LA FICHA CLÍNICA ELECTRÓNICA Y LA LEY 20.584

ALGUNAS CONSIDERACIONES

Manuel Díaz Brousse. Abogado FALMED

 

-­‐  Fin  Estadís,co-­‐Sanitario  -­‐  Cronología  atención  de  paciente  -­‐  Medio  de  comunicación  entre  profesionales  médicos  -­‐  Medico  Legal          

¿POR  QUE  SE  DEBE  DEJAR  CONSTANCIA  DE  ATENCIONES  MÉDICAS?    

FICHA CLINICA Es  el  instrumento  obligatorio  en  el  que  se  registra  el  conjunto  de  antecedentes  rela,vos  a  las  diferentes  áreas  relacionadas  con  la  salud  de  las  personas,  que  ,ene  como  finalidad  la  integración  de  la  información  necesaria  en  el  proceso  asistencial  de  cada  paciente.  Podrá  configurarse  de  manera  electrónica,  en  papel  o  en  cualquier  otro  soporte,  siempre  que  los  registros  sean  completos  y  se  asegure  el  oportuno  acceso,  conservación  y  confidencialidad  de  los  datos,  así  como  la  auten,cidad  de  su  contenido  y  

de  los  cambios  efectuados  en  ella.  (ART. 12)      

 ¿PROPIEDAD  DE  LA  FICHA  CLÍNICA?      

REQUISITOS  ESCENCIALES    DE  TODA  DOCUMENTACIÓN  CLÍNICA  (LEY)  

1.-­‐  COMPLETA    2.-­‐  OPORTUNO  ACCESO    3.-­‐  CONSERVACION    5.-­‐  CONFIDENCIALIDAD    6.-­‐  DATOS  SENSIBLES  

REQUISITOS  ESCENCIALES    DE  TODA  DOCUMENTACIÓN  CLÍNICA  (REG.)  

1.-­‐  CLARA    2.-­‐  LEGIBLE    3.-­‐  ESTRUCTURADA    5.-­‐  ORDENADA    6.-­‐  SECUENCIAL  

Toda  ficha  clínica  deberá  contener  los  siguientes  antecedentes,  a  lo  menos  (ART.  6º  REG.):  

 •  a)  IdenBficación  actualizada  del  paciente:  nombre  completo,  número  y  Bpo  de  documento  

de  idenBficación:  cédula  de  idenBdad,  pasaporte,  u  otro;  sexo,  fecha  de  nacimiento,  domicilio,  teléfonos  de  contacto  y/o  correo  electrónico,  ocupación,  representante  legal  o  apoderado  para  fines  de  su  atención  de  salud  y  sistema  de  salud  al  que  pertenece.  

•  b)  Número  idenBficador  de  la  ficha,  fecha  de  su  creación,  nombre  o  denominación  completa  del  prestador  respecBvo,  indicando  cédula  de  idenBficación  nacional  o  rol  único  tributario,  según  corresponda.  

•  c)  Registro  cronológico  y  fechado  de  todas  la  atenciones  de  salud  recibidas:  consultas,  anamnesis,  evoluciones  clínicas,  indicaciones,  procedimientos  diagnósBcos  y  terapéuBcos,  intervenciones  quirúrgicas,  protocolos  quirúrgicos  u  operatorios,  resultados  de  exámenes  realizados,  interconsultas  y  derivaciones,  hojas  de  enfermería,  hojas  de  evolución  clínica,  epicrisis  y  cualquier  otra  información  clínica.  

•   Si  se  agregan  documentos,  en  forma  escrita  o  electrónica,  cada  uno  de  ellos  deberá  llevar  el  número  de  la  ficha.  

•  d)  Decisiones  adoptadas  por  el  paciente  o  respecto  de  su  atención,  tales  como  consenBmientos  informados,  rechazos  de  tratamientos,  solicitud  de  alta  voluntaria,  altas  disciplinarias  y  requerimientos  vinculados  a  sus  convicciones  religiosas,  étnicas  o  culturales,  en  su  caso.  

Fichas  en  soporte  electrónico  (Art.  8  Reg.):    

•  a)  La  información  debe  respaldarse  en  cada  proceso  de  incorporación  de  los  •  documentos.  •  b)  Habrá  una  copia  de  seguridad  en  el  lugar  de  operación  de  los  sistemas  de  •  información  y  otra  en  un  centro  de  almacenamiento  de  datos  electrónicos  que  

tenga  un  estricto  control  de  acceso,  registro  de  entrada  y  salida  de  respaldos.  •  c)  Medidas  de  seguridad  y  barreras  de  protección  frente  a  accesos  no  autorizados.  •  d)  SusBtución  de  la  información  por  la  versión  más  reciente  que  se  disponga,  •  en  el  menor  Bempo  posible,  en  casos  de  alteración  no  programada.  •  e)  Programas  que  permitan  la  restauración  del  servicio  en  el  menor  Bempo  posible  •  en  los  casos  que  deje  de  operar.  

REQUISITOS  EN  LA  ACREDITACIÓN  RESPECTO  FICHAS  CLÍNICAS  

1.-­‐        FICHA  CLÍNICA  ÚNICA  E  INDIVIDUAL    2.-­‐        SISTEMA  ESTANDARIZADO  DE  REGISTROS    3.-­‐     DEBER   ENTREGAR   INFORMACIÓN   RELEVANTE          

      SOBRE   PRESTACIONES   REALIZADAS   E      INDICACIONES  

 4.-­‐    DEBER  DE  APLICAR  PROCEDIMIENTOS  PARA  EVITAR    

 PÉRDIDAS.    

FICHA  CLÍNICA  ELECTRÓNICA  

   CONFIDENCIALIDAD    VERACIDAD    INVIOLABILIDAD  

¿Tiene  el  mismo  valor  médico  legal?  

ALMACENAJE DE LA FICHA CLÍNICA: A LO MENOS 15 AÑOS EN PODER DEL PRESTADOR, QUIEN SERÁ RESPONSABLE DE LA RESERVA DE SU CONTENIDO. NO TIENEN ACCESO A LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA FICHA CLÍNICA LOS TERCEROS QUE NO ESTÉN DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN DE SALUD DE LA PERSONA (ART. 13) EXCEPCIONES: - TITULAR DE LA FICHA CLÍNICA, REPRESENTANTE LEGAL O HEREDEROS - TERCERO DEBIDAMENTE AUTORIZADO POR EL TITULAR A TRAVÉS DE UN PODER NOTARIAL - TRIBUNALES DE JUSTICIA - FISCALES Y ABOGADOS, PREVIA AUTORIZACIÓN JUDICIAL

• CONTRALORÍA: • - AQUELLOS QUE LA LEY AUTORICE (MINSAL, SUPERINTENDENCIA, FONASA, ETC.)

CONFIDENCIALIDAD DE LA FICHA CLINICA

CONSIDERACIONES - ART. 13

EN VIRTUD DE ESTE ARTÍCULO, QUE SÓLO AUTORIZA A LOS FISCALES A PEDIR LA FICHA CLÍNICA DE UN PACIENTE PREVIA AUTORIZACIÓN JUDICIAL, LOS DIRECTORES DE LOS PRESTADORES, TANTO PÚBLICOS COMO PRIVADOS, PODRÍAN NEGARSE A ENTREGAR LA FICHA CLÍNICA SI A LA SOLICITUD NO SE ACOMPAÑA DICHA AUTORIZACIÓN. A DIFERENCIA DEL PROYECTO ANTERIOR, LA LEY ACTUALMENTE INCLUYE A LOS ABOGADOS (QUERELLANTES, DEFENSORES, PÚBLICOS O PRIVADOS) EN ESTE ARTÍCULO.

LOGRO IMPORTANTE DE COLMED  

CONSIDERACIONES - ART. 13

En su inciso segundo parte final dispone que la prohibición de acceso a la ficha clínica de parte de terceros: “INCLUYE AL PERSONAL DE SALUD Y ADMINISTRATIVO DEL MISMO PRESTADOR, NO VINCULADO A LA ATENCIÓN DE LA PERSONA”. EL LEGISLADOR NO CONSIDERÓ: - Las reuniones clínicas. - La investigación docente. - La gestión intrahospitalaria. - La auditoría clínica y los sumarios administrativos  

INVIOLABILIDAD Y CONFIDENCIALIDAD PAUTAS PARA DETERMINAR LA CONFIENCIALIDAD E INVIOLABILIDAD FICHA CLÍNICA ELECTRÓNICA. a) Control en el acceso del profesional que efectivamente está ingresando la

información mediante la anamnesis, examen físico o evaluaciones al paciente.

b) Control respecto a la inviolabilidad del instrumento, vale decir que una vez

trascrito por ese profesional, no pueda ser alterado en una evaluación posterior.

c) Control de acceso a la información una vez efectuada por parte de otros

profesionales debidamente autorizados. d) Asegurar el cuidado sanitario, esto es en caso que el personal que tiene

acceso a la información no sea ubicable, se permita la asistencia del paciente en casos urgentes.

e) Control en el sistema operativo.  

INVIOLABILIDAD Y CONFIDENCIALIDAD

ARTÍCULO 10 LEY 19628 PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES No pueden ser objeto de tratamiento los datos sensibles, salvo cuando la ley lo

autorice, exista consentimiento del titular o sean datos necesarios para la

determinación u otorgamiento de beneficios de salud que correspondan a sus

titulares.

FICHA  CLÍNICA:  IMPORTANCIA  MEDICO  LEGAL  

“A  pesar  de  que  el  médico  brindó  una  atención  inmediata,  su  diagnós,co  no  fue   concordante   con  el   cuadro   clínico.   El   cuadro   clínico  apuntaba  al   sistema  respiratorio  con  altas  probabilidades  de  ser  una  neumonía  y  el  diagnós,co  fue  “Dorsalgia”.  Esta   situación,   que   podría   ser   un   error   de   diagnós,co   nos   preocupa   ya   que  debemos  considerar  que  el  médico  no  cumplió  con  la  prác,ca  médica  habitual  de   registrar   la   anamnesis   y   examen   jsico   lo   que   nos   hace   pensar   que   el  paciente   no   fue   evaluado   por   el   profesional   con   la   acuciosidad  requerida”  (SML,  URM)  

RECOMENDACIONES  

    Registrar   toda   la   información   que   describa   la   atención   médica:  

anamnesis,  evaluación  signos  vitales,  evaluación  médica,  diagnós,co,  etc.    

 Registrar  toda  circunstancia  relevante  para  el  acto  médico.    

 Leer  lo  registrado  por  otros  colegas  y  funcionarios.      “Todo  lo  que    no  está  registrado    NO  VALE”