FICHA CLNICA PSICOLGICALUGAR Y FECHA:

REFERIDO POR:

I. DATOS GENERALES:NOMBRE COMPLETO:

Lugar: Fecha de Nacimiento:

Sexo:

Edad:Lugar que ocupa en la familia:

Ocupacin:Observaciones:

Escolaridad:

Estado civil:

Nombre del cnyuge:

Ocupacin:Observaciones:

Escolaridad:

Edad:Lugar que ocupa en la familia:

Direccin:

Telfono:

II. SITUACIN FAMILIAR: Composicin familiar.Nombres:SexoEdadEstado civilEscolaridad u ocupacinObservacin (Estado civil)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Tipo de relacin con los padres:____________________________________________________Tipo de relacin con los hermanos:________________________________________________Vive con:___________________________________________________________________Observaciones:________________________________________________________________

III. MOTIVO DE CONSULTAQueja principal:

IV. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUALInformacin relevante:

V. HISTORIA PATOLGICA Y NO PATOLGICAAntecedentes Mdicos, quirrgicos, Neurolgicos, Psiquitricos, psicolgicos:

VI. SITUACIN Y AMBIENTE FAMILIARDatos relevantes de relaciones positivas o negativas, estructura y condiciones de la vivienda:

VII. HISTORIA PERSONALInfancia, niez, adolescencia, Madurez o senectud. Relaciones sociales.

VIII. SITUACIN LABORALFuente de ingresos, relaciones en el trabajo, profesin:

IX. EXAMEN MENTALAPARIENCIA PERSONAL:Peinado ( ) despeinado ( ) limpio ( ) sucio ( ) vestimenta adecuada ( ) inadecuada ( ) delgada ( ) gorda ( ) obesa ( ) acn ( ) manchas ( ) discapacidad ( )

ACTITUD Y CONDUCTA:Indiferente ( ) confiable ( ) agresiva ( ) hostil ( ) evasiva ( ) defensiva ( ) sugestiva ( ) impulsiva ( ) demandante ( ) insegura ( ) normal ( )

ACTITUD MOTORA:Hiperactividad ( ) hipo actividad ( ) impulsividad ( ) agresividad () llanto ( ) intranquilidad ( ) tranquilidad ( ) agitacin ( ) nervioso ( ) normal ( ) Postura: relajada ( ) encogida ( ) erecta ( ) rgida ( ) provocadora ( ) seductora ( ) flexible: ( ) seria ( ) despreocupada ( ) tics ( ) _____________________________________________Mirada: directa ( ) indirecta ( ) fija ( ) dura ( ) suave ( ) baja ( ) asustadiza ( ).

CONCIENCIA:Confusin ( ) delirio ( ) consciente ( ) inconsciente ( )

ANIMO:Balanceado ( ) eufrico ( ) deprimido ( ) irritable ( ) angustiado ( ) tensionado ( ) Pnico ( ) afecto inapropiado ( ) tranquilo ( ) normal ( ) culpa ( ) tristeza ( ) ansiedad ( )

PENSAMIENTO:Curso: fuga de ideas ( ) bloqueo ( ) incoherente ( ).Contenido: normal ( ) delirios de grandeza ( ) persecucin ( ) autoacusacin ( ) minusvala ( ) hipocondra ( ) fobias ( ) normal ( )Memoria: normal ( ) atencin bien dirigida ( ) atencin mal dirigida ( ).X. PRUEBAS AUXILIARES:Instrumentos psicomtrico o proyectivos, Resultados:

XI. CRITERIOS DIAGNSTICOS:Segn el DSM IV y escala global:

XII. EVALUACIN MULTIAXIALTRASTORNOS CLNICOS

Trastornos de personalidad

Enfermedades mdicas

Problemas Psicosociales y ambientales

Diagnstico del problema

XIII. PLAN TERAPUTICOFecha de sesionesActividades realizadas% Logros o dificultades; observaciones por sesin

XIV. METAS ALCANZADASLogros obtenidos y conclusiones generales:

Nombre de la Psicloga:____________________________Colegiado:________________________