DECLARACION INSTALACIONESINTERIORES DE GAS

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara

RUT - Nombre Completo

Domicilio

Comuna RegiónClase Licencia / Título Profesional

Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico

2.- Antecedentes de la Instalación o Proyecto

Dirección

Región ComunaROL (opcional)

_

Nº Certificado CIIGE

N° Sello CIIGE

Organismo

3.- Detalle de las Instalaciones

Destino propiedad (*)

Es vivienda social (*)Tipo instalación (según D.S.

191/96) (*)Tipo suministro (*) Tipo de construcción (*)

Habitacional SI 1 Gas licuado Casa Individual

Comercial NO 2 Gas Natural Casa Pareada

Industrial Es vivienda nueva (*) 3 Gas de Ciudad Edificio más de 5 pisos

Otro SI Otro Edificio menos de 5 pisos

Modificación Existente

Villa de casas

Tiene Conductos Colectivos (*) Uso Soldadura Fuerte (*) Condominio de casas

SI NO CANTIDAD SI NO Departamentos

N° Instalaciones Declaradas (**)

Tipo de artefacto

Cantidad Potencia (Kw.)TC2 Declaración de central de GLP y Red

de Distribución de GLP en media Presión, si corresponde

(TC5) Central Térmica sobre 70 Kw.

Calefont Nº de presentación Nº Inscripción SEC (TC5)

Estufa Rut Instalador

CocinaCantidad Instalaciones

CalderaPotencia Total (Kw)

Otro

Total

Nota (*): Marcar X donde corresponda (**)Detalle de Instalaciones en Reverso)

Norma de Instalación Autorizada: (*)

Art. Trans. DS. 66

DS. 66 Nota (*): Marcar X donde corresponda

Norma Extranjera utilizada (Si corresponde)

Certificado de Aprobación de Producción o Lote

(Si corresponde)

4.- Antecedentes Propietario de la Instalación

RUT - Nombre / Razón Social

Domicilio Particular Región Comuna

Teléfono FijoTeléfono Celular (opcional)

Correo Electrónico (opcional)

5.- Antecedentes Representante Legal (completar sólo si propietario es una persona jurídica)

RUT - Nombre

Domicilio Región Comuna

Teléfono FijoTeléfono Celular (opcional)

Correo Electrónico (opcional)

6.-Antecedentes Constructora ó Persona que ejecuta la obra (completar sólo si es instalación nueva)

RUT -Nombre/Razón Social

Domicilio Región Comuna

RUT Representante Legal - Nombre Representante Legal

Teléfono FijoTeléfono Celular (opcional)

Correo Electrónico (opcional)

7.- Firmas de responsabilidad

1. El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme a la documentación que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos normativos que corresponden con esta instalación

___________________Firma

2. El propietario o representante legal de la instalación que se inscribe declara asumir la responsabilidad de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia

___________________Firma

3. USO EXCLUSIVO DE SEC

N° de FOLIO : ______________________ FECHA: __________________ ___________________ Firma

Esta inscripción no constituye aprobación por parte de SEC.La modificación de las condiciones originales de la instalación dejan sin efecto el presente documento Este formulario continua al reverso

Archivo TC6FORMULARIO Fecha 12/03/2008 DTIC/ALS/SEC

TC6

DECLARACION INSTALACIONESINTERIORES DE GAS

Detalle de Instalaciones

Corr DirecciónCalefon

tEstufa Cocina Caldera Arranque Otro Potencia Total (kW)

1

2

3

4

5

NOTA: Se debe individualizar la cantidad de artefacto por dirección y su potencia total (Kw)

Archivo TC6FORMULARIO Fecha 12/03/2008 DTIC/ALS/SEC

TC6