guÍa de prÁctica clÍnica en cÁncer hereditario....

INTRODUCCIÓN

La versión abreviada de la “Guía de práctica clínica en cán-cer hereditario” que aquí presentamos pretende resumir deforma sencilla, con tablas y algoritmos los contenidos funda-mentales que se explican de forma detallada en la versióncompleta publicada con anterioridad.

En este documento, se recogen los principales aspectos quehay que tener en cuenta sobre criterios de remisión a lasUnidades de Consejo Genético en Cáncer (UCGC), la sec-torización, la actividad en las Unidades del consejo genéticoen los ámbitos de asesoramiento, diagnóstico, prevención,tratamiento, seguimiento y apoyo psicológico de estospacientes, estableciendo unos criterios comunes que evite lavariabilidad profesional y en definitiva mejore la calidad asis-tencial. Por último, se recogen las principales recomendacio-nes que se deben recordar.

La finalidad que se pretende con esta versión abreviada, esla de ser un instrumento de trabajo útil por su fácil manejoy consulta para los profesionales sanitarios, para que puedanorientar correctamente a pacientes y familiares a lasUnidades del Consejo Genético y poder resolver, a travésde la evidencia científica, los problemas que surgen diaria-mente con este grupo de población, que presentan un ries-go más alto de desarrollar tumores malignos.

Oficina del Pla del CàncerDirecció General de Salut Pública

Conselleria de Sanitat

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Este proyecto ha sido financiado a cargo de los fondos para la cohesión territo-rial 2008 del Ministerio de Sanidad y Consumo que fueron aprobados en elCISNS, como apoyo a la implementación a la Estrategia en Cáncer del SistemaNacional de Salud

Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat, 2008Primera ediciónDepósito legal: V-5219-2008Diseño/Maquetación: MP Estudio Diseño Global S.L.Imprime: Gráficas Martí Catalán.

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TIPOS DE CÁNCERHEREDITARIO EN LOS

QUE SE OFRECE CONSEJO GENÉTICO

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CRITERIOS PARAREMITIR A LAS

UNIDADESDE CONSEJO

GENÉTICO

Tabla 1

1. Cáncer de Mama y Ovario familiar.2. Cáncer de Colon Hereditario No Polipósico

(CCHNP) o Síndrome de Lynch I y II.3. Poliposis Adenomatosa de Colon Familiar (PAF).4. Neoplasia Endocrina Múltiple (MEN 2) y

Carcinoma Medular de Tiroides Familiar.5. Von Hippel-Lindau.6. Retinoblastoma Hereditario.7. Síndrome de Cowden.8. Síndrome de Peutz-Jeghers.

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2Tabla 3 aCÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIONOPOLIPÓSICO (CCHNP): SÍNDROME DE LYNCHCriterios de Bethesda revisados

Alguno de los siguientes:

1. Cáncer colorrectal (CCR) diagnosticado en unpaciente de < 50 años de edad.

2. Presencia de CCR sincrónico o metacrónico, o deotros tumores relacionados con el síndrome deLynch, independientemente de la edad.

3. CCR con característica histológica sugestiva deIMS-alta en un paciente de < 60 años de edad.

4. Paciente con CCR y un familiar de primer gradocon un tumor relacionado con el síndrome deLynch, uno de los cánceres diagnosticado antesde los 50 años.

5.Paciente con CCR con dos o más familiares de pri-mer o segundo grado con un tumor relacionadocon el síndrome de Lynch, independientementede la edad.

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Tabla 2CÁNCER HEREDITARIO DE MAMA Y OVARIO

Familias con un único caso de cáncer demama ·Cáncer de mama diagnosticado antes de los 30años, o·Cáncer de mama primario bilateral antes de los40 años (al menos uno de los tumores) o·Un cáncer de mama y un cáncer de ovario en lamisma paciente.

Familias con dos casos en familiares de pri-mer grado *·Dos casos de cáncer de mama o cáncer demama bilateral, al menos uno diagnosticado antesde los 50 años, o·Dos o más casos de cáncer de ovario (indepen-dientemente de la edad), o·Un cáncer de mama y un cáncer de ovario endos familiares (independientemente de la edad), o ·Un casos de cáncer de mama en varón y otro demama/ovario mujer (independientemente de laedad).

Familias con tres o más casos afectados porcáncer de mama, al menos dos en familia-res de primer grado.

No considerar a los varones al contabilizar el grado de parentesco.* Familiares de primer grado son madres, hijas o hermanas

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3. Al menos un tumor deberá ser diagnosticadoantes de los 50 años de edad.

4. Poliposis adenomatosa familiar (PAF) excluida.5. Los diagnósticos de cáncer serán confirmados his-

topatológicamente.

Tabla 4POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)


1. Todas las personas con riesgo aumentado de PAFdebido a su historia familiar. Si se conoce la muta-ción del APC en un individuo, es posible identifi-car entre los familiares a portadores y no porta-dores mediante la realización de la prueba.

2. Cuando existe un diagnóstico clínico de PAF(exploración colonoscópica), independientemen-te de la historia familiar:

a. PAF clásica: tras identificar 100 pólipos o másen un individuo.

b. PAF atenuada: aquellos individuos con múlti-ples adenomas aunque menos de 100 (en formade lesiones planas más que pólipos).

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Tabla 3 bCÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIONOPOLIPÓSICO (CCHNP): SÍNDROME DE LYNCHCriterios de Ámsterdam

Criterios de Ámsterdam IDeberá haber al menos tres familiares afectados con

cáncer colorrectal.1. Uno de los afectados deberá ser familiar de pri-

mer grado de los otros dos,2. Al menos dos generaciones sucesivas deberán

verse afectadas.3. Al menos un tumor debe ser diagnosticado antes

de los 50 años de edad,4. Deberá excluirse la poliposis adenomatosa familiar,5. Los tumores deben ser confirmados mediante

estudio histopatológico.

Criterios de Ámsterdam IIDeberá haber al menos tres familiares afectados de

cáncer colorrectal o con un cáncer asociado alsíndrome de Lynch: cáncer de endometrio, gás-trico, ovario, SNC, intestino delgado, uréter opelvis renal.

1. Uno de los afectados deberá ser familiar de pri-mer grado de los otros dos.

2. Al menos dos generaciones sucesivas deberánverse afectadas.

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2

Tabla 7RETINOBLASTOMA

1. Retinoblastomas unilateral o bilateral en niños.

Tabla 8SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS


1. Individuos sin historia familiar con 2 o más póliposhamartomatosos del tipo Peutz-Jeghers confir-mados histológicamente.

2. Presencia de hiperpigmentación mucocutánea en unindividuo con un familiar de primer grado con SPJ.

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Tabla 5NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 Y CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES


1. Carcinoma Medular de Tiroides en edad temprana(

3Tabla 9SÍNDROME DE COWDEN


1. Lesiones patognomónicas mucocutáneas: 6 o máspápulas faciales, de las que 3 tricolemomas, opápulas cutáneas faciales y papilomatosis oral, opapilomatosis oral y queratosis acral, o ≥6 quera-tosis plamo-plantar.

2. 2 criterios mayores (cáncer de mama, cáncer detiroides no-medular, macrocefalia, cáncer deendometrio).

3. 1 criterio mayor y al menos 3 menores (lesionestiroideas, retraso mental, pólipos intestinaleshamartomatosos, enfermedad fibroquística de lamama, lipomas, fibromas, tumores genitourina-rios, malformaciones urológicas, fibrosis uterina).

4. Al menos 4 criterios menores.

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SECTORIZACIÓN DELCONSEJO GENÉTICOEN LA COMUNIDAD

VALENCIANA

3Tabla 11SERVICIOS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DE REFERENCIA PARA ESTUDIOS DEINMUNOHISTOQUÍMICA DE LAS PROTEÍNAS DE LOS GENES MMR Y/O INESTABILIDADDE MICROSATÉLITES DE CÁNCER COLORRECTAL NO POLIPÓSICO

Servicio Anatomía Patológica H. Clínico Universitario de Valencia Servicio Anatomía Patológica H. Universitario La Fe de ValenciaServicio Anatomia Patológica H. General de AlicanteServicio anatomía Patológica H. General d’ElxServicio de Anatomía Patológica H General de Castellón

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Tabla 10

Departamento Hospitales del Área Unidad Consejo Genético

1 H. Comarcal de Vinarós Consorcio H. Provincial Castelló (Clínico U.V.)

2 Consorcio H.Prov Castelló Consorcio H. Provincial Castelló

H. General de Castelló (Clínico U.V.)3 H. La Plana Consorcio H. Provincial

CastellóH. La Magdalena (Clínico U.V.)

4 H. Sagunto H. Clínico Univ.Valencia5 H. Clínico Univ.Valencia

H. La Malvarrosa H. Clínico Univ.Valencia6 H.Arnau de Vilanova

H. Dr. Moliner H. La Fe7 H. La Fe H. La Fe8 H. Requena H. La Fe9 H. Consorcio H. General

Univ.Valencia H. La Fe10 H. Dr. Peset H. La Fe11 H. La Ribera (Alzira) H. La Fe12 H. Francesc de Borja Gandia H. Clínico Univ.Valencia13 H. Marina Alta Dénia H. Clínico Univ.Valencia14 H. Lluis Alcanyís Xàtiva

H. General d’Ontinyent H. La Fe15 H.Verge dels Lliris Alcoi H. La Fe16 H.Vila Joiosa H. General d’Elx17 H. Sant Joan d’Alacant H. General d’Elx18 H. General d’Elda H. General d’Elx19 H. General d’Alacant

H. Sant Vicent Raspeig H. General d’Elx20 H. General d’Elx H. General d’Elx21 H.Vega Baja Orihuela H. General d’Elx22 H.Torrevieja H. General d’Elx

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Tabla 12LABORATORIOS DE REFERENCIA PARA ESTUDIOS GENÉTICOS

Hospital/centro Laboratorio Síndromes Genes ÁreaFacultad de Medicina Farmacogenética Lynch MLH1, UCGC Clínicode Valencia MSH2, MSH6 y Castellón(Dept. Farmacología)H. La Fe Unidad de genética PAF, MEN2, CMTF, APC, MYH, Comunidad Valenciana

y diagnóstico prenatal Von Hippel-Lindau, RET, RB, VHLRetinoblastoma

H. La Fe Biología Molecular Cáncer de BRCA1Y Comunidad Valencianamama/ovario BRCA2familiar

H. General d’Elx Oncología Molecular Lynch MLH1, MSH2, UCGC H. d´Elx y H. La FeMSH6

H. General d’Elx Oncología Molecular Sd. Cowden PTEN Comunidad ValencianaSd. Peutz-Jeghers STK-11

Instituto Valenciano Biología Molecular Cáncer de BRCA1 y UCGC IVOde Oncología mama/ovario BRCA2

familiar

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PROCEDIMIENTO DELCONSEJO GENÉTICO

EN LAS UCGC

4ALGORITMO 2TOMA DE DECISIONES EN CASOS ÍNDICEEVALUACIÓN PSICOLÓGICA

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ALGORITMO 1ACTIVIDAD Y SEGUIMIENTO EN LAS UNIDADES DE CONSEJO GENÉTICO

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4ALGORITMO 4 DIAGNÓSTICO GENÉTICO Y SEGUIMIENTOEN SÍNDROME DE CÁNCER DE MAMA Y OVARIO FAMILIAR

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ALGORITMO 3TOMA DE DECISIONES EN FAMILIARES:EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

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ALGORITMO 5DIAGNÓSTICO GENÉTICO Y SEGUIMIENTO ENSÍNDROME DE CÁNCER DE COLON HEREDITARIO NO POLIPÓSICO

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4

RECOMENDACIONES

5

28

ALGORITMO 6DIAGNÓSTICO GENÉTICO Y SEGUIMIENTO EN LA POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

5

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SÍNDROME MAMA/OVARIOMujeres con alto riesgo de cáncer de mama

Recomendaciones de seguimiento Nivel de Grado evidencia recomen-

daciónAutoexploración mamaria mensual a partir 4 Cde los 20 añosExploración clínica mamaria semestral (realizada por 4 Csu ginecólogo o cirujano) a partir de los 25 añosMamografía con/sin ecografía * anual desde 3b Blos 25-30 añosResonancia magnética:

-BRCA1+: anual desde los 30 años ** hasta la edad recomendada en el screening.-BRCA2+: anual desde los 30 años ** hasta los 55 años si mamas no densas. 3b B(si mamas densas continuar)-Alto riesgo, estudio no posible o No Informativo: si riesgo de CM por BRCAPRO o Claus *** 25% _ igual que BRCA2

Exploración ginecológica habitual, ecografía transvaginal anual y determinación sérica de Ca12.5 semestral a partir de los 30 años. (Sólo en 4 Cportadoras de mutación en BRCA. Sin mutación en BRCA y sin historia familiar de cáncer de ovario no es necesario este cribado).

* La ecografía no aporta información adicional si se realiza screenig con RM + Mx.

** 10 años antes del caso más joven de la familia.*** Riesgo a lo largo de la vida.

SÍNDROME MAMA/OVARIOVarones portadores de mutación en BRCA


daciónAutoexploración mamaria mensual 4 CCribado de cáncer de próstata mediante examen rectal y PSA anual desde los 45 años 4 C(sólo en BRCA2)

SÍNDROME MAMA/OVARIOOpciones de prevención en portadoras

de mutaciones en BRCARecomendaciones de seguimiento Nivel de Grado

evidencia recomen-dación

Salpingo-ooforectomía bilateral 3b B(> 35 años y finalizado el deseo reproductivo) Mastectomía profiláctica 3b BQuimioprevención (sólo en BRCA2) 4 C

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SÍNDROME CCHNPRecomendaciones de seguimiento Nivel de Grado

evidencia recomen-dación

Los criterios de Bethesda revisados son apropiados para seleccionar a las familias para el análisis molecu- 2b Blar y/o inmunohistoquímico de los CCRLa colonoscopia permite detectar CCR en estadios más precoces, produce una reducción del riesgo y 2b Bde la mortalidad por CCRHisterectomía y salpingooforectomía profilácticas pueden ser una opción para reducir el riesgo de 2b Bcáncer de útero y ovario en las mujeres con síndrome de Lynch

PAF CLÁSICASeguimiento


daciónEl cribado reduce la aparición de cáncer y la mortali- 3b Bdad por cáncer colorectalEl control colonoscópico debería empezar de forma 3b Bregular a los 10-12 años y con intervalo bienalEl control endoscópico de la afectación duodenal debería iniciarse no más tarde de los 30 años entre 4 Clos 25-30 años

PAF CLÁSICATratamiento


daciónLos pacientes deben ser tratados quirúrgicamente 4 Cpara evitar el desarrollo de cáncer colorrectalDebe controlarse endoscopicamente el reservorio 3b Bo el remanente rectalAnte afectación duodenal grave se recomienda duodenopancreatectomía cefálica con preservación 4 Cpilórica y anastomosis pancreo-gástricaEl tto. de primera línea de los tumores desmoides debe ser el sulindac y el tamoxifeno. La Qt y la RT deben emplearse en tumores de rápido crecimiento 3b By en progresión. La cirugía es controvertda y debe reservarse para complicaciones graves para el paciente

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PAF CLÁSICAQuimioprevención


daciónLos AINES deben reservarse como adyuvantes tras la cirugía profiláctica junto a la vigilancia endoscópica 4 Cpara reducir los pólipos rectales. Cuidado con la toxicidad cardiaca de los coxibs

PAF ATENUADASeguimiento


daciónEl control colonoscópico debería empezar de forma 3b Cregular a los 18-20 años y realizarse cada 2 años

PAF ATENUADATratamiento


daciónLos pacientes con PAF atenuada deben ser tratados quirúrgicamente para evitar el desarrollo de cáncer 4 Ccolorrectal cuando no puedan controlarse los pólipos mediante colonoscopiaLa técnica debe ser una colectomía subtotal con anastomosis ileorectal siempre que después pueda 4 C controlarse endoscopicamente el remanente rectal

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