caso de ficha clínica tec

Caso de Ficha Cl ínica.Integrantes:

Mª Constanza BlancoBegoña Núñez

Asignatura: Enfermería del Adulto II

Docente: Marianela Pérez Llanca

Fecha:29/04/2011

• El Traumatismo Encéfalo Craneano TEC, está considerado como una de las causas más frecuentes de les ión traumática cerebral muchas veces ocasionado por : accidentes vehiculares , caídas, lesiones por una actividad deport iva, agresiones por parte de terceras personas, y traumatismos penetrantes con objetos contundentes .

• Que pueden traer como consecuencia graves problemas de salud en e l paciente , s ino se actúa de forma rápida y efect iva.

• Por esta razón , nuestra presentación se centra en los cuidados de enfermería que se deben real izar a un paciente que presenta los s iguientes diagnósticos médicos:

Traumatismo encéfalo craneano. Hematoma extradural derecho.Fractura de cráneo parietal derecho

Donde las Enfermeras cumplen un rol fundamental , tanto en e l cuidado como la rehabi l itación del paciente .

Introducción.

• Nombre: NN• Sexo: Masculino• Rut: 4.909.660-7• Edad: 66 años• Fecha de Nacimiento: 19/03/1944• Estado Civil: Desconocido• Comuna: San Vicente• Previsión: Fonasa A• Fecha de Ingreso: 02/05/2010 Hora: 02:16 AM• Procedencia: Hospital de San Vicente de Tagua-Tagua• Medio de llegada: SAMU proveniente de San Vicente• Ingresa: Servicio de Urgencia Adultos del HRR

Datos de Ingreso.

Nº de Ficha: 28893

• Anamnesis remota:Paciente con antecedentes de HTA y

alcoholismo severo crónico. Se desconocen antecedentes quirúrgicos, del

tratamiento y familiares ya que el paciente ingresa sin la presencia de familia que aporte datos.

Ingreso Cuidados Intensivos UCI

• Anamnesis Próxima: Fue encontrado 01:00 am en la vía pública, con compromiso de conciencia, alcoholizado, signos de haber sufrido un TEC, Otorraquia derecha. Trasladado desde San Vicente por SAMU a HRR.

• TAC cerebro detectó:Hematoma extradural parietal derecho. Evacuado en el mismo recinto, mediante craneotomía y colocación de drenaje.Fractura temporo-parietal derecha

• Post operado se traslada al servicio de urgencia de FUSAT y de ahí derivado a UCI del mismo hospital.

Ingreso Cuidados Intensivos UCI

• TEC grave complicado. Se recibe paciente bajo efecto analgésico, intubado, con collar cervical, hemodinámia estable

Motivo de Ingreso.

• A su ingreso:• PA: 114/63 mmHg Normotenso• Pulso: 75x’ Eucardico• Frecuencia Respiratoria: 21x’ Taquipneico• Tº Axilar: 36ºC Afebril • SaO2: 92% conectado a VM• Glasgow: 8 TCE Severo (Intubación y reanimación inmediata)

Valoración

Procedimientos al Ingreso..Conexión a VM

Realiza TAC de control

Toma ECG

Instalación de Sonda Orofaríngea NOG (debido a otorragia)

Instalación de Vía Venosa Periférica #18

Instalación de TOT #8.0 con cuff de 30cc de H2O

Instalación de Sonda Foley #16 con cuff de 10cc de H2O

Se coloca collar cervical al pcte.

Se coloca drenaje Hemosuc

• Inconsciente post operado bajo efectos de anestesia• Normotenso, Eucardico, en Ritmo Sinusal, Afebril, se conecta a

ventilación mecánica, requiriendo sedación con Fentanil para adaptarse

• Cabeza: Craneotomía con drenaje Hemosuc con escaso contenido serohemático, bajo curación, con apósitos limpios y secos.

• Cuello: Con collar cervical.• Cara: Hematoma en hemifacie derecha.• Ojos: Miosis bilateral, ambos globos oculares en cuenca, sin

presencia de secreciones.• Oídos: Otorraquia derecha cubierta con apósitos.

Ingreso de Paciente a la UCIExamen Físico Segmentario

• Boca: TOT # 8.0, fijo a 22 cm del labio, con secreción muco hemopurulenta con presencia de coágulos adheridos a tubo.

• Tórax: Lesión contusa en hemitorax derecho, RX no presenta lesiones óseas, ruidos hidroaéreos (+).

• Abdomen: Blando depresible indoloro, RHA (+)• Extremidad superior: Con VVP #18, sin signos de flebitis.• Genitales: Masculinos, con sonda Foley #16, orinas claras. • Extremidades inferiores: Móviles sin particularidades.• Columna: Sin evaluación Rx de columna.• Piel: Limpia y seca.• Neurologico: Miosis bilateral, corneal (+).

Ingreso de Paciente a la UCIExamen Físico Segmentario

• TEC• Fractura de cráneo.• Hematoma extradural parietal derecho.

Diagnóstico MédicoRealizado por Neurocirujano.

• Las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de cuero cabelludo, cráneo y encéfalo.

• Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o inflamación como respuesta a la lesión y el incremento de la presión intracraneal.

Definición Patología de IngresoTEC.

El Traumatismo Encéfalo Craneano provoca una

disminución del estado de conciencia del pcte.

Estos traumas pueden conducir a trastornos cognitivos o físico y a

alteraciones psicológicas y emocionales, que pueden ser temporales o permanentes.

Lesión primaria :Conjunto de lesiones vasculares y nerviosas que aparecen inmediatamente como consecuencia de la agresión mecánica.

Lesiones secundarias : Se produce por una serie de agresiones sistémicas ó intracraneanas que aparecen al cabo de minutos, horas e incluso días postraumatismo. Se pueden prevenir y tratar.

Definición Patología de Ingreso

Fisiopatología del TEC.

Causas de Lesión cerebral secundaria. Origen sistémico. Hipotensión arterial Hipoxemia Hipercapnia Anemia Hipertermia Hiponatremia Hiperglucemia Hipoglucemia Acidosis Síndrome de dificultad

respiratoria en el adulto SIRD

Causas de Lesión cerebral secundaria. Origen Intracraneano Hipertensión intracraneana

HTEC Vasoespasmo cerebral Convulsiones Edema cerebral Hiperemia Hematoma cerebral tardío Disección carotídea

Definición Patología de IngresoFisiopatología del TEC.

• Es la interrupción de la estructura de los huesos que conforman el cráneo debido a un traumatismo. Puede ser lineal o con desplazamiento de los fragmentos óseos (hundimientos).

• Un traumatismo craneal sin fractura puede tener consecuencias más graves que uno con fractura.

• Examen de diagnóstico: Radiografía de Cráneo.

Definición Patología de IngresoFractura de Cráneo.

• Es la acumulación de sangre entre la parte interior del cráneo y la cubierta externa del cerebro, denominada duramadre.

• A menudo es causada por una fractura de cráneo, provocada por un golpe con un objeto contundente, que ocasiona la ruptura de un vaso sanguíneo generalmente una arteria que sangra luego en el espacio que queda entre la "duramadre" y el cráneo.

• Este hematoma aumenta la PIC, produciendo un daño adicional, que si no es tratado a tiempo puede conducir a la muerte.

Definición Patología de IngresoHED.

• Signos y Síntomas:• Confusión• Mareo• Somnolencia• Pupila dilatada en un ojo midriasis de un ojo con anisocoria• Dolor de cabeza (severo)• Traumatismo craneoencefálico seguido de pérdida del conocimiento,

luego un período de lucidez mental y después un rápido deterioro de nuevo hasta la inconciencia

• Náusea y/o vómito• Debilidad de parte del cuerpo, generalmente en el lado opuesto al de la

pupila agrandada


• Examen de Diagnóstico: Tomografía Axial Computarizada (TAC) de Cráneo.

• Complicación: La lesión cerebral es permanente y se manifiesta por crisis epilépticas que pueden durar varios meses.

• Puede presentar parálisis o pérdida de la sensibilidad.• Hernia cerebral (tejidos, LCR o vasos sanguíneos son desplazados de

su posición normal dentro del cráneo.)• Hidrocefalia normotensiva (exceso de líquido en las cavidades del

cerebro).


• Hemograma

• Creatinquinasa

• Estudio de Hemostasis-Coagulación

• Gases Arteriales en Sangre

• Electrolitos en Sangre

• Perfil Bioquímico

• Lactato

Toma de Muestras..

Valores de Referencia

Arterial

7,35 / 7,45

75 / 100

35 / 45

22 / 26

-2/+2

ExámenesGases Arteriales.

Parámetro Arterial

pH 7.32

PO2 163.3

PCO2 39.2

Bicarbonato HCO3 19.8

Exceso de Base -5.8

ExámenesElectrolitos en Sangre.

Valores de referencia

137 – 145 mEq / L

3,5 – 5,1 mEq / L

98 –107 mEq/ L

Parámetro Valor de Referencia Pcte.

Sodio 140 mEq/L

Potasio 4.8 mEq/L

Cloro 104 mEq/L

ExámenesPerfil Bioquímico.

Parámetros Valor de Referencia Pcte.

Ácido Úrico 4.2 mg/dL

Proteína Total 6.3 gr/dL

Albúmina 3.9 gr/dL

Calcio 7.8 mg/dL

Colesterol Total 184 mg/dL

Creatinina 0.66 mg/dL

Fosfatasas Alcalinas Totales 76 U/L

Fósforo 4.9 mg/dL (+)

Glucosa 174 mg/dL (+)

Nitrógeno Ureico 11 mg/dL

Transaminasa Pirúvica 25 U/L

Bilirrubina Ttal 0.2 mg/dL


3.5 - 8.5 mg/dL

6.3 - 8.2 mg/dL

3.5 - 5.0 mg/dL

8.4 - 10.2 mg/dL

10 – 200 mg/dL

0.66 – 1.25 mg/dL

38 – 126 U/L

2.5 – 4.5 mg/dL

74 – 106 mg/dL

9 – 20 mg/dL

21 – 72 U/L

0.2 - 1.3 mg/dL

ExámenesCreatinquinasa


Creatinquinasa Total 160 U/L


55 – 170 U/L

ExámenesLactato


Lactato 30.1 mg/dL (+)


6.3 – 18.9 mg/dL

ExámenesEstudio de Hemostasis - Coagulación


Tiempo de Protrombina 94.0 %

Tromboplastina Parcial Activado 32.5 seg.


70 – 100 %

Hasta 40.2 seg.


Hemoglobina Glicosilada 8 a 9%


2,2 a 4,8 %

PCTE DIABÉTICO SIN CONTROL

ExámenesHemoglobina Glicosilada.

ExámenesHemograma.

Parámetros Valores de Referencia Pcte.

Hemoglobina 11.7 gr/dL

Hematocrito 34.3 %

Eritrocito 3.83 x10^6/ul

VCM 90 fl

CHCM 34.1 %

Leucocitos 12.17 x10^3/ul

Fórmula Diferencial

Basófilos 0.1

Eosinófilos 0.0

Segmentados 90.7

Linfocitos 5.3

Monocitos 3.9

Valores de Referencia

14- 17.5 gr/dL

40- 52 %

82 – 92fl

32 -36 %

4 – 10 x10^3/ul

0 - 2

1 - 3

50 - 65

20 - 45

3 - 9

ExámenesHemograma.


Plaquetas 242 x10^3/ul

VHS 2 mm/hr


150 – 400 x10^3/ul

0 -10 mm/hr

Morfología

Hematíes Anisocitosis leveNormocromía

Leucocitos Escasa granulación patológica

Plaquetas Normales al frotis

Linfocitos Normales

Tratamiento

Suero Fisiológico 80 cc/hr + 1gr. KCl c/500 + Tiamina 1 amp. c/500 en 24 hr.

Epamin HRR 100 cc c/8 hr. por SOG

Cefazolina HRR 2 gr. c/8 hr.

Fentanilo BIC (estimula directamente los receptores beta-adrenérgicos)

Omeprazol 40 mg c/8 hr.

Konakion mm 1 amp. una vez al día

Metoclopramida 1 amp. c/8 hr.

Tratamiento

Suero Fisiológico 80 cc/h + 1gr. KCl c/500 + Tiamina 1 amp. c/500 en 24 hr.

Epamin HRR 100 cc c/8 hr. por SNG

Cefazolina HRR 2 gr. c/8 hr.

Fentanilo BIC (estimula directamente los receptores beta-adrenérgicos)

Omeprazol 40 mg c/8 hr.

Konakion mm 1 amp. una vez al día

Metoclopramida 1 amp. c/8 hr.

FARMACO DESCRIPCION

Cefazolina Es un antibiótico de amplio espectro del grupo de las cefalosporinas de primera generación. Se administra de forma parenteral bien por inyección intramuscular (músculo grande) o en infusión intravenosa.

Fenitoina Es un antiepiléptico de uso común. Es un compuesto aprobado por la FDA en 1953 para su uso en convulsiones. La fenitoína actúa bloqueando la actividad cerebral no deseada mediante la reducción de la conductividad eléctrica entre las neuronas, bloqueando los canales de sodio sensibles al voltaje. Como bloqueador de los canales de sodio cardíacos, la fenitoína tiene efectos como agente antiarrítmico.

Fentanilo Es un agonista opiáceo utilizado en analgesia y anestesia, con una potencia aproximada de 81 veces más que la Morfina. Por vía intravenosa tienen un comienzo de acción menor de 30 s y un efecto máximo de 5 a 15 minutos, con una duración de acción de 30 a 60 minutos. Por vía epi o intradural el comienzo de acción es de 4 a 10 minutos, el efecto máximo de unos 30 minutos y la duración de 1 a 2 horas. Se elimina fundamentalmente por metabolismo hepático.

Omeprazol Es un fármaco que reduce la secreción de ácido gástrico a través de un mecanismo altamente selectivo. Es un inhibidor específico de la bomba de hidrogeniones en la célula parietal gástrica. Actúa rápidamente y produce un control mediante la inhibición reversible de la secreción ácida del estómago con sólo una dosis diaria.

Konakion Es vitamina K indicada en la profilaxis de la hemorragia del recién nacido; en hemorragias por hipoprotrombinemia debidas a anticoagulantes cumarínicos, fenilbutazona o derivados del ácido acetil salicílico. Hipovitaminosis K por ictericia obstructiva, afecciones hepáticas y en trastornos de la absorción intestinal de vitamina K.

Metoclopramida Se conoce por metoclopramida a un fármaco sustituto de la benzamida que pertenece a los neurolépticos y se utiliza principalmente por sus propiedades antieméticas deteniendo o previniendo vómitos y náuseas.

Prioridades de Enfermería.

1. Maximizar la perfusión y función cerebral.2. Evitar y minimizar las complicaciones.3. Favorecer el funcionamiento optimo y la

recuperación del grado anterior a la lesión.4. Apoyar el proceso de afrontamiento y

recuperación familiar.5. Proporcionar información.

DiagnosticoDiagnostico

Nº 1Nº 1

NOC NOC (Resultados)(Resultados) NIC NIC (Intervenciones)(Intervenciones)

IndependientesIndependientes

•Perfusión hística cerebral ineficazR/C interrupción del flujo sanguíneo por lesiones que ocupan un espacio (hemorragia, hematoma) M/P alteración del grado de conciencia, amnesia..

•Mantendrá un grado de conciencia, conocimiento y función motora sensorial mayor a su estado inicial.•Mostrará estabilidad signos vitales y ausencia de signos de incremento de la PIC.

•Determinar los factores relacionados con la situación individual, la causa del coma/disminución de la perfusión cerebral y las posibilidades de elevación de la PIC.•Controlar y comprobar el estado neurológico, aplicando la escala de Glasgow.•Controlar signos vitales cada 4 hr.•Evaluar pupilas.•Valorar la posición y el movimiento de los ojos.


Nº 1Nº 1



•Perfusión hística cerebral ineficazR/C interrupción del flujo sanguíneo por lesiones que ocupan un espacio (hemorragia, hematoma) M/P alteración del grado de conciencia, amnesia.


•Comprobar la presencia o ausencia de reflejos.• Controlar la temperatura ambiental y del paciente.•Controlar balance hídrico cada 12 hr.•Mantener cabeza y cuello en línea media o posición neutra.•Colocar collarín cervical.•Girar la cabeza comprime la venas yugulares e inhibe el drenaje venoso y aumenta PIC.


Nº 1Nº 1



•Perfusión hística cerebral ineficazR/C interrupción del flujo sanguíneo por lesiones que ocupan un espacio (hemorragia, hematoma) M/P alteración del grado de conciencia, amnesia.


•Evaluar retención urinaria y estreñimiento.•Evaluar y proteger al pcte. frente a actividad convulsiva

NIC (Intervenciones)

Colaboración•Elevar la cabecera de la cama en 30º SIM.•Se administra fenitoína SIM.•Administración de líquidos isotónicos SIM. •Administrar O2 mediante VM..


Nº 2Nº 2



•Riesgo de patrón respiratorio ineficaz, R/C el nivel de conciencia alterado, proceso patológico intracraneal y desequilibrio metabólico.

•Mantendrá un patrón eficaz de la respiración, sin cianosis, con valores de oximetría de pulso dentro de los límites aceptables.

•Controlar la frecuencia, el ritmo/la profundidad de la respiración. Observar irregularidades respiratorias, por ej.: respiración apneútica o atáxica. •Vigilar el estado de los pulmones mediante las auscultación.•Mantener los parámetros de la ventilación mecánica, si la tiene, según las indicaciones del médico.


Nº 2Nº 2



•Riesgo de patrón respiratorio ineficaz, R/C el nivel de conciencia alterado, proceso patológico intracraneal y desequilibrio metabólico.

•Mantendrá un patrón eficaz de la respiración, sin cianosis, con valores de oximetría de pulso dentro de los límites aceptables.

•Realizar la aspiración de secreciones y observar las características, el color y el olor de las secreciones.•Mantener la gasometría arterial dentro de los límites aceptables para el paciente.•Valorar y registrar el estado neurológico en búsqueda de cambios y deterioro.


Nº 3Nº 3



•Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, intubación, vías venosas y sonda Foley.

•Se realizaran las intervenciones adecuadas para prevenir/ reducir, el riesgo de infección durante la estadía hospitalaria del paciente.•Mantendrá una temperatura corporal normal sin signos de infección.

•Controlar signos vitales cada 1 hora, hasta lograr estabilidad hemodinámica.•Controlar la temperatura cada 1 hora.•Observar el drenaje Hemosuc, color, olor y cantidad de exudado cada 1 hora.•En caso de que la gasa esté húmeda en la VVP y/o sucia, se debe cambiar con técnica aséptica previa curación con alcohol 70º.


Nº 3Nº 3





•Rotar sitios de fijación de los dispositivos, para evitar lesiones por presión.•Mantener vías aéreas permeables, si existe esputo observar sus características.•Proporcionar cuidado perineal y mantener la integridad del sistema de drenaje urinario cerrado.


Nº 3Nº 3





•Mantener hidratado al pcte.•Comprobar el color/ la claridad de la orina y si tiene mal olor.•Limitar el acceso de las visitas o los cuidadores con infecciones de las vías respiratorias superiores.•Obtener muestras de laboratorio SIM

NIC NIC (Intervenciones)(Intervenciones)

ColaboraciónColaboración•Administrar ATB SIM, si se manifiesta cuadro infeccioso.

Cuidados de Enfermería.

Atención Horarios

Cambio conexiones O2 Set VM 07- 05 -10 C/12 hr.

Sonda Foley # 16 cuff 10 cc 07-05-10 C/12 hr.

Vía Venosa Periférica # 18 C/ 72 hr. Se coloca en HRR para administración del ATB

Intubación Endotraqueal #80 a 22 cm. del labio cuff 30 cc de

H2O

No se establecen cambios durante el horario

Observación de Ficha Clínica.

Falta evolución del paciente de días posteriores a su hospitalización.

Plan de enfermería se encontraba redactado en la hoja de evolución diaria.

Datos incompletos como: Talla, Peso, IMC, esencial para administración de medicamentos, anestesia en caso de cirugía.

Faltan datos familiares, para comunicar evolución del paciente.

El TOT se encuentra con coágulos adheridos, en la ficha no se registra la aspiración, limpieza del mismo.

No existe registro de BH después de las primeras 12 hr o en caso de urgencia.

Faltó informar el ECG tomado al paciente.

Se desconoce estado del paciente posterior al día 07/05/2010

Cambios que haríamos en la Ficha.

• Letra legible en ficha de paciente.• Evolución diaria del paciente.• Realizar Balance Hídrico del paciente cada 12 horas.• Completar los datos antropométricos como: peso, estatura

e IMC, necesarios para la administración de medicamentos.

• Mantener un registro claro y detallado de los procedimientos realizados al paciente.

• Pedir al Cardiólogo un informe sobre el ECG tomado al paciente y que este se encuentra archivado en la ficha.

Conclusión.

• La Atención de Enfermería durante la hospitalización del paciente busca determinar las necesidades alteradas, mediante la aplicación de los planes de cuidados estandarizados, que se basan en la evidencia y experiencia del profesional de enfermería, orientando los cuidados a seguir en el paciente.

• Por esta razón, la Atención de Enfermería nos resulta útil, para brindar mejores cuidados, cada día más, no sólo preocupándonos de la enfermedad, sino que viendo a nuestro paciente de una perspectiva biopsicosocial.

caso de ficha clínica tec

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