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Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica GUÍA DE BOLSILLO PARA EL DIAGNÓSTICO, MANEJO, Y PREVENCIÓN DE LA EPOC Una Guía para Profesionales Sanitarios ACTUALIZADO EN 2014 _Pocket_EPOC_2014(3).indd 1 3/7/14 7:35

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  • Iniciativa Globalpara la EnfermedadPulmonar ObstructivaCrnica

    Iniciativa Globalpara la EnfermedadPulmonar ObstructivaCrnica

    GUA DE BOLSILLO PARA

    EL DIAGNSTICO, MANEJO,

    Y PREVENCIN DE LA EPOC

    Una Gua para Profesionales SanitariosACTUALIZADO EN 2014

    Guia_Pocket_EPOC_2014(3).indd 1 3/7/14 7:35 PM

  • TABLA DE CONTENIDOS

    INTRODUCCIN

    PUNTOS CLAVE

    QU ES LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)?

    CULES SON LAS CAUSAS DE LA EPOC?

    DIAGNSTICO DE EPOC Tabla 1: Indicadores Clave para Considerar un

    Diagnstico de EPOC Tabla 2: EPOC y sus Diagnsticos Diferenciales

    EVALUACIN DE LA EPOC Tabla 3: Clasificacin de la Gravedad de la Limitacin del

    Flujo Areo en la EPOC Tabla 4: Evaluacin Combinada de la EPOC

    OPCIONES TERAPUTICAS Tabla 5:Formulaciones y Dosis Habituales de los

    Medicamentos para la EPOC

    TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE Tabla 6: Tratamiento no Farmacolgico de la EPOC Tabla 7: Farmacoterapia para la EPOC Estable

    TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES Tabla 8: Indicaciones para la Evaluacin en el Hospital

    y/u Hospitalizacin

    EPOC Y COMORBILIDADES

    APENDICE I: ESPIROMETRIA PARA EL DIAGNSTICO DE LA LIMITACIN DEL FLUJO DE AIRE EN LA EPOC

    Figura 1A: Espirograma normal Figura 1B: Espirometra Caracterstica de Pacientes con

    EPOC de Leve a Moderada

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  • 5PUNTOS CLAVE La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), una enfermedad

    frecuente que es prevenible y tratable, se caracteriza por una limitacin persistente del flujo areo que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crnica de las vas respiratorias y los pulmones ante la exposicin a partculas o gases nocivos. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la gravedad general en cada paciente en lo individual.

    A nivel mundial, el factor de riesgo de EPOC ms frecuentemente encontrado es el tabaquismo. En muchos pases, la contaminacin del aire en espacios abiertos, ocupacional y en espacios cerrados sta ltima resultante del uso de combustibles de biomasa tambin se encuentran entre los principales factores de riesgo de EPOC.

    Debe considerarse un diagnstico clnico de EPOC en cualquier paciente que presente disnea, tos crnica o produccin de esputo y antecedentes de exposicin a factores de riesgo de la enfermedad. Para establecer el diagnstico en este contexto clnico se requiere una espirometra.

    La evaluacin de la EPOC se basa en los sntomas del paciente, el riesgo de exacerbaciones, la gravedad de la anomala espiromtrica y la identificacin de comorbilidades.

    Un tratamiento farmacolgico adecuado puede atenuar los sntomas de la EPOC, disminuir la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones y mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.

    Todos los pacientes con EPOC que experimentan disnea al caminar a su paso habitual sobre una superficie plana parecen beneficiarse de la rehabilitacin y del mantenimiento de la actividad fsica.

    Una exacerbacin de la EPOC es un episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los sntomas respiratorios del paciente que trasciende las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicacin.

    La EPOC a menudo coexiste con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener repercusiones significativas en el pronstico.

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  • 6QU ES LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)? La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), es un padecimiento frecuente que es prevenible y tratable, se caracteriza por una limitacin persistente del flujo areo que normalmente es progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crnica de las vas respiratorias y los pulmones ante la exposicin a partculas o gases nocivos. Las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la gravedad general en cada paciente en lo individual.

    Esta definicin no utiliza los trminos bronquitis crnica ni enfisema* y excluye al asma (limitacin reversible del flujo areo).

    Los sntomas de la EPOC incluyen:

    Disnea

    Tos crnica

    Expectoracin crnica

    A menudo se presentan episodios de agudizacin de estos sntomas (exacerbaciones).

    Para establecer un diagnstico clnico de EPOC se requiere de una espirometra; la presencia de una relacin VEF1/CVF posbroncodilatador < 0.70 confirma la existencia de una limitacin persistente del flujo areo y, por lo tanto, de EPOC.

    *La bronquitis crnica, definida como la presencia de tos y produccin de esputo durante un mnimo tres meses por dos aos consecutivos, no necesariamente se asocia a una limitacin del flujo areo. El enfisema, definido como una destruccin de los alveolos, es un trmino anatomopatolgico que a veces se emplea clnicamente (en forma incorrecta) y describe exclusivamente una de las diversas anomalas estructurales presentes en los pacientes con EPOC pero tambin puede encontrarse en sujetos con una funcin pulmonar normal.

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  • 7CULES SON LAS CAUSAS DE LA EPOC?A nivel mundial, el factor de riesgo de EPOC encontrado con mayor frecuencia es el tabaquismo. La contaminacin del aire en espacios abiertos, ocupacional y en espacios cerrados sta ltima resultante del uso de combustibles de biomasa es otro de los factores de riesgo de EPOC ms importantes. Las personas que no fuman tambin pueden desarrollar EPOC.

    El factor de riesgo gentico mejor documentado es una severa deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina. sta proporciona un modelo de cmo se cree que otros factores de riesgo gentico contribuyen a la EPOC.

    El riesgo de EPOC est relacionado con la carga total de partculas inhaladas a las que est expuesta una persona durante toda su vida:

    El humo de tabaco, incluidos los cigarrillos, la pipa, los puros y otros tipos de tabaco que son populares en muchos pases, as como el humo ambiental de tabaco (HAT).

    La contaminacin del aire en espacios cerrados, derivada del uso de combustibles de biomasa para cocinar y como fuente de calor en viviendas mal ventiladas, es un factor de riesgo que afecta especialmente a las mujeres en pases en vas de desarrollo.

    Los polvos y sustancias qumicas ocupacionales (vapores, irritantes y humos) cuando la exposicin es suficientemente intensa o prolongada.

    La contaminacin atmosfrica en espacios abiertos tambin contribuye a la carga total de partculas inhaladas por los pulmones, si bien parece ejercer un efecto relativamente pequeo como causa de la EPOC.

    Adems, cualquier factor que afecte el desarrollo pulmonar durante la gestacin y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, etc.) puede incrementar el riesgo de que un individuo desarrolle EPOC.

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  • 8DIAGNSTICO DE LA EPOCDebe considerarse un diagnostico clnico de EPOC en cualquier paciente que presente disnea, tos o produccin de esputo crnicas y antecedentes de exposicin a factores de riesgo de la enfermedad (Tabla 1).

    Tabla 1. Indicadores Clave para Considerar un Diagnstico de EPOC

    Considerar la posibilidad de EPOC y efectuar una espirometra ante la presencia de cualquiera de estos indicadores en un individuo mayor de 40 aos. Estos indicadores no son diagnsticos por s solos, pero la presencia de mltiples indicadores clave incrementa la probabilidad de un diagnstico de EPOC. Para establecer un diagnstico de EPOC se requiere de una espirometra.

    Disnea que es: Progresiva (empeora con el tiempo). Caractersticamente peor con el ejercicio. Persistente.

    Tos crnica: Puede ser intermitente y puede ser improductiva.

    Produccin crnica de esputo: Cualquier patrn de produccin crnica de esputo puede

    ser indicativo de EPOC

    Antecedentes de exposicin a factores de riesgo: El humo del tabaco (incluidas las preparaciones populares locales). Humo de combustibles utilizados para cocinar y calentar en los hogares. Polvos y sustancias qumicas ocupacionales.

    Antecedentes familiares de EPOC.

    Para establecer un diagnstico clnico de EPOC se requiere de una espirometra; la presencia de una relacin VEF1/CVF posbroncodilatador < 0.70 confirma la existencia de una limitacin persistente del flujo areo y, por lo tanto, de EPOC. Todo el personal sanitario que atiende a pacientes con EPOC debe tener acceso a un espirmetro. El Apndice I: Espirometra para el Diagnstico de la Limitacin del Flujo Areo en la EPOC resume las determinaciones de la funcin pulmonar que son clave para establecer un diagnstico espiromtrico y explica detalladamente algunos de los factores necesarios para lograr resultados exactos en las pruebas.

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  • 9Tabla 2. EPOC y sus Diagnsticos Diferenciales

    Diagnstico Caractersticas Sugestivas

    EPOC Inicio despus de los cuarenta aos de edad.Sntomas lentamente progresivos.Antecedentes de tabaquismo o exposicin a otros tipos de humo.

    Asma Inicio precoz en la vida (a menudo en la infancia). Los sntomas varan ampliamente de un da a otro. Los sntomas empeoran en la noche/maana temprana. Presencia de alergia, rinitis y/o eccema.Antecedentes familiares de asma.

    Insuficiencia CardacaCongestiva

    La radiografa de trax muestra dilatacin cardiaca, edema pulmonar. Las pruebas de la funcin pulmonar indican restriccin del volumen, no limitacin del flujo areo.

    Bronquiectasias Grandes volmenes de esputo purulento.Frecuentemente asociada a infeccin bacteriana.La radiografa/TAC de trax muestra dilatacin bronquial, engrosamiento de la pared bronquial.

    Tuberculosis Inicio a cualquier edad.La radiografa de trax muestra infiltrado pulmonar. Confirmacin microbiolgica.Prevalencia local elevada de tuberculosis.

    BronquiolitisObliterante

    Inicio a edades ms tempranas, no fumadores.Pueden existir antecedentes de artritis reumatoide o exposicin aguda a humos.Se observa tras un trasplante de pulmn o de mdula sea.La TAC en la espiracin muestra reas hipodensas.

    PanbronquiolitisDifusa.

    Se observa predominantemente en pacientes de ascendencia asitica.La mayora de los pacientes son varones no fumadores. Casi todos padecen sinusitis crnica.La radiografa y la TAC-AR de trax muestran pequeas opacidades nodulares centrolobulillares difusas e hiperinsuflacin.

    Estas caractersticas tienden a ser tpicas de las respectivas enfermedades, pero noson imprescindibles. Por ejemplo, una persona que nunca ha fumado puededesarrollar EPOC (especialmente en los pases en vas de desarrollo, donde otrosfactores de riesgo pueden ser ms importantes que el tabaquismo); el asma puededesarrollarse en adultos e incluso en pacientes ancianos.

    Diagnstico Diferencial: Uno de los principales diagnsticos diferenciales es el asma. En algunos pacientes con asma crnica no es posible establecer una distincin definida de la EPOC con las tcnicas actuales de imagen y exploracin funcional. En estos pacientes, el tratamiento en la actualidad es similar al del asma. Otros posibles diagnsticos suelen ser ms fciles de distinguir de la EPOC (Tabla 2).

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  • 10

    EVALUACIN DE LA EPOCLos objetivos de la evaluacin de la EPOC consisten en determinar la gravedad de la enfermedad, sus repercusiones en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (exacerbaciones, hospitalizaciones, muerte) a fin de orientar la terapia. Es preciso evaluar de manera separada los siguientes aspectos de la enfermedad:

    Sntomas Grado de limitacin del flujo areo (por medio de espirometra). Riesgo de exacerbaciones. Comorbilidades.

    Evaluacin de los sntomas: Para una evaluacin integral de los sntomas se recomienda el uso de cuestionarios validados como: la Prueba de Evaluacin de la EPOC ( CAT COPD Assessment Test ) o el Cuestionario Clnico para la EPOC ( CCQ Clinical COPD Questionnaire ). La escala modificada del Consejo Britnico de Investigacin Mdica (mMRC modified British Medical Research Council scale) proporciona exclusivamente una evaluacin de la disnea.

    Evaluacin del Grado de Limitacin del Flujo Areo por Medio de Espirometra: La Tabla 3 presenta la clasificacin de gravedad de la limitacin del flujo areo en la EPOC.

    Tabla 3. Clasificacin de Gravedad de la Limitacin del Flujo Areo en la EPOC (Con Base en VEF1 post broncodilatador)

    En pacientes con una relacin VEF1/CVF < 0.70:

    GOLD 1: Leve VEF1 80% del valor terico

    GOLD 2: Moderada 50% VEF1 < 80% del valor terico

    GOLD 3: Grave 30% VEF1 < 50% del valor terico

    GOLD 4: Muy grave VEF1 < 30% del valor terico

    Evaluacin del Riesgo de Exacerbaciones: Una exacerbacin de la EPOC se define como un episodio agudo caracterizado por un agravamiento de los sntomas respiratorios del paciente que trasciende las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicacin. El mejor factor pronstico de exacerbaciones frecuentes (dos o ms por ao) es un historial de episodios previos tratados. El riesgo de exacerbaciones tambin se incrementa a medida que se agrava la limitacin del flujo areo. La hospitalizacin por una exacerbacin de EPOC se asocia a un pronstico adverso con un incremento en el riesgo de muerte.

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  • 11

    Evaluacin de Comorbilidades: Los pacientes con EPOC suelen verse afectados por enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, depresin y ansiedad, disfuncin muscular esqueltica, sndrome metablico y cncer pulmonar entre otros padecimientos. Estas comorbilidades pueden influir en los ndices de mortalidad y hospitalizacin, por lo tanto debe buscarse su presencia sistemticamente y tratarlas de manera adecuada.

    Evaluacin Combinada de la EPOC: La Tabla 4 muestra una serie de pautas para combinar estas evaluaciones a fin de mejorar el manejo de la EPOC.

    Sntomas: Menos Sntomas (mMRC 0 -1 o CAT

  • 12

    OPCIONES TERAPUTICASDejar de fumar es la medida que ms puede influir en la evolucin natural de la EPOC. Los profesionales sanitarios deben alentar el abandono del tabaquismo en todos los pacientes que fuman.

    Los consejos que ofrecen los mdicos y otros profesionales sanitarios incrementan significativamente los ndices de abandono del tabaquismo frente a las estrategias para dejar de fumar por iniciativa propia. Incluso un periodo breve de asesora (3 minutos) para exhortar a una persona que fuma a dejar de hacerlo, deriva en ndices de abandono del tabaquismo del 5 - 10%.

    La terapia sustitutiva de nicotina (goma de mascar, inhalador, aerosol nasal, parche transdrmico, comprimido sublingual o pastilla de nicotina), as como la farmacoterapia con vareniclina, bupropin o nortriptilina, incrementan de manera confiable los ndices de abstinencia de tabaco a largo plazo y son tratamientos significativamente ms efectivos que cualquier placebo.

    Prevencin del Tabaquismo: Aliente polticas y programas integrales de control del tabaco, con mensajes claros, coherentes y reiterados contra el tabaquismo. Colabore con autoridades gubernamentales para aprobar leyes que establezcan que las escuelas, los espacios pblicos y los entornos laborales deban ser espacios libres de humo de tabaco y aliente a los pacientes a mantener sus hogares libres de humo de tabaco.

    Exposicin ocupacional: Se debe enfatizar en la prevencin primaria, la cual se puede lograr mediante la eliminacin o reduccin de la exposicin a diversas sustancias en el entorno laboral. Tambin es importante la prevencin secundaria, la cual se logra mediante la vigilancia y la deteccin precoz.

    Contaminacin del Aire en Espacios Cerrados y Abiertos: Se deben adoptar medidas para disminuir o evitar la contaminacin del aire en espacios cerrados, derivada del uso de combustibles de biomasa para cocinar y como fuente de calor en viviendas mal ventiladas. Aconseje a los pacientes que se mantengan al tanto de los anuncios oficiales respecto a la calidad del aire y, dependiendo de la gravedad de su enfermedad, que eviten el ejercicio intenso al aire libre o permanezcan en espacios cerrados durante los episodios de ms contaminacin.

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  • 13

    Actividad fsica: Todos los pacientes con EPOC se benefician de la actividad fsica regular y se les debe alentar reiteradamente a permanecer activos.

    FARMACOTERAPIAS PARA LA EPOC ESTABLE

    La farmacoterapia se utiliza para aminorar los sntomas, disminuir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, y mejorar el estado de salud y tolerancia al ejercicio. Cada rgimen teraputico debe ser especfico a cada paciente puesto que la relacin entre la intensidad de los sntomas y la gravedad de la limitacin del flujo areo es influida por otros factores, como la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, la presencia de insuficiencia respiratoria, las comorbilidades (enfermedad cardiovascular, osteoporosis, etc.) y el estado general de salud. En la Tabla 5 se muestran las clases de medicamentos que suelen emplearse en el tratamiento de la EPOC. La eleccin dentro de cada clase depende de la disponibilidad del medicamento y de la respuesta del paciente.

    Broncodilatadores: Estos frmacos son esenciales para el tratamiento de los sntomas de la EPOC.

    Es preferible el tratamiento inhalado. La eleccin entre agonistas beta2, anticolinrgicos, teofilina, o

    un tratamiento combinado depende de la disponibilidad de los medicamentos y de la respuesta individual de cada paciente en trminos de alivio sintomtico y efectos secundarios.

    Los broncodilatadores se prescriben para uso a demanda o en pautas regulares para prevenir o aminorar los sntomas.

    Los broncodilatadores inhalados de accin prolongada son prcticos y ms efectivos para producir un alivio sintomtico sostenido que los broncodilatadores de accin corta.

    Los broncodilatadores inhalados de accin prolongada disminuyen los ndices de exacerbaciones y las hospitalizaciones asociadas, mejoran los sntomas y el estado de salud; tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitacin pulmonar.

    La combinacin de broncodilatadores de diferentes clases farmacolgicas puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos secundarios en comparacin con el incremento de la dosis de un solo broncodilatador.

    Corticosteroides Inhalados: En los pacientes con EPOC y un VEF1 < 60% del valor terico, el tratamiento regular con corticoesteroides inhalados mejora los

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  • 14

    sntomas, la funcin pulmonar y la calidad de vida adems de que disminuye la frecuencia de las exacerbaciones. La terapia con corticoesteroides inhalados se asocia a un incremento en el riesgo de neumona. En algunos pacientes, el abandono del tratamiento con corticoesteroides inhalados puede derivar en exacerbaciones. No se recomienda la monoterapia con corticoesteroides inhalados a largo plazo.

    Tratamiento Combinado con Corticoesteroides/Broncodilatadores Inhalados: La combinacin inhalada de un corticoesteroide con un beta2-agonista de accin prolongada es ms efectiva que cualquiera de los componentes en lo individual para mejorar la funcin pulmonar y el estado de salud, as como para reducir las exacerbaciones en pacientes con EPOC de moderada a muy grave. El tratamiento combinado se asocia a un incremento en el riesgo de neumona. La adicin al tiotropio de un beta2-agonista de accin prolongada/glucocorticoide inhalado parece conferir beneficios adicionales.

    Corticosteroides Orales: No se recomienda el tratamiento a largo plazo con corticoesteroides orales.

    Inhibidores de la fosfodiesterasa-4: En los pacientes en estadios GOLD 3 y GOLD 4 con antecedentes de exacerbaciones y bronquitis crnica, el inhibidor de la fosfodiesterasa 4, roflumilast, reduce las exacerbaciones tratadas con corticoesteroides orales. Dichos efectos tambin se observan cuando roflumilast se agrega a broncodilatadores de accin prolongada; no se han publicado estudios comparativos con corticoesteroides inhalados.

    Metilxantinas. Las metilxantinas son menos efectivas y menos toleradas que los broncodilatadores inhalados de accin prolongada, de modo que no se recomienda su uso si se dispone de broncodilatadores a precios razonables. Existe evidencia de un modesto efecto broncodilatador y cierto beneficio sintomtico de las metilxantinas en comparacin con placebo en la EPOC estable. La adicin de teofilina a salmeterol produce un mayor aumento del VEF1 y alivio de la disnea que salmeterol como monoterapia. Teofilina en dosis bajas disminuye las exacerbaciones pero no mejora la funcin pulmonar posbroncodilatador.

    Otros tratamientos farmacolgicos

    Vacunas: Las vacunas antigripales pueden reducir los ndices de enfermedad grave y de mortalidad en los pacientes con EPOC. Se recomiendan vacunas que contengan virus inactivados muertos o vivos, las cuales

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  • 15

    Tabla 5. Formulaciones y Dosis Habituales de los Medicamentos para la EPOC*

    Frmaco Inhalador(mcg)

    Solucin paraNebulizador

    (mg/ml)Oral

    Viales parainyeccin

    (mg)

    Duracin dela accin(horas)

    Beta2-agonistas Accin cortaFenoterol 100 - 200 (IDM) 1 0.05% (jarabe) 4-6Levalbuterol 45 - 90 (IDM) 0.21, 0.42 6-8

    Salbutamol (albuterol) 100, 200 (IDM e IPS) 55 mg (comprimido), 0.024% (jarabe) 0.1, 0.5 4-6

    Terbutalina 400, 500 (IPS) 2.5, 5 mg (comprimido) 4-6 Accin ProlongadaFormoterol 4.5-12 (IDM e IPS) 0.01 12Arformoterol 0.0075 12Indacaterol 75-300 (IPS) 24Salmeterol 25-50 (IDM e IPS) 12Tulobuterol 2 mg (transdrmico) 24Anticolinrgicos Accin cortaBromuro de ipratropio 20, 40 (IDM) 0.25-0.5 6-8Bromuro de oxitropio 100 (IDM) 1.5 7-9 Accin ProlongadaBromuro de aclidinio 322 (IPS) 12Bromuro glicopirronio 44 (IPS) 24Tiotropio 18 (IPS), 5 (INF) 24Combinacin beta2-agonista de accin corta ms anticolinrgico en un inhaladorFenoterol / Ipratropio 200/80 (IDM) 1.25/0.5 6-8Salbutamol / Ipratropio 100/20 (INF) 6-8Combinacin beta2-agonista de accin prolongada ms anticolinrgico en un inhaladorIndacaterol/glicopirronio 85/43 (IPS) 24Vilanterol/umeclidinio 25/62.5 (IPS) 24MetilxantinasAminofilina 200-600 mg(comprimido)

    100-600 mg(comprimido)

    240 Variable, hasta 24

    Teofilina (de liberacin lenta) Variable, hasta 24Corticosteroides inhaladosBeclometasona 50-400 (IDM e IPS) 0.2-0.4Budesonida 100, 200, 400 (IPS) 0.20. 0.25, 0.5Fluticasona 50-500 (IDM e IPS)Combinacin beta2-agonistas de accin prolongada ms corticoesteroides en un inhaladorFormoterol / Budesonida 4.5/160 (IDM)9/320 (IPS)Formoterol / mometasona 10/200, 10/400 (IDM)

    Salmeterol / Fluticasona

    Vilanterol/Furoato de fluticasona

    50/100, 250, 500 (IPS)25/50, 125, 250 (IDM)

    25/100 (IPS)

    Corticosteroides sistmicosPrednisona 5-60 mg (comprimido)Metilprednisolona 4, 8, 16 mg (comprimido)Inhibidores de la fosfodiesterasa-4Roflumilast 500 mcg (comprimido) 24IDM = Inhalador de dosis medida; IPS = inhalador de polvo seco; INF = inhalador de niebla fina * No todas las formulaciones estn disponibles en todos los pases; es posible que en algunos pases se encuentren disponiblesotras formulaciones. La solucin nebulizada de formaterol se basa en el vial de dosis unitaria que contiene 20 mcg en un volumen de 2.0 ml.

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  • 16

    deben administrarse una vez al ao. La vacuna neumoccica polisacrida se recomienda en los pacientes con EPOC de 65 aos o mayores y se ha demostrado que disminuye los ndices de neumona extrahospitalaria en los individuos menores de 65 aos con un VEF1 < 40% del valor terico.

    Tratamiento Restitutivo de Alfa-1 Antitripsina: No se recomienda en los pacientes con EPOC no relacionada con deficiencia de alfa-1 antitripsina.

    Antibiticos: No se recomiendan, salvo para el tratamiento de las exacerbaciones infecciosas y otras infecciones bacterianas.

    Agentes Mucolticos: Los pacientes con produccin de esputo viscoso pueden beneficiarse de los mucolticos (v.gr., carbocistena), aunque los beneficios globales son sumamente limitados.

    Antitusgenos: No se recomienda su uso.

    Vasodilatadores: El xido ntrico est contraindicado en la EPOC estable. No se recomienda el uso de agentes moduladores del endotelio para el tratamiento de la hipertensin pulmonar asociada a EPOC.

    OTROS TRATAMIENTOS

    Rehabilitacin: Los pacientes en todos los estadios de la enfermedad se benefician de los programas de acondicionamiento fsico y experimentan mejoras en la tolerancia al ejercicio y en los sntomas de disnea y fatiga. Los beneficios pueden ser sostenidos incluso tras un solo programa de rehabilitacin pulmonar. La duracin mnima de un programa efectivo de rehabilitacin es de seis semanas; en tanto ms se prolongue el programa, ms efectivos sern los resultados. El beneficio tiende a menguar cuando concluye el programa de rehabilitacin, pero si el acondicionamiento fsico se continua en casa, el estado de salud del paciente se mantiene por encima de los niveles previos a la rehabilitacin.

    Oxigenoterapia: La administracin de oxgeno a largo plazo (> 15 horas por da) a los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica ha demostrado un incremento en la supervivencia en los pacientes con hipoxemia grave en reposo. La oxigenoterapia a largo plazo est indicada en los pacientes que presentan:

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  • 17

    PaO2 igual o inferior a 7.3 kPa (55 mm Hg) o SaO2 igual o inferior al 88%, con o sin hipercapnia confirmada dos veces en un periodo de tres semanas; o

    PaO2 de entre 7.3 kPa (55 MM Hg) y 8.0 kPa (60 mm Hg) o SaO2 del 88%, si existe evidencia de hipertensin pulmonar, edema perifrico indicativo insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematocrito > 55%).

    Soporte Ventilatorio: La combinacin de ventilacin no invasiva con oxigenoterapia a largo plazo puede ser de cierta utilidad en un subconjunto seleccionado de pacientes, particularmente en aquellos con hipercapnia diurna pronunciada. Puede mejorar la supervivencia, pero no mejora la calidad de vida. La presin positiva continua en las vas respiratorias (PPCVR) produce beneficios palpables tanto en la supervivencia como en el riesgo de hospitalizacin.

    Tratamientos Quirrgicos: La ventaja de la ciruga reductora del volumen pulmonar (CRVP) sobre el tratamiento mdico es ms significativa entre los pacientes con enfisema predominante en los lbulos superiores y poca capacidad de ejercicio antes del tratamiento, aunque la CRVP es costosa en relacin con los programas de atencin sanitaria que no incluyen ciruga. El trasplante pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes con EPOC muy grave seleccionados adecuadamente.

    Cuidados Paliativos, Cuidados Terminales y Atencin Hospitalaria en Fase Terminal: La trayectoria de la enfermedad en la EPOC suele caracterizarse por una declinacin gradual del estado de salud y una sintomatologa creciente en la que destacan exacerbaciones agudas asociadas a un incremento en el riesgo de fallecer. La insuficiencia respiratoria progresiva, las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias malignas y otras enfermedades son las principales causas de muerte en los pacientes con EPOC hospitalizados por una exacerbacin. Por lo tanto, los cuidados paliativos, los cuidados terminales y la atencin hospitalaria en fase terminal son componentes importantes del manejo de los pacientes con EPOC avanzada.

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  • 18

    TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLEUna vez establecido el diagnstico de EPOC, el manejo efectivo debe basarse en una evaluacin individualizada de la sintomatologa en curso y los riesgos futuros:

    Aliviar los sntomas Mejorar la tolerancia al ejercicio REDUCE LOS SNTOMAS Mejorar el estado de salud y Prevenir la progresin de la enfermedad Prevenir y tratar las exacerbaciones REDUCE LOS SNTOMAS Disminuir la mortalidad

    Estos objetivos deben alcanzarse con la menor cantidad posible de efectos secundarios al tratamiento, un reto particular en los pacientes con EPOC puesto que presentan comnmente comorbilidades que tambin deben ser identificadas y tratadas con cuidado.

    TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

    En la Tabla 6 se muestra el tratamiento no farmacolgico de la EPOC conforme a la evaluacin individualizada de los sntomas y el riesgo de exacerbacin.

    Tabla 6. Tratamiento no Farmacolgico de la EPOC

    Grupo depacientes Esencial Recomendado

    Dependiendo de lasDirectrices Locales

    A

    Abandono deltabaquismo

    (puede incluirtratamiento

    farmacolgico)

    Actividad fsica

    Vacunacinantigripal

    Vacunacinantineumoccica

    Vacunacinantigripal

    Vacunacinantineumoccica

    B, C, D

    Abandono deltabaquismo

    (puede incluirtratamiento

    farmacolgico) Rehabilitacin

    pulmonar

    Actividad fsica

    Guia_Pocket_EPOC_2014(3).indd 20 3/7/14 7:35 PM

  • 19

    TRATAMIENTO FARMACOLGICO

    En la Tabla 7 se muestra un modelo propuesto para el tratamiento farmacolgico inicial de la EPOC conforme a la evaluacin de los sntomas y el riesgo (Tabla 4).

    Broncodilatadores - Recomendaciones:

    En el caso tanto de los beta2-agonistas como de los anticolinrgicos, son preferibles las formulaciones de accin prolongada sobre las de accin corta.

    Puede considerarse el uso combinado de beta2-agonistas y anticoli-nrgicos de accin corta o prolongada si los sntomas no mejoran con las monoterapias.

    Con base en su eficacia y su perfil de efectos secundarios, son preferibles los broncodilatadores inhalados sobre los orales.

    Con base en evidencia de una eficacia relativamente baja y un ndice ms elevado de efectos secundarios, no se recomienda el tratamiento con teofilina a menos que no se disponga de otros broncodilatadores o stos resulten prohibitivos para un tratamiento a largo plazo.

    Corticoesteroides e Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4 Recomendaciones

    No existe evidencia para recomendar un tratamiento a corto plazo con corticoesteroides orales en pacientes con EPOC a fin de identificar a aquellos que podran responder a los corticoesteroides inhalados o a otras medicaciones.

    Se recomienda un tratamiento a largo plazo con corticoesteroides inhalados en los pacientes con limitacin grave y muy grave del flujo areo, as como en aquellos con exacerbaciones frecuentes que no son controladas adecuadamente con broncodilatadores de accin prolongada.

    En la EPOC no se recomienda la monoterapia con corticoesteroides orales a largo plazo.

    En la EPOC no se recomienda la monoterapia con corticoesteroides inhalados a largo plazo debido a que es menos efectiva que la combinacin de corticoesteroides inhalados con beta2-agonistas de accin prolongada.

    No debe prescribirse un tratamiento a largo plazo que contenga corticoesteroides inhalados fuera de sus indicaciones debido al riesgo de neumona y a la posibilidad de un ligero incremento en el riesgo de fracturas tras la exposicin a largo plazo.

    El inhibidor de la fosfodiesterasa 4, roflumilast, tambin puede utilizarse para reducir las exacerbaciones en pacientes con bronquitis crnica, limitacin grave y muy grave del flujo areo y exacerbaciones frecuentes que no son controladas adecuadamente con broncodilatadores de accin prolongada.

    Guia_Pocket_EPOC_2014(3).indd 21 3/7/14 7:35 PM

  • 20

    *Los

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    C D

    Guia_Pocket_EPOC_2014(3).indd 22 3/7/14 7:35 PM

  • 21

    TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONESUna exacerbacin de la EPOC se define como un episodio agudo caracterizado por un agravamiento de los sntomas respiratorios del paciente que trasciende las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicacin.

    Las causas ms frecuentes parecen ser las infecciones de las vas respiratorias (virales o bacterianas).

    Cmo Evaluar la Gravedad de una Exacerbacin?

    Mediciones por gasometra arterial (en el hospital): Una PaO2 < 8.0 kPa (60 mm Hg) con o sin una PaCO2 > 6.7 kPa, (50 mm Hg) al respirar aire ambiental indica insuficiencia respiratoria.

    Las radiografas de trax son tiles para excluir diagnsticos alternativos. Un ECG puede ayudar para el diagnstico de problemas cardiacos

    coexistentes.

    Otras evaluaciones:

    Una biometra hemtica completa puede identificar la presencia de policitemia o hemorragia.

    La presencia de esputo purulento durante una exacerbacin puede ser indicacin suficiente para iniciar un tratamiento antibitico emprico.

    Una qumica sangunea puede ayudar a detectar alteraciones electrolticas, diabetes y desnutricin.

    No se recomiendan las pruebas de espirometra durante una exacerbacin, ya que pueden ser difciles de realizar y las mediciones no son suficientemente precisas.

    Opciones Teraputicas

    Oxgeno: Se debe ajustar el oxgeno suplementario para mejorar la hipoxemia del paciente y alcanzar una saturacin del 88 - 92%.

    Broncodilatadores: Para el tratamiento de las exacerbaciones son preferibles los broncodilatadores beta2-agonistas de accin corta inhalados con o sin anticolinrgicos de accin corta.

    Guia_Pocket_EPOC_2014(3).indd 23 3/7/14 7:35 PM

  • 22

    Corticoesteroides Sistmicos: Los corticoesteroides sistmicos acortan el tiempo de recuperacin, mejoran la funcin pulmonar (VEF1) y la hipoxemia arterial (PaO2), y reducen los riesgos de recada precoz, fracasos teraputicos y duracin de estancia hospitalaria. Se recomienda una dosis de prednisona de 40 mg al da durante 5 das.

    Antibiticos: Se debe administrar antibiticos a los pacientes:

    Con los siguientes tres sntomas cardinales: incremento de la disnea, aumento del volumen de esputo, incremento de la purulencia del esputo;

    Con un incremento de la purulencia del esputo y otro sntoma cardinal; Que requieran ventilacin mecnica

    Tratamientos Complementarios: Dependiendo de las condiciones clnicas del paciente, se debe considerar un balance hdrico adecuado con especial atencin a la administracin de diurticos y anticoagulantes, al tratamiento de las comorbilidades y a los aspectos nutricionales. En todo momento, los profesionales sanitarios debern vigilar el cumplimiento de medidas estrictas contra el tabaquismo activo. Los pacientes hospitalizados a causa de exacerbaciones de la EPOC enfrentan mayores riesgos de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar; se deben reforzar las medidas tromboprofilcticas.

    Los pacientes con caractersticas de una exacerbacin grave deben ser hospitalizados (Tabla 8). Las indicaciones para la referencia y el manejo de las exacerbaciones de la EPOC en el entorno hospitalario dependern de los recursos locales y de los medios disponibles en el hospital local.

    Tabla 8. Indicaciones para la Evaluacin en el Hospitaly/u Hospitalizacin

    Notorio incremento en la intensidad de los sntomas

    EPOC grave subyacente

    Aparicin de nuevos signos fsicos

    Ausencia de respuesta de una exacerbacin al tratamiento

    mdico inicial Presencia de comorbilidades importantes

    Exacerbaciones frecuentes

    Edad avanzada

    Soporte domiciliario insuficiente

    Guia_Pocket_EPOC_2014(3).indd 24 3/7/14 7:35 PM

  • 23

    EPOC Y COMORBILIDADESLa EPOC suele coexistir con otras enfermedades (comorbilidades) que pueden tener repercusiones significativas en el pronstico. En trminos generales, la presencia de comorbilidades no debe alterar el tratamiento de la EPOC y stas debern ser tratadas como si el paciente no estuviera afectado por la EPOC.

    La enfermedad cardiovascular (incluida la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardiaca, la fibrilacin auricular y la hipertensin) es una de las principales comorbilidades en la EPOC y probablemente el tipo de padecimiento ms frecuente e importante que coexiste con la EPOC. Los beta-bloqueadores cardioselectivos no estn contraindicados en la EPOC.

    La osteoporosis y la ansiedad/depresin son comorbilidades importantes en la EPOC que suelen ser infradiagnosticadas y se asocian a un deterioro del estado de salud y un pronstico desfavorable.

    El cncer pulmonar afecta a menudo a los pacientes con EPOC y se ha encontrado que es la causa ms frecuente de muerte entre los pacientes con EPOC leve.

    Las infecciones agudas, especialmente las infecciones respiratorias, son frecuentes en los pacientes con EPOC.

    La presencia de sndrome metablico y diabetes manifiesta es ms frecuente en la EPOC y sta ltima puede repercutir en el pronstico.

    El uso creciente de la tomografa computarizada en la evaluacin de los pacientes con EPOC ha hecho posible identificar la presencia de bronquiectasia radiogrfica no detectada previamente, la cual parece estar relacionada con exacerbaciones ms prolongadas y un incremento en la mortalidad.

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  • 24

    APNDICE I: ESPIROMETRA PARA EL DIAGNSTICO DE LA LIMITACIN DEL FLUJO DE AIRE EN LA EPOCLa espirometra es necesaria para establecer un diagnstico clnico de EPOC y debe estar al alcance de todos los profesionales sanitarios que atienden pacientes con EPOC.

    Qu es la espirometra?

    La espirometra es una prueba sencilla para cuantificar la cantidad de aire que una persona puede espirar y el tiempo que le toma hacerlo.

    Un espirmetro es un dispositivo que se utiliza para medir qu tan efectivamente y qu tan rpidamente pueden vaciarse los pulmones.

    Un espirograma es una curva de volumen-tiempo.

    Las determinaciones espiromtricas empleadas para el diagnstico de la EPOC incluyen (ver Figuras 1A y 1B):

    CVF (Capacidad Vital Forzada): volumen mximo de aire que puede exhalarse durante una maniobra forzada.

    VEF1 (Volumen de Espiracin Forzada en un segundo): volumen espirado en el primer segundo de una espiracin mxima tras una inspiracin mxima. Esta determinacin cuantifica qu tan rpidamente pueden vaciarse los pulmones.

    Relacin VEF1/CVF: El VEF1 expresado como una proporcin de la CVF permite contar con un ndice clnicamente til de la limitacin del flujo areo.

    La relacin VEF1/CVF se ubica entre 0.70 y 0.80 en los adultos normales; un valor inferior a 0.70 indica limitacin del flujo areo y, por lo tanto, EPOC.

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  • 25

    El valor del VEF1 es influido por la edad, el sexo, la estatura y el grupo racial y se aprecia mejor como un porcentaje del valor terico en condiciones normales. Existe una cantidad considerable de referencias bibliogrficas respecto a los valores normales; deben emplearse los ms adecuados a las poblaciones locales.1,2,3,4

    Figura 1A. Espirometra Normal

    1 2 3 4 5 6

    1

    2

    3

    4

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    men

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    5

    1

    VEF1 = 4L

    CVF = 5L

    VEF1/CVF = 0.8

    Figura 1B. Espirometra Caracterstica de Pacientes con EPOC de Leve a Moderada*

    5

    4

    3

    2

    1

    1 2 3 4 5 6

    VEF1 = 1.8L

    CVF = 3.2L

    VEF1/CVF = 0.56

    Obstruccin

    Figure 2.1B. Spirometry - Obstructive Disease

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  • 26

    Por qu se debe efectuar una Espirometra en la EPOC?

    La espirometra es necesaria para establecer un diagnstico clnico de EPOC.

    Junto con la presencia de sntomas, la espirometra ayuda a determinar la gravedad de la EPOC y puede ser una gua para los pasos especficos del tratamiento.

    Un valor normal en la espirometra excluye de manera efectiva un diagnstico de EPOC clnicamente importante.

    Entre ms bajo sea el porcentaje respecto al valor terico del VEF1, ms adverso ser el pronstico subsecuente.

    El VEF1 declina en el curso del tiempo y por lo general ms rpidamente en los pacientes con EPOC que en los individuos sanos. La espirometra puede utilizarse para monitorear la progresin de la enfermedad, pero para ser confiable, los intervalos entre mediciones deben ser de cuando menos 12 meses.

    Qu se Necesita para Realizar una Espirometra?

    Existen varios tipos de espirmetros. Normalmente los espirmetros con fuelles relativamente grandes o los de sello rotador slo estn disponibles en laboratorios especializados en pruebas de la funcin pulmonar. La calibracin debe verificarse regularmente contra un volumen conocido (v.gr., de una jeringa de 3 litros). Existen varios aparatos porttiles ms pequeos, a menudo con sistemas electrnicos de calibracin.

    Una copia impresa de la curva volumen-tiempo es sumamente til para verificar un ptimo funcionamiento e interpretacin, as como para excluir errores.

    La mayora de espirmetros requieren corriente elctrica para permitir la operacin del motor y/o los sensores. Existen algunas versiones operadas con bateras que pueden conectarse a una computadora para obtener copias impresas.

    Es esencial aprender cmo se calibra su aparato, y cundo y cmo limpiarlo.

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  • 27

    Cmo Llevar a Cabo la Espirometra?

    La espirometra se realiza mejor con el paciente en posicin sedente. Los pacientes pueden presentar ansiedad en cuanto a efectuar las pruebas adecuadamente, de modo que se les debe tranquilizar. Es muy til ofrecer una cuidadosa explicacin acerca de la prueba, acompaada por una demostracin. El paciente debe:

    Realizar una inspiracin profunda. Apretar los labios alrededor de la boquilla. Realizar una espiracin forzada con la mayor intensidad y rapidez

    posible hasta vaciar los pulmones por completo. Inspirar nuevamente y relajarse.

    La exhalacin debe continuar hasta que no se pueda exhalar ms aire, debe durar cuando menos seis segundos y puede tomar hasta 15 segundos o ms.

    Como en cualquier prueba, los resultados de la espirometra tendrn valor slo si las espiraciones se realizan de manera satisfactoria y uniforme. Tanto la CVF como el VEF1 debern corresponder al mayor volumen obtenido en cualquiera de tres curvas tcnicamente satisfactorias, y los valores de la CVF y el VEF1 en esas tres curvas no debern variar ms del 5% o 150 ml, lo que sea mayor. La relacin VEF1/CVF se calcula utilizando los valores mximos del FEV1 y la CVF de curvas tcnicamente aceptables (no necesariamente de las mismas).

    Es preciso advertir que los pacientes con dolor torcico o tos frecuente pueden ser incapaces de realizar una prueba satisfactoria.

    Dnde encontrar informacin ms detallada sobre espirometra:

    1. GOLD: En http://www.goldcopd.org est disponible una gua de espirometra para mdicos generales y una serie de diapositivas didcticas

    2. American Thoracic Society http://www.thoracic.org/adobe/statements/spirometry 1-30.pdf

    3. Australian/New Zealand Thoracic Society http://www.nationalasthma.org.au/publications/spiro/index.htm

    4. British Thoracic Society http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html

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