UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

UNAN-Managua

Recinto Universitario Rubn Daro

Facultad de Ciencias Mdicas

Medicina

COLINOMIMTICOS Y ANTIMUSCARNICOS

Asignatura: Farmacologa I

Profesor: Dr. Walter Miranda

Ao: 3ero

Grupo: 4

Integrantes:

Luis Carlos Vargas Bermdez

Gerald Jos Vega Castillo

Stefany Zepeda Gavarrete

A la libertad por la universidad!

NDICE

Introduccin..pg.3

Objetivos..pg.4

Desarrollopg.5

Conclusiones.pg.26

Opinin Conclusiva..pg.27

Bibliografa..pg.28

INTRODUCCIN

Cuando se busca la modificacin farmacolgica de un sistema de neurotransmisin, generalmente la manera mas eficiente de lograrlo es a travs del uso de frmacos de accin directa, es decir, a travs de frmacos que sean capaces de unirse al sitio activo de los receptores implicados, bien sea activndolos, bien sea bloquendolos e inhibiendo la funcin del agonista.

Los antimuscarinicos son drogas que se unen pero que no se activan los receptores muscarinicos colinrgicos, por lo que bloquean las acciones de la acetilcolina endgena o de los agonistas exgenos. Los antagonistas muscarinicos tienen mltiples efectos, entre los que se incluyen acciones sobre el iris y el musculo ciliar del ojo, el corazn y los vasos sanguneos, las secreciones del tracto respiratorio, sistema gastrointestinal y glndulas salivares, la motilidad gastrointestinal, el tono de la vejiga urinaria y el sistema nervioso central. Se estn desarrollando antagonistas que discriminan entre los diversos subtipos de receptores muscarinicos y que permiten mejorar el control de las acciones centrales y perifricas.

OBJETIVOS

Explicar el mecanismo de accin de las drogas colinomimticos.

Explicar el mecanismo de accin de las drogas antimuscarnicas.

Clasificar los frmacos de cada grupo.

Enumerar los efectos farmacolgicos de cada grupo.

Enumerar y explicar las reacciones adversas, contraindicaciones e interacciones de cada grupo.

DESARROLLO

Revisar e investigar previamente:

1. Similitudes y diferencias entre el sistema nervioso autnomo y el somtico.

El sistema nervioso somtico

El sistema somtico est formado por Nervios y Ganglios

Nervios: Son fascculos gruesos de axones que incluyen vasos sanguneos. Los axones de cada fascculo estn unidos por una cubierta de tejidos conectivos llamado Endoneuro.

Los nervios, segn su origen, se dividen en 2 clases: Craneales y Espirales o Raqudeos

Craneales: Son 12 pares que nacen de distintas partes del cerebro. Podemos encontrar neuronas Sensoriales (las cuales llevan la informacin proveniente de los receptores de los rganos de los sentidos y de receptores especiales en el encfalo), neuronas motoras (conducen la informacin desde el cerebro a los msculos de la cara) y los Mixtos (que transmiten ambos tipos de informacin).

Raqudeos : Son 31 pares que emergen desde cada lado de la mdula espinal. Se les consideran nervios mixtos porque llevan la informacin eferente o motora, que sale desde la medula espinal.

Estos nervios, se nombran de acuerdo a la regin en que se originan en la mdula espinal.

Los Ganglios: Son agrupaciones de cuerpos neuronales ubicados fuera del Sistema nervioso central.

Cuando el conjunto de somas se encuentra dentro del Sistema Nervioso central, se llaman Ncleos.

Existen diferentes tipos; entre ellos los espinales y autnomos. Los primeros estn formados por somas y neuronas sensitivas y los Autnomos estn formados por neuronas motoras.

Las vas parasimpticas se inician con una neurona preganglionar de axones cortos que realiza sinapsis en un ganglio autnomo paravertebral. El axon de la neurona postganglionar es mayor.

Las vas parasimpticas se inician con una neurona preganglionar de axones largos que realizan sinapsis ene un ganglio autnomo terminal.

Los axones de las neuronas posganglionares son cortos.

Otra diferencia es el neurotransmisor liberado por las neuronas postsinapticas. Las neuronas sinpticas producen Neropirefina, las parasimpticas sintetizan y liberan acetilcolina.

Sistema nervioso autnomo

Este sistema nervioso es el que lleva a cabo importantes tareas como: controlar la voluntad del flujo sanguneo, el ritmo de los movimientos peristalticos en el sistema digestivo, frecuencia cardiaca, etc.

Sin l, perderamos todas estas funciones que son tan importantes en nuestro organismo.

El sistema nervioso autnomo se divide en otros dos sistemas: el simptico y el parasimptico.

Diferencias

El sistema nervioso autnomo (SNA), tambin conocido como sistema nervioso vegetativo, es la parte del sistema nervioso que controla las acciones involuntarias, a diferencia del sistema nervioso somtico. El sistema nervioso autnomo recibe la informacin de las vsceras y del medio interno, para actuar sobre sus msculos, glndulas y vasos sanguneos.

El sistema nervioso autnomo es sobre todo un sistema eferente, es decir, transmite impulsos nerviosos desde el sistema nervioso central hasta la periferia estimulando los aparatos y sistemas rganos perifricos. Sus vas neuronales actan sobre la frecuencia cardaca y respiratoria, la contraccin y dilatacin de vasos sanguneos, digestin, salivacin, el sudor, la contraccin y relajacin del msculo liso en varios rganos, acomodacin visual, tamao de la pupila, secrecin de glndulas exocrinas y endocrinas, la miccin y la excitacin sexual. La mayora de las acciones del que controla son involuntarias, aunque algunas, como la respiracin, actan junto con acciones conscientes. El mal funcionamiento de este sistema puede provocar diversos sntomas, que se agrupan bajo el nombre genrico de disautonoma.

El sistema nervioso autnomo o neurovegetativo, al contrario del sistema nervioso somtico y central, es involuntario activndose principalmente por centros nerviosos situados en la mdula espinal, tallo cerebral e hipotlamo. Tambin, algunas porciones de la corteza cerebral como la corteza lmbica, pueden transmitir impulsos a los centros inferiores y as, influir en el control autnomo

El sistema nervioso somtico (SNSo) est formado por neuronas sensitivas que llevan informacin (por ejemplo, sensacin de dolor) desde los receptores sensoriales (de los sentidos: piel, ojos, etc.) fundamentalmente ubicados en la cabeza, la superficie corporal y las extremidades, hasta el sistema nervioso central (SNC), y por axones motores que conducen los impulsos a los msculos esquelticos, para permitir movimientos voluntarios como saludar con la mano o escribir en un teclado.

El SNSo abarca todas las estructuras del sistema nerviso central y del sistema nervioso perifrico (SNP), encargadas de conducir informacin aferente (sensitiva) consciente e inconsciente, y tambin de llevar informacin del control motor al msculo esqueltico.

2. Similitudes y diferencias entre el sistema nervioso parasimptico y simptico

3. Efectos de la interferencia de la transmisin colinrgica.

Los frmacos con accin sobre el sistema nervioso, a nivel de la transmisin colinrgica pueden actuar de 2 formas:

1. En los receptores mimetizando la accin de la acetilcolina (parasimptico mimticos de accin directa) y nicotnicos ganglionares (estimulantes ganglionares) antagonizando sus acciones (para simpaticolticos por ejemplo.)

1. inhibiendo la hidrolisis de acetilcolina por la colinesterasa (accin indirecta)

1. Existen adems frmacos especficos de accin diferente: la inhibicin de sntesis de acetilcolina por el hemicolinio, inhibicin del almacenamiento de acetilcolina por el vesamicol etc.

1. Otros frmacos actan sobre la liberacin de acetilcolina ya sea facilitndola o inhibindola.

4. Biosntesis de acetilcolina.

La Acetilcolina, ster actico de la Colina, es sintetizada en el citoplasma neuronal a partir de la unin de Colina con cido actico, en presencia de Acetil-CoA; y, posteriormente, es almacenada en las vesculas sinpticas, en las que se transporta a las terminaciones nerviosas donde se utiliza para la transmisin del impulso nervioso. De sus precursores, la Colina es un alcohol nitrogenado, Trimetilamincefanol, sintetizado en el hgado y luego transportado a la neurona por va hemtica; y el cido actico proviene de la Acetil-CoA formada primordialmente a nivel mitocondrial.

La Acetil-CoA se origina de 2 fuentes: puede provenir del Piruvato, gracias a la accin de la Piruvato deshidrogenasa; o ser sintetizada por la Acetil-CoA sintetasa (Acetatotiocinasa).

La enzima acetilcolintransferasa (ChAT) al parecer es sintetizada en el cuerpo de a la neurona y es transportada mediante flujo axoplasmico hasta los terminales, donde se activa. Esta enzima es especfica de las terminaciones nerviosas colinrgicas. La Acetilcolina sintetizada es transportada y almacenada en las vesculas sinpticas. Se estima que cada vescula contiene 1,000 a 50,000 molculas de Acetilcolina; y una sla terminacin nerviosa motora contiene 300,000 o ms vesculas.

La colina es sintetizada, en primer lugar en el hgado y es transportada a otros rganos por va sangunea. La colina libre se capta especficamente en los terminales nerviosos colinrgicos mediante una bomba de alta afinidad, dependiente de Na.

5. Efectos frmaco-fisiolgicos.

Sistema cardiovascular: vasodilatacin, disminucin de la frecuencia cardaca (efecto cronotrpico negativo), disminucin de la velocidad de conduccin del nodo sinoauricular y auriculoventricular y una disminucin en la fuerza de contraccin cardaca (efecto inotrpico negativo). Es importante remarcar que los vasos sanguneos carecen de inervacin parasimptica, por lo que los efectos vasodilatadores causados por acetilcolina no se observan fisiolgicamente, sino ante la administracin exgena del neurotransmisor.

Tracto gastrointestinal: Aumenta la motilidad, secrecin glandular y el peristaltismo gastrointestinal. Estos efectos, exacerbados por agonistas directos o indirectos colinrgicos (particularmente muscarnicos), pueden derivar en efectos como nusea, vmito y diarrea.

Sistema pulmonar: Provoca broncoconstriccin y aumenta la secrecin de agente surfactante.

A nivel vesical: Favorece la miccin mediante tres procesos: contraccin de msculo detrusor, relajacin del trgono vesical y del esfnter ureteral interno.

A nivel ocular: produce la contraccin del msculo circular del iris, generando Miosis. Adems permite que se de el reflejo de acomodacin, por relajacin de las fibras de la znula, al contraerse el msculo ciliar. Adicionalmente, este efecto permite aumentar el drenaje de humor acuoso a nivel de los conductos de Schlemm.

A nivel cutneo: aumenta la secrecin de las glndulas sudorparas, que al aumentar la secrecin de sudor, favorecen la disipacin de calor (este efecto es de particular inters clnico en nios, donde representa uno de los principales mecanismos de mantenimiento de la temperatura).

6. Propiedades de los frmacos Colinomimticos y Antimuscarnicos

Frmacos colinomimeticos.

Estos frmacos s e clasifican en frmacos de accin directa y indirecta. La directa activa los receptores muscarinicos y nicotnicos, los de accin indirecta inhiben la AChE, por lo que aumenta la concentracin de acetilcolina en las sinapsis y uniones neuroefectoras colinrgicas.

a)Frmacos colinomimeticos de accin directa:

Estos se clasifican en esteres de colina y alcaloides naturales . Sus propiedades:

Los compuestos de colina son compuestos hidrofilicos, cargados positivamente, apenas se absorben en el aparato digestivo y no cruza la barrera enceflica.

Los esteres de la colina se absorben y distribuyen de manera deficiente en el SNC debido a que son hidrfilos, mientras q los alcaloides colinomimeticos terciarios se absorben bien a travs de la gran parte de los sitios de administracin.

La acetilcolina en dosis alta intravenosos tiene efecto de breve duracin (5-20 seg).

El carbacol y el batanecol producen efectos sistmicos prolongados tras la administracin parental.

Los alcaloides colinomimeticos con nitrgeno terciario como la pilocarpina se absorben mejor en el aparato digestivo y cuaternario como la muscarina.

Se eliminan por va renal.

Los frmacos colinomimeticos se comportan como agonista de los receptores muscarinicos.

b)Frmacos de accin indirecta.

Los inhibidores de la colinesterasa se clasifican en tres grupos qumicos:

a)Alcoholes simples con un grupo amonio cuaternario, por ej. Edrofonio.

b)Esteres del cido carbamico de alcoholes q tienen amonio cuaternario o terciario como por ej. La neostigmina y peridostigmina estn cargados positivamente al pH fisiolgico, por que atraviesan con gran dificultad las barreras celulares.

c)Derivados orgnicos del cido fosfrico, tambin llamados organofosfatos como por ej. El isoflurofato. Se absorben fcilmente

La absorcin de los carbamatos cuaternarios en conjuntiva, piel y pulmones es baja ya que su carga permanente los hace insolubles en lpidos; en cambio la fisostigmina, los insecticidas tiofosforados y los organofosfatos se absorbe bien en todos los sitios y vas.

Los frmacos antimuscarnicos ejercen un efecto relativamente especfico en los receptores muscarnicos, bloqueando los efectos de la acetilcolina y los agonistas relacionados. La mayora de estos frmacos presenta poco o ningn efecto sobre los receptores nicotnicos en los ganglios autnomos o en las uniones neuromusculares.

Los frmacos antimuscarnicos que tienen un nitrgeno cuaternario positivamente cargado en su molcula pueden ejercer, adems, una dbil accin ganglionar o neuromuscular.

Los principales frmacos prototpicos son:

1. En los extractos de belladona, la atropina es el principal ingrediente activo.

2. La escopolamina y se asla de Scopolia carniolica y el Hyoscyamus niger.

3. Propantelina (PRO-BANTHIENE).

4. Pirenzepina

5. Clorhidrato de trihexifenidilo (ARTANE)

Mecanismo de accin: Los frmacos antimuscarnicos actan compitiendo con la Acetilcolina por los receptores muscarnicos. La atropina tiene afinidad por lo receptores, pero no tiene actividad intrnseca, es decir su combinacin con los receptores no presenta efecto agonista alguno. Si existe una concentracin suficiente del frmaco en la vecindad de los receptores est ocupada por la atropina, la Acetilcolina puede combinarse con menos receptores y su efecto disminuye. Se ha hallado que los frmacos antimuscarnicos resultan ms eficaces para bloquear la accin de los agonista colinrgicos circulantes que para bloquear los efectos de la estimulacin nerviosa parasimptica.

7. Sittios de localizacin de los receptores estimulados y bloqueados por colinomimticos y antimuscarnicos respectivamente.

Receptores colinomimticos

Receptoresmuscarnicos

Metabotrpicos,acopladosaprotenasG

5subtipos:M1aM5

M1,3,5:acopladosafosfolipasa C,PLC(prot Gq)

M2,4:acopladosaadenilato ciclasa, AC(Gi )

ActivancanalesdeK+ einhibencanalesdeCa2+ inhibicinNT(hiperpolarizacin membrana postsinptica)

Antagonistasnoselectivos:atropina,escopolamina

M1(nervioso)excitadores

SNCyneuronasperifricas

1. Enneuronasganglionaresdelosplexosmientricosdelaparedgstrica,porloqueactansobrelasecrecingstrica.Otraslocalizaciones:algunas glndulassecretoras

M2(cardiaco)inhibidores

coraznaniveldelasaurculas(nodosSAyAVymsculoauricular).

Otraslocalizaciones:msculolisoyneuronaspresinpticas centralesyperifricas.

M3(glandular/demsculoliso)excitadores

englndulassecretoras(gstricas,salivales,sudorparas),msculolisoyendoteliode losvasos.

M4:SNC(estriado)

M5:SNC

Receptores Nicotnicos

Ionotrpicos,canalesinicosdeaperturaporligando(2molculasde Ach)

Pentmeros,17subunidadesidentificadas:10,4,, y.

Receptorcanalpermeableacationes(Na+ yCa2+)quedesencadenauna respuestaexcitatoria (despolarizacindelamembranapostsinptica)

Potencialpostsinptico excitatorio,PPSE(ing.,EPSP)

Antagonista:tubocurarina,provocaparlisis.

Subtiposdereceptoresnicotnicos:

NM:nicotnicomuscular(211),seencuentraenlaplacamotora.

NN:nicotniconeuronal

Anivelperifrico,receptornicotnicoganglionar(2334),comolosgangliosvegetativos (simpticosyparasimpticos)oenclulascromafines delamdulaadrenal.

Anivelcentral(SNC)receptornicotnicocerebral(57)

Receptores antimuscarnicos

Los receptores muscarnicos para la acetilcolina, tanto los ubicados en el SNC como los que se localizan fuera de l, son pasibles de ser bloqueados especficamente por drogas denominadas anticolinrgicas antimuscarnicas. Tambin reciben el nombre de atropnicos por ser el alcaloide atropina el frmaco patrn de este grupo de drogas.

Los receptores muscarnicos que se encuentran fuera del SNC se hallan:

- A nivel de las clulas efectoras autonmicas (msculo liso, msculo cardaco, glndulas exocrinas y algunas endocrinas). Estos receptores muscarnicos son los de mayor relevancia funcional, por lo tanto, su bloqueo medicamentoso promueve modificaciones fisiolgicas que se deben conocer en detalle.

- A nivel de los ganglios simpticos se describen receptores muscarnicos que participan en el funcionamiento de la neurona ganglionar. Se ubican receptores de este tipo en la propia clula ganglionar y en la neurona intercalar dopaminrgica. E1 bloqueo de estos receptores por las drogas antimuscarnicas, constituye un hecho farmacolgico de relevancia menor que el observado a nivel de los tejidos efectores autonmicos.

EJERCICIOS

0. Describa la clasificacin de los frmacos colinomimticos y de los antagonistas de receptores muscarnicos.

Los frmacos colinrgicos se pueden agrupar en:

Parasimpticomimticos: son agonistas de los receptores colinrgicos, pueden ser:

De accin directa: actan sobre el receptor directamente. Pueden ser:

Alcaloides

steres de colina

De accin indirecta: inhibicin de la acetilcolinesterasa. Pueden ser:

Irreversibles (organofosforados)

Reversibles (carbamatos)

Parasimpticolticos: son antagonistas de los receptores colinrgicos.

0. Localizacin de subtipos de receptores muscarnicos.

M1: Ganglios Autnomos, SNC y Glndulas.

M2: Miocardio, Musculo Liso, SNC.

M3: Musculo Liso, Glndulas, Endotelio, SNC.

M4: Pulmn, Musculo Liso, Glndulas, SNC.

M5: SNC.

Receptor M1, abunda en el encfalo (Sistema Nervioso Central) y en las ECL (clulas semejantes a los enterocromafines) (aumenta el Inositol trifosfato y calcio).

Receptor M2, abunda en el corazn, msculo liso, sistema nervioso central y epitelio glandular. (disminuye el AMPc) Genera efectos inotrpicos, cronotrpicos y dromotrpicos negativos. El betanecol parece ser un agonista selectivo de stos.

Receptor M3, se encuentra en el tejido glandular , el msculo liso, endotelio y sistema nervioso central.

Receptor M4, abunda en el pncreas y el pulmn.

Receptor M5, se cree que acta a nivel de las glndulas salivales y el msculo ciliar.

0. Problema 1. Una anciana desarrolla dificultad para orinar debido a una progresiva neuropata de los nervios parasimpticos que inervan el musculo detrusor de la vejiga. Como resultado, la vejiga se volvi flcida y distendida, y la paciente presenta retencin urinaria no obstructiva. En un intento de estimular la contraccin del musculo detrusor e incrementar el tono de la vejiga, el mdico decide administrar una droga parasimptica mimtica que la tomara por va oral y de forma crnica.

Haga una lista de drogas que pudieran utilizarse.

Las drogas que podran utilizarse seran el carbacol y el betanecol que en forma selectiva estimulan la actividad muscular lisa de los urteres y la vejiga (peristaltismo ureteral y del detrusor de la vejiga).

Cul sera la ms adecuada?

El frmaco ms adecuado sera el betanecol, por cuanto el trgono y el esfnter externo vesical se relajaran y la presin miccional voluntaria aumentar, disminuyendo la capacidad de la vejiga.

El betanecol es usado en el tratamiento de la retencin urinaria que resulta por un anestsico general o una neuropata diabtica de la vejiga urinaria. Se usa tambin para aliviar la atona (falta de tono muscular) gastrointestinal. Los receptores muscarnicos localizados en la vejiga y el tracto gastrointestinal estimulan la contraccin de la vejiga y la expulsin de orina, as como, un aumento en la motilidad gastrointestinal.

El betanecol es preferido ante otros medicamentos parasimpticos mimticos en estas afecciones, debido a sus efectos relativamente localizados en el tracto urinario y la falta de efectos adversos cardiovasculares. Adems debe usarse para estos casos solo si se ha descartado una obstruccin urinaria o gastrointestinal como la causante de la sintomatologa.

Qu subtipo de receptor muscarinico se localiza en este lugar?

M2 Y M3. Los cuales los encontramos en el musculo liso.

Cual es su mecanismo de accin y sus efectos adversos?

Los frmacos colinomimeticos de accin directa se comportan como agonista de los receptores muscarinicos y nicotnicos colinrgicos. Los efectos sobre las uniones neuroefectoras del sistema nervioso parasimptico se debe a la activacin de receptores muscarinicos, en esta localizacin la muscarina reproduce los efectos de la acetilcolina y de la estimulacin nerviosa de las fibras pos ganglionar parasimptico.

El betanecol y el carbacol son totalmente resistentes a la hidrlisis por las colinestarasas; por esa razn, sus semividas son lo suficientemente largas para que terminen por distribuirse en zonas con poca corriente sangunea.

El betanecol posee predominantemente acciones muscarinicas y muestra alguna selectividad por la motilidad de vas gastrointestinales y de la vejiga.

El betanecol tiene efectos secundarios importantes que resultan de sus acciones muscarinicas amplias en la contractilidad y la secrecin en el tubo gastrointestinal.

Estos efectos secundarios incluyen:

Bradicardia

Rubor

Diarrea

Clicos

Salivacin

Visin borrosa.

Que situaciones clnicas pueden conducir a una retencin urinaria?

1 Lesiones corticales o subcorticales: enfermedad cerebrovascular, demencia, hidrocefalia, patologa tumoral.

2 Sndrome de compresin medular: aplastamientos vertebrales, hernia discal, metstasis seas, mieloma mltiple, tumor medular.

3 Neuropata autonmica: diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson, enolismo crnico, malnutricin.

4 Neuropata perifrica: dficit de B12

0. Un trabajador del campo, minutos despus de una jornada de fumigacin comienza a presentar nauseas, vmitos, visin borrosa, cansancio con sensacin de falta de aire, sialorrea y malestar general, es llevado a la emergencia del hospital y al examen fsico se le encuentra pupilas puntiformes, dificultad respiratoria, bradicardia, y fasciculaciones generalizadas.

a-Qu cree usted que le ha sucedido a este paciente?

El paciente presenta intoxicacin por rganos fosforados inducido por plaguicidas, que en nuestro pas es una de las causas ms importantes de intoxicacin por rganos fosforados.

b-Cul sera su manejo teraputico?

DIAGNOSTICO

El diagnstico de la IA por IOF se apoya en una serie de criterios: 1 Historia de exposicin al txico. 2 Manifestaciones clinicas de la IA por IOF. 3 Descenso en los niveles sricos de la CE. 4 Mejoria de los sntomas tras la administracin de atropina.

Historia de la exposicin al txico.

Una detallada historia de la entrada en el organismo del IOF es importante para el diagnstico precoz de la IA. Siempre vale la pena contactar con la familia o con los compaeros para obtener un completo relato de las acciones que desarroll el paciente antes de la intoxicacin.

Se deben tratar rpidamente los sntoma utilizando ciertos frmacos descritos ms adelante, tras la mejora se debe continuar el monitoreo tanto de la funcin vital como de la respuesta motora y de conciencia.

c-Qu frmacos estn disponibles para esta situacin?

Frmacos como la atropina y las oximas.

d-Explique el mecanismo de accin del frmaco utilizado.

Atropina

El sulfato de atropina combate los signos de hiperactividad colinrgica, y es la base del tratamiento de los pacientes con IA por IOF. La atropinizacin debe comenzarse tan pronto como la va area sea permeable. La dosis inicial ser de 1-5 mg IV (en nios, 0,02-0,05 mg/kg IV), repetidos a intervalos de 5-10 min, o en perfusin continua en intoxicaciones graves.

La atropinizacin slo es til frente a los sintomas muscarnicos, y ha de pretender unicamente combatir aqullos que comprometan la vida del paciente, como son la hipersecrecin bronquial y las bradiarritmias. La aparicin de signos de atropinizacin, como la midriasis y la sequedad de la piel y las mucosas, pueden tambin servirnos como gua terapetica. Una atropinizacin excesiva no est exenta de riesgos, como son la paralizacin del intestino (con la dificultad para eliminar el txico all acumulado) o la aparicin de un delirio atropinico.

Mecanismo de accin: Las drogas anticolinrgicas actuan como antagonistas competitivos en los receptores colinrgicos muscarnicos, preveniendo el acceso de la acetilcolina. Esta interaccin no produce los normales cambios en la membrana celular que son vistos con la acetilcolina. Los efectos de las drogas anticolinrgicas pueden ser superados por el aumento de la concentracin local de acetilcolina en el receptor muscarnico. Hay diferencias entre la potencia de las drogas anticolonrgicas (atropina, escopolamina, y glicopirrolato), que pueden ser explicadas por las subclases de receptores muscarnicos colinrgicos (M-1, M-2, M-3) y por la variacin en la sensibilidad de los diferentes receptores colinrgicos. Por ejemplo los efectos de la atropina en el corazn, msculos lisos bronquiales y tracto gastrointestinal son mayores que con la escopolamina. La tabla 1 compara los efectos de las drogas anticolinrgicas y ayuda a diferenciar sus respectivos usos clnicos.

Oximas

Las oximas son tiles para combatir los sntomas nicotnicos en la IA por IOF. Aunque son efectivas frente a muchos IOF, su utilidad no est demostrada en las intoxicaciones por dimetoato y fenitrotin.

El mecanismo de accin de las oximas consiste en reactivar la CE mediante la eliminacin del grupo fosfato de la enzima. Este mecanismo es diferente al de la atropina, y por tanto la administraci6n de las oximas debe complementarse con la de la atropina. Las oximas deben emplearse preferiblemente en las primeras 6 horas, ya que una vez que se produzca la unin irreversible IOF-CE son poco efectivas.

A pesar de que estos frmacos nunca se han experimentado en un amplio estudio, e incluso recientes comunicaciones desaconsejaban su uso, hoy hay una tendencia general a utilizarlas. Los efectos secundarios de las oximas incluyen los bloqueos aurculo-ventriculares y otras arritmias graves, adems de manifestaciones digestivas indeseables.

La dosis recomendada de pralidoxima es 1-2 gr IV. La dosis de obidoxima es de 250mg IV. En la actualidad muchos autores prefieren la obidoxima a la pralidoxima, ya que es ms potente, ms rpida en actuar y atraviesa mejor la barrera hematoenceflica.

e-Qu ruta de administracin sera la ms conveniente?

Los frmacos antes descritos se prefieren usar por via IV.

0. Estudiante de 22 aos que mostro al principio dificultad para pronunciar la letra ``s`` que se acentuaba cuando hablaba un cierto tiempo, con posterioridad mostro tambin dificultad para pronunciar otras silabas, hace 2 meses obtuvo otro trabajo que le exiga un mayor esfuerzo visual y al finalizar el da empez a presentar visin doble. Por entonces empez a presentar dificultad para tragar, antes de estos hechos ella consulto al mdico que le recomend diacepam y la remiti al neurlogo.

El neurlogo comprob la dificultad de hablar conforme la paciente relataba la historia. Tambin observo debilidad de los msculos periorbitarios y una ligera ptosis palpebral derecha, aparte de estos hallazgos la exploracin fsica fue completamente normal, se realizo un test consiente en la inyeccin intravenosa de edrofonio, la cual revirti el problema del lenguaje y la ptosis palpebral en unos segundos.

Por qu se escogi Edrofonio para el diagnostico y no otro frmaco de accin similar?

Cul es el diagnostico ms probable para la paciente?

Miastenia gravis.

Qu tratamiento farmacolgico sera ms adecuado?

Test diagnstico de miastenia gravis ("Test del Tensilon"). 2 mg EV administrados en 15-30 s. Si a los 30 s no existe respuesta se pueden administrar los 8 mg restantes. Si durante la administracin aparece clnica colinrgica hay que suspender el tratamiento y administrar 0.5 mg de atropina. Por va IM se pueden administrar 10 mg y si no se produce reaccin colinrgica repetir a los 30 min 2 mg para excluir los falsos negativos. - Diagnstico diferencial entre crisis miastnica y crisis colinrgica. 2 mg EV en 15-30 s 1 hora despus de la ltima dosis de anticolinesterasa. La aparicin de un aumento rpido y transitorio de la fuerza es caracterstico de la crisis miastnica por tratamiento insuficiente, mientras que lo contrario ser caracterstico de la crisis colinrgica por sobredosificacin. - Evaluacin de la crisis miastnica. 1 mg EV. Si el paciente no se deteriora se puede repetir la misma dosis al cabo de 1 min. Aparecer mejora cardiovascular y respiratoria. - Taquicardia paroxstica supraventricular. 5-10 mg EV lento. Repetir a los 10 min si fuera necesario. - Reversin del bloqueo neuromuscular: 0.5-0.7 mg/kg de peso en 30-45 s precedido de una dosis de 0.5-1 mg de atropina para contrarrestar los efectos muscarnicos. Otra alternativa es la administracin de 10 mg EV en 30-45 s y repetir la misma dosis cada 5-10 minutos hasta revertir el bloqueo o llegar a un mximo de 40 mg

Cul es el mecanismo de accin del frmaco seleccionado?

Mecanismo de accin

Interfiere con la degradacin enzimtica de la acetilcolina compitiendo con ella a nivel de su zona de unin con la acetilcolinesterasa. Permite la acumulacin de la acetilcolina en la unin neuromuscular potenciando los efectos de la misma a nivel de los receptores gastrointestinales y del msculo esqueltico. Los efectos especficos de los inhibidores de la colinesterasa incluyen efectos nicotnicos (aumento del tono muscular esqueltico) y muscarnicos (aumento del tono gastrointestinal, bradicardia, broncoconstriccin, constriccin ureteral, estimulacin de las glndulas sudorparas y salivares).

La paciente estando ingresada, inicia su tratamiento y el segundo da, despus de 15 minutos de haber tomado su medicacin experimenta fuertes molestias abdominales y al levantarse sufre un desvanecimiento encontrndola la enfermera en el suelo, sudorosa, con un pulso de 45 lat/min y respiracin rpida y superficial.

A qu es debido?

Estos sntomas pueden ser consecuencias de las reacciones adversas de los frmacos utilizados principalmente del edrofonio (RAM dolor abdominal, vomito, nauseas etc.) O a un estado de intoxicacin por el mismo frmaco.

EDROFONIO (Agente colinrgico, inhibidor de acetilcolinesterasa, antimiastnico)

NO Ajustar dosis en insuficiencia renal

NO Ajustar dosis en insuficiencia heptica,

Precisa personal entrenado en RCP

Presenta interacciones con otros frmacos

Existe antdoto especfico

NO hace falta monitorizar sus niveles sanguneos

Farmacocintica

Administracin parenteral. Rpido inicio de la accin (30-60 s) tras su administracin EV y a los 2-15 min tras su administracin IM. No atraviesa la placenta. Se desconoce su metabolismo y rutas de excrecin. Duracin de su accin muy corta,(5-10 min en administracin EV y 5-30 min en IM).

Indicaciones

Diagnstico, evaluacin y tratamiento de la miastenia gravis. Reversin del bloqueo farmacolgico neuromuscular no despolarizante. Uso experimental en la taquicardia supraventricular paroxstica.

Presentacion

10 mg de edrofonio por ml en ampollas de 1 ml y en viales de 10 y 15 ml.

Posologa y va de administracin

Su administracin debe ir siempre acompaada de atropina y se debe disponer de un equipo de reanimacin cardiopulmonar. - Test diagnstico de miastenia gravis ("Test del Tensilon"). 2 mg EV administrados en 15-30 s. Si a los 30 s no existe respuesta se pueden administrar los 8 mg restantes. Si durante la administracin aparece clnica colinrgica hay que suspender el tratamiento y administrar 0.5 mg de atropina. Por va IM se pueden administrar 10 mg y si no se produce reaccin colinrgica repetir a los 30 min 2 mg para excluir los falsos negativos. - Diagnstico diferencial entre crisis miastnica y crisis colinrgica. 2 mg EV en 15-30 s 1 hora despus de la ltima dosis de anticolinesterasa. La aparicin de un aumento rpido y transitorio de la fuerza es caracterstico de la crisis miastnica por tratamiento insuficiente, mientras que lo contrario ser caracterstico de la crisis colinrgica por sobredosificacin. - Evaluacin de la crisis miastnica. 1 mg EV. Si el paciente no se deteriora se puede repetir la misma dosis al cabo de 1 min. Aparecer mejora cardiovascular y respiratoria. - Taquicardia paroxstica supraventricular. 5-10 mg EV lento. Repetir a los 10 min si fuera necesario. - Reversin del bloqueo neuromuscular: 0.5-0.7 mg/kg de peso en 30-45 s precedido de una dosis de 0.5-1 mg de atropina para contrarrestar los efectos muscarnicos. Otra alternativa es la administracin de 10 mg EV en 30-45 s y repetir la misma dosis cada 5-10 minutos hasta revertir el bloqueo o llegar a un mximo de 40 mg.

Efectos secundarios

Por su actividad pueden aparecer efectos adversos colinrgicos: digestivos (nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, disfagia, hipersalivacin), cardiovasculares (bradicardia) y respiratorios (broncoespasmo y aumento de secreciones bronquiales). Tambin puede aparecer debilidad, convulsiones, calambres musculares, fasciculaciones, disartria, disfona, hipotensin arterial, lagrimeo, miosis, diplopia, hiperemia conjuntival, incontinencia urinaria, polaquiuria, . Todos los efectos son de corta duracin. Como reacciones adversas severas se han comunicado parlisis respiratoria y paro cardaco por crisis colinrgica secundaria a la sobredosificacin de edrofonio.

Contraindicaciones. Precauciones

Hipersensibilidad conocida al edrofonio y a los sulfitos. Apnea, obstruccin del tracto gastrointestinal y urinario, tratamiento con mecamilamina, embarazo y lactancia. Debe ser usado con precaucin en pacientes con bradicardia e hipotensin, cardiopata, asma, epilepsia, lcera pptica e hipertiroidismo.

Intoxicacin, Sobredosificacin.

La clnica caracterstica de la intoxicacin con edrofonio es la aparicin de sintomatologa muscarnica (dsnea, edema pulmonar, bradicardia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, miosis, sudoracin) y nicotnica (estupor, coma, fasciculaciones, trismus, contracciones, vrtigo). El antdoto especfico es la atropina a dosis de 0.4-0.5 mg EV, dosis que se puede repetir cada 3-10 min. La pradiloxima tambin ha resultado til en las intoxicaciones por edrofonio a dosis de 1-2 gr EV en 5-10 min (sin exceder la velocidad de 200 mg/min) o dilucin con 100 ml SF para perfundirlo en 15-30 min. Al cabo de 1 hora, si fuera necesario se podra repetir la misma dosis.

Cmo se tratara?

Se utilizare un antagonista del edrofonio como la atropina, se trataran cada uno de los sintomas en busca de estabilizar al paciente, se procedera a modificar el tratamiento.

Habra alguna forma de prevenirlo?

Se debe tomar en cuenta la posologa, incluso se prefiere administrar en algunos casos edrofonio junto con atropina para evitar las RAM.

0. Qu frmacos antidepresivos, antihistamnicos H-1, poseen propiedades antimuscarnicas? Cules son los signos y sntomas que manifiestan con la intoxicacin con cada uno de estos grupos de frmacos? Qu opciones de manejo teraputico se tienen?

Antidepresivos

1. Amitriptilina

1. Imaprina

1. Doxepina

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Alteraciones Electrocardiogrficas. La prolongacin del intervalo QRS es una de las alteraciones ms caractersticas de la intoxicacin grave por ADP. La morfologa del complejo QRS muestra un retraso inespecfico de la conduccin intraventricular. El bloqueo de rama derecha es menos frecuente.

Intervalo QT. El intervalo QT est ligeramente prolongado a las dosis teraputicas de los ADP, siendo ms prolongado en los casos de intoxicacin.

Taquicardia sinusal. Est presente en ms de 50% de los pacientes intoxicados con ADP. La taquicardia sinusal puede estar agravada por hipoxia, hipotensin, hipertermia o el uso de agonistas beta-1-adrenrgicos.

Arritmias ventriculares. La taquicardia ventricular es probablemente la arritmia ventricular ms frecuente en este tipo de intoxicacin. Sin embargo, puede ser difcil de distinguir de una taquicardia sinusal con complejo QRS ancho cuando las ondas P no son visibles. La taquicardia ventricular se produce en pacientes con una marcada prolongacin del complejo QRS e hipotensin y puede ser precipitada por la aparicin de convulsiones. Otros factores precipitantes pueden ser hipoxia, hipotermia, acidosis y el uso de agonistas beta-1-adrenrgicos.

La mortalidad en los pacientes con taquicardia ventricular es alta, ya que la fibrilacin se produce como complicacin de la taquicardia ventricular y la hipotensin. La torsade des pointes es poco frecuente y puede producirse an a dosis teraputicas de algunos ADP.

Arritmias tardas. La toxicidad de los antidepresivos policclicos generalmente desaparece una vez transcurridas las primeras 24-48 horas, siendo mayor dentro de las primeras 24. Sin embargo, se han descrito casos de arritmias o de muerte sbita que se producen de dos a cinco das despus de la ingestin.

Hipotensin. La hipotensin se produce por disminucin de la contractilidad miocrdica y vasodilatacin.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Delirio. El mecanismo parece que es debido al bloqueo colinrgico a nivel del SNC, por lo que puede acompaarse de otros signos anticolinrgicos como hipertermia, sequedad de piel, midriasis, taquicardia sinusal, leo y retencin urinaria.

Convulsiones y mioclonias. Las convulsiones se producen con mayor frecuencia en las primeras horas tras la ingestin y suelen ser generalizadas, breves y remitir antes de que se pueda administrar algn anticonvulsivante.

Las convulsiones pueden conducir a hipertermia severa, rabdomilisis o falla multisistmica. Las mioclonias son menos frecuentes que las convulsiones.

Hipertermia. La hipertermia es debida a la produccin excesiva de calor junto con alteracin de la disipacin del mismo por accin anticolinrgica (disminucin de la sudoracin).

La muerte o las secuelas neurolgicas ocurren en los pacientes intoxicados cuando la temperatura corporal supera los 41C durante varias horas.

Otras manifestaciones. La retencin urinaria y el leo intestinal son frecuentes en la intoxicacin por bloqueo de los receptores colinrgicos. El tamao pupilar es variable, debido a la doble influencia del bloqueo colinrgico y de los receptores alfa. Las pupilas no reactivas a la luz han sido descritas en raras ocasiones.

TRATAMIENTO INICIAL

Debe dirigirse a disminur la absorcin con lavado gstrico y administracin de carbn activado, 1 g/kg cada cuatro horas hasta que despierte el paciente. No inducir el vmito por el riesgo de broncoaspiracin y de desencadenar convulsiones.

La hemodilisis y la hemoperfusin no son tiles para incrementar la eliminacin, por tener estos frmacos una alta unin a protenas plasmticas y un amplio volumen de distribucin.

MANEJO DE COMPLICACIONES ESPECFICAS

El paciente debe ser monitorizado permanentemente ante el riesgo de convulsiones, arritmias y edema pulmonar no cardiognico. Una vez superado el episodio de la intoxicacin, debe ser valorado por psiquiatra.

En pacientes con prolongacin del QRS o hipotensin, administrar bicarbonato de sodio en dosis de 12 mEq/kg IV; repetir si es necesario para mantener el pH en 7,45 7,55.

La hiperventilacin ayuda a mantener un medio alcalino en pacientes que no toleran la carga de bicarbonato de sodio. Es conveniente inducirla concomitantemente con la administracin del bicarbonato y no utilizarla en forma prolongada porque puede inducir convulsiones.

Antihistamnicos H-1

De primera generacin

Atraviesan la barrera hematoenceflica, deprimen el sistema nervioso central (SNC), produciendo sedacin y tienen acciones anticolinrgicas.

Segn su composicin qumica, pueden clasificarse como:

Etanolaminas: carbinoxamina, clemastina, dimenhidrinato, difenhidramina, doxilamina

Etilendiaminas: pirilamina, tripelenamina

Alquilaminas: maleato de clorfenamina, maleato de bromofeniramina

Piperazinas: clorhidrato de hidroxicina, pamoato de hidroxicina, clorhidrato de ciclizina, lactato de ciclizina, clorhidrato de meclizina

Fenotiazinas: prometazina

Dosis txica:

En general la toxicidad ocurre despus de una ingesta de 3 a 5 veces la dosis diaria usual. Para el caso de la Difenhidramina se estima una dosis letal oral de 20 a 40 mg/kg. Los nios son ms susceptibles a los efectos txicos de los antihistamnicos que los adultos.

Manifestaciones clnicas:

La sobredosis puede manifestarse con signos y sntomas muy similares a la intoxicacin por anticolinrgicos (Sndrome anticolinrgico) como: mucosas secas y calientes, piel seca, enrojecida y caliente, no hay sudor, hay retencin urinaria, pupilas dilatadas, visin borrosa, diplopa, disfona, fiebre, taquicardia sinusal, hiper o hipotensin, paresia intestinal (que puede perpetuar los sntomas por absorcin retardada del txico), delirium, alucinaciones, disquinesias, movimientos mioclnicos o coricos. Otros como las convulsiones, rabdomiolisis y la hipertermia (ms frecuentes en nios que en adultos) pueden ocurrir en sobredosis severas.

Se puede observar depresin del SNC o coma, seguido de agitacin y/o convulsiones, con depresin post ictal. En los nios es ms fcil hallar directamente la agitacin, mientras que los adultos pasan por una primera fase de depresin.

Los antihistamnicos pueden causar arritmias, especialmente el Astemizol y la Terfenadina, que pueden causar prolongacin del QTc en ausencia de otros sntomas o torsade de pointes, razn por la cual fueron retirados del mercado. Otros efectos secundarios cardiacos incluyen taquiarrtmias ventriculares, bloqueo AV y fibrilacin ventricular. Se ha documentado que sobredosis masivas de Difenhidramina pueden causar aumento del complejo QRS y depresin miocrdica similar a la de la sobredosis por antidepresivos tricclicos.

Tratamiento:

El grado de toxicidad por dosis es muy variable. Es ms importante la valoracin clnica en cada caso.

1. ABCD.

2. Monitorizar al paciente por lo menos 6-8 horas despus de la ingesta, con control cuidadoso del trazo electrocardiogrfico, la tensin arterial y los niveles de electrolitos (principalmente el potasio).

3. Administrar carbn activado a dosis de 1-2 gramos/kg de peso del paciente. Tener en cuenta que dosis repetidas de carbn activado (dilisis gastrointestinal) no son efectivas ya que los antihistamnicos no tienen recirculacin enteroheptica.

4. Considerar lavado gstrico si se sospecha ingesta masiva. Si se hace, debe ser en la primera hora postingesta. Contraindicado si se asocia a intoxicacin por otros productos como custicos e hidrocarburos, ante riesgo de perforacin, en intoxicaciones leves o moderadas o si la va area no est asegurada.

5. Tratamiento sintomtico:

a. Convulsiones: Diazepam 0.25-0.4 mg/Kg IV o rectal (dosis mxima: 5 mg en nios de 1 mes a 5 aos, y 10 mg en mayores de 5 aos). Si no se logra el control de las convulsiones usar Fenitona 15-20 mg/kg IV (o fenobarbital).

b. Taquicardia sinusal, prolongacin del QRS: Bicarbonato sdico 1-2 mEq/kg IV en bolo y repetir hasta conseguir la desaparicin de la arritmia o el complejo QRS normalizado o un pH entre 7,45-7,55.

c. Taquicardia ventricular refractaria: Lidocana 1 mg/kg IV, seguido de 20-50 g/kg/minuto.

d. Torsade de pointes: si el paciente se encuentra estable aplicar Sulfato de Magnesio 1-2 gr (adultos) o 25-50 mg/kg (nios) en 20-30 minutos. Si est hemodinmicamente inestable realizar cardioversin elctrica.

e. Agitacin, distona: Diazepam 0.1-0.3 mg/kg IV.

f. Hipotensin: expansores de plasma isotnicos 10-20 ml/kg IV. Dopamina o Noradrenalina en infusin continua si no responde.

g. Hipertermia: medidas fsicas, evitar la agitacin; si no responde, emplear benzodiacepinas para inducir relajacin muscular.

h. En intoxicaciones graves o insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis: eliminacin extracorprea (hemodilisis, dilisis peritoneal o hemoperfusin). Dado el alto volumen de distribucin de estos frmacos, estos son mtodos poco eficaces para extraer el frmaco.

CONCLUSIONES

Los agonistas colinergicos son llamados parasimpaticomimticos, producen excitacin o inhibicin de Las clulas efectoras autonmicas Inervadas por los nervios parasimpticos posganglionares, ejercen su accin en: ganglios, unin neuromuscular, sitio presinpticos del sna, rganos efectores del parasimptico.

Se dividen en dos grupos: 1. acetilcolina y varios steres sintticos de la colina los cuales depende de su accin sobre las sinpsis colinrgicas: efectores autonmicos de fibras parasimpticas posganglionares, clulas ganglionares simpticas y parasimpticas por fibras autonmicas preganglionares, Unin neuromuscular, Algunas sinapsis en el SNC.

2. los alcaloides colinomimticos naturales: pilocarpina, muscarina y arecolina cuyas propiedades farmacologicas son ejercidas en: msculo liso, glndulas exocrinas, sistema cardiovascular, sistema nervioso central y ojo.

Los antagonistas colinergicos son frmacos que inhiben las acciones de la Ach sobre las sinpsis autonmicas Colinrgicas, se denominan agentes antimuscarnicos o agentes bloqueantes colinrgicos muscarnicos, tambin se denominan atropnicos porque los efectos de la mayora de los frmacos que componen este grupo tienen efectos similares a ese, el efecto sobre los receptores nicotnicos es menor que en los muscarnicos. Los tres frmacos de este grupo son: atropina, escopolamina, homatropina.

Son antagonistas competitivos de las acciones de la ACh y otros agonistas muscarnicos; compiten con estos agonistas con un sitio comn de unin en el receptor muscarnico: Los receptores afectados son los de las estructuras perifricas que son estimulados o inhibidos per muscarina. (glndulas exocrinas y los msculos cardaco y liso).

OPININ CONCLUSIVA

Es importante conocer y reconocer la importancia del estudio de la farmacologa con mencin propia en la utilizacin de la misma relacionndola al tratamiento dirigido al sistema nervioso, es decir a pacientes con afectaciones de esta ndole, por lo tanto creemos y consideramos que el apropiarnos del contenido abordado y que forma parte del contenido expuesto en este informe ha resultado de vital importancia para la formacin no solo de conocimientos tericos y cientficamente aplicables, sino tambin valores que de igual forma pueden ser aplicados en el campo de la medicina.

Por otra parte concluimos en que los frmacos con influencias directas o indirectas sobre el sistema nervioso deben administrarse a dosis cuidadosas con supervisin constante, esto debido al nmero de manifestaciones adversas que pudieran presentarse como consecuencia de una mala prescripcin o bien de sobre dosis, del mismo modo descubrimos que el hecho de lidiar con frmacos con ndices teraputicos muy importantes nos obligan a actuar con sensatez para no caer en errores negligentes, que como consecuencia exponen la integridad fsica, moral y social tanto del paciente, su familia e incluso a nosotros mismos.

Por lo tanto es preciso que adems de apropiarnos de este conocimiento y estos valores los pongamos en prctica y con ello contribuyamos al desarrollo del sistema de salud nacional y mundial, beneficiando a la sociedad y proporcionando un punto de inflexin potencial para continuar el estudio de la farmacologa.

Concluimos en que posee una importancia colosal el conocimiento de la localizacin de los distintos componentes del sistema nervioso involucrado en el mecanismo de accin de los frmacos con accin sobre el sistema nervioso, para ello entendemos la importancia del conocimiento de la fisiologa nerviosa, y de la bioqumica, de igual manera el estudio de la biologa molecular entre otras ciencias que van de la mano con la farmacologa.

BIBLIOGRAFA

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