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Provisión Otro 21 FORMULARIO DE RECETA 07 02 Código de CAPS 05 03 04 01 Fecha 06 Fecha de nacimiento 10 Firma y sello del médico 08 CEPS-AP CIE-10 Medicación prescripta Unidades 09 039 113 042 043 044 045 046 047 757 115 048 035 049 062 050 051 030 093 Metronidazol Nicotina Nistatina Nistatina Norfloxacina Paracetamol Paracetamol Penicilina G Penicilina G Permetrina Polivitamínico Prednisona Ranitidina Salbutamol Salbutamol Sales de R.O. Simvastatina Vitamina D Comp. 500 mg Parches 21 mg nic./ 24 hs Comp. vaginal 100.000 UI Susp. 100.000 UI / ml Comp. 400 mg Solución 100 mg / ml Comp. 500 mg Ampolla 1.200.000 UI Ampolla 2.400.000 UI Solución 5 % Solución VIT. A - C - D Comprimido 5 mg Comprimido 150 mg Aeros. Bronq. 100 mcg / dosis Sol. p Neb. 5 mg / ml Sobres de 27,9 g Comprimido 20 mg Solución 300 a 500 UI por gota Medicación prescripta Unidades 09 Difenhidramina Digoxina Divalproato / Valproato Enalapril Eritromicina Eritromicina Eritromicina Fenitoína Fluconazol Fluoruro de Sodio Furazolidona Furosemida Gentamicina Glibenclamida Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida Hierro (S. Ferroso) Hierro + A. fólico Homatropina Ibuprofeno Ibuprofeno Levodopa Carbidopa Levotiroxina Levotiroxina Losartan Mebendazol Mebendazol Metformina Metformina LP Metronidazol Metronidazol Comp. 50 mg Comp. 0,25 mg Comp. 500 / 400 mg Comprimido 10 mg Comprimido 500 mg Susp. 200 mg / 5 ml Colirio 50 mg / 5 ml Cápsula 100 mg Comp. 150 mg Colutorio 0.2 % Susp. 16.5 mg / 5 ml Comp. 40 mg Colirio al 0,3 % Comp. 5 mg Comp. 25 mg Comp. 50 mg Gotas 12,5 gr / 100 ml Comp. Comp. 4 mg Susp. 100 mg / 5 ml (2%) Comp. 400 mg Comp. 250 / 25 mg Compr. 25 mcg Comp. 50 mcg Comp. 50 mg Susp. 100 mg / 5 ml Comp. 200 mg Comp. 500 mg Comp. 850 mg Susp. 125 mg / 5 ml Óvulo 500 mg Medicación prescripta Unidades 09 Ácido Fólico Ácido Fusídico Ácido Valproico Aciclovir Allopurinol Amiodarona Amlodipina Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina / Ac. clavulánico Amoxicilina / Ac. clavulánico Aspirina Atenolol Azitromicina Azitromicina Betametasona Betametasona Budesonide Carbamacepina Cefalexina Cefalexina Cefalexina Ciprofloxacina Clotrimazol Clotrimazol Cotrimoxazol (SMX -TMP) Cotrimoxazol (SMX -TMP) Cotrimoxazol Dexametasona Difenhidramina Comp. 1 mg Crema dérmica 2% Jarabe 250 mg / 5 ml Comp. 400 mg Comp. 300 mg Comp. 200 mg Comp. 5 mg Susp. 500 / 5 x 90ml Susp. 500 / 5 x 120ml Comp. 500 mg Comp. 875/125 mg Susp. 400/57mg/ 5ml Comp. 100 mg Comp. 50 mg Comp. 500 mg Susp. 200 / 5ml Crema al 1 por mil Gotas 0,5 mg / ml Aer. bronq. 200 mcg / dosis Comp. 200 mg Susp. 250 mg / 5 ml Susp. 500 mg / 5 ml Comp. 500 mg Gotas óticas 0,3% Crema al 1% Óvulo 500 mg Comp. 400 - 80 mg Comp. 800 mg + 160 mg Susp. 200 - 40 mg / 5ml Ampolla 4 mg / ml Jarabe 12,5 mg / 5ml 117 099 001 802 803 002 098 003 096 004 103 104 059 005 793 701 060 034 052 006 007 041 008 105 055 107 009 763 010 011 012 013 20 18 19 constancia para el Centro de Salud Firma 17 Med. entregada 13 Med. entregada 16 14 Firma 15 Aclaración Completar sólo en el caso que difiera del campo 01 Fecha de entrega 12 Recibí conforme la medicación indicada Titular de derecho Programa Incluir Salud Anulada 11 013 014 108 015 017 018 057 019 109 110 058 020 021 022 081 023 024 025 066 027 028 031 061 053 111 032 033 054 112 037 038

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Provisión

Otro

20

1917He recibido conforme la medicación indicada

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Unidades

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Noretisterona + Estradiol F. amp 50mg/5 mg

Medroxiprogesterona Ampolla 150 mg/ml082

Medroxiprogesterona + Estr. Amp. 25/5 mg073072

Levonorgestrel + Estr. Comp.0.30/0,15 mg069Levonorgestrel Comprimidos 0,03m g 071

Levonorgestrel Comprimidos 0,75 mg074Levonorgestrel Comprimidos 1,5mg075DIU T cobre 380076

DIU Tipo Multiload083

16 Med. entregada

cons

tanc

ia p

ara

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Cen

tro d

e S

alud

FORMULARIO ÚNICO DE RECETA

10 10 Medicación prescriptaMedicación prescripta

12 Med. entregada Recibí conforme la med. indicada

0403

02

05 0706 Fecha de nacimiento

11 Firma y Sello del Médico

1511 Aclaración

09

09

CEPS-AP CIE-1009

Cantidad de Tratamientos Mensuales

CI09

Cantidad de Tratamientos Mensuales

Fecha

Provisión

Otro

21FORMULARIO DE RECETA

07

02 Código de CAPS 0503 0401 Fecha

06 Fecha de nacimiento 10 Firma y sello del médico 08 CEPS-AP CIE-10

Medicación prescripta Unidades09039113042043044045046047757115048035049062050051030093

MetronidazolNicotinaNistatinaNistatinaNorfloxacinaParacetamolParacetamolPenicilina GPenicilina GPermetrinaPolivitamínicoPrednisonaRanitidinaSalbutamolSalbutamolSales de R.O.SimvastatinaVitamina D

Comp. 500 mgParches 21 mg nic./ 24 hsComp. vaginal 100.000 UISusp. 100.000 UI / mlComp. 400 mgSolución 100 mg / mlComp. 500 mgAmpolla 1.200.000 UIAmpolla 2.400.000 UISolución 5 %Solución VIT. A - C - D Comprimido 5 mgComprimido 150 mgAeros. Bronq. 100 mcg / dosisSol. p Neb. 5 mg / mlSobres de 27,9 gComprimido 20 mgSolución 300 a 500 UI por gota

Medicación prescripta Unidades09DifenhidraminaDigoxinaDivalproato / ValproatoEnalaprilEritromicinaEritromicinaEritromicinaFenitoínaFluconazolFluoruro de SodioFurazolidonaFurosemidaGentamicinaGlibenclamidaHidroclorotiazidaHidroclorotiazidaHierro (S. Ferroso)Hierro + A. fólicoHomatropinaIbuprofenoIbuprofenoLevodopa CarbidopaLevotiroxinaLevotiroxinaLosartanMebendazolMebendazolMetforminaMetformina LPMetronidazolMetronidazol

Comp. 50 mgComp. 0,25 mgComp. 500 / 400 mg Comprimido 10 mgComprimido 500 mgSusp. 200 mg / 5 mlColirio 50 mg / 5 mlCápsula 100 mgComp. 150 mgColutorio 0.2 %Susp. 16.5 mg / 5 mlComp. 40 mgColirio al 0,3 %Comp. 5 mgComp. 25 mgComp. 50 mgGotas 12,5 gr / 100 mlComp.Comp. 4 mgSusp. 100 mg / 5 ml (2%)Comp. 400 mgComp. 250 / 25 mgCompr. 25 mcgComp. 50 mcgComp. 50 mgSusp. 100 mg / 5 mlComp. 200 mgComp. 500 mgComp. 850 mgSusp. 125 mg / 5 mlÓvulo 500 mg

Medicación prescripta Unidades09Ácido FólicoÁcido FusídicoÁcido ValproicoAciclovirAllopurinolAmiodaronaAmlodipinaAmoxicilinaAmoxicilinaAmoxicilinaAmoxicilina / Ac. clavulánicoAmoxicilina / Ac. clavulánicoAspirinaAtenololAzitromicinaAzitromicinaBetametasonaBetametasonaBudesonideCarbamacepinaCefalexinaCefalexinaCefalexinaCiprofloxacinaClotrimazolClotrimazol Cotrimoxazol (SMX -TMP)Cotrimoxazol (SMX -TMP)CotrimoxazolDexametasonaDifenhidramina

Comp. 1 mgCrema dérmica 2%Jarabe 250 mg / 5 mlComp. 400 mgComp. 300 mgComp. 200 mgComp. 5 mgSusp. 500 / 5 x 90mlSusp. 500 / 5 x 120mlComp. 500 mgComp. 875/125 mgSusp. 400/57mg/ 5mlComp. 100 mgComp. 50 mgComp. 500 mgSusp. 200 / 5mlCrema al 1 por milGotas 0,5 mg / mlAer. bronq. 200 mcg / dosisComp. 200 mgSusp. 250 mg / 5 mlSusp. 500 mg / 5 mlComp. 500 mgGotas óticas 0,3%Crema al 1%Óvulo 500 mgComp. 400 - 80 mgComp. 800 mg + 160 mgSusp. 200 - 40 mg / 5mlAmpolla 4 mg / mlJarabe 12,5 mg / 5ml

117099001802803002098003096004103104059005793701060034052006007041008105055107009763010011012013

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Firma17 Med. entregada

13 Med. entregada 1614 Firma 15 AclaraciónCompletar sólo en el caso que difieradel campo 01

Fecha de entrega12

Recibí conforme la medicación indicada

Titular de derecho Programa Incluir Salud

Anulada

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013014108015017018057019109110058020021022081023024025066027028031061053111032033054112037038