Universidad de Concepción Facultad de Medicina

Departamento de Psiquiatría y Salud Mental

Por el desarrollo libre del espíritu

FORMULARIODECONSENTIMIENTOINFORMADO

FORMULARIOUNIFORMEDECONSENTIMIENTOPARAPUBLICACIÓNENSEGUNDAJORNADANACIONALDERESIDENTESDEPSIQUIATRÏA

Yo,____________________________________________________________________RUT:__________________________________________________________________Enrepresentación(sicorresponde)de:______________________________________Parentesco: _________________ RUT:________________________ doy mi consentimiento para que mifotografía y/o antecedentes de mi historia clínica sea presentada la Segunda Jornada Nacional deResidentesdePsiquiatríaAdultos.He hablado de este formulario de consentimiento con, ________________________________________quienesautordeestetrabajo.Heaclaradomisdudasalrespectoyentiendolosiguiente:• Entiendoquelafinalidaddeestoesrealizarunainvestigaciónopresentacióndecasoclínicoelcualserá

presentadoencongresosopublicadoenrevistascientíficas.• Si bien no recibiré un beneficio directo, los conocimientos obtenidos de este estudio contribuirán a

entendermejormienfermedad,ayudándomeamíyaotrospacientes.• Accedoafacilitarestosdatosdemaneravoluntaria,noexistiendootrointeréspormedio.• Mi nombre no será publicado, y en la medida de lo posible todas las señas de mi identidad serán

eliminados. Sin embargo, no es posible garantizar el anonimato completo, y alguien puede sercapazdereconocerme.

• Fui informado de mi derecho a revocar el consentimiento en cualquier momento, sin necesidad deexplicacionesysinsignificarresponsabilidad,sanciónopérdidadebeneficioalguno.

• Herealizado laspreguntasqueconsideréoportunas,todas lascualeshansidoresueltas,y lasconsiderosuficientesyaceptables.

Títulodelmanuscrito(CasoClínicooTrabajodeInvestigación):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre,RUTyfirmadelpacienteorepresentante:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(LafirmadebeiraladerechadelRUT)

Nombre,RUTyfirmadelautorresponsable:_________________________________________________________________________________

(LafirmadebeiraladerechadelRUT)

FECHA:____________________CIUDAD:____________________