REGISTRO E HISTORIAL QUIROPRACTICO

HISTORIAL DE SALUD

HIPAA C onsentimiento del Paciente

Estamos obligados por la ley de portabilidad y responsabilidad de seguro médico de 1996 (HIPAA) a mantener laprivacidad de su información (PHI) de salud protegida y darle un aviso de prácticas de privacidad. Nuestro aviso deprácticas de privacidad proporciona información sobre cómo podemos utilizar y divulgar su PHI y contiene unasección que describe sus derechos como paciente bajo la ley. Usted tiene el derecho de revisar nuestro aviso antes defirmar este consentimiento y le aconsejan hacerlo.

Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para nuestro uso y divulgación a terceros de su PHI paratratamiento, pago, salud, operaciones y comercialización para ciertos propósitos, como se describe en nuestro avisode prácticas de privacidad. Si firma este consentimiento, pero más tarde cambia de opinión, usted tiene el derecho derevocar este consentimiento entregándonos un documento escrito, fechado y firmado por usted. Sin embargo, dicharevocación no afectará ninguna divulgación que ya hemos hecho en dependencia de su consentimiento previo.

El paciente entiende:La clínica tiene un aviso de prácticas de privacidad. El paciente ha recibido y tuvo la oportunidad de revisar este aviso antes de firmar el consentimiento. La clínica anima a todos los pacientes a revisar el aviso de prácticas de privacidad.

La clínica se reserva el derecho de modificar el aviso de prácticas de privacidad para mantenerse al día con los cambios en las prácticas de la ley o la oficina. Haremos todas las modificaciones para su revisión por los pacientes.

La información de salud protegida puede ser revelada o utilizada para tratamiento, pago u operaciones de atención médicos y para ciertos propósitos de mercadotecnia.

La clínica o sus empresas afiliadas pueden utilizar su PHI para contactarle con artículos educativos y promocionales en el futuro víacorreo electrónico, por correo, teléfono, fax o mensajes pregrabados. NO siempre vendemos de "SPAM" su información de contacto personal.

El paciente tiene el derecho de restringir el uso de su información, pero la clínica no tiene que aceptar este tipo de restricciones.

El paciente puede revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y todas futuras divulgaciones que requieran del consentimiento previo del paciente cesarán entonces.

La clínica puede condicionar la recepción de tratamiento en la ejecución de este consentimiento.

El consentimiento fue firmado por: Nombre impreso- Paciente o Representante

Firma Fecha

Relación con el paciente (si es diferente del paciente)Testigo: (Witness) Nombre impreso – Paciente o Representante

Firma Fecha

Consentimiento Para El Tratamiento De La Q uiropráctica y Ajustamientos

El examen de quiropráctica y los procedimientos terapéuticos (incluyendo ajustes espinales, ultrasonido, aplicación decalor la electroterapia y la terapia muscular manual) se consideran métodos seguros y eficaces de atención.Ocasionalmente, sin embargo, pueden surgir complicaciones. Cualquier procedimiento destinado a ayudar a puedetener complicaciones. Mientras que las posibilidades de complicaciones son pequeñas, es práctica común de estaclínica informar a nuestros pacientes sobre ellos. Los efectos secundarios incluyen pero no están limitadas a, dolor,inflamación, lesión de tejidos blandos, mareos, quemaduras y empeoramiento temporal de los síntomas.Complicaciones aún más graves son extremadamente raras y su asociación con los ajustes espinales (manipulación) esmuy debatible. Estas complicaciones incluyen daño a las arterias del cuello que puede estar asociado con embolias ydegradación neurológica grave, lesiones en los discos vertebrales y las fracturas espinales. Las complicaciones seriasse estiman que esten en el rango de .5 a 2 incidentes por millón de ajustes ajustes del cuello y de 1 por cada millon deajustes de la zona lumbar. Información adicional sobre los efectos secundarios, complicaciones y efectividad de losajustes espinales está disponible bajo petición.

He leído y entiendo las declaraciones anteriores sobre los efectos secundarios del tratamiento. También entiendo queno hay ninguna garantía para una cura específica o resultado.

Nobre del paciente: Fecha:

Firma:

Consentimiento Para Tratamiento De Ma saje Terap é utico

Yo (esciba su nombre) comprendo los siguientes términos:

• Un masajista no diagnostica enfermedades o padecimientos ni ningún tipo de malestar.• La terapia de masaje no es un substituto para el examinaciones médicas o atención médica y se recomienda

que actualmente este trabajando con mi Médico principal en cualquier condición que pueda tener.• La relación entre el paciente y el terapeuta es confidencial y se mantendrá confidencial toda la información

proporcionada a el terapeuta.• Mi cuerpo será cubierto en todo momento por comodidad, seguridad y calidez.• Tengo derecho a solicitar y requerir que cualquier procedimiento o técnica sea modificado, cambiado o

descontinuado.• Tengo el derecho a solicitar que cualquier parte de mi cuerpo no sea masajeada (comuniquelo al terapeuta).• El masajista es un profesional con licencia y tiene el derecho de terminar la sesión en el caso de que yo utilice

lenguaje o conducta no deseada, ofensiva o agresiva.• He expuesto todas mis condiciones físicas conocidas, condiciones médicas y medicamentos. Mantendré a mi

masajista actualizado en todos los cambios que ocurran.• Informaré al terapeuta de cualquier malestar, por lo que la aplicación de presión o golpes puede ajustarse en

referencia a mi nivel de confort.• Al firmar este formulario, también doy consentimiento para futuros períodos de sesiones. He leído este

formulario libremente y por la presente doy mi permiso para recibir masajes.

Firma del paciente: Fecha:

Firma del Terapeuta: Fecha:

Consentimiento Para El Tratamiento De Acupuntura

Por la presente solicito y doy consentimiento a la realización de tratamientos de acupuntura y otros procedimientos enel ámbito de la práctica de la acupuntura en mí persona (o en el paciente nombrado a continuación, para quien soy legalmente responsable) por el acupunturista o acupunturistas licenciados indicados a continuación o de otros que ahora o en el futuro me atiendan mientras se encuentran empleados, trabajando o asociados o sirviendo como respaldopara el acupunturista nombrado a continuación, incluyendo los que trabajan en la clínica u oficina ya sea que firmen ono esta forma.

Entiendo que los métodos de tratamiento pueden incluir, pero no se verán limitados a, acupuntura, moxibustion, ventosas, estimulación eléctrica, Tui-Na (masaje chino), medicina herbolaria China y asesoramiento nutricional. He sido informado que la acupuntura es un método generalmente seguro de tratamiento, pero que puede tener algunos efectos secundarios, como hematomas, entumecimiento u hormigueo cerca de los sitios de inserción de las agujas que puede durar unos días así como mareos y desmayos. Quemaduras o cicatrices son un riesgo potencial de la moxibustion y ventosas, o cuando el tratamiento implica el uso de lámparas de calor. Los moretones son un efecto secundario común del tratamiento con ventosas. Algunos riesgos inusuales de la acupuntura incluyen el aborto espontáneo, daño a los nervios, perforación de órganos, incluyendo perforación del pulmón (neumotórax). La infección es otro posible riesgo, aunque la clínica utiliza agujas desechables estériles y mantiene un ambiente limpio yseguro.

Entiendo que si bien este documento describe los principales riesgos del tratamiento, otros riesgos y efectos secundarios pueden ocurrir. Entiendo que todos mis archivos se mantendrá confidenciales y no serán divulgados sin mi consentimiento por escrito.

Firmando voluntariamente a continuación, muestro que he leído, o han leído, lo anterior y doy mi consentimiento parael tratamiento, que he sido explicado acerca de los riesgos y beneficios de la acupuntura y otros procedimientos y he tenido la oportunidad de hacer preguntas. Tengo la intención de que este formulario consentual cubra todo el curso deltratamiento para mi actual condición y para cualquier futura condición (es) para la cual busque tratamiento.

Nombre del Acupunturista:

Firma del paciente: Fecha: (O Representante del paciente – Indique su relación con el paciente si esta firmando aqui)

FORMULARIO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL PACIENTE

Gracias por elegir a la Clínica para lesiones y centro de bienestar D'Vida como su proveedor de salud. Es un honor para nosotros poder servirle a usted. Le ofrecemos cuidado médico con la mejor calidad de servicio. A continuación le pedimos que lea este formulariocomo confirmación de que entiende nuestra póliza referente a la responsabilidad financiera que tiene como paciente de nuestra clínica.

Responsabilidad Financiera del Paciente

*El paciente (o guardian legal del paciente) es el principal responsable por el pago de su tratamiento.*Será un placer asistirlo en la facturación a cualquiera de las compañias de seguro con las que nos encontramos en contrato, sin embargo, el paciente requiere proveernos con la más correcta y actualizada información de su seguro y del paciente que será responsable por cualquier cargo incurrido si la información provista no es la correcta o no se encuentra actualizada.*Los pacientes son responsables por el pago de co-pagos, deducibles y cualquier otros procedimientos o tratamientos que no sean cubiertos por su plan de seguros. El pago es al momento del servicio y para su comodidad, aceptamos efectivo, cheque, y la gran mayoria de tarjetas de crédito comerciales en nuestra oficina.

Los pacientes podrán incurrir, y serán responsables del pago de los siguientes cargos. Estos cargos pueden incluir (y no estan limitados a):

____* Un cargo de $25.00 por cheques rebotados.

____* Podrán haber cuotas aplicables por la reproducción de copias de sus records médicos por la cantidad de $0.25 por página copiada ó de $5.00 por cada 100 páginas producidas en un CD.

____* Un cargo de $35.00 por cada cita cancelada o perdida sin un aviso previo de 24-Horas (un día antes). Si usted cancela su cita sin proveernos con un aviso al menos un día antes de la cita, o si no asiste por completo, o si reprograma su cita para otro día de último minuto (mismo día). Habrá entonces un cargo de $35.00 que será cobrado en su próxima visita. En casos en que el sistema de recordatorio fallara en su labor de confirmar su cita, la responsabilidad de saber cuando es su cita le corresponde al paciente y no le exentará del cargo de $35.00 por no acudir a su cita.

Con mi firma, reconozco y entiendo que es, ultimadamente, mi responsabilidad y obligación el tener total conocimiento de misbeneficios de seguro, asi como los requerimientos, coverturas, deducibles y pagos necesarios.

____* Copagos, Coseguros, Descuento al Momento del Servicio:

Entiendo que soy responsable de pagar por completo antes de abandonar la clínica. Si solicito ser facturado, Yo comprendo que El Descuento al Momento del Servicio no aplicará y yo seré facturado de acuerdo a la Lista de Tarifas de Oregon.

Reconozco y asumo la responsabilidad total financiera for los servicios ofrecidos a mi persona, en caso de que mi compañia de segurose negara a cubrir, o no existiera covertura para mi reclamo por estos servicios, Yo entiendo los términos de este formulario y aceptola responsabilidad financiera con o sin el uso de covertura de seguro.

Autorización del paciente

* Con mi firma aqui abajo, por la presente autorizo a D'Vida Injury Clinic & Wellness Center y a sus médicos, personal, y cualquier departamento de cobranzas alterno, a liberar records médicos, asi como cualquier información adquirida durante el curso de miexaminación y/o tratamientos a las compañias de seguro necesarias, pagadores, así como otros médicos o entidades de salud requeridasa participar en mi cuidado. Por la presente autorizo el asignamiento de los beneficios financieros a D'Vida Injury Clinic & Wellness Center y a cualquier entidad de cuidado de salud asociada con los servicios expresadas asignadas como permitidas dentro de los contratos de terceras entidades estandares. Entiendo que soy responsable financieramente por cargos no cubiertos por esta cesión.* Entiendo que los balances en la cuenta que no sean pagados por mi compañia de seguros dentro de los primeros 90 días sonresponsabilidad del paciente. Autorizo al personal de D'Vida Injury Clinic & Wellness Center a comunicar por correo electrónico, por correomáquina contestadora, correo postal y/o correo de voz de acuerdo con la información que yo he proporcionado en la información de miregistro de paciente.

He leido, entiendo, y acepto, a las disposiciones de este Formulario de Responsabilidad Financiera del Paciente:

Firma del Paciente o Guardián Legal Fecha

Renuncia de Autorización: No deseo que mi información sea divulgada y prefiero pagar al momento del servicio y/o ser completamenteresponsable del pago por cargos y/o entregar los reclamos a mi compañia de seguros bajo propia discreción.

FIrma del Paciente o Guardián Legal Fecha

14195 SW Allen Blvd, Beaverton, OR 97005 T:503-626-2166 F: 503-641-6665