DISTOPIA PELVICA:DISTOPIA PELVICA:FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍADr. Darío Cárdenas MauricioDr. Darío Cárdenas Mauricio

Médico Gineco-ObstetraMédico Gineco-ObstetraHospital Nacional Dos de MayoHospital Nacional Dos de Mayo

Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Lima, 10 de octubre 2006

SINDROME DE DISFUNCIÓN DEL SINDROME DE DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICOPISO PÉLVICO

1.1. Prolapso o distopia genital.Prolapso o distopia genital.2.2. Incontinencia urinaria de esfuerzo.Incontinencia urinaria de esfuerzo.3.3. Disfunción sexual.Disfunción sexual.4.4. Dolor pélvico.Dolor pélvico.5.5. Incontinencia fecal.Incontinencia fecal.

DISTOPIA GENITALDISTOPIA GENITAL

DEFINICIÓNDEFINICIÓN: Es el descenso o : Es el descenso o desplazamiento de las vísceras pélvicas desplazamiento de las vísceras pélvicas debido a las alteraciones en las estructuras debido a las alteraciones en las estructuras del soporte pélvico.del soporte pélvico.

SINONIMIASINONIMIA: Distopia pélvica, vaginal o : Distopia pélvica, vaginal o ginecológica; relajación o prolapso pélvico, ginecológica; relajación o prolapso pélvico, prolapso genital.prolapso genital.

PISO PÉLVICOPISO PÉLVICO

PISO PÉLVICOPISO PÉLVICO

1.1. Diafragma pélvicoDiafragma pélvico– Músculo elevador del ano (complejo):Músculo elevador del ano (complejo):

PuborectalPuborectal PuboccocígeoPuboccocígeo IliococcígeoIliococcígeo

– Músculo Isquiococcígeo = coccígeoMúsculo Isquiococcígeo = coccígeo

2.2. Fascia endopélvicaFascia endopélvica

DIAFRAGMA PÉLVICODIAFRAGMA PÉLVICO

PuborectalPubococcígeoIliococcígeo

Músculo Músculo elevadoelevado

r del r del anoano

M. Glúteo mayorLig. anococcígeo

cuña perinealcuña perineal

Puborrectal

Pubococcígeo

coccígeo

Iliococcígeo

Vagina

Uretra

MÚSCULOS DEL DIAFRAGMA PÉLVICO FEMENINOMÚSCULOS DEL DIAFRAGMA PÉLVICO FEMENINO

•Puborrectal•Pubococcígeo•Iliococcígeo

•Isquiococcígeo (coccígeo)

Recto

Uretra

Vagina

PiriformePromontori

o

Sínfisis del pubis

Espina isquiática

Ligamento Inguinal (Poupart’s)

Arco tendinoso del elevador del

ano

Ligamento púbico inferior (arcuato)

Ligamento perineal transverso Canal

obturador

DIAFRAGMA PÉLVICO (Vista superior)DIAFRAGMA PÉLVICO (Vista superior)

DIAFRAGMA PÉLVICO (Vista lateral)DIAFRAGMA PÉLVICO (Vista lateral)

Iliococcígeo

PuborectalPubococcígeoRecto

Vagina Uretra

Arco tendinoso del músculo elevador del

ano

Isquiococcígeo (Coccígeo)

Espina isquiática

M. piriform

e

FASCIA ENDOPÉLVICAFASCIA ENDOPÉLVICA Capa de fibras elásticas y principalmente Capa de fibras elásticas y principalmente

colágenas que se dispone sobre los colágenas que se dispone sobre los órganos pélvicos o entre ellos.órganos pélvicos o entre ellos.

Forma así ligamentos o aponeurosis:Forma así ligamentos o aponeurosis:– Arco tendinosoArco tendinoso– Fascia pubocervical,Fascia pubocervical,– Tabique rectovaginal,Tabique rectovaginal,– Ligamentos. (ancho, redondo, útero sacros, Ligamentos. (ancho, redondo, útero sacros,

cardinal),cardinal),– Paracolpos, parametrios,Paracolpos, parametrios,– Fascia suburetral.Fascia suburetral.

FASCIA ENDOPÉLVICAFASCIA ENDOPÉLVICA

* Fibras colágenas (tipo I) y elastina

Diafragama Pélvico y Urogenital,Diafragama Pélvico y Urogenital,Fascia EndopélvicaFascia Endopélvica

Espacio de Retziuso Retropúbico

Vejiga

Vagin

a

Útero

Recto

Mús

culo

rect

o

abdo

min

al

Pubis

PeritoneaUraco

Facia de:- Camper- Scarpa

Fascia transversalis

Lig. Púbico ArcuatoLig. Perineal transversoLig. Suspensorio del clítoris

Facia:- Vesical- Uterovaginal- Rectal

Diafragma urogenital:- Fascia superior- Fascia inferior

Fascia perinealsuperficial (Colles’ )

Tendón central

del periné

M. Esfínter anal externo

Lig. anococcígeo

Diafragma pélvico:- Fascia superior- M. elevador del ano- Fascia inferior

DIAFRAGMA UROGENITALDIAFRAGMA UROGENITAL

Músculo Bulbo-cavernoso.Músculo Bulbo-cavernoso. Músculo Isquio-cavernoso.Músculo Isquio-cavernoso. Músculo transverso del periné:Músculo transverso del periné:

– SuperficialSuperficial– Profundo: músculo de GuthrieProfundo: músculo de Guthrie

DIAFRAGMA UROGENITAL Y PÉLVICODIAFRAGMA UROGENITAL Y PÉLVICO

DIAFRAGMA UROGENITALDIAFRAGMA UROGENITAL

DISTOPIA PELVICADISTOPIA PELVICASegmento vaginal:Segmento vaginal: Anterior: A. UretroceleAnterior: A. Uretrocele

B. CistoceleB. Cistocele

Superior: C. HisteroceleSuperior: C. Histerocele D. EnteroceleD. Enterocele

Posterior: E. RectocelePosterior: E. Rectocele F. Desgarro perinealF. Desgarro perineal crónico crónico

Falla

SuspensiónSustentaciónContención

PV: AB CD EF

AA

DD

CC

BB

FF

EE

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

PATOGENIA DE LOS PROLAPSOSPATOGENIA DE LOS PROLAPSOS

Daño del diafragma pélvico y urogenitalDaño del diafragma pélvico y urogenital Daño de la fascia endopélvicaDaño de la fascia endopélvica Defectos paravaginales.Defectos paravaginales. Alteración del equilibrio de presiones Alteración del equilibrio de presiones

intraabdominales.intraabdominales.

FACTORESFACTORES

A.A.Factores CongénitosFactores CongénitosB.B.Factores TraumáticosFactores TraumáticosC.C.Factores HormonalesFactores HormonalesD.D.Otros factores.Otros factores.

A. FACTOR CONGÉNITOA. FACTOR CONGÉNITOEn mujeres jóvenes nulíparas, incluso sin En mujeres jóvenes nulíparas, incluso sin

relaciones sexuales.relaciones sexuales.1.1. Anomalía congénita:Anomalía congénita:

– Desarrollo del sistema músculo esquelético, Desarrollo del sistema músculo esquelético, fascia endopélvica, diafragma pélvico-fascia endopélvica, diafragma pélvico-urogenital y la cuña perineal.urogenital y la cuña perineal.

– Deficiente inclinación de la pelvisDeficiente inclinación de la pelvis– Sacro planoSacro plano– Distancia anovulvar cortaDistancia anovulvar corta

Cóccix

Lig. Anococcígeo

Relación anatómica: útero-vejiga-recto

sacro

2.2. Enf. del colágeno, elastina:Enf. del colágeno, elastina:– Las mujeres con prolapso genital tienen una mayor

proporción de colágeno tipo III (más débil) en relación a mujeres sin prolapso.

3.3. Afecciones de vías nerviosas espinalesAfecciones de vías nerviosas espinales bajas o las raíces de los nervios pélvicos (mielomeningocele, espina bífida, mielodisplasia), resultan en una parálisis flácida del piso pelviano y el desarrollo de prolapso hasta en 80% de los casos.

4.4. Defectos de fusión de la línea mediaDefectos de fusión de la línea media se asocian a prolapso genital entre 10 a 50%.

FACTOR CONGÉNITOFACTOR CONGÉNITO

B. FACTOR TRAUMÁTICOB. FACTOR TRAUMÁTICO Embarazo y parto (trauma obstétrico)Embarazo y parto (trauma obstétrico) Traumas directos por agresión o accidente.Traumas directos por agresión o accidente. Traumas indirectos: Fracturas de la pelvis.Traumas indirectos: Fracturas de la pelvis. Cambios de presión intraabdominal Cambios de presión intraabdominal

(esfuerzos súbitos)(esfuerzos súbitos) Coito*Coito*

Lesionan sitios de inserción músculo faciales del diafragma pélvico y urogenital

Estática de los órganos pélvicosEstática de los órganos pélvicos

Sistema de orientación del útero.Sistema de orientación del útero. Sistema de suspensión: lig. Cardinales y Sistema de suspensión: lig. Cardinales y

paracolpos.paracolpos. Sistema de sustentación: diafragma pélvico, Sistema de sustentación: diafragma pélvico,

diafragma urogenital y la cuña perineal.diafragma urogenital y la cuña perineal.

Cérvix:Cérvix:– Lig. cardinalesLig. cardinales– Lig. UterosacrosLig. Uterosacros

Soporte de la Vagina:Soporte de la Vagina:– Parte inferior: perinéParte inferior: periné– Parte media: músculo elevador del Parte media: músculo elevador del

ano y fasciasano y fascias– Parte superior: unión al cérvixParte superior: unión al cérvix

Estática de los órganos pélvicosEstática de los órganos pélvicos

Condiciones favorables para Condiciones favorables para prolapso:prolapso:– Relajamiento de elementos de

sostén de la vagina– Verticalización del eje de la vagina– Relajamiento de fascias de vagina,

vejiga y recto.

PresiónPresión Reposo Reposo Tos Tosintraabdominal: 8-10intraabdominal: 8-10 80-160mmHg80-160mmHg

cuña cuña perinealperineal

40-70gr 6500gr

TRAUMA OBSTÉTRICOTRAUMA OBSTÉTRICO Parto prolongadoParto prolongado Expulsivo corto, mal reguladoExpulsivo corto, mal regulado Macrosomía fetalMacrosomía fetal Parto instrumentadoParto instrumentado Versión internaVersión interna Desgarros de vagina y perinéDesgarros de vagina y periné

*El 99% de mujeres con prolapso han tenido hijos. Nulíparas 1%

Desgarro vaginal:Desgarro vaginal: Transversales o Transversales o longitudinales:longitudinales:– Vagina poco elásticaVagina poco elástica– Descensos rápidos (parto precipitado)Descensos rápidos (parto precipitado)– Vagina con cicatrices previasVagina con cicatrices previas– Isquemia prolongadaIsquemia prolongada– Traumatismo directo (uso de forceps)Traumatismo directo (uso de forceps)

TRAUMA OBSTÉTRICOTRAUMA OBSTÉTRICO

Laceración obstétrica de diafragma pélvico

Parto lento o detenidoParto lento o detenido::Es potencialmente traumático:Es potencialmente traumático:– Isquemia de pared vaginal, ligamentos, Isquemia de pared vaginal, ligamentos,

fascias y músculos.fascias y músculos.– Denervación parcial del diafragma pélvico.Denervación parcial del diafragma pélvico.– Afecta a nervios de ligamentos y músculos Afecta a nervios de ligamentos y músculos

(daño del nervio pudendo)(daño del nervio pudendo)

Atrofia

TRAUMA OBSTÉTRICOTRAUMA OBSTÉTRICO

laceración obstétrica del periné y musculatura

EN EXPULSIVOEN EXPULSIVOContracciones uterinas +Contracciones uterinas +

Esfuerzos de pujoEsfuerzos de pujo

Músculos, fascias, ligamentosMúsculos, fascias, ligamentos

Trauma obstétrico sobre piso pélvicoTrauma obstétrico sobre piso pélvico (diafragma pélvico y urogenital)(diafragma pélvico y urogenital)

Desgarros no suturados o mal suturadosDesgarros no suturados o mal suturados(Puede haber lesiones músculo-faciales (Puede haber lesiones músculo-faciales

ocultas)ocultas)

DIASTASIS DEL PISO PELVICODIASTASIS DEL PISO PELVICO

Macrosomía fetal

Desgarro cervical

C. FACTOR HORMONALC. FACTOR HORMONAL(CLIMATERIO)(CLIMATERIO)

Relajación de músculos extensores de la columna.Relajación de músculos extensores de la columna. Relajación y atrofia de músculos de la pared abdominal.Relajación y atrofia de músculos de la pared abdominal.

Climaterio, Senectud, Sobrepeso

Aumenta lordosis lumbarAumenta lordosis lumbarAumenta cifosis dorsalAumenta cifosis dorsal

Mayor anteversión pélvicaMayor anteversión pélvicaMayor presión pélvicaMayor presión pélvica

Atrofia en Climaterio y Senectud:Atrofia en Climaterio y Senectud:

Reducción y adelgazamiento de los ligamentos, fascias y músculosReducción y adelgazamiento de los ligamentos, fascias y músculos Las laminas elásticas se sustituyen por fibras colágenas no elásticas.Las laminas elásticas se sustituyen por fibras colágenas no elásticas.

El tejido conjuntivo se va remplazando por tejido graso.El tejido conjuntivo se va remplazando por tejido graso.

Ligamentos y fascias involucionan y se rompen Ligamentos y fascias involucionan y se rompen con facilidadcon facilidad

Transformaciones involutivas de los fibroblastos

• Disminuyen receptores para estrógeno

• Deterioro progresivo en cantidad y calidad de la colágena por deficiencia de estrógenos

Disminuye irrigación músculo-fascial.Disminuye irrigación músculo-fascial. Pérdida de tono y capacidad contráctil de músculos.Pérdida de tono y capacidad contráctil de músculos.

Disminuye respuesta automática a aumentos bruscos de presión Disminuye respuesta automática a aumentos bruscos de presión intrapélvica.intrapélvica.

Vence resistencia músculo-fascial

Acercamiento del cérvix hacia la vulva

La vagina acorta su longitud

Atrofia en Climaterio y Senectud:Atrofia en Climaterio y Senectud:

Involución de los músculos pélvicos y perineales

D. OTROS FACTORESD. OTROS FACTORES Aumento crónico de la presión Aumento crónico de la presión

intraabdominal:intraabdominal:– Las neumopatías crónicas,– Esfuerzos crónicos (Tos o estreñimiento crónico, Esfuerzos crónicos (Tos o estreñimiento crónico,

levantamiento de objetos pesados)levantamiento de objetos pesados)– Obesidad y desnutriciónObesidad y desnutrición– Ascitis o tumores intraabdominales.Ascitis o tumores intraabdominales.

Alteraciones en el eje del esqueleto axial. Cirugía pélvica previaCirugía pélvica previa (post-histerectomía) (post-histerectomía) Bipedestación prolongadaBipedestación prolongada Tabaquismo (estrógenos?). (estrógenos?).

DEFECTOS PARAVAGINALESDEFECTOS PARAVAGINALES Desprendimientos y desgarros de fascia Desprendimientos y desgarros de fascia

pubo-vesico-cervical.pubo-vesico-cervical. Uretro-Cistocele Uretro-CistoceleCISTOCELE II°

*Arteración fascia *Arteración fascia pubo-vesico-cervicalpubo-vesico-cervical

DEFECTOS PARAVAGINALESDEFECTOS PARAVAGINALES Dehiscencia de tabique rectovaginal Dehiscencia de tabique rectovaginal

(durante parto).(durante parto). Rectocele Rectocele Separación de fascia de DenonvilliersSeparación de fascia de Denonvilliers

– La fascia de Denonvilliers ubicada por detrás La fascia de Denonvilliers ubicada por detrás del tabique rectovaginal se extiende entre el del tabique rectovaginal se extiende entre el fondo de saco de Douglas y el periné fondo de saco de Douglas y el periné ..

– Rectocele alto: Defecto congénito donde no se Rectocele alto: Defecto congénito donde no se fusiona el fondo de saco de Douglas y la fascia fusiona el fondo de saco de Douglas y la fascia de Denonvilliers. de Denonvilliers.

RectoceleRectocele

Congénitos Congénitos Debilidad congénitaDebilidad congénitadel soporte pélvicodel soporte pélvico

TraumáticoTraumático Trauma obstétricoTrauma obstétrico AtrofiaAtrofia HipoestrogenismoHipoestrogenismo

Presión intraabdominalTraumatismos por caída

Bipedestación prolongada, etc.

Factor desencadenante

RESUMENRESUMEN

PREVENCIÓNPREVENCIÓN Evitar relajación de los músculos de Evitar relajación de los músculos de

sostén de los órganos pélvicossostén de los órganos pélvicos Ejercicios musculares perinealesEjercicios musculares perineales Mantener el nivel de estrógenosMantener el nivel de estrógenos Episiotomía correctamente indicada.Episiotomía correctamente indicada. Tratar patologías que originan esfuerzo Tratar patologías que originan esfuerzo

crónico: Tos, estreñimiento.crónico: Tos, estreñimiento. Tratar obesidad y desnutrición.Tratar obesidad y desnutrición.

GraciasGracias