1

COMISIN DE PROTECCIN AL CONSUMIDOR

SEDE CENTRAL

DATOS GENERALES DE LA DENUNCIA INFORMATIVA1. DATOS DEL INTERESADO / DENUNCIANTE: (si fuera ms de uno, solicitar y llenar el Anexo I y marcar recuadro con una X): Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica

FRANCISCA ARROYO HUAMANI

DNI Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones (incluir referencias de la ubicacin del domicilio)

2. DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO: (si fuera ms de uno, solicitar y llenar el Anexo I y marcar recuadro con una X):

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica

Nombres completos y nmero de DNI del representante legal

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea declarada inadmisible) as como referencias del domicilio.

Direccin de correo electrnico

Telfonos

5. RELACIN DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN OBLIGATORIAMENTE PARA TODAS LAS DENUNCIAS

Escrito de denunciax Comprobante de pago de la tasa (1)

x

Formato de solicitud de medidas correctivas y de costas y costos (F-CPC-03), as como el formato de postulacin de procedimiento xSi el interesado es Persona Jurdica: Poderes del representante, documentos que acrediten su existencia y R.U.C.

Si el interesado es una Asociacin: Copia simple de la escritura pblica de su estatuto, Declaracin jurada de encontrarse inscrita en el INDECOPI y si la denuncia es por un inters individual, los documentos que acrediten que el/los representado/s es/son miembro/s de ella.

Declaro bajo juramento que los datos consignados en este documento y que los documentos adjuntos son verdaderos.

Ciudad : Chimbote, fecha 18 de Marzo de 2015.

________________________________________________

Firma y nmero de Documento Nacional de Identidad

del interesado / denunciante o del representante

(EN CASO HUBIERA MAS DE UN INTERESADO O DENUNCIADO, ADJUNTAR ESTA HOJA)

ANEXO 1

DATOS DEL INTERESADO 2

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica

DNI Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL INTERESADO 3

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica

DNI Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL INTERESADO 4

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica

DNI Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 2

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea declarada inadmisible) as como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.

Direccin de correo electrnico

Telfonos

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 3

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea declarada inadmisible), as como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.

Direccin de correo electrnico

Telfonos

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 4

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea declarada inadmisible), as como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.

Direccin de correo electrnico

Telfonos

ADVERTENCIA: Deber adjuntarse al presente documento un escrito sealando de manera clara, ordenada y detallada los hechos de la denuncia. El presente documento no constituye un formato de denuncia.

943725902

32764833

Jr. Manuel Villavicencio N 219, Oficina 504 Casco Urbano Chimbote

SCOTIABANK PER S.A.A

FELIX ISAIS MIANO MUOZ, DNI N 18044929

JR. BOLOGNESI N 518, DISTRITO DE CHIMBOTE, PROVINCIAL DEL SANTA, ANCASH

La denominacin Interesado ser aplicable en los casos en que las presuntas infracciones cometidas por el proveedor hayan sido efectuadas a partir de la entrada en vigencia del Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor (2 de octubre de 2010). Asimismo, la denominacin Denunciante ser aplicable en aquellos casos de presuntas infracciones cometidas antes de la entrada en vigencia del referido cdigo.

El pago de tasa se realiza en las cajas del Indecopi o se puede realizar el depsito de la tasa en los siguientes bancos:

Banco de Crdito:193-1161125-0-34

Banco Scotiabank:000-0186511

Banco de la Nacin: 000-282545

F-CPC-04/2B