FORMULARIO DE ONCOLOGÍA

SALUD SEGURA MAX

SSM - Formulario - Siniestros 2500_ 138 - Formulario de oncologia Versión: 0001 (21/03/2014)

PÓLIZA CERTIFICADO

SELLO DE ENTRADA A CORPORACIÓN

NRO. DE SINIESTRO

TOM

ADOR

O T

ITUL

AR

APELLIDO Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL

TIPO DE DOCUMENTO: DNI LE LC CI CUIT NRO.: - -

CALLE: NRO. PISO DTO.

CÓD. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA TELÉFONO

PRO

FESI

ONAL

TRA

TANT

E

APELLIDO Y NOMBRES

MATRÍCULA ESPECIALIDAD MATRÍCULA ESPECIAL

INSTITUCIÓN E-MAIL (CORREO ELECTRÓNICO)

CALLE NRO. PISO DTO.

CÓD. POSTAL LOCALIDAD TELÉFONO TELÉFONO CELULAR

ASEG

URAD

O AT

ENDI

DO

APELLIDO Y NOMBRES

TIPO DE DOCUMENTO: DNI LE LC CI NRO.:FECHA DE NACIMIENTO

DATO

S AN

TROP

OMÉT

RICO

SY

GENE

RALE

S

EDAD

AÑOS

TALLA

CM.

PESO

KGS.

SUP. CORPORAL

Mz

T.A.

MM/HG.

TABAQUISMO ACTIVO INSUFICIENCIA HEPÁTICA APP

%

INSUFICIENCIA RENAL

SI NO SI NO SI NO

EDAD

AÑOS

DIÁLISIS CRÓNICA NÚMERO SESIONES PROM./MES

SI NO

CLEARENCE DE CREATININA FECHA DE COMIENZO DE TRATAMIENTOS ANTERIORES

SR. ASEGURADO Y MÉDICO TRATANTE: ES INDISPENSABLE ADJUNTAR AL PRESENTE FORMULARIO FOTOCOPIA DE LOS ÚLTIMOS ESTUDIOS, A LOS FINES DE UNA CORRECTA AUDITORÍA Y POSTERIOR ENVÍO DE LA MEDICACIÓN.

Datos Clínicos Requeridos: * Diagnóstico Oncológico * Copia de Informe de Biopsia * Estadificación TNM * Copias de Informes de los estudios: TAC, RNM, Centellograma o Ecografía * Denominación del protocolo *Ciclos Estipulados como tratamiento * Objetivo del tratamiento * Tratamiento previo recibido (para tratamientos de segunda línea) * Copia del protocolo quirúrgico e informe patológico posterior (En caso de haber sido operado)

DIAGNÓSTICO / TIPIFICACIÓN – EXTENSIÓN / ESTADIFICACIÓN:

LUGA

R DE

EN

TREG

A DE

M

EDIC

AMEN

TO

CALLE NRO. PISO DTO.

CÓD. POSTAL LOCALIDAD TELÉFONO TELÉFONO CELULAR HORARIO SUGERIDO:

LUGAR: _________________________________________

FECHA: ______/______/ ____________________________________

FIRMA DEL ASEGURADO______________________________

FIRMA DEL PROFESIONAL MÉDICO

A CO

MPL

ETAR

POR

SAN

COR

COOP

. DE

SEGU

ROS

LTDA

. AUTORIZACIÓN SI NO

CAUSA DE LA NEGATIVA FALTA DE PAGO FUERA DE VIGENCIA PREEXISTENCIA

NO ASEGURADO EN CARENCIA OTROS:

VªBª AUDITORÍA MÉDICA

FECHA: ______/______/ ______ ____________________________ FIRMA

AMPLIACIONES MÉDICAS A SOLICITAR:

____________________________________ FECHA: ______/______/ ______

____________________________________ FECHA: ______/______/ ______