formato de historia clÍnica
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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
I. INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓNNombre de quien elabora Médico que supervisa la elaboración Fecha de elaboración Lugar donde se elabora
Consulta externa Hospitalización Servicio hospitalario Cama Fecha de ingreso
Tipo de interrogatorio Directo Indirecto Mixto Fuente Parentesco de la fuente
Persona responsable del paciente
Nombre del paciente Edad Fecha de nacimiento Género Raza Nacionalidad Estado civil Escolaridad Ocupación Religión Lugar de origen Lugar de residencia Domicilio actual Tiempo de residir en el domicilio actual Teléfono
2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Consignar edades actuales o de defunción así como presencia de patología y en su caso, la causa de defunción de cada unoa. Congénitas e. Endócrinasb. Crónico-degenerativas Diabetes Mellitus f. Neurológicas
Hipertensión g. PsiquiátricasDislipidemias h. Cardíacas
c. Infecto-contagiosas Exantemáticas (recientes)
i. Neumológicas
Tuberculosis j. Digestivasde Transmisión Sexual k. Renales
d. Neoplásicas l. HematológicasAscendientes por Línea materna
Abuelo Abuela Tíos Madre
Ascendientes por Línea paterna
Abuelo Abuela Tíos Padre
Hermanos Cónyuge Descendientes
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSVivienda Rural
Suburbana Urbana Número de habitaciones Número de habitantes Número de cuartos de baño o letrina en su defecto
Número de ventanas por habitación
Material de construcción de muros, pisos y techos
Servicios Fuente de agua para consumo Fuente de agua para aseo Energía eléctrica Gas o combustibles Drenaje Fauna doméstica
Dentro de la vivienda Fuera de la vivienda
Fauna nociva Hábitos higiénicos Frecuencia de baño
Muda de ropa interior y exterior Frecuencia de lavado de manos Frecuencia de lavado de dientes Disposición de excretas
Al ras de suelo En letrina En fosa séptica Al drenaje
Hábitos alimentarios
Número de comidas al día Alimentos que consume habitualmente en
Desayuno Almuerzo Comida Merienda Cena Colaciones
Frecuencia semanal en que consume
Carbohidratos Pastas Pan Tortillas
Cárnicos Res Pollo Puerco Pescado Mariscos Otros
Lácteos Leche Quesos Yogurt Crema Otros
Frutas Verduras
Actividad física Sedentario Bajo rendimiento Moderado rendimiento Alto rendimiento
Actividad cotidiana Horas diarias dedicadas al trabajo
Horas diarias dedicadas al descanso
Horas diarias dedicadas a la recreación
Cuadro de inmunizaciones
Toxicomanías Tabaquismo Etilismo Consumo de drogas no prescritas
Pasatiempos
4. ANTECEDENTES PERINATALESEdad de la madre al nacimiento
Control perinatal y frecuencia
Complicaciones del embarazo
Vía de nacimiento Parto Eutócico Distócico Instrumentado Cesárea (motivo)
Peso al nacer Talla al nacer Calificación de Apgar
Perímetro craneal
Perímetro torácico
Tiempo de estancia en Incubadora
Alimentación Seno materno Fórmula Mixta Ablactación Destete
5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOSDesarrollo Sexual Menstruación Menarca
Ritmo Frecuencia Duración Cantidad Características Fecha de Última Menstruación Menopausia Inicio de Climaterio
Vida Reproductiva Inicio de vida sexual Gestaciones Partos (eutócicos/distócicos) Cesáreas Abortos Óbitos
Descendientes Desnutricos in-útero / Normosómicos / Macrosómicos
Tiempo de lactancia Métodología anticonceptiva
Ritmo Barrera Hormonal oral Hormonal parenteral OTB
Prevenciones Citología vaginal Mastografía Densitometría
6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSPatologías En la infancia
En la adolescencia En la vida adulta
Quirúrgicos Traumatológicos Alérgicos Medicamentosas
Alimenticias Ambientales
Transfusionales
7. PADECIMIENTO ACTUALListado de síntomas Fecha de Inicio de cada síntoma Principio Evolución Estado Actual
8. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS S E M I O L O G Í ALocalización, Irradiación, Intensidad, Inicio, intermitencia, Predominio Horario, Duración; Factores Desencadenantes, Atenuante, Exacerbantes, Asociados
Síntomas Generales
Fiebre Hipostenia / Astenia Hipodinamia / Adinamia Hiporexia / Anorexia Incremento / Pérdida De Peso
Piel y Faneras Cambios De Coloración En La Piel
Prurito Resequedad Lesiones Démicas Cambios En El Pelo Cambios Ungueales
Cabeza Cefalea Traumatismo Craneoencefálico
Ojos Alteraciones En La Agudeza Visual
11
Amaurosis Dolor Epífora Diplopia Fosfenos Fotofobia Xeroftalmia Glaucoma Catarata
Oídos Alteraciones En La Agudeza Auditiva
16
Tinnitus Acúfenos Vértigo Otalgia Otorrea
Nariz Disosmia / Anosmia 19Rinorrea Epistaxis Obstrucción Prurito
Sinusitis Amigdalitis
Boca Y Tráquea Disgeusia / Ageusia 22Pérdidas Dentarias Gingivitis Gingivorragia Halitosis Sialorrea Disfonia Odinofagia Disfagia Alta
Cuello Bocio 25Linfadenomegalias Dolor Alteraciones De La Movilidad
Glándulas Mamarias
Cambios En Coloración Y Aspecto
27
Cambios En Tamaño Secresión Mastalgia Tumoraciones
Respiratorio Tos 30Expectoración Hemoptisis Vómica Sibilancias Dolor Disnea Cianosis
Cardiovascular Disnea 34Ortopnea Precordalgia Palpitaciones Edema Lipotimia / Síncope Calambres Claudicación Intermitente Insuficiencia Venosa Flebitis Cianosis
Digestivo Disfagia 40Odinofagia Eructo
Singulto Regurgitación Pirosis Trastornos Del Apetito Nausea Vómito Hematemesis / Melanemesis Melena Rectorragia Diarrea Constipación Dolor Abdominal Meteorismo Distensión Abdominal Flatulencia Intolerancia A Alimentos Tenesmo Rectal Prurito Anal Dolor Hemorroidal Ictericia Hipocolia / Acolia
Urinario Cambios En Las Características De La Orina (Olor, Color)
59
Alteraciones En El Chorro De La Orina
Poliuria / Oliguria / Anuria Polaquiuria Urgencia Miccional Incontinencia Vesical Tenesmo Vesical Nicturia Disuria Eneuresis Dolor Nefroureteral Dolor Vesical Dolor Uretral
Genital Masculino
Secresión Uretral Lesiones Peneanas Alteraciones De La Líbido Disfunción Eréctil Alteraciones De Las Características De La Eyaculación
Dolor Testicular Criptorquidea Tumoraciones
Genital Femenino Metrorragia Flujo Esterilidad / Infertilidad Alteraciones De La Líbido Dispareunia Frigidez Sangrado Postcoital Secresión Transvaginal Prurito
Músculo- Esquelético
Artralgias Artritis / Flogosis Mialgia Entesitis Espondilodinia Rigidez Articular Limitación A Los Arcos De Movilidad
Deformaciones Neurológicos Convulsiones
Mioclonía Fasciculaciones Paresia / Plejia Hiperestesia / Hipostesia / Anestesia
Disestesias Debilidad Dismnesia / Amnesia Alteraciones En La Marcha Alteraciones En Estado De Alerta
Disfasia / Afasia Desorientación Temporo-Espacial Y De Persona
Trastornos Del Equilibrio Y La Propiocepción
Bradipsiquia Psiquíatrico Alteraciones Del Ciclo Vigilia-
Sueño
Alteraciones En La Personalidad
Alteraciones En La Conducta
Ansiedad Depresión Distimia Alteraciones En La Voluntad Alteraciones En La Atención Delirio Alucinaciones
Endócrino Intolerancia A Calor O Frío Fragilidad De Faneras Diaforesis Hiperquinesia Polidpsia Polifagia Poliuria Galactorrea Alteración De Caracteres Sexuales Secundarios
Hematológico Hemorragia Hematomas Equímosis Petequias Púrpura Linfadenomegalias
II. EXPLORACIÓN FÍSICA
1. SIGNOS VITALES Temperatura
presión arterial Presión venosa central frecuencia cardiaca frecuencia respiratoria Pulsooximetría
2. SOMATOMETRÍA Talla
Peso actual Circunferencia abdominal Circunferencia de cadera Pliegues cutáneos