UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

GUIA DE LA HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

La entrevista con el paciente es el primer paso en el estudio diagnstico. Hacer una buena historia es probablemente la tarea ms importante, debido tanto a la importancia en el diagnstico como a la relacin mdico paciente que se establece. El trabajo del estudiante de medicina no slo es aprender cmo conducir una entrevista minuciosamente, sino tambin desarrollarla de manera profesional para que resulte fcil al paciente. El hecho de que el paciente vea al estudiante de medicina como una tercera parte innecesaria o como una parte vital del equipo mdico, suele depender del tenor y estilo de las entrevistas.

1. FECHA:

De admisin al servicio de hospitalizacin hace 8 DIAS DOMINGO 7 Del abordaje por parte del alumno 5 Informante: HERMANO

2. FILIACION:

Nombres y Apellidos JOSE ELMER FLORES VASQUEZ Edad 30 SexoM Raza MESTIZ Grado de instruccin 6 DE 1RIA Lugar y fecha de nacimiento 23-3-1985 Procedencia CARABAMBA JULCAN CASERIO SAN DIVIANO Domicilio actual MISMO Persona(s) a quienes hay que avisar en caso necesario. Telfono(s) 954048334 HMNA ROSA FLORES VASQUEZ En caso de haber sido referido de otro hospital o centro de salud: Sitio de la referencia , razn o motivo de la misma CARABAMBA POSTA

3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL (ES):

Tradicionalmente se define como el problema o conjunto de problemas que deciden al paciente a solicitar atencin mdica. Se recomienda usar las propias palabras del paciente. Oiga al paciente por lo menos durante un minuto y trate de puntualizar o determinar el problema principal que caus el hecho de que el paciente fuese al hospital buscando atencin. El motivo de consulta puede ser muy diferente de lo que usted subsecuentemente considere el mayor problema del paciente. El motivo de la consulta es obtenido mediante una pregunta abierta. Dejar la respuesta del paciente a tal pregunta abierta sin interrumpir abruptamente con preguntas de respuesta dirigida (s o no) es un arte que el alumno aprender con el tiempo. La duracin del motivo de consulta proporciona un marco temporal para que el alumno pueda preguntar sobre este tiempo.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE CON DX DE DIABETES TIPO HACE 9 MESES CON TRATAMIENTO SUBCUTANEO DE INSULINA LENTUS 1/D, CON ANTECEDENTES DE 3 EPISODIOS CETSICOS, (1 3 SEMANAS, 2 DOS SEMANAS, 3 3 SEMANAS) DENTRO DE LOS 9 MESES PRESENTA EL CUARTO EPISODIO:

DOMINGO EN LA MAANA 6AM Y FUE A LA POSTA A LAS 9AM Forma de inicio: Sbito , brusco , insidioso INSIDIOSO Curso : Progresivo, estacionario etc PROGRESIVO 6AM EMPEZ DOLORES LEVES EPIGASTRIO, incrementndose despus de comer. NO CEFALEA, NO VMITO, NO TOM MEDICAMENTO. 9AM LLEG A POSTA DONDE EMPEOR HASTA CONVULSIONAR PERDIENDO EL ESTADO DE CONCIENCIA, 2 VECES, INSTALARON VAS, Y 10AM DERIVARON A TRUJILLO. 3.30 PM LLEG A TRUJILLO INGRESANDO POR EMERGENCIA DONDE DIAGNOSTICARON HIPERGLUCEMIA, PERMANECIENDO EN COMA. 6 DAS PERMANECI ESTADO DE COMA EN UCI. Narracin cronolgica detallada de los datos semiolgicos de la enfermedad actual incluyendo adems la(s) atencin(es) mdica(s) recibida(s) tratamientos, resultados de laboratorio si los hubiera Funciones biolgicas : Hacer una descripcin detallada del apetito, sed, orina, deposiciones, sueo y tambin incluir en esta seccin variaciones o no del peso corporal

DIABETES 1 DIAGNOSTICADO HACE 9 MESES. DOLOR DE ESTMAGORECUERDE QUE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Es la continuacin lgica y la expansin del motivo de consulta. Es el recuento del paciente al entrevistador, quien es predominantemente un oyente en este punto de la entrevista y, cuando crea apropiado, intercala preguntas o frases que facilitan el curso de la informacin. La clave de la enfermedad actual es una informacin detallada de los sntomas que constituyen el motivo de la consulta. Cada sntoma es subjetivo por definicin y debe ser examinado minuciosamente, primero escuchando la historia pormenorizada del paciente y luego haciendo preguntas especficas para descubrir cualquier dimensin de los sntomas que pudo haber sido omitida A continuacin un ejemplo de las dimensiones a explorar como estn detalladas en la siguiente tabla:

DimensionesPregunta tpicaSinnimos o ideas relacionadas

LocalizacinDnde se localiza el dolor?EPIGASTRALGIA

CalidadCmo es?Carcter URENTE

CantidadCun intenso es?INCREMENTANDOSE HASTA PRESENTAR 2 CONVULSIONES Y LUEGO COMA

CronologaCundo comenz y que curso ha tomado?INICIO PROGRESIVO

UbicacinBajo que circunstancias se presenta el dolor?EPIGASTRIO

Factores que alivian o agravanQu, si existe, agrava o empeora el dolor?AGRAVAB AL TOMAR DESAYUNO

Manifestaciones asociadasQu otros sntomas o fenmenos estn asociados con el dolor?NINGN

RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Como estudiante de medicina, el mayor logro al hacer la enfermedad actual ser lograr que el paciente le relate de forma clara la secuencia de eventos que lo llev a buscar atencin mdica. La informacin debe ser especfica y cuantitativa, para obtener esto, usar una combinacin de una atenta y cuidadosa audicin con un interrogatorio dirigido y orientado a puntos especficos.

Deje que el paciente le explique todo sin interrumpirle. Hgalo para clarificar y puntualizar, pero evite preguntas principales. Dle a su paciente muchos minutos ininterrumpidos antes que usted proceda a analizar los sntomas o intente ordenar los eventos. Sea cauto con el uso de parte del paciente de la jerga mdica; pregunte sobre sus sntomas, no sobre las frases diagnsticas que le pueda dar el paciente. Se recomienda investigar acerca de tcnicas especficas de entrevista que le ayuden a mantener y animar el flujo de la informacin. Mentalmente, trate de organizar la evolucin de la historia sobre el calendario y las horas. Fjese que su primera pista en este aspecto es la duracin del motivo de la consulta. La historia y la subsiguiente escritura est construida sobre una base cronolgica que le sirva a usted y a futuros lectores teniendo adems una idea del tiempo de enfermedad, que es una de las piedras fundamentales del diagnstico. Es prudente evitar descripciones de tiempo que no sean fciles de interpretar en das o semanas anteriores, referir los hechos en relacin a fechas de abordaje o de hospitalizacin. (Ej. Cefalea cinco das antes del abordaje , en vez de el viernes pasado present cefalea) En el anlisis de los sntomas puede seguir lo propuesto en la tabla adjunta o crear reglas mnemotcnicas por el ejemplo la del PQRST (Preview, Question, Read, Summary, Test), OLD CARTS ((Onset, Location/radiation, Duration, Character, Aggrevating factors, Reliving factors, Timing and Severity).) ALICIA (Aparicion(tiempo)LocalizacionIntensidad(escaladel1al0)Caractersticas(tipodedolor)IrradiacionA livio (como alivia, con qu?) No tenga miedo en repreguntar al paciente sobre puntos que no quedaron claros o que parezcan cruciales para su entendimiento del caso haciendo uso de preguntas directas si fuera necesario.FREcuenciaDUracionSA sintomas acompaantes

SAMPLE: Ayuda a recordar los puntos en una entrevista de urgencias rpida....SintomasAlergiasMedicamentospreviosPatologaspreviasLltimacomida(Lastmeal)E dad.... Es til detener y resumir su entendimiento de los detalles que el paciente le ha relatado en puntos seleccionados de la entrevista y especialmente cuando tenga que concluir la enfermedad actual. Diga algo como: Djeme ver si le entend bien acerca de.. En algn punto de la entrevista deber preguntar directamente al paciente que piensa l que est mal y que caractersticas de los sntomas le causan mayor preocupacin, esto puede darnos una idea cual es la naturaleza del problema.

5.- PERFIL DEL PACIENTE:

A. Estilo de vida actual: TRABAJA EN CAMPO SIEMBRA PROPIETARIO, 3 4 CACRAS, CEBADA TRIGO, ALBERJA. DE 7AM-4PM. TRABAJA SOLO, CON ESO SE SOSTIENE Hogar y familia: ESPOSA CON TRES (EL MAYOR 6 AOS Y EL MENOR 5). SALE CON AMIGOS DE LA ZONA QUE TIENEN CACRAS. ES RELIGIOSO EVANGLICO, SE REUNE CON HERMANOS EN PEQUEO TEMPLO FRECUENTEMENTE. Condiciones de la vivienda.- DE BARRO, 1 PISO, 2 HABITACIONES, UNA SALA Y UNA COCINA DE LEA, SIN SERVICIOS, TIENE LUZ Y AGUA POTABLE. Situacin econmica, social y cultural NO TIENE MUCHO DINERO, NO TIENE MUCHOS TERRENOS, NO TIENE MQUINA NI BESTIA LE PRESTAN YUNTA. Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas. SE DEDICA A LA AGRICULTURA PARTICULAR. Recreacin y actividades sociales LEER SU BIBLIA Y CONGREGAR CON HERMANOS. NO JUEGA FTBOL NI OTRO PASATIEMPO, NI VE TELEVISIN. NO TOMA, NI BAILA EN FIESTAS. Hbitos: Laborales (la naturaleza de la ocupacin y la exposicin a txicos Sexuales: Preferencias sexuales, su historia sexual y cualquier punto fisiolgico o fisiopatolgico que l o ella puedan tener CASADO FAMILIAR NO REFIERE DETALLES DE SU VIDA SEXUAL. Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas etc. MEJORAR ECONOMICAMENTE Y SEGUIR TRABAJANDO. Estado psquico: Humor, ansiedad, depresin etc. ALEGRE, SUELE SONRER, NO OTRA REFERENCIA. Descripcin de un da rutinario de su vida.6AM SE LEVANTA CON TODA LA FAMILIA, HACEN REUNIN FAMILIAR Y TOMAN DESAYUNO AVENA UNA TAZA, CON PAN, QUESO, LECHE.

B. Datos Biogrficos: Resumen narrativo orientado cronolgicamente acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los padres o sustitutos y su relacin con ellos; historia educacional y ocupacional. EL NACI EN CASERO SAN VIVIANO, HIJO DE PADRES AGRICULTORES DUEOS DE TIERRA DE LA CUAL HOY PACIENTE TIENE UNA PARTE. PARTO EN SU CASA, EUTCICO, LACTANCIA MATERNA, NO PRESENT ENFERMEDADES EN SU NIEZ. SON 7 HERMANOS TODOS VIVEN, NO PRESENTARON ENFERMEDADES. ESTUDI EN EL CENTRO EDUCATIVO PRIMARIA COMPLETA Y NO SIGUI POR MOTIVOS ECONMICOS. TODOS LOS HERMANOS PRIMARIA COMPLETA. SE CAS HACE 8 AOS APROXIMADAMENTE, Y FUE A VIVIR EN LA CASA ACTUAL, LA ESPOSA AMA DE CASA, NO PRESENTA ELLA ENFERMEDAD.NO HIZO CAMBIOS DE RESIDENCIA.

6.- ANTECEDENTES MEDICOS

Estn diseados para definir y describir problemas que puedan estar relacionados con la enfermedad actual, problemas que estn activos pero no relacionados con ella y problemas que estuvieron activos, pero que actualmente no lo estn.

a. Otros problemas mdicos son buscados por el entrevistador, con especial inters en descubrir problemas que estn relacionados con la enfermedad actual. Se debe incluir preguntas que conciernan a la fecha de inicio de dichos problemas y cualquier procedimiento diagnstico y/o terapias para el problema en cuestin. Para cada problema descubierto, es de gran utilidad comprender el estado actual de ste.DIAGNOSTICARON DIABETES TIPO 1 HACE 9 MESES EN HOSP. BELEN CUANDO PRESENT POLIDIPSIA, PERDIENDO VISIN, BAJAR DE PESO. FAMILIAR REFIERE QUE FUE DIABETES EMOTIVA. TRATAMIENTO CON INSULINA SUBCUTANEA LANTUS LAPICERO 1 VEZ AL DIA.

b. Lesiones, hospitalizaciones e intervenciones quirrgicas

c. Medicamentos: Nombre, dosis y el rgimen de cada medicamento que est usando el paciente deben ser discutidos. Cualquier droga que se haya suspendido recientemente o que se use de manera intermitente debe ser explorada con minuciosidad. A los pacientes normalmente se les debe recordar sobre el uso de pastillas anticonceptivas, analgsicos que no necesitan prescripcin mdica, laxantes, pldoras para dormir y productos naturistas

d. Hbitos: El tabaquismo debe ser cuantificado as como la ingestin de alcohol. Se debe preguntar tambin sobre el uso de drogas del tipo recreacional, as como los hbitos que tengan implicacin fisiolgica como el caf, t y otros productos que contengan cafena.

NO HBITOS NOCIVOS.

e. Las alergias deben ser documentadas minuciosamente y se le debe preguntar al paciente especficamente sobre reacciones medicamentosas, reacciones transfusionales y procedimientos hospitalarios.

f. Enfermedades de la infancia como tuberculosis, fiebre reumtica, varicela, paperas, rubola, polio y tos ferina deben ser investigadas.

RECIBI VACUNAS QUE HERMANA NO DETALLA.

g. Inmunizaciones contra la polio, varicela, sarampin, paperas, rubola, difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B, viruela, influenza, neumococos y otros

7.- ANTECEDENTES FAMILIARES

a. La edad y la salud de los padres del paciente, parientes, esposa e hijos son discutidos prioritariamente. Si algn miembros de la familia muri hay que documentar la causa de la muerteVIVE EL PADRE 65 AOS, BUEN ESTADO DE SALUD, NO HA SIDO NECESARIO IR A CENTRO DE SALUD, REFIERE HIJA. MADRE FALLECI HACE 10 AOS CANCER PANCREAS. NINGUN HERMANO HA FALLECIDO. NO PRESENTAN ENFERMEDADES FAMILIARES.b. Se debe buscar la presencia de enfermedades con un componente hereditario importante o una tendencia familiar al hacinamiento.

8.- REVISION POR REGIONES O SISTEMAS

En esta parte de la entrevista de la historia, todos los rganos y sistemas que no fueron revisados durante la enfermedad actual son examinados sistemticamente. La revisin de sistemas sirve para tres propsitos: (1) proporcionar informacin detallada sobre futuros y an no descubiertos procesos de la enfermedad, (2) recordar al paciente la posibilidad de sntomas que ha experimentado y que no haya mencionado y (3) recordar al mdico de una manera lgica los puntos sobre los que debe preguntar y que inadvertidamente se pudieron haber omitido. Conduzca esta parte de la historia rpida y eficientemente. Explique al paciente que usted debe hacerle una larga serie de preguntas, pero que puede contestar con un simple NO a las preguntas que no se apliquen a l o ella. Evite repeticiones innecesarias. No es necesario revisar los rganos y sistemas que usted cubri durante la entrevista de la enfermedad actual, a menos que quiera clarificar un punto en particular Cambios recientes son los puntos ms importantes para recoger en la revisin de sistemas Si el paciente seala una lesin durante la revisin de sistemas, dgale que usted volver a verla cuando est realizando el examen fsico y contine con el interrogatorio.

SINTOMALISTA PRINCIPALPUNTOS CLINICOS

ConstitucionalVariaciones de pesoANTES DE CRISIS NO HA PERDIDO PESO

AnorexiaNO

FatigaDESDE HACE 9 MESES TRAS DX

DebilidadS INTERFIRIENDO ACTIVIDADES LABORALES

FiebreSOLO EN EL COMA

SudoresNO

EscalofrosNO

InsomnioNO

IrritabilidadNO

PielRashNO

PruritoNO

Antecedentes de lesiones cutneasNO

lceras que no curanNO

ContusionesNO

Trastornos hemorrgicosNO

CabezaCefaleas

Prdida de conocimientoES LA TERCER VEZ QUE PRESENTA EL CUADRO

ConvulsionesSOLAMENTE EN ESTE EPISODIO

TraumatismosCundo? Secuelas?

OjosVisinNO USA LENTES. LEE BIEN.

Fecha del ltimo examen ocularNO HA IDO

Antecedente de glaucomaNO

Fotofobia

Dolo

Enrojecimiento

Irritacin

Lagrimeo excesivo

Diplopa

Escotomas

OdosAudicinSIN ALTERACION

Descarga o dolorAntecedente de otitis? Traumatismos?

VrtigoSensacin de movimiento (vrtigo) versus mareo

TinnitusRelacionado con drogas(aspirina)

Respiratorio superiorResfriados frecuentesNO

Problemas de senos paranasalesNO

Goteo posnasal

EpistaxisTraumatismos? Otros problemas de coagulacin?

ObstruccinAntecedentes de ronquidos?

Respiratorio inferiorTosACTUALMENTE EN UCI SOLAMENTE SE OBSERVA TOS

Falta de alientoCUANDO LE SUBA LA GLUCOSA.

SibilantesEstacionales? Episdicos? Alergias conocidas?

HemoptisisOral (Ej. Dental) versus pulmonar (Ej. Bronquitis) versus cardiaca (Ej. Estenosis mitral). Sangre franca versus esputo teido versus esputo asalmonado

Antecedentes de enfermedad torcicaContacto TBC? Bronquitis? Enfisema? Asma? Neumona?

Hbitos tabquicosCantidad de paquetes ao S, no abandono reciente?

LinfticoAumento de tamao de ndulosDolor versus indoloros? Localizacin? Reactivos (infecciones? Enfermedad sistmica? Drogas? Por primera vez? Riesgo de AIDS?

MamasInflamacinUnilateral versus bilateral? Cambios asociados? Dolor ante la palpacin?

BultosCambios recientes? Transitorios o persistentes? Relacionados con la menstruacin?

DolorUnilateral o bilateral? Traumatismos?

DescargaLeche galactorrea) versus seroso?

Se realiza auto examen?Capaz de ensearlo durante la consulta

CardiovascularDolor torcico o malestarMayor diagnstico diferencial: cardiovascular versus gastrointestinal versus msculo esqueltico

PalpitacionesNO

Presin arterialRango normal? Historia de aumento o disminucin? Antecedentes? Medicamentos?

Falta de alientoDisnea paroxstica nocturna? Inducida por el ejercicio? Tolerancia al ejercicio?

OrtopneaNmero de almohadas? Si es positivo qu pasa cuando el paciente se inclina sin almohadas?

EdemasGeneralizado o localizado?

Dolor en las piernas, calambresAliviado por el descanso (claudicacin intermitente) versus interrumpido o slo de noche (muscular)?

Otros antecedentes cardiacosHistoria de soplo(s), tromboflebitis, cogulos sanguneos,venas varicosas, corazn grande

Factores de riesgoMedicamentos cardiacos? Fiebre reumtica? Cigarrillos, hipertensin, hipercolesterolemia, DM, bocio, obesidad?

NicturiaCantidad

GastrointestinalDentadura, problemas con los dientes, lesiones oralesCOMPLETA NATURAL.

DisfagiaDnde? (haga que el paciente seale y describa?

PirosisCmo encuentra alivio el paciente?

Otros signos de indigestinDistensin, eructos, flatulencia; crucial su relacin con las comidas

NuseasRelacin con las comidas. Antecedentes de enfermedad GI o cirugas, signos y sntomas asociados

VmitosTodos los medicamentos, antecedentes de prdida de peso, factores psicosociales

HematemesisColor? Antecedentes de lcera? Antecedentes de gastritis? (generalmente lesin proximal al ligamento de Treitz?

Dolor abdominal, malestarAntecedentes importantes. Agudo o crnico? GI vrs reproductivo?

Intolerancia a los alimentosLcteos? Alimentos fritos con gluten o comidas grasosas? Antecedentes de enfermedades del intestino delgado?

Antecedentes de enfermedades GIHepatitis, enfermedad lcero-pptica, enfermedad del intestino delgado, diverticulitis, pancreatitis, hemorroides?

HematoqueziaGeneralmente sugiere lesin distal: hemorroides la ms comn pero revisar acerca de neoplasias

IctericiaExposicin a drogas o virus? Sntomas y signos asociados

Cambios en las hecesColor, consistencia, olores infrecuentes, aspecto grasosos, moco? Calibre? Aguda o crnica?Infecciosa, relacionada con drogas o purgantes?

DiarreaCon relacin a la dieta, inflamatoria?

EstreimientoMecnica vrs enfermedad sistmica vrs inducida por drogas vrs neurolgica

Genito urinarioPoliuriaDENTRO DE LOS 9 MESES

DisuriaTriada ITU (disuria, frecuencia, urgencia)

HematuriaIndolora (enfermedad renal primaria) vrs dolorosa (Ej. ITU, clculos, infartos renales?

NicturiaFrecuencia? Cambios recientes?

Tenesmo vesicalEn anciano acompaado de disminucin del chorro, goteo posmiccional, incontinencia, se relaciona con hipertrofia prosttica. Medicamentos?

Otros sntomas renalesDolor en el flanco?

Edema testicularIndoloro vrs indoloro?

MenstrualMenarquiaDuracin el ciclo, regularidad, duracin y cantidad de sangrado

AmenorreaPrimaria o secundaria?

Menorragia

ltimo perodo

ltimo frotis de Papanicolau

EmbarazosPartos , abortos

Secrecin vaginalHistoria de infecciones vaginales

Prurito?

VenreaHistoria de enfermedad venreaSi es positiva Qu tratamiento recibi?

Historia de secrecin peneana

Historia de chancro

Hbitos sexualesRiesgo de AIDS

Articulaciones msculo esquelticasDolorLocalizacin? Agudo o crnico?Historia de traumatismos? Historia de gota? Historia de infecciones previas? Medicacin actual? Endurecimiento matutino o vespertino?

GeneralDebilidad

Calambres

Historia de molestias de la espaldaDao de espalda lumbar : osteoartosis y enfermedades discales son las ms comunes

Historia de traumatismos, facturas

Historia de enfermedades endocrinas

Sntomas de diabetesCambios de peso, poliuria, polifagia, polidipsia

Sntomas tiroideosBocio, intolerancia al fro o calor

Cambios en la talla de cabeza, guantes, zapatosAcromegalia, el cambio en la talla de la cabeza es sugestivo e enfermedad de Pager solamente

Sistema nerviosoProblemas neurolgicosHistoria de EVC, convulsiones, enfermedades de la infancia

LocomotorAtrofiaLocalizacin, tiempo de sta, cambios de la funcin normal

DebilidadLocalizacin, asimetra

Movimientos involuntariosTemblores, fasciculaciones. Historia de convulsiones

SensitivoAnestesiaQuemaduras recientes?

Parestesia

Hiperparestesia

Estatus mentalCambios en la funcin corticalCambios en la memoria

Cambios en la escritura ,lectura

1.

II. EXAMEN FISICO

1. Signos Vitales: Temperatura Frecuencia, ritmo e intensidad del pulso Presin arterial Frecuencia respiratoria y patrn

2. Somatometra: Peso y talla, IMC

3. Apreciacin general del paciente: Estado de salud y nutricin Problemas obvios o temperamento (humor) Vigor y edad aparentes Expresin y arreglo personal Distribucin del cabello Anote patrones de lenguaje, letargia, estupor, coma, intoxicacin o cualquier situacin que pueda afectar la interpretacin del resto del examen fsico

4. Piel y anexos: Piel: Color, temperatura, humedad, textura, grosor y elasticidad. lesiones. Pelo: Color, cantidad, distribucin. Uas: Color, forma, transparencia. ngulo y raz ungueal.

5. Tejido celular subcutneo: Cantidad, distribucin, hallazgos anormales. Edema

6. Ganglios Linfticos: Localizacin, nmero, tamao, consistencia, grado de fijacin a planos profundos, dolor (comparacin con ganglios de posicin anatmica simtrica).

7. Cabeza:7.1 Crneo: Forma, tamao, superficie, dolor. Cabello: color, cantidad, implantacin, grosor, humedad, Fragilidad.

7.2. Cara: Facies, color, simetra, movimientos faciales. Ojos: Cejas Prpados: Posicin, hendidura palpebral, movilidad. Globos oculares: Posicin, movilidad; tensin ocular. Conjuntivas: Color, vascularidad Crnea: transparencia, humedad, superficie. Pupilas: forma, tamao y simetra. Nariz: Vestbulo. Mucosa nasal. Tabique nasal. Paredes laterales Senos paranasales (dolor a la palpacin)

Odos: Pabelln auricular: implantacin, forma, tamao Conducto auditivo externo. Membrana del tmpano: color y posicin Integridad de la membrana. Audicin

Boca - Faringe: Labios: Color y humedad. Mucosa bucal, encas. Dientes: nmero y estado de conservacin, dolor, prtesis Lengua: Tamao, humedad, papilas, movilidad. Suelo y techo de la boca, pilar anterior, vula 8. Cuello: Conformacin, simetra, movilidad y dolor. Trquea: posicin y movilidad. Vasos sanguneos: venas y arterias (completan estudio cardiovascular), latidos. Tiroides. tamao, forma, superficie. Consistencia, dolor y movilidad. tumor. 9. Trax.9.1 Pared y caja torcica: Conformacin, tamao, superficie, consistencia y dolor. 9.2 Mamas: Forma, tamao, simetra, superficie, consistencia y dolor. Pezn: Secreciones. Retracciones. 9.3 Aparato Respiratorio: a.- Inspeccin: movimientos respiratorios: amplitud, frecuencia y ritmo b.- Palpacin: expansin torcica: amplitud y simetra. c.- Percusin: Sonoridad y matidez. Movilidad o excursin del diafragma. d.- Auscultacin: Ruidos respiratorios normales y anormales

10. Aparato Cardiovascular:

10.1 Arterias: Pulso arterial: frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, simetra, sincronismo Pared arterial: consistencia, superficie, elasticidad y calibre. 10.2 Venas : Yugulares: distensin, reflujo hepatoyugular; estudio del pulso venoso De los miembros superiores De los miembros inferiores De la pared abdominal 10.3 Corazn: a.- Inspeccin y palpacin: Impulso apical: localizacin y carcter. Latidos: artico, pulmonar, tricuspdeo y mitral. b.- Percusin: Matidez cardiaca c.- Auscultacin: Ruido cardiaco 1 y 2: frecuencia. Ritmo Intensidad, anormalidades. Otros ruidos cardacos: 3 y 4, Ritmo de galope Chasquido de apertura. Clic sistlico. Frote pericardio Soplos cardacos y sus caractersticas.

11. Abdomen: a.- Inspeccin: Forma, simetra, movimientos. Cicatriz umbilical Tumoraciones o herniaciones

b.- Auscultacin. Ruidos intestinales Ruidos vasculares. Latidos. c.- Palpacin: Pared abdominal; tensin muscular; dolor. Anillos umbilical e inguinal rganos: Hgado Vescula biliar Bazo Riones y vejiga tero Intestinos Vasos Arteriales d.- Percusin: Sonoridad y matidez. Matidez heptica y esplnica

12. Recto: a.- Inspeccin: Regional perianal. Ano b.- Palpacin: Esfnter anal: Replecin, Dolorabilidad, rganos vecinos Prstata: tamao, consistencia, superficie, dolor 13. Genitales: a.- Masculino: Vello pubiano. Pene meato uretral, prepucio, glande, uretra. Escroto: Testculos, epiddimo, cordn espermtico. b.- Femenino: Monte de venus, vulva, labios mayores y menores, cltoris, vestbulo, glndulas vestibulares y peri uretrales, meato uretral, himen, vagina, cuello y cuerpo de tero. parametrios, trompas y ovarios.

14.- Sistema Msculo-Esqueltico: 14.1 Columna vertebral: forma, movilidad y dolor. 14.2 Regiones Lumbares: tono muscular y dolor. 14.3 Extremidades: Conformacin, tamao y simetra, desarrollo muscular. huesos y superficie14.4 Articulaciones: forma, movilidad, dolor, crepitacin y temperatura.

15.- Sistema Nervioso

15.1 ESTADO MENTAL: Nivel de conciencia: Alerta Confusin Somnolencia Estupor superficial Estupor profundo Coma Orientacin: Persona, tiempo, espacio Lenguaje: Oral y escrito Comprensin Expresin Memoria: Inmediata, reciente y remota Clculo Juicio

15.2 SISTEMA MOTOR

1.- Pares craneales2.-Fuerza muscular y tono3.-Coordinacin y marcha4.-Reflejos

15. 3 PARES CRANEALES I. Olfatorio II. ptico: Agudeza visual OD. OI. Visin de colores Campo visual Fondo de ojo Reflejo pupilar: Directo, consensual.

III. IV. VI. Oculomotores: Pupilas: tamao, forma Reflejos foto motor, consensual y de acomodacin. Dicciones /versiones/ vergencias Diplopa Prpados

V. Trigmino: Motor, Sensitivo, Reflejo corneal VII. Facial : Motor Sensitivo Sensorial VIII. Rama Coclear : Audicin area y audicin sea. Rama vestibular: Prueba de ndices; Marcha en estrella de Babinsky Weil IX Glosofarngeo: Motor, sensitivo, sensorial, X Neumogstrico: motor XI Espinal : Rama bulbar y espinal motor XII Hipogloso: motor

15. 4 FUERZA MUSCULAR Y TONO Musculatura facial Regin cervical Miembros Superiores: Hombro, codo, mueca, mano. Tronco Miembro inferior. Cadera, rodilla, tobillo, pie Calificacin de la fuerza muscular (grados 0 al 5) Tono

15. 5 COORDINACIN Y MARCHA

Coordinacin: Dedo nariz, Taln rodilla, Romberg etc. Marcha: Apoyo, Balanceo

15. 6.- REFLEJOS Profundos (Osteotendinosos): Maseterino, Bicipital, Tricipital, Estiloradial Rotuliano Aquiliano Superficiales: Cutneo abdominal, Cremasteriano, Plantar Otros: Corneano, Fotomotor, Nauseoso

15.7 SENSIBILIDAD Funcin sensitiva:a.- Primaria: Tacto superficial Dolor superficial Temperatura y presin profunda Vibracin Posicin de las articulaciones b.- Corticales: Estereognosis Discriminacin de dos puntos Fenmeno de extincin Grafestesia Localizacin de dos puntos Barognosia