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Concordancia Interobservador de los Signos de Esfuerzo Respiratorio en Menores de 5 Años
ANA MARÍA HERNÁNDEZ BOTERO RESIDENTE PEDIATRÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA BOGOTÁ, 2018
Concordancia Interobservador de los Signos de Esfuerzo Respiratorio en Menores de 5 Años
ANA MARÍA HERNÁNDEZ BOTERO RESIDENTE PEDIATRÍA
Directores Temáticos: Dr. Jairo Echeverry, Dr. Omar Quintero Director Metodológico: Dr. Jairo Echeverry
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA BOGOTÁ, 2018
RESUMEN
Objetivo: establecer el grado de concordancia inter-observador en la identificación de signos clínicos de esfuerzo respiratorio en pacientes menores de 5 años. Método: correlación de Pearson e índice de Kappa entre observadores: pediatra, residente de tercer año, residente de primer año, médico general, estudiante de medicina, enfermera, y madre. Resultados: La retracción subcostal tuvo una concordancia buena entre el pediatra y el residente de tercer año (k=0,7), el médico general (k=0,71) y la madre (k=0,6); para este signo la concordancia fue moderada entre el pediatra y la enfermera (k=0,57), y baja entre el pediatra y el residente de primer año (k=0,29). No hay concordancia con la estudiante. La retracción supraclavicular tuvo concordancias moderadas entre todos los observadores, siendo esta especialmente buena entre la madre y los residentes (K=0,76 y K=0,79). La retracción subxifoidea, intercostal, el aleteo nasal y la disociación toracoabdominal no tiene resultados consecuentes de concordancia, y no se puede establecer una tendencia. La taquipnea también tuvo una concordancia moderada entre los observadores, sin embargo la estudiante no fue concordante con los demás. Conclusiones: La concordancia inter-observador de los signos de esfuerzo respiratorio es baja, y es especialmente deficiente entre los médicos y la madre. Parece existir una tendencia a mejorar la concordancia a medida que se avanza en el grado académico y los años de experiencia en contacto con pacientes pediátricos. Es necesario replantear la estrategia de promoción y prevención generando estrategias de educación que permitan visualizar y aprender estos signos, se proponen los medios audiovisuales como una herramienta útil para esta función.
TABLA DE CONTENIDO
Introducción
1. Pregunta de Investigación
2. Valoración de la Investigación
2.1. Propósito 2.2. Objetivos 2.2.1. Objetivo General 2. 2.2. Objetivos específicos 2.3. Justificación
3. Marco teórico 3.1. Conceptual 3.2. Contexto - Situacional
4. Metodología 4.1. Tipo de estudio 4.2. Población, muestra, muestreo 4.3. Recolección de la información 4.4. Variables 4.5. Hipótesis 4.6. Análisis de la información
5. Aspectos éticos 6. Resultados 7. Discusión 8. Conclusiones y recomendaciones 9. Bibliografía
Anexos 1. Formulario de recolección de datos. 2. Formato consentimiento informado. 3. Disco compacto que contiene 30 videos: signos de esfuerzo
respiratorio en menores de 5 años.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad respiratoria aguda continúa siendo la patología más incidente en la
población pediátrica, y esta constituye una importante carga de morbilidad y
mortalidad. La identificación de los signos de esfuerzo respiratorio en un paciente
con enfermedad respiratoria aguda menor de 5 años permite establecer un estado
de gravedad de la enfermedad que requiere una atención médica oportuna.
Existen signos tradicionalmente descritos en la literatura que se utilizan
diariamente por el personal médico, e incluso son parte de escalas de valoración
clínica, sin embargo se plantea que la percepción de estos signos está supeditada
a la subjetividad y a la experiencia del observador. En términos prácticos de la
pregunta de investigación del presente trabajo, existe un tácito error de medición
dependiente del observador que daría poca confianza o reproducibilidad en dichas
medidas. Los estudios de concordancia permiten evaluar la consistencia entre los
observadores para determinar una misma interpretación. Se plantea esta
metodología para evaluar la precisión o reproducibilidad, o de otra manera el error
de medición, con la que un signo clínico dado, en un paciente con enfermedad
respiratoria aguda, es interpretado como tal por el pediatra, el residente de
pediatría, el estudiante de medicina, la enfermera y la madre.
1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:
¿Cuál es el grado de concordancia inter-observador para identificación de signos
de esfuerzo respiratorio en menores de 5 años entre varios observadores:
pediatra, residente de pediatría, estudiante de medicina, enfermera y madre?
Población objeto de medición: cinco observadores: un pediatra, un residente de
pediatría, un estudiante de medicina, una enfermera y una madre.
Intervención: Exposición a imágenes video gráficas de pacientes menores de 5
años con enfermedad respiratoria aguda.
Comparación: concordancia inter - observador.
Desenlace: Identificación de signos de esfuerzo respiratorio en una muestra
consecutiva de pacientes que consultan con una anamnesis próxima positiva para
enfermedad respiratoria aguda con al menos un aspecto referido o encontrado de
compromiso respiratorio bajo. Estos pacientes son registrados en un sistema
audiovisual para su revisión posterior por los evaluadores.
2. VALORACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
2.1 PROPÓSITO: Establecer si la apreciación subjetiva de los signos de esfuerzo
respiratorio en el menor de 5 años con enfermedad respiratoria aguda, es una
herramienta reproducible en la identificación de los mismos, en la enfermedad
percibida por las personas que están en contacto con el paciente.
2.2 OBJETIVOS
2.2.1 Objetivo general:
Establecer el grado de concordancia inter-observador en la identificaciónde signos
clínicos de esfuerzo respiratorio en pacientes menores de 5 años, con enfermedad
respiratoria aguda.
2.2.2 Objetivos específicos:
• Generar un producto material audiovisual que permita la exposición de los
signos de esfuerzo respiratorio en menores de 5 años.
• Establecer el grado de concordancia inter-observador en la identificación de
taquipnea, retracciones subcostales, subxifoideas, intercostales,
supraesternales, aleteo nasal, disociación toraco - abdominal y severidad
del esfuerzo respiratorio.
• Proponer el material audiovisual resultado del estudio y los hallazgos de
concordancia inter - observador como una herramienta de aprendizaje.
2.3 JUSTIFICACIÓN
El presente estudio brindará información objetiva sobre la utilidad de emplear
signos clínicos en la enfermedad respiratoria aguda en menores de 5 años, como
una herramienta que tiene consistencia hacia una misma interpretación. Es
importante realizar la comparación de concordancia en los diferentes niveles de
experiencia clínica y la percepción dada por las madres de los pacientes quienes
son las primeras en tener la oportunidad de identificar estos signos. En la
actualidad existen múltiples escalas de valoración de severidad que no están
validadas en la población pero son de uso cotidiano por el personal médico. Si los
signos de dificultad respiratoria son identificados por las madres de los pacientes
con la misma exactitud que los profesionales del área de la salud se puede dar
continuidad a la recomendación de identificación en casa para consulta médica,
pero si estos no son identificados por la madre se deben implementar medidas de
educación masiva para generar una mayor prevención de las complicaciones de la
enfermedad respiratoria aguda.
3. MARCO TEÓRICO
3.1 CONCEPTUAL Enfermedad respiratoria aguda La enfermedad respiratoria (ER) es definida como aquella en la que se altera el
funcionamiento de las vías aéreas superiores e inferiores que anatómicamente
corresponden a cavidad nasal, oral, faringe, laringe, tráquea, bronquios,
bronquiolos y alvéolos pulmonares. Todas estas estructuras pueden verse
afectadas por diferentes etiologías desde infecciosas que son las más frecuentes,
alérgicas, ocupacionales por contacto con sustancia externas, traumáticas, hasta
neoplásicas. Se produce una alteración en la difusión de oxígeno y dióxido de
carbono entre la sangre y los alvéolos, con impacto a nivel sistémico por las
repercusiones en la falta de aporte de oxígeno en los tejidos.
Según la organización mundial de la salud (OMS), afectan a las vías respiratorias,
incluidas las vías nasales, los bronquios y los pulmones. Incluyen desde
infecciones agudas como la neumonía y la bronquitis a enfermedades crónicas
como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(1).
No se tiene una clara definición en la diferenciación de la patología respiratoria, se
han propuesto divisiones anatómicas, etiológicas, de temporalidad que tratan de
realizar una aproximación diagnóstica, terapéutica y pronóstica. Dentro de estos
esfuerzos, la clasificación internacional de las enfermedades en su décima versión
CIE – 10 determina la codificación y clasificación de las enfermedades. El sistema
fue diseñado para promover la comunicación internacional y facilitar la
recolección, procesamiento y presentación de datos, (2) sin embargo no siempre
favorece la identificación de las patologías. En el capítulo X se describen las
enfermedades del sistema respiratorio en la lista de códigos de J00 a J99:
infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, gripe y neumonía,
enfermedades respiratorias agudas, otras enfermedades de las vías respiratorias
superiores, enfermedades respiratorias inferiores crónicas, enfermedades del
pulmón debidas a agentes externos, otras enfermedades respiratorias
principalmente afectando al intersticio, condiciones supurativas y necróticas del
tracto respiratorio inferior, otras enfermedades de la pleura, otras enfermedades
del sistema respiratorio.
En general, la enfermedad respiratoria aguda (ERA) ha sido comúnmente
interpretada como aquella causada por agentes infecciosos con un tiempo
determinado y constituye la patología más prevalente en la población mundial
dados los mecanismos efectivos de transmisión, facilitados por contacto, de los
virus que son los agentes etiológicos más comunes de esta enfermedad.
En la población pediátrica, los menores de 5 años son el grupo etario más
susceptible por tener un sistema inmune con menor tiempo de exposición a
agentes infecciosos sin tener una respuesta adaptativa establecida y la
configuración anatómica de la vía aérea que facilita procesos obstructivos. La
infección respiratoria aguda es la causa principal de consulta médica en países
desarrollados y en desarrollo, corresponden al 20 a 40% de las consultas
pediátricas y al 12 – 35% de las admisiones hospitalarias.(3)
Tradicionalmente para facilitar la aproximación diagnóstica, etiológica y
terapéutica, la ERA ha sido definida en términos anatómicos como de vía aérea
superior: rinitis, sinusitis, otitis media aguda, faringitis, faringoamigdalitis,
epiglotitis, laringitis; y de vía aérea inferior que corresponde a la tráquea,
bronquios y alvéolos, siendo la bronquiolitis y la neumonía las entidades más
prevalentes en los menores de 5 años.(4) En general se consideran los virus
como los agentes etiológicos más representativos (rinovirus, virus sincitial
respiratorio, virus parainfluenza e influenza, metapneumovirus, adenovirus y
coronavirus), estos generan lesión del epitelio respiratorio y una respuesta inmune
secundaria a facilitando la coinfección bacterianaen un proceso conocido como
infección bacteriana inducida por virus(5). El Streptocococus pneumoniae, el
haemophilus influenzae, el Mycoplasma pneumoniae, y la Chlamydia pneumoníae,
son algunos de los agentes bacterianos más frecuentemente aislados.
En los procesos infecciosos, en todo el trayecto de la vía aérea, se producen
mecanismos que alteran en menor o mayor proporción el paso de aire y la función
final en el alvéolo pulmonar de ventilación – perfusión. La neumonía es una de las
entidades que mayor alteración causa en este proceso, y se describe como la
reacción inflamatoria del parénquima pulmonar secundaria a proceso infeccioso,
que produce un exudado secundario y colapso del parénquima pulmonar, llevando
como consecuencia última a una alteración de la oxigenación tisular; secundario a
esta alteración fisiológica se activan mecanismos de compensación, que
identifican la hipoxia tisular, y en respuesta se genera un esfuerzo por aumentar la
expansión torácica a través del aumento de la frecuencia respiratoria y el uso de
músculos accesorios para favorecer la distensibilidad pulmonar.
Presentación clínica
La valoración de la enfermedad en el paradigma médico actual se conforma de la
anamnesis, donde se identifica temporalmente la aparición de las manifestaciones
clínicas, y se continúa con el examen físico donde se establecen los hallazgos que
orientan hacia una condición patológica. En la semiología clínica, han sido
establecidos los signos y síntomas que estando presentes y asociados establecen
una probabilidad de presentar una enfermedad. Un signo se describe como
cualquier manifestación observada por el clínico en el paciente a través de sus
sentidos.
Muchas de las manifestaciones de la ERA no son específicas y no se dispone de
exámenes diagnósticos rápidos, la etiología a menudo no se conoce en forma
inmediata. Los centros salud afrontan el reto de brindar atención a los pacientes
con ERA de etiología y formas de transmisión conocidas y desconocidas.(6) La
aproximación a través de los signos clínicos ha permitido establecer escalas de
valoración de gravedad para identificar los pacientes con mayor riesgo de colapso
de la vía aérea con resultados que impactan en la mortalidad.
Los profesionales del área de la salud adquieren una sensibilidad a la
identificación de algunos hallazgos en el paciente que han sido descritos como
signos de dificultad respiratoria, sin embargo estos signos no constituyen sólo
manifestaciones en enfermedad respiratoria como el asma, bronquiolitis, laringitis
y neumonía sino que también pueden estar presentes en la amigdalitis u otras
Infecciones de las vías aéreas superiores, cuando provocan crecimiento
importante del tejido linfoide, obstrucción nasal, aspiración a la vía respiratoria,
presencia de un cuerpo extraño, traumatismos que pueden generar lesión
pulmonar directa o alteraciones de la caja torácica. Existen también causas no
respiratorias que pueden generar manifestaciones de esfuerzo respiratorio como
cardiopatías, sepsis, estados metabólicos, trastornos psicológicos entre otros.(7)
Signos clínicos de esfuerzo respiratorio
La insuficiencia respiratoria, definida como falla para proveer adecuadamente
oxígeno a las células del cuerpo y remover el exceso de dióxido de carbono de
este, se presenta cuando el proceso de mecánica respiratoria, que requiere el
adecuado funcionamiento de los mecanismos que permiten el ingreso y la salida
de aire en toda la vía aérea, se encuentran alterados. Las propiedades
estructurales del pulmón y los componentes de la pared torácica son los
elementos que determinan el adecuado desempeño del proceso ventilatorio.
El trabajo muscular de la pared torácica, el diafragma y el abdomen, generan
cambios en el volumen del pulmón y del tórax, modificando la presión intra-
alveolar y la presión intra-pleural(8). Cuando estos elementos no son suficientes
para llevar a cabo la distensibilidad pulmonar y torácica necesaria para el
intercambio gaseoso, se activa la respuesta compensatoria de los denominados
músculos accesorios de la respiración, estos potencian la capacidad elástica
pulmonar, en la inspiración: escalenos, esternocleidomastoideo, extensores de la
columna vertebral, pectorales y serratos mayores, y en la espiración músculos de
la pared abdominal e Intercostales internos.
El diafragma es el músculo respiratorio principal, que permite el aumento del
volumen pulmonar durante la inspiración, requiere para esto un gasto energético
durante la contracción, la espiración es un proceso pasivo con poco gasto
calórico(9). Los músculos accesorios de la respiración, mantienen un tono pasivo
que evita la deformidad de la caja torácica en la contracción y relajación activa del
diafragma. Estos músculos accesorios reflejan su tono activo y son la
manifestación secundaria de la dificultad respiratoria, siendo la evidencia inicial el
aumento de la frecuencia respiratoria denominado taquipnea, la cual es el signo
más sensible y específico de la dificultad respiratoria(10). Se describe un
reclutamiento de estos músculos accesorios en sentido caudo-céfalico, indicando
que los músculos subcostales serán los primeros en aumentar su función e
contracción generando una retracción, y a medida que aumenta la necesidad de
compensación se reclutarán los músculos intercostales, supraclaviculares,
interpretándose que, a mayor número de músculos accesorios reclutados, mayor
el grado de dificultad respiratoria.(9)
De tal modo se han descrito los signos de dificultad respiratoria que explican un
esfuerzo compensatorio muscular para lograr la distensibilidad pulmonar necesaria
para lograr la adecuada ventilación perfusión.
• Taquipnea: Está definida en los encabezados de temas médicos (Mesh)
como el aumento de la frecuencia respiratoria. La OMS lo define como una
frecuencia respiratoria mayor o igual a 60 respiraciones por minuto para el
niño menor de 2 meses, mayor o igual a 50 para el niño de 2 a 11 meses y
mayor o igual a 40 para el niño mayor de 12 meses.(3) Es un mecanismo
compensatorio de hipoxia, hipercapnia y acidosis.
• Retracciones: cambios que se perciben visualmente en los tejidos blandos
de la pared torácica con la inspiración respiratoria. Subcostal: se describen
como la retracción de la pared inferior del tórax, mientras la pared superior
del tórax y el abdomen se expanden hacia fuera. Subxifoidea: cuando se
retrae la región caudal a la apófisis xifoides. Intercostal: cuando se retrae
entre los arcos costales: Supraclavicular: cefálico a las clavículas.
• Aleteo nasal: la activación del aleteo nasal incrementa el volumen
inspiratorio máximo a través de la vía aérea nasal disminuyendo la
posibilidad de colapso de la vía aérea(11). Los músculos dilatadores de la
vía aérea superior son estimulados por estímulos químicos como hipoxia e
hipercapnia. Se define como el movimiento de las narinas con la
inspiración.
• Quejido: sonido generado debido al paso del aire espirado a través de la
glotis semi-cerrada, para intentar mantener un volumen alveolar adecuado y
evitar el colapso alveolar.(12)
En 1954 William Silverman y Dorothy Andersen realizaron un ensayo clínico
controlado con 200 neonatos prematuros para evaluar el efecto, en los signos de
obstrucción respiratoria, de mantener agua destilada nebulizada en incubadora vs
las condiciones estándar de humedad relativa del 90 – 100% utilizadas en la
época. En conclusión no se observaron diferencias entre síntomas respiratorios,
tasa de mortalidad, ni hallazgos en la necropsia, entre los 2 grupos aleatorizados a
las 72 horas del ingreso; sin embargo en esa publicación se describieron con
imágenes, los signos definidos para establecer dificultad respiratoria denominado
un “score de retracciones” con cuatro criterios inspiratorios: movimiento de tórax
superior y el abdomen, movimiento intercostal, movimiento xifoideo, movimiento
del mentón y un criterio espiratorio: quejido, y asignaron una puntuación a cada
característica, lo que actualmente se utiliza como la escala de Silverman-Andersen
para el esfuerzo respiratorio neonatal. (13) (figura 1).
Figura1
La concordancia entre los elementos de medición para una condición clínica
generalmente no son tenidos en cuenta, para el caso de los signos de dificultad
respiratoria el método de cuantificación es el propio médico que realiza medidas
en escala nominal (dicotómica) evalúa si el signo está presente o no. En esta
situación es interesante valorar tanto el error de medida del médico (concordancia
intra-método) como la discrepancia en el diagnóstico en relación con otro
profesional (concordancia entre métodos).(14)
Cuando un signo clínico es concordante entre los observadores este puede ser
planteado de utilidad en la generación de escalas de predicción diagnóstica y
pronóstica, si este signo es identificado por personas sin formación médica
permite una aproximación más oportuna al riesgo de complicación por mayor
severidad de la enfermedad.
Dentro de las enfermedades respiratorias infecciosas agudas con mayor carga de
mortalidad se encuentran la neumonía, la bronquiolitis y la laringotraqueitis
obstructiva (Crup), la descripción de los signos de dificultad respiratoria en
menores de 5 años ha sido estimada como predictor de enfermedades de las vías
aéreas inferiores como la neumonía. En un metaanálisis, realizado por Rambaud
y colaboradores, con 18 estudios se identificó que la taquipnea, el quejido, las
retracciones, y el aleteo nasal presentaban un valor predictivo del 80% para
neumonía en menores de 5 años identificada por hallazgo radiográfico
positivo.(15) Otro metaanálisis realizado por Domecq y colaboradores con 3584
pacientes menores de 5 años en 8 estudios observacionales prospectivos y
retrospectivos tipo cohorte, establecieron un LR positivo de 3,16, (IC 95% 2,11-
4,73) para taquipnea y un LR positivo de 2,49 (IC95% 1,41-4,37) para
retracciones subcostales en el diagnóstico de neumonía.(16)
En 2014, Biondi y colaboradores, realizaron un estudio que comparó la
concordancia entre médicos y enfermeras para aplicar una escala de valoración
respiratoria pediátrica como una estrategia para implementación de una guía de
manejo de asma.(17) el coeficiente de correlación fue casi perfecto 0,95 (IC 0,92 –
0,97) concluyen que la aplicación de la escala tiene la misma exactitud si es
realizada por un médico o por una enfermera, con la facilidad de mayor proximidad
al paciente con el objetivo de dar una atención oportuna.
Existen múltiples sistemas de calificación usados en los pacientes pediátricos, sin
embargo pocos de estos han sido formalmente validados o se ha probado su
fiabilidad. Diversas escalas clínicas han sido desarrolladas para evaluar la
severidad de las crisis asmáticas(18), en el 2005 Carroll y colaboradores
desarrollaron y evaluaron un índice de puntuación pulmonar modificado MPIS (por
sus siglas en inglés) donde tomaron los datos de 30 pacientes con edad media de
7,6 años y reportaron una alta reproducibilidad interobservador(19). Esta prueba
tiene en cuenta factores como: saturación de oxígeno, uso de músculos
respiratorios accesorios, razón inspiración / espiración, sibilancias, frecuencia
respiratoria y frecuencia cardiaca. Maekawa y colaboradores en 2015 utilizan la
misma escala en 25 pacientes, 13 de ellos con edades menores a 5 años y
refieren una excelente concordancia intraobservador 0,95 para todas las edades
(IC 0,94 – 0,97) y 0,93 para los menores de 5 años (IC 0,89 – 0,96) (20).
También se han propuesto escalas para la valoración de severidad en
bronquiolitis, no existe un patrón de oro para definir severidad, sin embargo se
utiliza un instrumento de evaluación para distrés respiratorio RDAI (por sus siglas
en inglés), que tiene en cuenta la presencia de sibilancias y retracciones
supraclavivulares, intercostales y subcostales. Recientemente Fernandes
colaboradores han planteado que esta escala evaluada en 1765 niños tiene una
pobre validez y baja correlación interobservador (21).
En 2010, un estudio realizado por Mas y colaboradores, en población adulta que
consulta al urgencias por disnea, el aleteo nasal no fue indicativo de insuficiencia
respiratoria grave, aunque fue asociado a taquipnea y acidosis.(22)
Recientemente Jensen y colaboradores, publicaron un estudio prospectivo
multicéntrico de concordancia interobservador donde evalúan 7 hallazgos físicos y
3 auscultatorios en el examen físico respiratorio de pretérminos nacidos antes de
la semana 29, realizan grabaciones de audio y video estandarizadas entre las
semanas 36 – 40 posnatal y las presentan a 32 observadores entre médicos,
neonatólogos y neumólogos pediatras. La correlación interclase para la
concordancia fue de 0.73 (IC 95% 0.57 – 0.85) para retracciones subcostales, 0.69
(IC 95% 0.53-0.81) para retracciones supraesternales, 0.29 (IC 95% 0.17-0.45)
para retracciones intercostales, 0.22 (IC 95% 0.11 – 0.41) para uso de músculos
espiratorios abdominales y 0.47 (IC 95% 0.29-0.67) para aleteo nasal. Concluyen
que los médicos no concuerdan en los hallazgos al examen físico de los neonatos
prematuros(23).
Estos resultados de investigaciones previas demuestran que no hay unanimidad
en la consideración de los signos clínicos de esfuerzo respiratorio y los niveles de
concordancia varían desde un índice de correlación discreto hasta casi perfecto. A
pesar de la evidencia descrita en la literatura médica, no se han establecido cuáles
son los signos que mejor se correlacionan entre los observadores y no existe una
escala diagnóstica, universalmente validada que se presente como una
herramienta útil y reproducible para generalizar el esfuerzo respiratorio.
3.2 CONTEXTO SITUACIONAL
La infección respiratoria aguda (IRA) se ubica entre las diez principales causas de
defunción en la población general y dentro de las tres primeras en los menores de
cinco años(24). En Colombia la tendencia de la mortalidad por IRA, ha ido en
descenso durante el quinquenio 2005-2010 con una notable aceleración entre los
últimos dos años. La tasa pasó de 22,81 muertes por cada 100.000 menores de
cinco años en el año 2005 a 16,49 en el año 2010. (25) la tasa de mortalidad por
IRA estimada para el 2014 en Colombia según datos del observatorio Así Vamos
en Salud fue de 12,5. Sin embargo, esta corresponde a una causa prevenible de
mortalidad, existen circunstancias favorecedoras de esta situación entre las que se
han identificado: desarticulación de los servicios de salud, inexistencia de servicios
básicos para atención de IRA, capacidades insuficientes en cuidadores, familias y
comunidad para las acciones de prevención y cuidado de los niños y niñas con
IRA, determinantes sociales de inequidad como pobreza, hacinamiento,
desnutrición y falta de educación que favorecen las complicaciones por IRA. (8)
En 1996 la OMS implementó la estrategia Atención Integrada de las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI, como una herramienta
comunitaria para la detección y atención de la neumonía, enfermedad diarreica
aguda, en los menores de 5 años. Esta estrategia ha permitido a través de la
identificación comunitaria de los signos de severidad o complicación de IRA y
otras enfermedades prevenibles, la posibilidad de brindar una intervención
oportuna. AIEPI ha planteado la evaluación y clasificación de la dificultad para
respirar empleando la percepción de los signos: respiración rápida, tiraje subcostal
y tiraje supraclavicular.En diferentes estudios se ha referido la retracción torácica
como en indicador principal de severidad en la enfermedad respiratoria aguda,
principalmente en la neumonía, sin embargo dadas las variaciones en la definición
de retracciones no hay resultados consistentes.(26)
La guía de práctica clínica para la evaluación del riesgo y el manejo inicial de la
neumonía en niños y niñas menores de 5 años y de bronquiolitis en niños y niñas
menores de 2 años, del ministerio de salud de Colombia 2014, propone como
objetivo disminuir la variabilidad clínica en las recomendaciones, indicadores de
riesgo, pruebas diagnósticas y tratamientos ambulatorios. Recomienda aplicar los
criterios de AIEPI para la evaluación diagnóstica y realizar una radiografía de tórax
en lugares del país con fácil acceso a ella.(4)Sin embargo, no se dispone en todas
las regiones del país de acceso a rayos X, en otras regiones del mundo la OMS ha
implementado la identificación clínica por agentes comunitarios de fiebre, tos y
signos de dificultad respiratoria para indicar administración de antibióticos con
objetivo de tratar neumonía bacteriana y se ha considerado una medida costo
efectiva con resultado en disminución de la mortalidad para ciertas regiones con
difícil acceso a centros de salud. (27)
De este modo, se hace necesario el reconocimiento de los signos de esfuerzo
respiratorio por parte de la familia y la comunidad, siendo estos corresponsables
de la prevención y el cuidado de los menores de cinco años con IRA, se plantea
que las retracciones son más fácilmente visibles en menores de 24 meses por
tener una mayor distensibilidad torácica, (10) sin embargo no está claramente
definido si la percepción de estos signos es tan evidente que cualquier
observador, sin un entrenamiento previo, puede identificar.
4. METODOLOGÍA
4.1 Tipo de estudio: Se realizó un estudio de concordancia: consistencia inter–
observador, con una precisión del 20% alrededor del estimador y una
confianza del 95%, el tamaño de muestra requerido fue de 30 observaciones
(pacientes) para cinco observadores. De esta manera se comparararon cinco
veces 30 observaciones (150 pares de observaciones). En el análisis
estadístico se incluyeron datos de dos observadores más: un médico general y
un residente de tercer año de pediatría estableciento 210 pares de
observaciones.
En el periodo comprendido entre marzo a septiembre de 2017 se seleccionó una
muestra consecutiva de pacientes que consultaron con una anamnesis próxima
positiva para enfermedad respiratoria aguda con al menos un aspecto referido o
encontrado de compromiso respiratorio bajo (roncus, hervidera de pecho,
estertores, sibilancias, crépitos, pectoriloquia, cacofonía, etc). Estos pacientes
fueron registrados en un sistema audiovisual para su revisión posterior por los
evaluadores, previo consentimiento informado realizado y firmado con los padres
de los pacientes que aceptaron participar en el estudio. Ninguno de los padres de
los pacientes a los cuales se les solicitó participar en el estudio dio una respuesta
negativa.
4.2. Población de evaluación: Siete observadores: un pediatra, un residente de
pediatría de tercer año, un residente de pediatría de primer año, un médico
general, un estudiante de medicina, una enfermera y una madre.
Población de observación: 30 pacientes consecutivos.
4.3. Recolección de la información: la información se recolectó mediante
instrumento formulario de datos (anexo 1). Los sujetos, observadores del estudio,
fueron llevados de manera individual a una sala donde se les presentó, por medio
de un computador portátil MAC pantalla 13 pulgadas, archivos de video, cada uno
de treinta segundos de duración, de pacientes grabados previamente; se les
preguntó sobre la presencia de las variables descritas. La patología de base del
paciente no se informó a los participantes del estudio, y se realizó cegamiento
entre los observadores.
4.4. Variables: PREGUNTA VARIABLE OPERACIONALIZACIÓN TIPO DE
VARIABLE
¿Elpacientehundelaparteinferiordeltóraxpararespirar?
Retracción subcostal 0 No, 1 leve, 2 moderada, 3 severa ordinal
¿Elpacientehundelapartecentraleinferiordeltóraxpara
respirar?Retracción subxifoidea 0 No, 1 leve, 2 moderada,
3 severa ordinal
¿Elpacientehundeentrelascostillaspararespirar
Retracción intercostal 0 No, 1 leve, 2 moderada, 3 severa ordinal
¿Elpacientehundeelcuellopararespirar?
Retracción supraclavicular 0 No, 1 leve, 2 moderada, 3 severa ordinal
¿Elpacientemuevelanarizpararespirar?
Aleteo nasal 0 No, 1 leve, 2 moderada, 3 severa ordinal
¿Elpacientemovilizadesigualeltóraxyelabdomen?
Disociación toraco - abdominal
0 No, 1 leve, 2 moderada, 3 severa ordinal
¿Elpacientehaceesfuerzopararespirar?
Esfuerzo respiratorio 0 No, 1 leve, 2 moderada, 3 severa ordinal
¿Elpacienterespirarápido? Taquipnea 0 No, 1 leve, 2 moderada, 3 severa ordinal
¿Elpacientehaceunesfuerzoleve,moderadoosevero?
Severidad 0 No, 1 leve, 2 moderada, 3 severa ordinal
4.5. Hipótesis: Existe una buena o muy buena concordancia en la identificación de
los signos de esfuerzo respiratorio entre el pediatra, el residente de pediatría, el
estudiante de medicina, la enfermera y la madre.
4.6. Análisis de la información: a partir de los datos registrados en el instrumento,
se construyó la base de datos del proyecto de investigación en el programa
Microsoft Excel versión 15.13.3 2015, exportándose los datos para el análisis en el
paquete estadístico Stata versión 8. Se estableció el estadístico para el coeficiente
de correlación de Pearson y el índice de concordancia kappa con grado de
acuerdo de Landis y Koch.
5 ASPECTOS ÉTICOS
El presente estudio de tipo observacional, sigue los principios éticos para las
investigaciones médicas en seres humanos de la declaración de Helsinki 2013. De
acuerdo a la Resolución 008430 de Octubre 4 de 1993 por la cual se establecen
las normas académicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud,
se clasifica como investigación sin riesgo para el paciente según lo contemplado
en el Artículo 10, no se realizaró ninguna intervención o modificación intencionada
de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos
que participaron en el estudio. Se requirió autorización por parte de los padres,
como representantes legales de los pacientes, a través de un consentimiento
informado, para la obtención de material video gráfico de los signos de dificultad
respiratoria (anexo 2). La grabación audiovisual se realizaró como proceso
observacional, en ningún momento fue objeto de intromisión, ni modificación de la
conducta clínica establecida. Se siguieron las recomendaciones de manejo de
imágenes de niños, niñas y adolescentes en los medios de comunicación dadas
por la UNICEF.
El presente estudio no tiene impacto directo sobre el ecosistema, la implicación
ambiental indirecta se deriva del material de desecho producido por la
investigación (papel), para mitigar este efecto, se promovió la utilización
preferencial de medios digitales para transmisión de la información.
6. RESULTADOS
Se realizaron 30 videos correspondientes a 30 pacientes con manifestación de
enfermedad respiratoria aguda entre un mes y cinco años de vida. Estos fueron
apreciados por 7 observadores: pediatra, residente de pediatría de tercer año,
residente de pediatría de primer año, médico general, estudiante de medicina,
enfermera y madre, las características de los observadores se presentan en la
tabla 1.
Observador
GéneroEdad(años)
Añosdelabor
Númerodehijos
Pediatra M 47 25 2Residente3 F 28 6 0Residente1 M 26 3 0Medicogeneral M 28 2 0EstudianteMedicina F 22 0 0Enfermera F 54 34 2Madre F 33 0 1
Tabla1
Para cada variable se establecieron categorías: leve, moderado o severo, según la
percepción del observador respecto a cada signo. Se realizó análisis estadístico
inicial mediante coeficiente de correlación de Pearson (pwcorr) para establecer la
tendencia del grado de similitud entre los observadores, en este se evidenció una
correlación positiva mayor de 0,5 entre el pediatra, los residentes de primer y
tercer año, el médico general, la enfermera, la madre y el estudiante para
retracción subcostal y severidad del esfuerzo respiratorio, siendo la retracción
subcostal el signo con mayor consistencia entre los observadores (Tabla 2).
Tabla2.NS:nosignificanciaestadística
En general entre el pediatra y el residente de tercer año se pudo establecer una
correlación lineal para todos los signos, excepto para la disociación
pediatra residente3 residente1 medicogeneral estudiante enfermera madrepediatra 1residente3 0,69 1residente1 0,59 0,71 1medicogeneral 0,74 0,84 0,56 1estudiante 0,67 0,72 0,54 0,76 1enfermera 0,78 0,78 0,7 0,85 0,81 1madre 0,69 0,63 0,6 0,58 0,7 0,7 1
pediatra 1residente3 0,74 1residente1 NS NS 1medicogeneral NS 0,49 0,42 1estudiante 0,51 0,47 NS NS 1enfermera 0,84 0,77 NS 0,38 0,66 1madre 0,42 0,44 NS 0,44 0,44 0,54 1
pediatra 1residente3 0,6 1residente1 NS 0,43 1medicogeneral 0,46 0,64 0,4 1estudiante 0,49 0,39 NS 0,61 1enfermera 0,59 0,44 NS 0,38 0,62 1madre 0,37 0,62 0,49 0,54 0,45 0,45 1
pediatra 1residente3 0,55 1residente1 0,52 0,81 1medicogeneral 0,59 0,78 0,8 1estudiante 0,54 0,56 0,64 0,66 1enfermera 0,73 0,73 0,73 0,76 0,63 1madre 0,46 0,75 0,86 0,83 0,76 0,7 1
pediatra 1residente3 0,84 1residente1 0,56 0,69 1medicogeneral 0,61 0,74 0,59 1estudiante NS NS 0,47 0,5 1enfermera 0,69 0,63 0,55 0,71 0,56 1madre NS NS NS NS NS NS 1
pediatra 1residente3 NS 1residente1 0,36 NS 1medicogeneral 0,63 NS 0,49 1estudiante 0,51 NS NS NS 1enfermera 0,55 NS NS NS 0,65 1madre 0,42 NS NS NS 0,68 0,41 1
pediatra 1residente3 0,71 1residente1 0,52 0,81 1medicogeneral 0,69 0,6 NS 1estudiante 0,65 0,56 0,46 0,61 1enfermera 0,42 0,6 0,68 0,45 0,47 1madre 0,77 0,66 0,41 0,7 0,75 0,41 1
pediatra 1residente3 0,85 1residente1 0,77 0,72 1medicogeneral 0,64 0,77 0,59 1estudiante 0,74 0,69 0,58 0,72 1enfermera 0,72 0,68 0,71 0,65 0,76 1madre 0,74 0,72 0,54 0,72 0,82 0,63 1
TAQUIPNEA
SEVE
RIDA
DRE
TRAC
CIÓN
SUBC
OSTAL
RETR
ACCIÓN
SUBX
IFOIDEA
RETR
ACCIÓN
INTERC
OSTAL
RETR
ACCIÓN
SUPR
ACLAVICU
LAR
ALETEO
NAS
ALDISO
CIAC
IÓN
TORA
COABD
OMINAL
COEFICIENTESDEPEARSONOBSERVADORES
toracoabdominal. La madre y la estudiante de medicina fueron los observadores
con coeficientes con puntuación más baja o no significativos. Los signos en los
cuales las observaciones fueron menos consistentes o no se pudo establecer una
correlación lineal fueron el aleteo nasal y la disociación toracoabdominal. La
taquipnea también evidenció un correlación lineal positiva entre todos los
observadores. Los coeficientes pueden observarse en la tabla 2.
La concordancia inter-observador de los signos de dificultad respiratoria se
estableció mediante el índice de kappa para variables categóricas (Tabla 3). En
general para todos los observadores y para todas las observaciones, fueron
menores a 0,8 es decir, ninguno fue muy bueno.
Entre el pediatra, el residente de tercer año y el residente de primer año se
encontraron concordancias positivas moderadas para taquipnea y para el grado de
severidad, concordancias pobres o débiles para retracción subcostal, subxifoidea y
supraclavicular. La retracción subcostal y subxifoidea tuvo una concordancia
moderada entre la enfermera con el pediatra y el residente de tercer año. El aleteo
nasal y la disociación toracoabdominal fueron los signos con menor concordancia
entre los observadores. Los índices Kappa para variables categóricas se pueden
observar en la tabla 3.
Tabla3.NS:nosignificanciaestadística
Se realizó concordancia intra-observador para cada uno de los observadores
estableciendo la misma variable con dos tipos de pregunta diferente para un
mismo resultado. El pediatra, los residentes de tercer y primer año, el médico
general y la estudiante tuvieron una concordancia intra-observador muy buenas,
siendo buena para la madre, y moderada para la enfermera (Tabla 4).
Concordanciaintra-observadorseveridad Kappa Z Significanciapediatra 0,93 7,2 0,0000residente3 0,85 7,7 0,0000residente1 0,93 6,7 0,0000medicogeneral 0,8 6,9 0,0000estudiante 0,89 6,8 0,0000enfermera 0,34 3,2 0,0006madre 0,76 6,3 0,0000
Tabla4.
Se evalúo también la concordancia con las variables definidas de manera
dicotómica, es decir el observador evidenciaba si el signo estaba presente o no
(Tabla 5). En general para todos los signos la concordancia aumentó, y es
evidente una buena concordancia entre los médicos (el pediatra, los residentes y
el médico general), una concordancia débil entre los médicos y la madre, y una
concordancia débil o no significativa entre los médicos y la estudiante. La
concordancia de los médicos con la enfermera es de moderada a buena. Los
índicas Kappa para variables dicotómicas pueden observarse en la tabla 5.
Tabla5.NS:nosignificanciaestadística.
La retracción subcostal tuvo una concordancia buena entre el pediatra, el
residente de tercer año, el médico general y la madre; para este signo la
concordancia fue moderada entre el pediatra y la enfermera, y baja entre el
pediatra y el residente de primer año. No hay concordancia con la estudiante.
La retracción supraclavicular tuvo concordancias moderadas entre todos los
observadores, siendo esta especialmente buena entre la madre y los
residentes. La retracción subxifoidea, intercostal, el aleteo nasal y la
disociación toracoabdominal no tiene resultados consecuentes de
concordancia, y no se puede establecer una tendencia.
La taquipnea también tuvo una concordancia moderada entre los
observadores, sin embargo la estudiante no fue concordante con los demás. La
percepción de severidad tuvo una concordancia buena entre el pediatra, los
residentes y la enfermera, y fue moderada con la madre. La estudiante no es
concordante en la identificación de severidad del esfuerzo respiratorio.
En la evaluación de concordancia de los siete observadores por cada signo se
identificó que para retracción subcostal existe concordancia del 46% para no
tener retracciones subcostales y existe menor concordancia a medida que
aumenta la severidad de las retracciones. 33% de concordancia de no
retracciones subxifoideas, 34% de concordancia de no retracciones
intercostales, 49% de concordancia de no retracciones supraclaviculares con
mayor concordancia a medida que aumenta la severidad. 22% de
concordancia en la no presencia de aleteo nasal, 2% de concordancia en la no
presencia de disociación toracoabdominal, 39% en la no presencia de
taquipnea y 45% de concordancia en la no presencia de esfuerzo respiratorio.
Las concordancias globales para cada signo fueron débiles o no significativas,
el subgrupo más concordante fue el de pediatra, residente de tercer año y
residente de primer año para esfuerzo respiratorio con índice de kappa de 0,58
p = 0,000.
7. DISCUSIÓN
Durante la recolección de los videos los cuidadores principales identificaron y
expresaron la importancia de tomar estas imágenes, para enseñar a las
familias a identificar los signos de dificultad respiratoria; el 100% los padres a
quienes se les solicitó autorización para grabar los videos dieron una respuesta
positiva, independiente de la condición de severidad clínica de su hijo o hija en
ese momento.
Globalmente se pudo establecer que la concordancia inter-observador de los
signos de esfuerzo respiratorio es menor a lo esperado y diferente a lo referido
en la literatura médica, algunos signos son más concordantes que otros, y se
observa una tendencia de mayor concordancia a mayor nivel académico.
Los coeficientes de Pearson evidenciaron una asociación lineal positiva entre
todos los signos, siendo la retracción subcostal y la determinación de severidad
del esfuerzo respiratorio los que obtuvieron los puntajes más altos, sugiriendo
este primero como el signo más consistente entre los observadores; sin
embargo el coeficiente de Pearson permite medir la intensidad de la asociación
lineal entre las observaciones, pero este no proporciona información acerca del
acuerdo observado, ni sobre la presencia de diferencias sistemáticas entre las
mediciones o instrumentos. El índice de kappa corrige el acuerdo sólo por azar,
en tanto es la proporción del acuerdo observado que excede la proporción por
azar (28). El índice de kappa para retracción subcostal fue moderado y débil
para esta observación cuando se establece severidad, sin embargo al hacerlo
dicotómico aumenta el índice permitiendo establecer una concordancia buena.
Este estudio evidencia que la concordancia inter-observador de los signos de
esfuerzo respiratorio es positiva pero baja, se establece que entre los médicos
(pediatra, residentes y médico general), se obtuvieron los puntajes más altos
de concordancia, llegando a ser sólo moderados (índices kappa entre 0,41 y
0,6) y que entre la madre y la estudiante de medicina, en relación con los
médicos, se obtuvieron los puntajes más bajos.
La estudiante, que no es madre, obtuvo los valores de concordancia más
bajos, quizá por la poca relación con pacientes pediátricos hasta ese momento
de su formación académica. La madre que está en contacto directo con su hijo
tuvo una ligera concordancia mayor con los médicos y la enfermera.
Similar al estudio de Biondi y colaboradores (17), donde compararon la
concordancia entre el médico y la enfermera en la detección de signos de
dificultad respiratoria, se evidencia una concordancia positiva para todos los
signos entre el pediatra y la enfermera, sin embargo es mucho menor que la
planteada por ellos de 0,95 siendo en el presente estudio moderada para
retracción subcostal y subxifoidea, y débil para retracción intercostal,
supraclavicular, aleteo nasal, disociación toracoabdominal y taquipnea. El
índica kappa para la severidad fue de 0,32.
Al definir las variables de manera dicotómica mejoran las concordancias para
retracción subcostal, supraclavicular, taquipnea y severidad, y es
consistentemente más alta entre los médicos, comparado con la enfermera, la
madre y la estudiante.
Respecto a la madre los signos que fueron más concordantes con el pediatra
fueron retracción subcostal (kappa 0,6) y taquipnea (kappa 0,71), también
fueron concordantes entre la madre y la enfermera, dando como evidencia que
pueden ser estos los más fáciles de implementar como medidas de detección
temprana de esfuerzo respiratorio en casa. Es claro que la retracción
supraclavicular, intercostal, el aleteo nasal y la disociación toracoabdominal no
son concordantes entre la madre y los demás observadores. Durante la
recolección de los datos la madre refería mayor apropiación en la percepción
de los signos a medida que avanzaba en la observación de los videos, siendo
evidente una mejoría en la identificación de estos, al repetirlos
consecutivamente en cada video.
El médico general fue concordante para todos los signos con el pediatra siendo
la concordancia moderada, se observaron mayores índices de concordancia
para todos los signos a medida que se avanza en nivel académico, siendo
mayores para el residente de primer año y aún más altos para el residente de
tercer año, lo cual sugiere que a medida que se avanza en la experiencia
clínica se aumenta la percepción de estos signos.
8. CONCLUSIONES
La concordancia interobservador de los signos de esfuerzo respiratorio es baja, y
es especialmente deficiente entre los médicos y la madre. Parece existir una
tendencia a mejorar la concordancia a medida que se avanza en el grado
académico y los años de experiencia en contacto con pacientes pediátricos, sin
embargo este no fue el objetivo del estudio y no es posible responder a este
planteamiento. Los resultados de este estudio permiten establecer que es
necesario reestructurar la estrategia de promoción y prevención; se considera
insuficiente sólo mencionar a los padres y madres, durante la consulta, los signos
de esfuerzo respiratorio, de este modo se describe la taquipnea y la retracción
subcostal como los signos que presentan una mejor concordancia y es necesario
generar estrategias de educación que permitan visualizar y aprender estos signos,
se proponen los medios audiovisuales como una herramienta útil para esta
función.
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Agradecimientos:
A Nieves, Gilberto Antonio, Luz Marina y Christian Javier por ser
mi origen, mi sustento y mi guía.
A Juan Federico por ser mi compañero favorito en este camino.
Al los profesores Jairo Echeverry y Omar Quintero por sus
enseñanzas y devoción por la pediatría.
A la Universidad Nacional de Colombia por ser mi espacio vital.