formulario de admisión - accidente automovilístico m… · firmar este consentimiento y le...
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¿Impactó su auto con otro vehículo? Si No ¿Hubo daño visible a su automovil? Si No Explique brevemente: ¿Impactó su auto con alguna estructura? Si No Explique brevemente: ¿Golpeó alguna parte de su cuerpo con el interior del auto? Si No Explique brevemente: El golpe fué en: Frente Atras Derecha Otro Al momento del impacto estaba mirando: Delante Derecha Izquierda Abajo Arriba ¿Tenía ambas manos sobre el volante? Si No ¿Si no, tenía al menos una mano sobre el volante? Si No¿Tenia el pie sobre el pedal del freno? Si No ¿Cuál pie? Estaba: Preparado(a) para el impacto ó Le Sorprendió
Nombre: Email: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono (casa): Móvil: Trabajo: Preferido# Casa Móvil Trabajo Contacto de Emergencia: Teléfono de Emergencia: Abogado: Teléfono del Abogado : Fecha de Nacimiento: Edad: Número de Seguro Social# Sexo: Hombre Mujer Casado(a) Viudo(a) Soltero(a) Menor de Edad Separado(a) Divorciado(a) Juntado(a)Profesión: Empleador/Escuela: Teléfono: ¿A quien podemos agradecer por referirle con nosotros?
Formulario de Admisión - Accidente AutomovilísticoINFORMACION DEL PACIENTE
LUGAR DEL ACCIDENTEFecha del Accidente: Hora del Accidente: Cuantas personas estaban en el vehículo: Calle/Via Principal: Ciudad/Estado: Intersección Cercana: En que dirección se dirigia: Condiciones del camino: Seco Mojado Congelado Otro A que velocidad se desplazaba: En sus propias palabras, por favor explique como fué el accidente:
INFORMACION DEL IMPACTO
Coloque un “X” en donde haya ocurrido el impacto(s).
Marca y Modelo del vehículo que conducía: ¿Traia puesto cinturón de seguridad? Si No¿Que tipo de cinturón? Regazo Hombro¿El vehículo tenía bolsas de emergencia? Si No ¿Se inflaron correctamente? Si No¿Su asiento tenia respaldo para su cabeza? Si No¿Estabas en el trabajo en ese momento? Si No¿Era el vehiculo en el que estabas en falta/culpa? Si NoEra usted: El Conductor Pasajero en Frente Pasajero Atrás PeatónOtras personas en el vehiculo (nombre completo y relacion contigo):
INFORMACION DE SU VEHICULO INFORMACION DE SU SEGURO AUTOMOVILISTICO
Nombre del conductor del otro vehiculo: ¿El asegurado es el mismo que el conductor? Si No Si no, el nombre de la persona que tiene el seguro: Marca y Modelo del otro vehículo: En que dirección iba el otro vehículo? Que tan rápido iba el otro vehículo?
INFORMACION DEL OTRO VEHICULO
*No importa quien haya tenido la culpa, necesitamos la informacion del seguro del vehiculo en el que estaba. Esto es requerido para que D’Vida facture bajo una reclamacion por accidente de vehiculo motorizado. Nombre de su compañia de seguro: Número de reclamación de accidente: Nombre de su Ajustador: Número Telefónico: Ext. ¿Has abierto un reclamo medico? Si No¿Recibio una applicacion de PIP de su compania de seguro? Si No¿Si es asi, se lo ha regresado? Si No
INFORMACION DEL OTRO SEGURONombre de compañia de seguro de el otro individuo: Número de reclamación de accidente: Nombre de su Ajustador: Número Telefónico: Ext.
REPORTE POLICIAL
¿Llego la policia al lugar del accidente? Si No¿Hubo algún testigo? Si No¿Se llenó un reporte de policia? Si No¿Se emitió un reporte de violación de transito? Si No ¿A quien?
HISTORIAL MEDICO
SIDA/VIH
Alcohol ismo
Vacunas para a lerg ias
Anemia
Anorex ia
Apendic i t is
Ar t r i t is
Asma
Mala Coagulac ión
Bul to en e l pecho
Bronqui t is
Bul imia
Cancer
Cataratas
Dependencia Química
Var ice la
Diabetes
Enf isema
Epi leps ia
Fracturas
Glaucoma
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Gonorrea
Gota
Enfermedad del Corazón
Hepat i t is
Hern ias
Disco Hern iado
Herpes
Pres ión Al ta
Colestero l A l to
Enfermedad en los Riñones
Enfermedad en e l Hígado
Sarampión
Migrañas
Abor to Espontáneo
Mononucleos is
Esc leros is Múl t ip le
Paperas
Osteoporos is
Marcapasos
Enfermedad del Park inson
Nerv io p inzado
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Neumonía
Pol iomel i t is
Problemas de Próstata
Prótes is
Cuidados Ps iqu iá t r icos
Atr i t is Reumát ica
Fiebre Reumát ica
Fiebre Escar la ta
Enf . de Transmis ión Sexual
Embol ia
In tento de Suic id io
Problemas de T i ro ides
Amigdal i t is
Tubercu los is
Tumores
Fiebre T i fo idea
Ulceras
Infecc iones Vagina les
Tos Fer ina
Otros:
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EJERCICIO ACTIVIDAD LABORAL HABITOS
Ninguno
Moderado
Diario
Pesado
Ninguno
Moderado
Diario
Pesado
Fumar ______Cajetillas al día
Alcohol ______Bebidas/Semana
Café/Cafeina ______Tazas al día
Estrés ______________________Razón
¿Se Encuentra Embarazada? Si No Fecha programada para el parto: ____________________
Lesiones que haya sufrido: Descripción Fecha
Caidas ____________________________________________________________ __________________
Lesiones en la cabeza ____________________________________________________________ __________________
Huesos Rotos ____________________________________________________________ __________________
Dislocamientos ____________________________________________________________ __________________
Cirugias ____________________________________________________________ __________________
Medicamentos Alergias Vitaminas/Suplementos
Farmacia: _______________________
Número de Teléfono: ______________
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To the best of my knowledge, the above information is complete and correct. I understand that it is my responsibi l ity toinform my doctor if I , or my minor child, ever have a change in health.
Signature of patient, parent, guardian, or personal representative Date
Please print name of patient, parent, guardian, or personal representative Relationship to patient
Were you unconscious immediately after the accident? If yes, for how long?
Please describe how you felt immediately after the accident:
PATIENT CONDITION
Did you go to the hospital? How did you get there? Ambulance Private Vehicle
When did you go? Immediately after the accident Next day 2 or more days later
Name of Hospital: Name of Doctor:
Diagnosis:
X-Rays taken:
HOSPITAL
Have you treated anywhere elsewhere for this injury?
If yes, type of treatment(s):
Start date of treatment: Last treatment date:
Name of doctor: Name of Facil ity:
OTHER TREATMENT
Have you been able to work since the injury? How many days missed?
Prior to the injury were you able to work on an equal basis to others of your age?
If you have any of the fol lowing symptoms/injuries since the accident, please check:
Is this condition(s) getting: Better Worse The same Unknown
Type of Pain:
How often do you have this pain?
Is it constand or does it come and go?
Does it interfere with your: Work Sleep Daily Routine Recreation
Movements that are painful to perform:
SYMPTOMS/INJURIES
Arm/Shoulder Pain
Back Pain
Chest Pain
Dizziness
Ear Buzzing
Ear Ringing
Fatigue
Feet/Toe numbness
Hand/Finger numbness
Headaches
Irritabil ity
Jaw problems
Leg pain
Memory loss
Neck pain
Neck stiff
Shortness of breath
Sleep difficulty
Stomach upset
Tension
Vision blurred
To the best of my knowledge, the above information is complete and correct. I understand that it is my responsibi l ity toinform my doctor if I , or my minor child, ever have a change in health.
Signature of patient, parent, guardian, or personal representative Date
Please print name of patient, parent, guardian, or personal representative Relationship to patient
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Yes No
Circle your pain level
Sl ight 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Severe
Sharp
Aching
Cramps
Dull
Shooting
Stiffness
Throbbing
Burning
Swell ing
Numbness
Tingl ing
Other: __________
Sitting
Bending
Standing
Lying Down
Walking
Mark an X anywhere you have pain,
numbness or tingl ing
CONDICION DEL PACIENTE
¿Quedó inconciente inmediatamente despues del accidente? Si No De ser asi ¿Por Cuanto Tiempo?
Por favor describa lo que sintió inmediatamente después del accidente:
HOSPITAL
¿Acudió a un Hospital? Si No ¿Como llegó ahi? Ambulancia Auto Particular
¿Cuando acudió? Después del accidente Siguiente día Más de 2 días después
Nombre del Hospital: Nombre del Doctor:
Diagnóstico:
¿Le tomaron radiografias? ¿Que tipo?
OTROS TRATAMIENTOS
¿Se ha atendido en otro lugar por esta lesión? Si No
¿Que tipo de tratamiento(s):
Fecha en que el tratamiento comenzó: ________________ Ultima fecha del tratamiento: ________________________________
Nombre del Doctor: ________________________________ Nombre del lugar: _______________________________________
SINTOMAS/LESIONES
¿Ha podido trabajar desde el día de su lesión? Si No ¿Cuantos días estuvo incapacitado?
¿Antes de la lesión podía trabajar al mismo nivel que otros empleados de su edad? Si No
Si usted tuvo alguno de los siguientes síntomas/lesiones desde el accidente, por favor indíquelo aqui:
Dolor de Brazo/Hombro Adormecido el Pie Dolor de Cuello
Dolor de Espalda Adormedas las Manos Rigidez en el Cuello
Dolor de Pecho Dolores de Cabeza Falta de Aire
Mareos Irritabilidad Dificultad al Dormir
Zumbido en los Oidos Problemas de Quijada Dolor de Estómago
Timbrado en los Oidos Dolor en las Piernas Tensión
Fatiga Pérdida de Memoria Vista Borrosa
Esta condición(es) se ha puesto Mejor Peor Sigue igual No sabe
Tipo de dolor: Agudo Pesado Palpitante Entumecido
Constante Punzante Ardiente Hormigueo
Calambres Rígido Inflamado Otro: __________
¿Que tan seguido siente este dolor?
¿Es un Dolor constante o viene y va? _______________
Este dolor Interfiere con: Trabajo Dormir Rutina Diaria Recreación
Movimientos que causan dolor: Sentarse Estar de pie Caminar
Flexionar Recostarse
Marque el Nivel de su Dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Marque con una "X" Donde SIenta Dolor,Entumecimiento u Hormigueo.
Dentro de mi mejor juicio y entendimiento, confirmo que toda la información que aqui he declarado es correcta y verdadera. Entiendo que es mi responsabilidad el informar a mi doctor, si yo, o mi hijo(a) menor de edad, tengo o tiene algún cambio de salud.
Firma del paciente, padre, guardian, o representante personal Fecha
Nombre del paciente, padre, guardian o representante personal Relación con el paciente
HIPAA C onsentimiento del Paciente
Estamos obligados por la ley de portabilidad y responsabilidad de seguro médico de 1996 (HIPAA) a mantener laprivacidad de su información (PHI) de salud protegida y darle un aviso de prácticas de privacidad. Nuestro aviso deprácticas de privacidad proporciona información sobre cómo podemos utilizar y divulgar su PHI y contiene unasección que describe sus derechos como paciente bajo la ley. Usted tiene el derecho de revisar nuestro aviso antes defirmar este consentimiento y le aconsejan hacerlo.
Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para nuestro uso y divulgación a terceros de su PHI paratratamiento, pago, salud, operaciones y comercialización para ciertos propósitos, como se describe en nuestro avisode prácticas de privacidad. Si firma este consentimiento, pero más tarde cambia de opinión, usted tiene el derecho derevocar este consentimiento entregándonos un documento escrito, fechado y firmado por usted. Sin embargo, dicharevocación no afectará ninguna divulgación que ya hemos hecho en dependencia de su consentimiento previo.
El paciente entiende:La clínica tiene un aviso de prácticas de privacidad. El paciente ha recibido y tuvo la oportunidad de revisar este aviso antes de firmar el consentimiento. La clínica anima a todos los pacientes a revisar el aviso de prácticas de privacidad.
La clínica se reserva el derecho de modificar el aviso de prácticas de privacidad para mantenerse al día con los cambios en las prácticas de la ley o la oficina. Haremos todas las modificaciones para su revisión por los pacientes.
La información de salud protegida puede ser revelada o utilizada para tratamiento, pago u operaciones de atención médicos y para ciertos propósitos de mercadotecnia.
La clínica o sus empresas afiliadas pueden utilizar su PHI para contactarle con artículos educativos y promocionales en el futuro víacorreo electrónico, por correo, teléfono, fax o mensajes pregrabados. NO siempre vendemos de "SPAM" su información de contacto personal.
El paciente tiene el derecho de restringir el uso de su información, pero la clínica no tiene que aceptar este tipo de restricciones.
El paciente puede revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y todas futuras divulgaciones que requieran del consentimiento previo del paciente cesarán entonces.
La clínica puede condicionar la recepción de tratamiento en la ejecución de este consentimiento.
El consentimiento fue firmado por:Nombre impreso- Paciente o Representante
Firma Fecha
Relación con el paciente(si es diferente del paciente)Testigo:(Witness) Nombre impreso – Paciente o Representante
Firma Fecha
Consentimiento Para El Tratamiento De La Q uiropráctica y Ajustamientos
El examen de quiropráctica y los procedimientos terapéuticos (incluyendo ajustes espinales, ultrasonido, aplicación decalor la electroterapia y la terapia muscular manual) se consideran métodos seguros y eficaces de atención.Ocasionalmente, sin embargo, pueden surgir complicaciones. Cualquier procedimiento destinado a ayudar a puedetener complicaciones. Mientras que las posibilidades de complicaciones son pequeñas, es práctica común de estaclínica informar a nuestros pacientes sobre ellos. Los efectos secundarios incluyen pero no están limitadas a, dolor,inflamación, lesión de tejidos blandos, mareos, quemaduras y empeoramiento temporal de los síntomas.Complicaciones aún más graves son extremadamente raras y su asociación con los ajustes espinales (manipulación) esmuy debatible. Estas complicaciones incluyen daño a las arterias del cuello que puede estar asociado con embolias ydegradación neurológica grave, lesiones en los discos vertebrales y las fracturas espinales. Las complicaciones seriasse estiman que esten en el rango de .5 a 2 incidentes por millón de ajustes ajustes del cuello y de 1 por cada millon deajustes de la zona lumbar. Información adicional sobre los efectos secundarios, complicaciones y efectividad de losajustes espinales está disponible bajo petición.
He leído y entiendo las declaraciones anteriores sobre los efectos secundarios del tratamiento. También entiendo queno hay ninguna garantía para una cura específica o resultado.
Nobre del paciente: Fecha:
Firma:
Consentimiento Para Tratamiento De Ma saje Terap é utico
Yo (esciba su nombre) comprendo los siguientes términos:
• Un masajista no diagnostica enfermedades o padecimientos ni ningún tipo de malestar.• La terapia de masaje no es un substituto para el examinaciones médicas o atención médica y se recomienda
que actualmente este trabajando con mi Médico principal en cualquier condición que pueda tener.• La relación entre el paciente y el terapeuta es confidencial y se mantendrá confidencial toda la información
proporcionada a el terapeuta.• Mi cuerpo será cubierto en todo momento por comodidad, seguridad y calidez.• Tengo derecho a solicitar y requerir que cualquier procedimiento o técnica sea modificado, cambiado o
descontinuado.• Tengo el derecho a solicitar que cualquier parte de mi cuerpo no sea masajeada (comuniquelo al terapeuta).• El masajista es un profesional con licencia y tiene el derecho de terminar la sesión en el caso de que yo utilice
lenguaje o conducta no deseada, ofensiva o agresiva.• He expuesto todas mis condiciones físicas conocidas, condiciones médicas y medicamentos. Mantendré a mi
masajista actualizado en todos los cambios que ocurran.• Informaré al terapeuta de cualquier malestar, por lo que la aplicación de presión o golpes puede ajustarse en
referencia a mi nivel de confort.• Al firmar este formulario, también doy consentimiento para futuros períodos de sesiones. He leído este
formulario libremente y por la presente doy mi permiso para recibir masajes.
Firma del paciente: Fecha:
Firma del Terapeuta: Fecha:
Consentimiento Para El Tratamiento De Acupuntura
Por la presente solicito y doy consentimiento a la realización de tratamientos de acupuntura y otros procedimientos enel ámbito de la práctica de la acupuntura en mí persona (o en el paciente nombrado a continuación, para quien soy legalmente responsable) por el acupunturista o acupunturistas licenciados indicados a continuación o de otros que ahora o en el futuro me atiendan mientras se encuentran empleados, trabajando o asociados o sirviendo como respaldopara el acupunturista nombrado a continuación, incluyendo los que trabajan en la clínica u oficina ya sea que firmen ono esta forma.
Entiendo que los métodos de tratamiento pueden incluir, pero no se verán limitados a, acupuntura, moxibustion, ventosas, estimulación eléctrica, Tui-Na (masaje chino), medicina herbolaria China y asesoramiento nutricional. He sido informado que la acupuntura es un método generalmente seguro de tratamiento, pero que puede tener algunos efectos secundarios, como hematomas, entumecimiento u hormigueo cerca de los sitios de inserción de las agujas que puede durar unos días así como mareos y desmayos. Quemaduras o cicatrices son un riesgo potencial de la moxibustion y ventosas, o cuando el tratamiento implica el uso de lámparas de calor. Los moretones son un efecto secundario común del tratamiento con ventosas. Algunos riesgos inusuales de la acupuntura incluyen el aborto espontáneo, daño a los nervios, perforación de órganos, incluyendo perforación del pulmón (neumotórax). La infección es otro posible riesgo, aunque la clínica utiliza agujas desechables estériles y mantiene un ambiente limpio yseguro.
Entiendo que si bien este documento describe los principales riesgos del tratamiento, otros riesgos y efectos secundarios pueden ocurrir. Entiendo que todos mis archivos se mantendrá confidenciales y no serán divulgados sin mi consentimiento por escrito.
Firmando voluntariamente a continuación, muestro que he leído, o han leído, lo anterior y doy mi consentimiento parael tratamiento, que he sido explicado acerca de los riesgos y beneficios de la acupuntura y otros procedimientos y he tenido la oportunidad de hacer preguntas. Tengo la intención de que este formulario consentual cubra todo el curso deltratamiento para mi actual condición y para cualquier futura condición (es) para la cual busque tratamiento.
Nombre del Acupunturista:
Firma del paciente: Fecha:(O Representante del paciente – Indique su relación con el paciente si esta firmando aqui)
Authorization For Release of Medical Record Information
Patient Name: _____________________________ Date of Birth: __________________
Phone: H) ________________________ Phone: C) _________________________
Address: ________________________________ City, State, Zip: __________________________________Please Note: Copy Fee May Be Charged For Medical Records
Above listed patient authorizes the following healthcare facility to make record disclosure:
Facility Name:_____________________________ Facility Phone: ______________________Facility Address: Facility Fax:____________________ City, State, Zip: _________________________________________
I understand the information in my health record may include information relating to sexually transmitted disease, acquireimmunodeficiency syndrome (AIDS), or human immunodeficiency virus (HIV). It may also include information about behavioralor mental health services, and treatment for alcohol or drug abuse.
By initialing the spaces below, I specifically authorize the release of the following information, to D'Vida Injury Clinic and Wellness Center.____ Medical Records _____ Lab Reports / Pathology Reports_____ Diagnostic Imaging Reports _____ Emergency/ Urgency Care Records, Hospital records_____ Billing Statements _____ Other:__________________________________
This information may be disclosed and used by the following individual or organization:
Release To: D'Vida Injury Clinic & Wellness CenterAddress, City, State, Zip:3835 SW 185th Avenue Ste 400, Beaverton, OR 97078 Fax: (503) 641-6665 Phone: (503) 626-2166
I understand I may revoke this authorization at any time. I understand that if I revoke this authorization I must do so in writing andpresent my written revocation to the health information management department. I understand that the revocation will not apply toinformation that has already been released in response to this authorization. I understand that the revocation will not apply to myinsurance company when the law provides my insurer with the right to contest a claim under my policy.
I understand that authorizing the disclosure of this health information is voluntary. I can refuse to sign this authorization. I need notsign this form in order to assure treatment. I understand that I may inspect or obtain a copy of the information to be used ordisclosed. I understand that any disclosure of information carries with it the potential for an unauthorized re disclosure and theinformation may not be protected by federal confidentiality rules. If I have questions about disclosure of my health information, Ican contact the authorized individual or organization making disclosure.
****I have read the above foregoing authorization for Release of Information and do hereby acknowledge that I am familiar with and fully understand the terms and conditions of this authorization.
___________________________Signature of Patient/ Parent/ Guardian or Authorized Representative Date
___________________________Printed Name of Authorized Representative Relationship/ Capacity to Patient
FORMULARIO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL PACIENTE
Gracias por elegir a la Clínica para lesiones y centro de bienestar D'Vida como su proveedor de salud. Es un honor para nosotros poder servirle a usted. Le ofrecemos cuidado médico con la mejor calidad de servicio. A continuación le pedimos que lea este formulariocomo confirmación de que entiende nuestra póliza referente a la responsabilidad financiera que tiene como paciente de nuestra clínica.
Responsabilidad Financiera del Paciente
*El paciente (o guardian legal del paciente) es el principal responsable por el pago de su tratamiento.*Será un placer asistirlo en la facturación a cualquiera de las compañias de seguro con las que nos encontramos en contrato, sin embargo,el paciente requiere proveernos con la más correcta y actualizada información de su seguro y del paciente que será responsable porcualquier cargo incurrido si la información provista no es la correcta o no se encuentra actualizada.
*Los pacientes son responsables por el pago de co-pagos, deducibles y cualquier otros procedimientos o tratamientos que no sean cubiertospor su plan de seguros. El pago es al momento del servicio y para su comodidad, aceptamos efectivo, cheque, y la gran mayoria de tarjetasde crédito comerciales en nuestra oficina.
Los pacientes podrán incurrir, y serán responsables del pago de los siguientes cargos. Estos cargos pueden incluir (y no estan limitados a):
____* Un cargo de $25.00 por cheques rebotados.
____* Podrán haber cuotas aplicables por la reproducción de copias de sus records médicos por la cantidad de $0.25 por página copiada ó de $5.00 por cada 100 páginas producidas en un CD.
____* Un cargo de $35.00 por cada cita cancelada o perdida sin un aviso previo de 24-Horas (un día antes). Si usted cancela su cita sin proveernos con un aviso al menos un día antes de la cita, o si no asiste por completo, o si reprograma su cita para otro día de último minuto (mismo día). Habrá entonces un cargo de $35.00 que será cobrado en su próxima visita. En casos en que el sistema de recordatorio fallara en su labor de confirmar su cita, la responsabilidad de saber cuando es su cita le corresponde al paciente y no le exentará del cargo de $35.00 por no acudir a su cita.
Con mi firma, reconozco y entiendo que es, ultimadamente, mi responsabilidad y obligación el tener total conocimiento de misbeneficios de seguro, asi como los requerimientos, coverturas, deducibles y pagos necesarios.
____* Copagos, Coseguros, Descuento al Momento del Servicio:
Entiendo que soy responsable de pagar por completo antes de abandonar la clínica. Si solicito ser facturado, Yo comprendo que El Descuento al Momento del Servicio no aplicará y yo seré facturado de acuerdo a la Lista de Tarifas de Oregon.
Reconozco y asumo la responsabilidad total financiera for los servicios ofrecidos a mi persona, en caso de que mi compañia de segurose negara a cubrir, o no existiera covertura para mi reclamo por estos servicios, Yo entiendo los términos de este formulario y aceptola responsabilidad financiera con o sin el uso de covertura de seguro.
Autorización del paciente
* Con mi firma aqui abajo, por la presente autorizo a D'Vida Injury Clinic & Wellness Center y a sus médicos, personal, y cualquierdepartamento de cobranzas alterno, a liberar records médicos, asi como cualquier información adquirida durante el curso de miexaminación y/o tratamientos a las compañias de seguro necesarias, pagadores, así como otros médicos o entidades de salud requeridasa participar en mi cuidado. Por la presente autorizo el asignamiento de los beneficios financieros a D'Vida Injury Clinic & Wellness Centery a cualquier entidad de cuidado de salud asociada con los servicios expresadas asignadas como permitidas dentro de los contratos deterceras entidades estandares. Entiendo que soy responsable financieramente por cargos no cubiertos por esta cesión.* Entiendo que los balances en la cuenta que no sean pagados por mi compañia de seguros dentro de los primeros 90 días sonresponsabilidad del paciente. Autorizo al personal de D'Vida Injury Clinic & Wellness Center a comunicar por correo electrónico, por correomáquina contestadora, correo postal y/o correo de voz de acuerdo con la información que yo he proporcionado en la información de miregistro de paciente.
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FIrma del Paciente o Guardián Legal Fecha
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