

• Hasta cuatro diagnósticos patológicos haciendo notar su

localización.

• Inmunofluorescencia solo si es relevante

• Realización de microscopía electrónica (no resultado)

Kidney International, Vol 66(2004),pp.895-897

18

PROBLEMAS CON EL REGISTRO

• Complejidad vs practicidad

• Hay diseños realizados para su máximo apego

• Pérdida de información muy valiosa

• Las bases de datos se inician con mucho entusiasmo

pero cuando se agrega complejidad se pierde

información

• Reproducibilidad

• Alta reproducibilidad en proliferación extracapilar e

intracapilar, GMN membranosa

• Menor reproducibilidad en membranoproliferativa

Kidney International, Vol 66(2004),pp.895-897

19

20

Registro simple

Diagnostico histopatológico

(Edad, Sexo, Sx nefrológico)

Incidencia (edad y sexo)

Prevalencia (edad y sexo)

Comparación con otros registros

Comportamiento a través del tiempo

21

Nefropatólogo + Nefrólogo clínico

22

1987

Información Histórica de las

biopsias

1989 a

1995

Edad, sexoPresentación clínica

Función renal al tiempo de la biopsia

1996

Cr, proteinuria, pesoTalla, TA, panel viralPresentación clínicaHb y medicamentos

23

Registro Italiano

• Base de datos por internet: http://www.irrb.net

• 128 centros

• Cada centro tiene un user ID y password para consulta e

ingreso de los datos

• Variables:

• Demográficas: Edad al tiempo de la biopsia y sexo.

• Presentación clínica

• Anormalidades del sedimento urinario

• Síndrome nefrótico

• Síndrome nefrítico

• Función renal

24

Registro Italiano Glomerulonefritis primarias

• GMN Mesangial ( IgA o no IgA)• GMN membranosa• FSGS• Enfermedad de cambios mínimos• GMN membranoproliferativa• GMN pauciinmune• GMN post estreptococcica

Glomerulonefritis secundarias• Mediada por complejos inmunes

• LEG• Amiloidosis• Sx Goodpasture• Sarcoidosis

• Metabólicas y hereditarias• DM• Sx Alport• Sx Fabry• Sx Uña Patella• Nefro esclerosis congénita• Otras enfermedades hereditarias• GN Aociadas a Gammopatías

• Crioglobulinemia esencial• Macroglobulinemia de Waldestrom• Gammopatía monoclonal• Enfermedad por cadenas ligeras

• GN asociada a infecciones ( No estreptococcica )• GN asociada a enfermedades hepáticas• GN asociada a malignidad

• Nefropatías tubulointersticiales• Nefritis tubulo intersticial crónica• Nefritis tubulointersticial aguda• Necrosis tubular aguda• NTI asociada a mieloma múltiple

• Nefropatías vasculares• Nefroangio esclerosis benigna• Microangiopatía trombótica• Nefroangioesclerois malignna• Necrois cortical• Preclamsia

25

26

Retrospectivo Prospectivo

Marzo 2013

REGISTRO INSTITUCIONAL DE BIOPSIAS RENALES

INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN

2008 2009 2010 2011 2012 2013

715 biopsias de riñones nativos

27

‹#›

0

20

40

60

80

100

120

140

Síndrome Nefrótico

Hematuria y/o

Proteinuria

GMNRP / AKI

Síndrome Nefrítico

ERC Protocolo

138

105

4837

22

1

CASOS ANALIZADOS: 351*

REGISTRO INSTITUCIONAL DE BIOPSIAS RENALES Síndromes Clínicos de Presentación

Mejia-Vilet JM 2013

29

0

10

20

30

40

50

60

70

80

REGISTRO INSTITUCIONAL DE BIOPSIAS RENALES Frecuencia de Diagnósticos Clínicos

* Se excluyó Nefritis lúpica (280 casos)

Mejia-Vilet JM 2013

30

0

10

20

30

40

50

60

70

80

* Se excluyó Nefritis lúpica (280 casos)

0

10

20

30

40

50

60

70

8080

67

56

41 40

24

REGISTRO INSTITUCIONAL DE BIOPSIAS RENALES Frecuencia de Diagnósticos Clínicos

Mejia-Vilet JM 2013

31

Estudio de cohorte prospectiva

Estudio de cohorte, descriptiva y observacional de

pacientes con biopsia renal y diagnóstico de

glomerulonefritis:

DIAGNÓSTICOS

Nefritis Lupica

GEFS

GN Membranosa primaria

GN Membranosa secundaria

GN IgA

GN post infeccionsa

GN Membranoproliferativa

GN post infecciosa

E. Cambios mínimos

GN pauciinmune

Cada 3 meses

durante el primer año y posterior

anual.

DESENLACES

Progresión de ERC

Inicio de Terapia Sustitutiva

Muerte

Proteinuria

Complicaciones

32

Datos demográficosFactores de riesgo Serología

Síndrome Clínico

Sedimento

Biopsia Renal

Inducción y Laboratorios33

DesenlacesFármacos

Nueva biopsia

Inmunosupresión

Complicaciones

Otros desenlaces

34

Registro Simple

Registro con datos clínicos

longitudinal

Participación en estudios

multicéntricos

35

¿Por qué un registro?

• Naturaleza de la etiología de la enfermedad renal crónica.

• En su conjunto un problema de salud

• Por separado son enfermedades raras

• Nefropatólogo como condición sine qua non

• Ventajas

• Los registros transformados en cohortes dan información invaluable.

• En ausencia de ensayos clínicos controlados el mejor diseño para demostrar eficacia terapéutica es el de cohorte.

• El contar con una cohorte prospectiva promueve a su vez nuestra participación en ensayos clínicos multicéntricos.

36

Este esfuerzo es y sera imposible realizarlo solo….

• Dr. Juan Manuel Mejía Vilet

• Dr. Rodrigo Rosado Canto “Campeche”

• Dra Norma Uribe Uribe

• Dr. Luis Eduardo Morales Buenrostro

37

Muchas Gracias!!!38