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7/22/2019 Externado - Salud - Transcripcin Total - 60 Paginas

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U. Externado Salud Pgina 1

Archivo 06: A continuacin charlas clase de salud:Esa es la portabilidad del carnet, si a lo que te vas es de paseo nada ms, no puedenatenderte all, pero si lo que pasa es que tu continuo hbitat no es tu ciudad, sino quetienes diferentes destinos, la normatividad permite que a donde vayas te persigue tucarnet.

-As no tenga IPS esa EPS de ese lugar lo atiende?Lo que hacen las IPS es que hacen: la EPS de Bogot me lo atiende en su red y yo leatiendo en Medelln, en mi red los clientes de Bogot, luego hacen cruces de cuentas, loque hacen es convenios entre EPS para atenderlos.-Es que lo deberan atender a uno en cualquier parte, puesPor portabilidad del carnet s, se puede atender en cualquier parte del pas sin ningninconveniente, por portabilidad del carnet, eso est permitido por portabilidad,precisamente la normatividad est en el decreto, ya les digo, eso est permitido porportabilidad, pero por lo dems, quien no tenga nada que ver con la portabilidad si tieneque ir a la EPS de su ciudad, el decreto 1683 de 2013 y la circular del ministerio 50 de

2013 ah habla de la portabilidad del carnet, esto arranc a primero de enero de este ao(2014) nada ms, antes no se poda, por portabilidad del carnet si se hace, y ah se debedecir, cuando ustedes vayan a viajar o a estar en otro municipio hay que avisar, para quela entidad promotora sepa dnde van a estar y active la red all para que los puedanatender all, por eso la diferencia entre paseo y el que sea habitual que tenga que viajar,para que la persona comunique y le activen red en donde vaya a estar en todo el pas. Lonico que no se necesita contrato en todo el pas, es la atencin de urgencias, muy bien.-Doctor? Quin es competente para cuando se generen las demandas por cobros deurgencias? Por facturas de urgencias?Un juez de la salud! Si es conflicto porque no quieren pagar: el cuentahabiente es

exactamente igual, porque recordemos que la urgencia se atiende (no audible).

Cmo se clasifican e identifican los beneficiarios de los subsidios de la salud, entoncesexiste un ttulo que recibe el nombre de focalizacin, en especializaciones anteriorespidieron que se les enseara y se hiciera nfasis: hay 2 mecanismos de focalizacin, elprimero recibe el nombre de encuesta del sisben lo primero que debemos saber frente alsisben es que es una sigla que significa Sistema de seleccin de beneficiarios paraprogramas sociales o subsidios del estado lo segundo que debemos saber es que esta esuna encuesta clasificatoria, no es un seguro de salud, cuidadito con la gente que dice:Oiga usted est afiliado al sisben? O no est afiliado al sisben?o cuidadito con los fallos

que dicen: la persona afiliada al sisben o el fallo que dice se condena al municipio a 48horas para que afilie a fulanito al sisben o est encuestado o no est encuestado, o estsisbenizado o no est sisbenizado. Por favor: es una encuesta socioeconmica, encuesta:nadie se afilia al sisben.Quienes tienen derecho al sisben? Tienen derecho al sisben todos los habitantes delmunicipio: cuidadito, porque hay gente que dice que los nicos que tienen derecho alsisben son los estratos pobres: No!Todos tenemos derecho al SISBEN lo que no tenemos derecho todos es a los a los


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subsidios que se deriven del sisben. El sisben se utiliza para identificar quienes van a serobjeto de subsidios, para clasificar a los pobres y vulnerables que van a acceder a lossubsidios. Pregunta: Slo a los subsidios en salud? Respuesta: No. Se utiliza parafocalizar los que van a ser beneficiarios de subsidios en vivienda, de subsidios enrecreacin, pensionales, educacin en salud que vimos que hay 2 el de la demanda y el de

la oferta, para eso se utiliza el sisben, es una mera encuesta, es una simple encuesta.Queda claro? O sea que por favor me van a cambiar los fallos, aqu en Antioquia hubo unjuez que conden a un alcalde tiene 48 horas para meter a Pedrito Prez al SISBEN yme llam Qu hago? Aplquele la encuesta del sisben, punto. El fallo es del SISBENaplquele la encuesta, una cosa es que confunda SISBEN con rgimen subsidiado que nose debe confundir y otra cosa muy distinta es que esto es una encuesta y el seguro desalud si se llama: Rgimen Subsidiado, mucho ojo con esto, son dos cosas totalmentedistintas. Que el rgimen subsidiado necesite del sisben para identificar a la gente que vaa ingresar al rgimen subsidiado es una cosa, de acuerdo? Pero el sisben no es ningnseguro de salud, el sisben lo aplica la alcalda municipal a travs de planeacin municipal:

ha tenido 3 etapas: naci en la constitucin poltica del 91, y ha tenido 3 etapas porque havenido cambiando la encuesta: la primera etapa la gener la ley 60 del 93, la segundaetapa la ley 715 del 2001 y la tercera etapa la ley 1176 del 2007, actualmente estamos enla tercera etapa del sisben. Por qu ha venido cambiando o evolucionando? Porque esuna encuesta y la encuesta preguntaba para qu? Para ver la vulnerabilidad, para ver lapobreza, para ver las necesidades bsicas insatisfechas, CONCLUSIN: El sisben mide:pobreza, vulnerabilidad y necesidades bsicas insatisfechas. Eso es lo que mide el sisben.El sisben se aplica donde habita la persona, donde vive la persona y por qu ha venidocambiando? Porque antes el hecho de que tuviera un televisor, una nevera o un radio,daba un puntaje alto y al dar el puntaje alto, sala de los subsidios. Entonces la gente

aprendi a guardar los electrodomsticos donde el vecino cuando llegaba el encuestadordel sisben para obtener puntaje bajo y acceder a los subsidios. Hoy ha cambiado y lo quems da puntaje es la educacin: por ejemplo ustedes que tienen especializacin les va adar un puntaje alto. Lo que baja el puntaje es condicin de vulnerabilidad: que en la casahaya embarazadas, ancianos, discapacitados a esta poblacin se le tiene como vulnerable.Cada pregunta tiene un puntaje, se suman los puntajes y se define el nivel de sisben,antes eran 6 niveles y accedan los 3 primeros, hoy en da son solamente 2 niveles. Otracosa interesante antes era uno solo para todos los subsidios, o sea el mismo puntaje paraacceder al subsidio de salud, educacin, etc. Hasta que el gobierno se dio cuenta que elpuntaje no puede ser el mismo para acceder a subsidios de salud o educacin. Ahora cada

ministerio define los puntajes para acceder a cada subsidio. Ustedes vieron el ao pasadolas colas que haba para el sisben y que la gente protestaba porque eran nivel 1 en saludpero en educacin tena un puntaje completamente distinto. Para acceder a subsidiosdebe quedar en nivel 1 o 2 de sisben, si no queda en esos niveles no tiene derecho asubsidios. Antes se utilizaba un carnet para el sisben, pero esto se prestaba paramanipulacin poltica hoy en da se elimin el carnet y simplemente se maneja una basede datos en planeacin nacional donde aparece el nivel del sisben. Otra cosa interesante


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es que el sisben se convirti en la forma de manipulacin poltica en ste pas ydependiendo de quin se haba votado le asignaban puntaje de sisben como el caso de unalcalde que cobraba por asignar puntaje del sisben. El sisben lo aplicaban 3 veces antesde elecciones y cada alcalde meta y sacaba a las personas a su antojo y manipulaban lasbases de datos del sisben. Ustedes no recuerdan que en algunos pueblos quemaban la

oficina del sisben para desparecer las bases de datos y reconstruirlas de manerafraudulenta, se vieron casos donde los alcaldes les entregaban cupos del sisben a losconcejales. En este pas se volvi un manejo de manipulacin poltica el sisben, un alcaldede Pensilvania caldas aplic la encuesta y luego reparta los carnets con papayera, plvoray algo parecido al programa del hueco con Jorge barn, y llamaba para entregar el carnetdel sisben y lo convertan en algo meditico para ganar seguidores. Tambin se presentanproblemas por mala aplicacin de la encuesta del sisben de hecho existen eps paraanimales en Bogot con cuidado lite y no lite y hasta tienen mejores servicios que losque estn afiliados al sisben. Hoy en da el que tiene la base de datos es planeacinnacional, por tanto si un alcalde pierde la base de datos, no hay problema porque la base

de datos del sisben se maneja en planeacin nacional. Por eso antes los alcaldesprometan carnets del sisben en campaa. Quien maneja el sisben? Planeacin municipal yel administrador del sisben que maneja las bases de datos. Una persona solamente debetener un sisben de un municipio, solamente se pierde por dos casos: cuando la personamuere o cambia de municipio. Para ver si la persona clasifica. Si una persona se cambiade Medelln para Bello, simplemente solicita la encuesta en su nuevo municipio y una vezla tenga, debe informar en el antiguo municipio para que sea retirado de all. La nicaforma de perder el sisben es muerte o cambio de municipio. Recuerden que todostenemos derecho al sisben pero no todos tenemos derecho a los subsidios. Muchasempleadas de servicio dicen a los empleadores que no los afilien porque pierden el sisben,

eso es falso, recordemos que el sisben es simplemente una encuesta, una cosa es elrgimen subsidiado y otra el rgimen contributivo. La Ley 1429 del 2010 art 46 dice losiguiente: la persona que est afiliada al rgimen subsidiado de salud que entre a trabajare ingrese al contributivo, se le debe guardar el cupo por dos aos. Se congela su cupo enel rgimen subsidiado por dos aos, de tal manera que esa persona se afilia a contributivoy cuando se quede sin trabajo se le activa de nuevo el rgimen subsidiado y se le guardael cupo por dos aos. Decreto 3045 del ao 2013: reglamenta el art. 35 de la ley 1438 de2011 antiguamente haba un grave problema, la gente que tena reg. Subsidiado tuvo queavisar al alcalde que entra a trabajar para que el alcalde le guarde el cupo por dos aos(lo obliga el acuerdo 304 del consejo nacional de seguridad social en salud) para que el

alcalde le guarde el cupo por dos aos. Entonces miren lo que estaba pasando: laempleada del servicio domstico deca: entr a trabajar y que pasaba: la sacaban de laeps subsidiada y la pasaban para una eps contributiva y le suspendan los tratamientosque ya se venan presentando desde el subsidiado y todo era ms complejo si se quedabasin trabajo. Qu dice la norma? Art. 35 la ley 1438 de 2011 el decreto 3045 de 2013dicen: la persona que estando en el subsidiado adquiera ingresos, pasa al contributivo sinnecesidad de trasladarse de EPS, o sea aquel puede quedarse en la eps subsidiada, lo


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nico que pasa es que la eps subsidiada ya no recibe un aporte por esta persona, sino unaporte. Y al contrario tambin ocurre: si una persona que estaba trabajando y afiliada alrgimen contributivo y se queda sin trabajo, puede quedarse en la EPS contributiva y lonico que cambia es que la EPS no percibe el aporte de esta persona sino el subsidio delestado. Un consejo les doy, las empleadas del servicio lo convencen a uno fcilmente,

tengan mucho cuidado porque miren: las demandas ms ganables son las de serviciodomstico o las de transporte pblico, las empleadas se saben de memoria toda lanormatividad. El caso: fue la nana de mi abuela, ahora es mi nana, yo he visto gente queha quedado en la calle con demandas de empleadas del servicio domstico. Larecomendacin: Aflielas.Ahora hay un nuevo decreto 2616 de 2014 que es el que habla de cmo afiliar por das,pero hay un enredo fatal porque les estn diciendo que primero no es por das sino porsemanas, y segundo hay una ley 797 de 2003 que dice que si se va a afiliar a pensionestiene que afiliarse al sistema contributivo de salud y oh sorpresa, este decreto dice: aflielaa pensiones y mantngala en el rgimen subsidiado de salud, es ilgico. Si permitan que

la empleada se afiliara a pensiones obligatoriamente haba que afiliarla a salud. Ya estnrevisando ese choque de leyes, recomendacin: afilie a su empleada a salud, a pensionesy recuerde que tambin tiene derecho a caja de compensacin. El mejor cargo que hay enel pas es ser empleado de servicio domstico, tiene su salario, su seguridad social y tieneel salario en dinero y el salario en especie, y algunos dicen: yo tengo que consentirlamucho porque y si se va? Graves. Tengan mucho cuidado con la empleada hay queafiliarla a pensiones y salud porque luego el cobro de una clnica puede recaer en elempleador.

Archivo 07: Queda claro cmo se guarda el cupo del rgimen subsidiado, este es el

SISBEN Pregunta: obviamente tiene son muchas variables las que tiene la encuesta? Son32 variables, o sea 32 preguntas. Qu hay con el tema de la ocupacin de la vivienda, elestrato? Anteriormente tena peso el estrato, hoy no, a los desplazados no se les aplicasisben ni a los reinsertados tampoco, a ellos se les atiende sin el sisben. Los desplazadostienen una normatividad diferente. Por qu los desplazados no tienen SISBEN, cul es ladiferencia entre SISBEN y el rgimen Subsidiado. El sisben es una encuesta, para serasociado yo tengo que tener la encuesta y estar clasificado en el nivel 1 y 2 de sisben, yopuedo tener sisben pero estar en el rgimen contributivo porque no clasifico para lossubsidios. Si alguien aqu dice: yo todava tengo carnet del sisben, lo que pasa es que enesa encuesta clasifican unos que son los de nivel 1 y 2.

Hay una poblacin a la cual por sus condiciones no se les puede aplicar la encuesta delsisben, y al aplicarles la encuesta obtiene un puntaje muy alto y al darles puntaje altoquedan por fuera de los subsidios de salud.A esta poblacin se le cre otra encuesta diferente a la encuesta del SISBEN y ese censodiferente recibe el nombre de LISTADO CENSAL est reglado por las siguientes normasRes. 219 de 1998 Res. 2423 de 2000 y el Acuerdo 415 del 2009 de Consejo Nacional deSeguridad Social en Salud y el Acuerdo 365 del concejo nacional de seguridad social ensalud. Son las normas que hablan de LOS LISTADOS CENSALES pero hay otra norma que


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me habla del listado CENSAL para una poblacin especfica Dec. 2496 de 2012 ah mehabla del LISTADO CENSAL, se aplica a una poblacin especial, pobre y vulnerable y a unapoblacin vulnerable. Lo que vamos a ver es a quin se le aplica y quien lo aplica: Se lesaplica:

1). A los indgenas, y lo aplica el Jefe del resguardo o el cabildo gobernador que es lamxima autoridad del resguardo indgena y ste va directamente para planeacin nacionaly no para la alcalda.

2). Los indigentes, pero no son solamente los que viven en la calle, pueden haberindigente en estratos altos, o ricos pobres. Todo el mundo piensa que el indigente es elque est en la calle con un costal. Un seor vio un viejito y reconoci que era el pap deun amigo que lo haba botado a la calle, l lo recogi, lo llev a su casa y le dio comida.En ese caso a este seor no le aplica el sisben sino el listado censal. No importa laubicacin ni el estrato, se tiene en cuenta es la vulnerabilidad. El encargado de realizarlesel LISTADO CENSAL a los indigentes es planeacin municipal y el resultado se enva aplaneacin nacional. Ojo que planeacin nacional tiene dos bases de datos: SISBEN YLISTADO CENSAL.

3) Se aplica LISTADO CENSAL a los trabajadores rurales migratorios, o cosecherosrecolectores de caf, arroz, etc. A estas personas se les aplica LISTADO CENSAL y noSISBEN, las asociaciones u organizaciones campesinas que los agrupan, son las que lesaplican el LISTADO CENSAL y el resultado lo envan a planeacin nacional.4) Se aplica LISTADO CENSAL a un pueblo ROME o sea los gitanos y este pas tienegitanos su centro como tal es GIRN en Santander, su jefe mximo se llama JEFE DE

CUPANIA o CHEO ROM, es el jefe mximo de la comunidad gitana.

5) Se aplica LISTADO CENSAL A LOS DESPLAZADOS y le aplica ACCIN SOCIAL el cualdebe remitir el listado a Planeacin Nacional. A los desplazados no se les aplica SISBENsino LISTADO CENSAL.

ACCIN SOCIAL es diferente a FAMILIAS EN ACCIN, por eso existe un protocolo paravalidar si son DESPLAZADOS o no. Porque todo el mundo dice que es desplazado y eso esun grave problema, por eso personera municipal y alcalda municipal que son los que seencargan de verificar si fueron expulsados o no, y una vez identificados hablan con

ACCIN SOCIAL para que los incluya en la encuesta como DESPLAZADOS en el LISTADOCENSAL. Hasta que no los tenga ACCIN SOCIAL, no se entienden desplazados.Recuerden eso porque mucha gente piensa que es desplazado solo por el hecho de serexpulsado, eso tiene unos protocolos, unos pasos que lo trabajan, alcalda, personera yaccin social y cuando se cumpla eso se les aplica el LISTADO CENSAL. Pregunta: si tieneSISBEN Y LISTADO CENSAL cual prima de las dos? El LISTADO CENSAL porque con elLISTADO CENSAL se dan todos los subsidios. Y ACCIN SOCIAL le entrega el LISTADOCENSAL a Planeacin Nacional.


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Hay que dar la pelea, el hecho de que tenga LISTADO CENSAL, la norma dice que si elpersonaje tiene LISTADO CENSAL puede ser beneficiario de cualquier subsidio.

6) Se aplica listado censal a los presos, estos personajes en salud literal l del art. 14 de lasley 1122 de 2007 y el Dec. 2496 de 2012, esta norma dice: los presos son afiliados al

rgimen subsidiado, todos los presos de este pas estn afiliados al rgimen subsidiado, elnico problema que hay en la ley es que dice: a travs del asegurador pblico del ordennacional o sea CAPRECOM EPS y los resultados han sido lamentablemente nefastos entodo el pas. Todo preso en Colombia ingresa al rgimen subsidiado a travs deCAPRECOM, el POS se lo cubre la EPS subsidiada a los presos, pero lo NO POS lo cubre elINPEC. O sea que los presos tienen un plan integral de salud, lo NO POS lo cubreCAPRECOM pero lo paga el INPEC. Y el preso se puede afiliar al contributivo? S, porqueson beneficiarios de un esposo o esposa o tiene recursos propios, inclusive medicinaprepagada, solamente que el preso tiene que notificar para que siga en el contributivo.Cmo se clasifica el preso para el rgimen subsidiado? A travs del LISTADO CENSAL que

realiza el INPEC y finalmente le reporta a PLANEACIN NACIONAL.7). Se aplica LISTADO CENSAL a los desmovilizados para acceder a los subsidios, quin leaplica el LISTADO CENSAL a los desmovilizados? El programa de reinsercin de lapresidencia de la repblica ellos aplica el listado censal y le envan a planeacin nacional.

8). Se aplica el LISTADO CENSAL a la poblacin abandonada, Ej. Los nios abandonadosen el ICBF, o adultos mayores en ancianatos, hay municipios que han creado centros derehabilitacin, los que tengan caractersticas de abandono se les aplica el LISTADOCENSAL y lo aplica PLANEACIN MUNICIPAL y lo reporta a PLANEACIN NACIONAL.

9). Se aplica LISTADO CENSAL a testigos en proteccin y lo aplica LA FISCALA reportandoa Planeacin Nacional.

(A los deportistas de alto rendimiento se les aplica sisben)A estas 9 poblaciones se les aplica el listado censal, en este caso cuando se trate de salud,recuerden quien firma el contrato con la red, el departamento, municipio o distrito para elprimer nivel de atencin, el contrato dice: para atender a los pobres no asegurados en lasbases de datos de planeacin nacional o sea NIVEL 1 Y 2 del sisben y LISTADO CENSAL. Yla base de datos e la de planeacin nacional. Antiguamente la base se le entregaba aldepartamento y ahora la tiene es planeacin nacional. Los hospitales tienen acceso a lasbases de datos a travs de un cdigo.

Por qu la base de datos no la maneja un alcalde? U otra institucin? Porque en eselistado hay testigos, desplazados e informacin sensible. El sisben tiene como 42preguntas y el listado censal solamente tiene 9 variables pero ms administrativas.

Ola invernal y desastres naturales tienen encuesta del sisben, no aplican para listadocensal. Antiguamente el sisben se utilizaban para todo, pero actualmente cambi, hoy lavivienda no tiene puntaje alto no importa si la vivienda es de lujo o es un rancho que se


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est cayendo. Los puntajes no cambian en ese sentido. La etapa 3 del sisben no importala condicin de la vivienda, lo que importa es la situacin de vulnerabilidad de la persona.El alcalde de Puerto Tejada les arregl la casa a unos pobres y luego los sac de lossubsidios del sisben. La condicin de la vivienda ya no da para sacar a las personas de lossubsidios. La vivienda no saca de los puntajes, que es una persona que por inundacin se

cambia de municipio se entiende que es vulnerabilidad. En muchos casos aplican mal laencuesta.

Los extranjeros dice la ley 1438 tienen que venir con una pliza de salud de su pas, o seaque tiene que comprar un plan complementario, un personaje del exterior puede comprarun plan complementario sin afiliarse al rgimen de salud de Colombia. Los extranjerosmientras no tenga status de residencia en Colombia no los asume el pas, en este caso seatienden y se le cobra a su pas de origen.

Queda claro cmo se identifica a la poblacin? Acceden al subsidio de salud las personas

clasificadas en SISBEN 1 Y 2 y las personas que estn en los LISTADOS CENSALES. Perorecuerden que el SISBEN los puntajes son distintos segn el ramo o la actividad, puedeque una persona sea nivel 1 y 2 para salud pero quedar por fuera para educacin. Ej.: Elpersonaje que llega al hospital y no tiene nada, ni sisben, ni listado censal ese si estllevado. Qu ha pasado con ese personaje? Le dicen: si no tiene sisben no lo atienden y ledicen: afliese al sisben. La plata en Medelln no alcanza porque mucha gente se vena deotros municipios para realizarse la encuesta del sisben. Muy claro lo siguiente: si llega unapersona que no tiene sisben o listado censal y entutela para que lo atiendan, no condenena la ESE a que lo atienda con cargo a que plata? El fosiga no paga esto. Qu debehacerse? Si llega un personaje sin sisben o listado censal o sea que es vulnerable no se

debe condenar a la ESE para que lo atienda, alguien debe pagar ese servicio: ESEatindalo, dependiendo del nivel. Quin es el responsable de que ese seor haya llegadoal hospital sin sisben? Se debe condenar al municipio que era el responsable de aplicarle elsisben a que pague los valores de esa cuenta. La ESE atiende, pero no es responsable depersonas no encuestadas. En este caso el NO SISBENIZADO y NO CENSADO (en elLISTADO CENSAL), la ESE lo debe atender pero se debe condenar al municipio para quepague. El responsable de un ciudadano no sisbenizado es el alcalde de ese municipio. Elmunicipio tiene el deber de SISBENIZAR Y censara la poblacin. Llega a un hospital y loshospitales preguntan: tiene sisben 1 o 2? Tiene listado censal? No, entones lo atendemospero como usuario particular. Si el personaje es pobre y no tiene sisben hemos encontrado

que los jueces condenan a la ESE cuando el que debe pagar es el municipio porque la ESEatiende, pero no es responsable de SISBENIZAR O ENCUESTAR a la poblacin.Hay que tener mucho cuidado porque si tiene una de las condiciones de LISTADO CENSALentonces el municipio no es responsable sino el encargado de realizar la encuesta.

Pregunta: Es claro que la salud puede quebrar a la ESE, pero lo mismo puede ocurrir conel municipio: hasta qu punto tiene que llegar la atencin? En lo bsico? O en todo?Respuesta: En todo lo que necesite porque el municipio tiene el deber de SISBENIZAR a la


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poblacin, generalmente los hospitales no lo atienden porque los hospitales preguntan.Qu pasa con el pobre que no tiene SISBEN ni LISTADO CENSAL? Estamos encontrandoque los jueces condenan a la ESE y al FOSIGA para que pague cuando ninguno de los dostiene por qu.

Pregunta: en ocasiones hacen firmar un pagar al usuario Respuesta: si el personaje notiene sisben? Quien es el responsable de que no tenga sisben ni listado censal. Viene elproblema que a esa persona la atienden como particular. El pagar es algo administrativopara proteger al hospital de detrimento patrimonial. El pobre no asegurado paga algo quese llama CUOTA DE RECUPERACIN que en el contributivo se llama CUOTAMODERADORA O COPAGO est en el Dec. 2357 de 1995 Art. 18, supongamos que sea unpobre no asegurado, no tiene SISBEN 1 o 2, no tiene LISTADO CENSAL, no est afiliado,lo atienden en la ESE y le van a cobrar la cuota, el personaje no tiene con qu pagar,entonces le hacen firmar un pagar o una letra. PREGUNTA: Cmo se la hacen efectiva?No! Es algo administrativo para respaldar que l no est utilizando los servicios y dineros

pblicos o derrochndolos en beneficio de una poblacin que nadie se lo va a pagar, algerente del hospital lo sancionan por detrimento patrimonial. Algunos pobres que notienen con qu pagar, entonces pagan esta cuota de moderacin en dinero o en especie,trabajos o servicios, otros pagan en especie, los pobres no asegurados pagan la especiecon trabajo, ebanistera, plomera, estn pagando tambin con mercados, huertas, frutas,hortalizas o legumbres, otros pagan con semovientes, en Boyac pagan con ovejas, dejantres meses y con la lana recuperan el dinero. En el Caquet pagan con vacas o con toros.(Cuota de Recuperacin) Pregunta: Si alguien paga con un trabajo y se accidenta? Hayque mirar hasta donde llega la responsabilidad solidaria. En la pelea tocara demostrar unarelacin comercial, de todas formas es un riesgo. A raz de que hay mucha gente, como

usted no tiene dinero para pagar, usted estara realizando una actividad para pagar. A razde sta situacin de que hay mucha gente pobre y vulnerable y sin sisben estn llegandoa los municipios y no se sabe quin las debe pagar, y que los municipios no tengan conque pagar estos servicios, aparece el Art. 32 de la ley 1438 de 2011 que como les dije esmuy importante tener en cuenta que si se reglamentara la ley 1438 de 2011 y la ley 1122de 2007 no habra necesidad de sacar la nueva ley, hay dos leyes que se sacaronadicionales a la ley 100: la 1122 de 2007 y la ley 1438 de 2011 que por favor debentenerlas, que son las 3 leyes bsicas que vamos a ver ac. Resulta que la ley 1122 no seha reglamentado sino el 7% y la ley 1438 el 1.2% Pregunta: La nueva ley si deja todopara reglamentar, cundo se va a aplicar? Y si a m me preguntan es necesaria la

reforma? Yo les dira que reglamentando lo que hay, muchas de las cosas no serannecesarias reformar. Es increble, por ejemplo la ley 1438 del 2011 sali el 10 de enero de2011 y se empez a reglamentar 3 aos despus. Mucha atencin: qu dice esta nuevaley? El usuario llega a una ESE, no tiene SISBEN y no tiene LISTADO CENSAL, unaaclaracin planeacin nacional llama LPE (LISTADO DE POBLACIN ELEGIBLE) que es lasuma de las bases de datos del SISBEN y el LISTADO CENSAL. Es la poblacin que quedalista para que cuando haya dineros los afilien al rgimen subsidiado de salud. Quienes sonpobres y vulnerables y no estn afiliados a nada: los pobres no asegurados, los que estn


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en LPE y quienes estn en LPE son los que tienen SISBEN 1 y 2 o LISTADO CENSAL y noestn en la BDUA (Base de Datos nica de Afiliados). Cuando una persona llega a unhospital se valida si est en la LPE, cuando la persona no est en ninguno de los listados,para evitar esta situacin hay un art. Que es el 32 de la ley 1438 que le va a pasar de ahen adelante con los que no estn en ningn listado pero llega a una ESE, la ley habilita a

las ESE para que a travs de trabajo social identifique si tiene capacidad de pago o notiene capacidad de pago. Los trabajadores sociales identifican si tiene capacidad de pago ono tiene capacidad de pago, si tiene capacidad de pago, esa persona se le debe indicarque escoja EPS contributiva y una vez escoja, la EPS lo cubre desde que lleg a la ESE y apartir de all no hay problema. Con la reforma que va a pasar? Si no tiene capacidad depago, la ESE debe notificar esto al ministerio de salud y proteccin social, para que leasigne una EPS subsidiada, la EPS subsidiada tiene 8 das hbiles para verificar si eseseor que lleg a la ESE, est en LPE o no est en LPE (Listado de Poblacin Elegible) Quhace la EPS? Tiene 8 das hbiles para verificar si la persona que lleg a la ESE y leasignaron est en LPE o no est. Si est en LPE queda automticamente afiliado al

rgimen subsidiado a travs de la EPS subsidiada que le asignaron en la ESE y esa EPScubre la atencin desde que lleg a la ESE. Si no est en LPE, no est, no tiene ni sisbenni listado censal, ese seor va a ser atendido por el ente territorial con cargo al subsidio ala oferta en calidad de usuario no asegurado, mientras que se le atiende con cargo alsubsidio a la oferta mientras lo incluyen en el LPE o sea aplicarle SISBEN o LISTADOCENSAL y una vez incluido en el LPE queda automticamente afiliado a la EPS subsidiadaque le fue asignada. Con esta ley se le garantiza al pobre no asegurado la atencin y laafiliacin. Reglamentado el Art. 32 va a cambiar el nuevo pobre no asegurado no estafiliado a nada, pero tampoco tiene sisben, ni listado censal que no est afiliado aabsolutamente a nada. Si llega a un hospital lo atienden como Nuevo Pobre No

Asegurado, con la nueva normatividad los pobres no asegurados son intermitentes porquesolamente duran 1 mes o quince das, mientras los incluyen en el listado de POBLACINELEGIBLE.

Si tiene LPE lo cubren desde que lleg, sino tiene, lo cubre el ente territorial, esto ya esmuy interesante porque el hospital ya no puede exigir que el paciente tenga sisben paraatenderlo, si es pobre y vulnerable y no tiene sisben ni listado censal el ente territorial esel que asume el costo de los servicios. Qu busca el gobierno? Cobertura universal y lanica forma es identificar los pobres no asegurados. Hay gente que por ms que elmunicipio les dijera, no se encuestaban ni se censaban, de manera que en los hospitales,

los trabajadores sociales son los que descubren y tramitan el estatus de los nuevos pobresno asegurados. Cul es el problema de este maravilloso artculo? Que no estreglamentado! En 3 aos no se ha reglamentado. Con el caso de la medicina prepagada,lo que venan haciendo era que a uno le vendan una tarjeta silver y uno pagaba 300 milpesos mensuales por esa tarjeta silver, se descubri que cuando los usuarios eranatendidos con la tarjeta silver, ellos le cobraban a la EPS lo que era POS y lo que era NOPOS lo cargaban a la tarjeta silver, lo descubri la contralora y eso es un desvo de ladestinacin especfica de los recursos de la salud, es ilegal y es un engao a la persona.


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Por qu me vende algo que usted se lo est cobrando a mi EPS, es ilegal, no es permitido,es indebido y ya las entidades de control estn detrs de los infractores. Lo que pasa esque andan diciendo que van a subir el costo de la medicina prepagada y muchos van a serlos sancionados.En conclusin todo el mundo debe ser atendido, el tema real es quien debe pagar, hay

competencias y clasificaciones, por eso era vital que ustedes entendieran muy bien estetipo de situaciones.

Archivo 08: Mucha gente piensa que el sisben es un seguro de salud, tambin hay queaclarar quien es prestador y quien es asegurador. Muy bien, hay un ttulo muy especialque es el Juez de la Salud: el JUEZ de la Salud fue por virtud del Art. 116 de laConstitucin Poltica Nacional, su nacimiento se da en la Ley 1122 de 2007 Art. 41 perocuando nace qued muy limitado, burocrtico en materia de procedimientos, muydemorado y por eso vino la ley 1438 de 2011 y lo desentrab en los Arts. 125 y 126, listo?El Juez de la salud es un juez especializado en el sector salud, el juez de la salud va a

producir fallos en competencias exclusivas en el sector salud, mediante un procedimientopreferente y sumario, esos fallos los tiene que producir dentro de los 10 das hbilessiguientes a la presentacin de la DEMANDA EN SALUD, el problema es que cuando secre se cre bajo la figura de nica instancia, el art. Fue demandando y la CorteConstitucional produjo dos sentencias C117 Y C119 DE 2007, la corte ya declarconstitucional ese juez de la salud, lo que s dijo es que no puede ser nica instancia quees el tribunal superior sala laboral quien tendr 20 das hbiles si se produce apelacin alfallo del juez de la salud. Y se tuvo que reglamentar el tiempo para la apelacin y dems.Se presenta la demanda, se debe producir un fallo dentro de los 10 das hbiles, luego denotificado el fallo tiene 3 das hbiles para apelar, para dnde va la apelacin? Tribunal

superior sala laboral, el juez de la salud puede aplicar o establecer medidas cautelares, eljuez de salud toma medidas cautelares, prcticamente el juez de salud est haciendo loque un juez de tutelas, la diferencia es que los fallos de un juez de salud, son deobligatorio cumplimiento para todo el sistema de salud Colombiano, en materia de tutelatenemos un grave problema, un juez de tutela condena a una EPS pero el nico quepuede sancionar a una EPS es quien profiri el fallo, y segundo la SUPER no entra ainvestigar, no asume esa competencia porque los fallos no son claros en las tutelas, haymuchos inconvenientes y sobre todo cuando el fallo dice: atindalo integralmente, venapor un problema de rinitis y la persona dice que le atiendan tambin la depilacin por lserporque el fallo dice atencin integral y si no lo atienden entonces hay un desacato. Qu

diferencia hay en este caso? El juez de la salud puede compulsar una copia a lasuperintendencia y la sper puede iniciar un proceso sancionatorio a una entidad queincumple sus obligaciones en el sistema de salud en Colombia, los jueces de salud seencargan de compulsar copia para que SUPERSALUD acte. El Juez de la salud tieneclaridad de que es POS y que es NO POS, una de las cosas que hemos encontrado es el37% de las tutelas falladas son por servicios POS, cuando la EPS tiene el dinero paraatender lo POS y finalmente le recobran al FOSIGA, o sea que las EPS estn percibiendoplata por un lado que es la cotizacin y por otro lado que son los recobros. A los jueces


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laborales ya no les est llegando tanta tutela de salud, porque el juez laboral estestudiando y ya sabe que es POS y NO POS, y que aprendi? Que hay que mirar que espertinente o funcional y que no es pertinente o funcional, porque por ejemplo estncondenado por una inmensa suma porque pidi un examen de RH para un ingreso laboral,eso no tiene nada que ver con salud, otro personaje pidi que lo depilaran con lser todo

el cuerpo porque se senta un oso, eso no tiene nada que ver con salud. Ejemplo: loscondones ya estn en el pos, todos los mtodos anticonceptivos estn en el POS, unpersonaje peda 700 condones, obviamente no se los entregaron, el tipo tutel y gano latutela, el problema es que se dieron cuenta de que los estaba comercializando.Afortunadamente este tipo de situaciones la elevaron a delito con la ley 1474 de 2011,otra cosa que encontrbamos que los cuellos ortopdicos y los tutelaban de una marcaespecfica pero era para venderlos, el tema de VIAGRA se encuentra en el POS pero paraefectos de irrigacin, no para efectos de impotencia. El personaje tutela porque no ledieron el VIAGRA y gan, cuando lo recibe se lo toma con licor. Este personaje lleg a las3am a urgencias con priapismo o sea una ereccin que nunca se acaba, otro caso en

Manizales fue tan grave que dur 3 das as, se le gangren y le tuvieron que amputar elmiembro. Este personaje le hicieron la operacin, le tuvieron que amputar el pene ydemand, la EPS explic que cientficamente era eso o la vida del paciente. Otra situacinse encontr en Pereira, se encontr un fenmeno para que condenaran unas marcas demedicamentos en unos municipios, por tanto estaban utilizando el sistema deadministracin de justicia para favorecer unas farmacuticas.

El campo de la salud tiene una cantidad de normas de una especificacin tcnica, portanto el juez de la salud va a ser tcnico jurdico, la pregunta es quien acta como juez dela salud, la sper intendencia nacional de salud no hace parte de la rama judicial, pero

cul es el problema de la sper? Vuelve y juega, en la ley 1438 art. 118 se dio orden dedesconcentrar la superintendencia, sacarla de Bogot y abrir superintendencias de niveldepartamental y local, pero 3 aos despus se sigue manteniendo en Bogot. A la fechasolo hay un juez de la salud en Bogot concentrado en la capital, la apelacin sera ante eltribunal superior de Bogot. Pregunta: Puedo presentar una demanda en salud as estviviendo en Medelln? Respuesta: SI, qu es lo importante, como la sper no estdesconcentrada, entonces esa demanda no entra a reparto, en segundo lugar se puedepresentar va pgina web, correo electrnico y una vez le salga nmero de registroarrancan los das hbiles para el fallo, la pgina es www.supersalud.gov.co, lo que sideben tener en cuenta es que el superintendente nacional de salud no puede realizar

estas funciones las cuales fueron tituladas como las funciones jurisdiccionales y para ellose cre la superintendencia delegada para las funciones jurisdiccionales de la sper salud.En la pgina web aparece el link de delegada para funciones jurisdiccionales y all apareceel procedimiento de cmo puede enviar la demanda va web. Pregunta: Se necesitaabogado para presentarla? Repuesta: No, algn protocolo? Respuesta: No, lo nico que sesolicita es cul es el derecho vulnerado y las pruebas y las peticiones, no hay protocolo nirequisito. De no proferirse el fallo en los 10 das hbiles tendr investigacin disciplinariapor procuradura que puede generar la destitucin del seor, por eso hay que ser muy
http://www.supersalud.gov.co/http://www.supersalud.gov.co/http://www.supersalud.gov.co/


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claros con el registro y hacerle seguimiento. Hay que estar presionando y muy pendientesde esa situacin. Se van a abrir regionales? S, un juez de salud va a quedar en Medelln yhay otros que van a quedar en otras ciudades como Pereira, ahora bien, de qu dependede que abran o no abran en Medelln? En la medida en que empieza a haber una grancantidad de solicitudes o demandas, si se ve la necesidad se abre el juez de la salud. Una

cosa especfica: esto que quiere decir, que de ah en adelante si llega una tutela frente aun caso que es competencia de un juez de la salud, salvo que se trate de una urgenciasera tutela, rechazada y trasladada al juez de la salud.

Hay que empezar a crear la necesidad, los jueces regionales se les va a pagar muy bien.El perfil por ahora se haba dicho que tena que ser mdico, va a ser abogado pero conmucho conocimiento tcnico de medicina y de lo que es procedimientos quirrgicos o noquirrgicos. En la tarde veremos cules son las competencias exclusivas y excluyentes deun Juez de la salud, en estos momentos ya hay un camino y se llama el juez de la salud.Hay que empezar a manejarlo, hay que empezar a evidenciar, por ejemplo en Bogot se

empez a presentar nulidad por falta de tutela, una cosa especial, el fallo del juez de lasalud puede ser revisado por la corte constitucional, No, porque no es una tutela, el fallode un juez de la salud si no hay apelacin es definitivo. Pregunta: Puede haber tutelafrente al fallo del juez de la salud, pues si se presenta y se cumplen los requisitos de leyse puede.

Archivo: 09 Cuando se niega un servicio que no est en el POS? cuando se niega unservicio que no est en el POS, en este caso por favor debe tenerse en cuenta los pasosque se deben seguir para efecto de que se cumpla lo que lleve el POS, el primer paso es lasolicitud del mdico tratante, o sea que quien solicita el NO POS es el mdico tratante. Elprocedimiento que les voy a explicar aplica en el contributivo, una vez se hace la solicitudse debe pasar al comit tcnico cientfico de la EPS (Entidad Promotora de Salud), uncomit que hasta antes de la ley 1438 era un comit ms administrativo que cientfico ypor eso el consejo de estado y la corte constitucional siempre manifest que este comitno poda definir si ese servicio era necesario o no era necesario, el antiguo comit estabaintegrado por un representante de la EPS, un representante de las IPSs y unrepresentante de los usuarios y ese comit casi nunca tena a alguien cientfico paraanalizar si el servicio era pertinente o no, y lo triste es que un mdico tratantedeterminaba que el tratamiento SI era pertinente y el antiguo comit cientfico negabalos tratamientos. Hoy hay un nuevo comit en el Art. 26 de la ley 1438 de 2011, estintegrado por 3 personas que son:1) profesionales de la salud que estn en ejercicio de la profesin (asistenciales) no puedeser un mdico administrativo, o un mdico que est trabajando en la parte administrativa.2) El profesional debe ser par, ejemplo: 3 cardilogos, 3 odontlogos, y as sucesivamentede la misma profesin de acuerdo con el caso que estn evaluando.Se hace la solicitud, sube al comit tcnico y el comit tcnico tiene 2 das calendario parahacer el estudio, cual estudio? Si es pertinente o funcional o no es pertinente o funcionalel tratamiento solicitado, funcional es que es necesario para la salud y si no se suministra


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se pone en peligro la salud y posiblemente la vida del paciente. En cambio no pertinente ono funcional, no es necesario para la salud y no es funcional para la vida del paciente.Muy bien, si dice que es pertinente, el servicio lo debe dar la EPS a travs de susprestadores de servicios, lo paga y lo recobra al FOSYGA (FONDO de SOLIDARIDAD yGARANTA), lo que quiere decir que lo NO POS del contributivo lo asume la EPS

contributiva y lo recobra al FOSYGA, miren la diferencia con el rgimen subsidiado, en elrgimen contributivo lo NO POS subsidiado, lo asume la EPS, lo paga la EPS y lo recobra alFOSYGA, donde hay una subcuenta que se llama SUBCUENTA DE COMPENSACIN DELRGIMEN CONTRIBUTIVO, Pregunta: Cunto recobra la EPS contributiva? Respuesta: LaEPS recobra el 100% del servicio menos lo que la EPS cobre al usuario por concepto decopagos o cuotas moderadoras, por qu hago esta claridad? Porque si se va por tutela elusuario, y se condena a la EPS a algo NO POS, se debe aplicar la sentencia C463 de 2008que dice: que si hay tutela por NO POS y se condena a la EPS, la EPS debe dar el servicio,pagarlo pero solamente puede recobrar el 50%. Miren la gran diferencia, si se van portutela la EPS dar el servicio pero solo recobra el 50%, si se van por demanda en salud

con juez de salud, la EPS dar el servicio y puede recobrar el 100%. Mucho cuidado conesto, de acuerdo? Tengo dos preguntas: Una es de donde se alimenta el fondo desolidaridad y la otra es si existe un listado donde estn fijados los precios en materia deatencin y procedimientos, es decir: quien reglamenta esa parte, quin controla a las EPSde cmo cobrar? Respuesta: Aqu hubo un grave problema: lo POS est tarifado, lo NOPOS, no est tarifado. Entonces se convirti en un grave problema porque en este pas unservicio que vala en 50 mil pesos, se le estaba facturando al FOSYGA o recobrando en unmilln o milln quinientos mil pesos, desde que lleg el nuevo ministro que es economista,comenz a ponerle precios a lo NO POS, arrancaron con los medicamentos y con losdispositivos mdicos, y miren como estn bajando las tutelas en estos momentos, porque

la tutela era muy buena debido a que a travs de la tutela yo convenca al usuario de queel medicamento genrico no era bueno, que el medicamento bueno era el comercial, encambio el POS solamente cubre genricos y no comerciales y va tutela estabanentregando el medicamento comercial, la EPS daba el medicamento comercial que vala 10mil pesos y lo recobraba en 100 mil o 500 mil pesos, eso lo descubri el gobiernonacional, en estos momentos hay cerca de 300 medicamentos tarifados, ya se tarif y yalos procedimientos y los dispositivos mdicos estn tarifados, que quiere esto decir: seacab el negocio y mire que las frmulas por medicamentos comerciales bajaron el 90%porque frenaban el comercial, porque era un negociazo. En Ecuador los mismosmedicamentos se encontraban 4 veces menor el precio de lo que costaba en Colombia.

Afortunadamente ya empezaron a ponerle tarifas a lo NO POS, lo cual regula un poco estasituacin. Hay un medicamento para el dolor, la lrica: que vala 170 mil pesos y ahoraqued en 35 mil pesos, lo bajaron ya, eso era terrible. Uno tena que gastarse unamillonada en medicamentos. Lamentablemente este pas era provechoso para loslaboratorios comerciales, pero ya, ya estn poniendo las tarifas para evitar esto, se volviuna mafia impresionante porque lo que era la IPS o el mdico el que presionaba almedicamento y la IPS pagaba y recobraba ms caro, es algo impresionante pero ya est


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regulado.EL FOSYGA (FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA) tiene 4 SUBCUENTAS:

1) De compensacin interna del rgimen CONTRIBUTIVO2) De solidaridad del rgimen de SUBSIDIOS en salud. (Rgimen SUBSIDIADO)3) De PROMOCIN Y PREVENCIN de la salud.4) Del SEGURO de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito (ECAT)

Cada subcuenta se financia de manera diferente, la subcuenta 1 de COMPENSACIN delCONTRIBUTIVO se financia con lo que le sobra a las EPS e IPS, con algo llamadoCOMPENSACIN DE UPCs, maana recuerden traer calculadora para ver si el sistema essolidario con ustedes o ustedes con el sistema, les ensear ejercicios matemticos deregla de tres muy importantes de conocer.La subcuenta 2 de SOLIDARIDAD se financia con lo que cotizan los del CONTRIBUTIVOcon el 1.5% ms dineros del presupuesto general de la nacin.

La subcuenta 3 de PROMOCIN y PREVENCIN tambin con lo que le sobra de UPCs alrgimen CONTRIBUTIVO de las EPS y la subcuenta 4 de ECAT de EVENTOSCATASTRFICOS Y ACCIDENTES DE TRNSITO se financia con el FONSUA (FONDONACIONAL DEL SEGURO DE ACCIDENTES DE TRNSITO) sta subcuenta se encarga definanciar vctimas de accidentes de trnsito y eventos catastrficos, llmese por ejemplo:terremoto, inundacin, desplazamiento forzado, los desplazados que no se afilien alSUBSIDIADO se atienden con cargo a stos rubros, un rubro con cargo a la subcuentaECAT. Los dos decretos bsicos para que los miren son: Decreto 1283 de 1996 y elDecreto 3990 de 2007 y el Decreto 2280 de 2005, El Decreto 4023 del ao 2011 stos sonlos decretos del FOSYGA y las subcuentas, all van a encontrar cmo se organiza, cmo se

distribuye para efecto de que no le cobren todo al FOSYGA, lo nico que el FOSYGA pagaen el CONTRIBUTIVO es lo NO POS, listo? De resto tiene que ver con compensacionesentre el FOSYGA y la EPS o con eventos catastrficos en accidentes de trnsito. ELFOSYGA no paga subsidio a la oferta, no paga lo NO POS subsidiado, no paga los pobresno asegurados, paga exclusivamente lo NO POS del rgimen contributivo, eventoscatastrficos son acciones naturales o terroristas que pongan en peligro la vida de laconectividad. Algo muy interesante sobre el desplazado, miren cmo se atiende eldesplazado: primero que todo se identifican dnde estn, si se identifica que en Antioquiahay desplazados, miren lo que hace el gobierno nacional a travs del FOSYGA, el gobiernocoge el dinero del FOSYGA ECAT y se lo gira al Departamento, el Departamento toma ste

dinero y firma contratos con las ESEs para atender a los desplazados, si se le acaba eldinero al Departamento le tiene que echar mano al SUBSIDIO en Oferta para atender ypagar atencin de los desplazados. O sea que hay dinero aparte para atender y pagar alos desplazados a travs de las ESE, pregunta: se puede contratar a privados paraatender a desplazados? Respuesta: Si, pero con previa autorizacin del ministerio desalud, tiene 15 das hbiles para dar la autorizacin. Quedamos claros? Ah est lanormatividad. Pregunta: Dnde est la normatividad que dice que al desplazado seatiende de esa manera? Acuerdos 85, 185, 243 y 247 de Consejo Nacional de Seguridad


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Social en Salud. Ah estn! Y hay unos decretos que tambin ordenan lo anterior citadopara efectos de atender a la poblacin desplazada: Decreto 2113 de 2003 y 2284 del ao2003 sta es la normatividad que me reglamenta la atencin en salud de los desplazados.FOSYGA gira a los Departamentos y los Departamentos firman contratos con las ESE o conprivados previa autorizacin del ministerio, y atiende a los desplazados con cargo a los

recursos del FOSYGA subcuenta ECAT y si se le acaban los recursos del Departamentotiene que tomar recursos del SUBSIDIO a la oferta, pero ojo que los desplazados tienenrecursos para ese evento, recordemos que ECAT es VENTOS CATASTRFICOS YACCIDENTES DE TRNSITO, me Qu pasa si el personal es desplazado por inundacinque se llev el pueblo? Es un evento catastrfico? Respuesta: SI, esa persona que esvctima de evento catastrfico quin la puede atender? Respuesta: Debe ser atendida enURGENCIAS de cualquier IPS del pas, y el FOSYGA subcuenta ECAT es la que paga steservicio. EVENTOS CATASTRFICOS son acciones naturales o acciones terroristas quepongan en peligro la salud de la colectividad. Dijimos: Solicit el mdico tratante: va alcomit, el comit analiza si es pertinente o funcional, si es pertinente entonces la EPS

asume el servicio a travs del prestador, lo paga y recobra el 100% menos copagos ocuotas moderadoras. Pregunta: Esto est tarifado? Respuesta: Hoy Si, antes no lo estabay era muy lucrativo. Qu pasa si el comit lo niega? Respuesta: Si el comit tcnicocientfico lo niega dentro de los 2 das calendario (aunque hay veces que el comit sedemora ms) si el comit pasa de dos das y no dice nada o el comit lo niega, el pacientepuede acudir al JUEZ DE LA SALUD, ojo con lo que les digo: si les pregunto sobre elprocedimiento y me dicen que es una tutela, pierden el examen. A dnde tiene queacudir? Respuesta: Al JUEZ DE LA SALUD cuando hay negacin de un servicio NO POS, elJUEZ DE LA SALUD tiene 10 das hbiles para responder y ste responde: si es pertinentey funcional, Si el JUEZ DE LA SALUD dice que SI, entonces la IPS presta el servicio, lo

paga y lo recobra al FOSYGA a la subcuenta COMPENSACIN DEL RGIMENCONTRIBUTIVO recauda el 100% menos copagos o cuotas moderadoras, pero el JUEZ DELA SALUD puede decir que NO, no es pertinente o funcional, porque el JUEZ DE LA SALUDtiene conocimiento y apoyo tcnico. Si EL JUEZ DE LA SALUD dice que NO, el usuariopuede apelar al tribunal superior sala laboral, en todo el pas es la de Bogot porque hastahoy tenemos solamente un JUEZ DE LA SALUD en Bogot. El tribunal superior tiene dosposibilidades: puede responder SI es pertinente o NO es pertinente, si dice que Si,entonces la EPS debe dar el servicio, lo paga y lo recobra al FOSYGA subcuenta deCOMPENSACIN DE RGIMEN CONTRIBUTIVO recobrando el 100% menos copagos ocuotas moderadoras, Pregunta Qu pasa si el tribunal dice que NO? Respuesta: All

muere el proceso, no hay casacin, ni revisin, podra entutelar siempre y cuandodemuestre que aplica. Les voy a preguntar esto en el examen. Pregunta: Hayresponsabilidad disciplinaria del JUEZ DE LA SALUD si el tribunal dice que SI cuando elJUEZ DE LA SALUD dijo que NO? Respuesta: No. Hasta el da de hoy no han entutelado alJUEZ DE LA SALUD, Pregunta: Se han apelado fallos? Respuesta: Muchos pero hastaahora no se ha tumbado ninguna decisin del JUEZ DE LA SALUD de hecho es muy difcilque en el tribunal haya gente que sepa ms de salud que EL JUEZ DE LA SALUD. Hasta el


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momento no han entutelado ningn fallo del JUEZ DE LA SALUD porque los fallos son muytcnicos. Hasta la fecha el tribunal no ha revocado ninguna decisin del JUEZ DE LASALUD porque lamentablemente en el tribunal no hay nadie que sepa ms de salud que eljuez hasta la fecha. En Cali se ve que estn apelando justamente los fallos del JUEZ DE LASALUD, porque ya uno ve, les voy a contar un fallo histrico de una tutela donde

condenan a la EPS a pagarle la carrera de FINANZAS Y RELACIONES INTERNACIONALESporque ella va a mantener la mente ocupada en su carrera y no va a recaer en suenfermedad. Otro personaje viva en una casa arrendada que tena mucha humedad y ellole causaba problemas respiratorios y un juez conden a la EPS para que le pagara elarriendo en otra casa a esta persona. Por los fallos que valen miles de millones es que elsistema se est quedando sin plata, para atender lo que s es pertinente y funcional y serequiere que la plata se gaste en lo pertinente y funcional.Pertinente o funcional es lo mismo: que tenga que ver con la salud de la persona, en estosmomentos hay una discusin con los ataques de cido, miren, la atencin est cubierta,pero la ciruga reconstructiva por efectos de cido no est incluida en el POS, solamente

estaba incluida en accidentes de trnsito y quemaduras por fuego, no por cido. Ya hayuna ley donde dicen que se debe incluir la ciruga reconstructiva en el POS pero aunque elgobierno dice que ya lo hizo, no es cierto, hasta el momento no est incluido en el POS yel precio de estos tejidos es muy alto porque en Colombia no hay bancos de piel, tocatraerla desde Europa. Es muy diferente tratar una quemadura normal que una quemaduracon cido, la quemadura normal tiene reconstruccin, la quemadura con cido es casiimposible y es supremamente costoso, ya hay una ley que obliga al gobierno a que incluyala ciruga reconstructiva por cido en el POS. Pregunta: usted sabe en qu norma est elPOS? Respuesta: La norma del POS es la resolucin 5521 del ao 2013 ojo con estanorma, antes quien rega el POS era el Consejo Nacional, luego la CRES que fue eliminada

y las competencias de definir el POS y la UPC quedaron en el Ministerio de ProteccinSocial, cada ao sale una norma, la ltima es sta 5521 de 2013 ah est el nuevo PLANOBLIGATORIO DE SALUD, por favor lanla, es muy interesante que conozcan el POS deColombia que se ha catalogado como el cuarto mejor del mundo.Lo que ms se aprovechan las EPS y las IPSs es de nuestra ignorancia y desconocimiento,en cambio los usuarios del RGIMEN SUBSIDIADO se conocen el POS de memoria,conocen sus derechos al derecho y al revs, dan la pelea y reclaman sus derechos. El delCONTRIBUTIVO como que acepta lo que le digan. Por eso hay mucha tutela, TAREA:imprimir y leer la Res. 5521 de 2013 para que la maseen, servicios de primer nivel ysegundo nivel. All van a saber cules servicios tienen un nmero y podrn saber cules

servicios corresponden a qu nivel, el POS no se hizo para enfermedades, el POS cubreactividades, procedimientos e intervenciones, por Ej.: El pos cubre la histerectoma(extraccin de los clculos de la vescula), Apendicetoma, Tendones, aspectos tcnicosque ustedes deben aprender, un parntesis: La vasectoma (definitiva o reversible) haceparte de PROMOCIN Y PREVENCIN, una seora result embarazada y llamaron alesposo el cual tena vasectoma (reversible). La ligadura de trompas es con anestesiageneral y se est relacionando con cnceres, recomendacin: mujeres no se liguen, hagan


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que sus maridos se hagan la vasectoma. Es un pensamiento machista que hay quesuperar, piensan que se van a engordar porque no sale lo que tiene que salir y son purostabes y mitos. No pasa nada, lo nico es que no puede hacer levantamientos muygrandes de pesos y no cicatriza tan rpido, de 6 o 7 meses, y se deben hacermensualmente un espermograma para medir si fecunda o no fecunda. Por favor se llama

especialmente la atencin a que sea el hombre el que se haga la vasectoma y no la mujerla ligadura de trompas. Impriman la ley y estdienla es larguita pero ah estabsolutamente todo, cada ao se deben actualizar el POS es la orden, sobre todo paraenfermedades raras que son de una en un milln y no tienen tratamiento definido,ejemplo: la piel de tortuga o piel de cristal, enfermedades raras que no tenan cura, opersonas que poco a poco acaban sus glbulos rojos, o sea enfermedades raras. Lasenfermedades raras no las cubre el POS, no hay tratamiento para las enfermedades raras,pero las deben asumir las EPS y lo recobrarn en el CONTRIBUTIVO porque ya vimos quepasa en el SUBSIDIADO. Qued claro? Pregunta -Los quemados por plvora? S, seatienden por quemaduras. Pregunta: -Como hace un JUEZ DE LA SALUD teniendo en

cuenta la influencia que ejerce la corte que es vinculante. Claro pero yo estoy en un cargojudicial con unas reglas totalmente aparte de las acciones de tutela. Si fuera as, lo que seest buscando es eso, eliminar esa parte porque los fallos de la corte no son tcnicos, escomo decir la corte suprema de justicia tiene en cuenta los casos y aplica mecanismosdistintos. En algunas cosas lo tiene pero no en todas. (No audible) Pero la corte supremamuchas veces tiene en cuenta si es vinculante o no. Muy bien, cul sera el procedimientopara si se niega algo que hay en el POS, va directamente al JUEZ DE LA SALUD, elprimero: se niega LO POS, directamente al JUEZ DE LA SALUD, el JUEZ DE LA SALUDqu hace? Falla y condena a la EPS, la EPS asume y paga. Pregunta: Puede o no puederecobrar? Respuesta: NO! La EPS no puede recobrar en este caso. Y esto solo lo ve el

JUEZ DE SALUD, no lo ve un JUEZ DE TUTELAS, Por esos algunos fallos de tutela lepermiten a las EPS cobrarle al FOSYGA, EL JUEZ DE LA SALUD condena a la EPS que loasuma, lo paga y no puede recobrar. Hay algo interesante compulsa copias a la parte deIVC (INSPECCIN, VIGILANCIA Y CONTROL) de SuperSalud porque la entidad estincumpliendo un deber legal, la SuperSalud inicia medidas o sanciones, intervencin paraadministrar o intervencin para liquidar. Una cosa interesante mis doctores: esto quresultado qu va a traer? Con el JUEZ DE TUTELA las EPS seguan cometiendo los mismoserrores, en cambio con EL JUEZ DE LA SALUD el fallo del JUEZ DE LA SALUD se convierteen obligatorio cumplimiento para todo el pas. Pregunta: -O sea que una persona realizauna peticin y adjunta copia de un fallo Respuesta: Hay de la EPS que no cumpla con eso!

Pregunta: -Qu pasa con las citas mdicas? Las que son a los 6 meses y mucho tiempo:No te la estn negando, te estn generando una inoportunidad del servicio: dependiendode la situacin: la estn concediendo pero muy tarde, yo demandara ante el JUEZ DE LASALUD para que el tiempo no sea tan largo. Hay que diferenciar si la cita se pide a la IPSo a la EPS, una cosa es el asegurador y otra es el prestador, y los que estn dilatando lascitas son los prestadores, en ese caso se puede acudir a la EPS para cambio de IPS o decita. Una sancin a una EPS es muy alta, las EPS conceden citas de inmediato. Hay que


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identificar quien es el que dilata las citas. Pregunta: -El JUEZ DE LA SALUD solo presentaargumentos tcnicos? Respuesta: Ambos: Tcnico-Jurdicos, o sea normatividad yjurisprudencia, hay una normatividad y el JUEZ DE LA SALUD va a valorar los derechospero va a respetar la legislacin vigente.EN QU MS TIENE COMPETENCIA EL JUEZ DE LA SALUD?

En tercer lugar el JUEZ DE LA SALUD tiene competencia cuando hayan riesgos: Ej. Pornegligencia en la EPS me toc acudir al mdico particular y luego solicito el reembolso, sila EPS niega el reembolso, yo puedo acudir al JUEZ DE LA SALUD y si demuestronegligencia por parte de la EPS el JUEZ DE LA SALUD condena a la EPS a realizar elreembolso, en algunos casos la EPS autoriza acudir a mdicos particulares. EL JUEZ DE LASALUD puede condenar a las EPS a realizar reembolsos cuando se acude a mdicoparticular por negligencia de las mismas. Atencin: El nico problema en stos casos esque cuando se pagan tarifas particulares en clnicas particulares, y el reembolso solamentese hace a las tarifas MT (Manual Tarifario) est regulado en un Dec. 2423 de 1996 quetuvo una modificacin con el Dec. 887 de 2001, ste es el manual del sistema de salud y

dentro de ste manual dice que es obligatorio para pagar: 1) Las urgencias cuando no haycontrato. 2) Este manual se utiliza para pagar la atencin de las vctimas de accidentes detrnsito y 3) tambin se utiliza para pagar vctimas de eventos catastrficos.Las ltimas tarifas salieron en 1996, se paga al MANUAL TARIFARIO y cada ao hay quesacar un nuevo decreto porque las tarifas estn ajustadas al salario diario mnimo legalvigente, de manera que cada que cambia el salario mnimo se deben ajustar las tarifas. Enestos casos solamente se reembolsa de acuerdo al MANUAL TARIFARIO.Mis doctores y doctoras, ustedes van al particular y pagan, pero solamente le reembolsande acuerdo al MANUAL TARIFARIO. La Res. 5261 de 1994 en los Art. 15 al 19 dice: quecuando hay negligencia de la EPS, ustedes pueden ir al mdico particular y pedir el

reembolso directamente a la EPS contando con 15 das hbiles para pedir el reembolso yla EPS tiene 30 das hbiles para reembolsar. Pueden pasar dos cosas: Primer caso: pasla solicitud antes de los 15 das hbiles o me pas de los 15 das hbiles, en ambos casosse puede acudir AL JUEZ DE LA SALUD, el cual tiene 10 das hbiles para fallar, luego delfallo, se puede apelar despus del fallo a los 2 das hbiles despus de emitido el fallo. Esees el procedimiento para la solicitud de reembolsos.Pregunta: En qu otro caso puede haber reembolso? En caso de que nos toque pagar unaurgencia, (es ilegal cobrar una urgencia, tiene una multa alta) en caso de que nos cobrenla urgencia se puede pagar y luego solicitar el reembolso. No se pierde el dinero ysegundo se denuncia a la IPS por cobrar una urgencia, cosa que no se puede hacer y se

someten a una sancin alta.Hay que determinar qu es urgencia: hay un protocolo de clasificacin de urgencias quese llama TRIAGE y si da 1 o 2 es urgencia, pero si da 3 o 4 te atienden pero te cobrancomo una consulta normal. Pregunta: -Las urgencias se le cobran a cotizantes o abeneficiarios? Respuesta: A nadie! Las urgencias en Colombia no se le cobran a ningnusuario, so pena de altas multas y sanciones. Pregunta: - Prescripcin para exigir


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derechos: en estos momentos se habla de 3 aos, se est aplicando el Cdigo deProcedimiento Laboral.CUARTO CASO: ACUDO AL JUEZ DE LA SALUD en caso de MULTIAFILIACINEs muy comn, Ej.: en el rgimen SUBSIDIADO y en el CONTRIBUTIVO, la persona quetenga este caso la pueden suspender en ambos regmenes. Para evitar que se demore 6

meses la suspensin de meses sin servicios en salud, se acude al JUEZ DE LA SALUD, elcual tiene 10 das hbiles para fallar y mientras esto ocurre puede dictar medidascautelares para que mientras le resuelven la doble afiliacin no se quede sin servicios desalud. La idea es que nunca se quede el usuario sin servicios de salud.Pregunta: -Las personas que aparecen afiliadas en varias EPS son exactamente el mismocaso. (No audible, mezcla de conversaciones) La norma dice: Yo tengo que pagar cadames, dentro de los 10 primeros das de cada mes, si yo me paso de esa fecha, no mesuspenden servicios pero entro en mora y me esperan un mes, si llega el 5 de mayo y nopagas (o sea que pasa un mes) te suspenden la afiliacin y queda suspendido del servicio.Pero para efectos de pensionados y trabajadores dependientes y trabajadores asociados a

una cooperativa se aplica la sentencia C800 de 2003 se aplica el pargrafo Art. 11 del Dec.4747 de 2007, qu dice el fallo y que dice la norma: En stos casos la cotizacin nodepende del personaje sino de un tercero: cul es el tercero? el empleador, la cooperativao el fondo de pensiones, como el pago de cotizaciones dependen del tercero y no de lapersona, por tanto no le pueden trasladar la responsabilidad a la persona, en estos casosla persona debe llevar su desprendible de pago, donde consta que le descontaron el pagode salud, lo deben automticamente activar y prestar servicios automticamente, por esode ahora en adelante hay que llevar a los centros mdicos: la cdula, el carnet y eldesprendible de pago, pues as qued y el problema es que uno no lo lleve y les coja laurgencia de noche o un fin de semana, le hacen firmar a uno el pagar, despus puede

volver con el desprendible de pago en donde conste que su empleador, su fondo depensiones o su cooperativa le descont de sus ingresos para hacer el pago de salud.Pregunta: -Doctor, en la empresa se presenta con los institutos de pensin, cuando sehacen los aportes para hijos menores de edad, cuando se hace la transicin a cdula, losaportes se siguen haciendo pero cambia el documento, muchas veces los suscritos noactualizan ese dato a la EPS y esto genera muchos inconvenientes como que no la quierenatender en un parto, en ste caso qu se puede hacer? Respuesta: Para los de 18 aos seles da un ao y mientras tanto lo pueden atender con la tarjeta de identidad. Lanormatividad actual dice que como la cdula se demora entre 9 y 12 meses en salir,entonces el usuario debe pasar la novedad e informar a la EPS el cambio de documento.

En este caso se suspende la afiliacin, es como si estuviera inactiva y le tocara pagarparticular todo al 100%, una afiliacin inactiva es equivalente a no tener afiliacin. Cuandoella entrega la cdula la EPS puede evaluar si cubre o no retroactivo dependiendo de cadacaso. Revisar el Art. 11 del Dec. 4747 de 2007, hay que tener mucho cuidado porque elsistema no tiene un turbante ni una bola de cristal, hay que llevarle las novedades alsistema porque de lo contrario a uno lo suspenden y se queda sin servicios.


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5. CUANDO SE PUEDE ACUDIR AL JUEZ DE LA SALUD? Cuando se viole la libre escogenciade EPS o IPS, el empleador me obliga a estar en la EPS que l diga, mi alcalde me obliga aestar en tal EPS SUBSIDIADA, mi EPS me impone un prestador especfico, esto esviolacin a la libre escogencia. Pregunta: -Caja de compensacin es una cosa y las EPSes otra. Pero el tema de la CAJA la escoge el empleador. Atencin: Por favor, recuerden

esta maana la EPS debe tener una RED de PRESTADORES de Servicios de Salud, elusuario solamente puede escoger dentro de la RED de cada EPS. Si usted es muy terco yquiere que lo atiendan en un lugar especfico: averige a qu EPS estn afiliados ycmbiese de EPS. Es que yo no me voy de Nueva EPS porque de pronto tengo problemascon mi pensin. Hay gente que todava relaciona el antiguo seguro social con la nuevaEPS, habiendo un ranking de EPS, ese ranking se encuentra en la pgina del ministerio desalud, el primer puesto lo ocupa SURA, lo mejor de lo mejor, tanto en POS como enplizas de salud (ya no es medicina prepagada) que son espectacular. El Segundo lugar lotiene SANITAS, el tercer lugar lo tiene COMPENSAR EPS con cobertura en Cundinamarca yBogot, cuarto lugar: FAMISANAR (unin de COLSUBSIDIO Y FAMISANAR) de manera que

si su EPS es mala, pues cmbiese porque hay 32 EPS en el CONTRIBUTIVO y ustedesdeciden en cual se van a afiliar, revisen la RED y escoja por RED, o hay EPS que dicen miRED es amplia porque te atiendo a travs de cualquiera y el usuario escoge abiertamentea dnde quiere ir. Pregunta: -Dr. El tema de la ambigedad? Respuesta: No tiene nadaque ver en salud, antes s. Porque antes haba algo que se llamaba perodos de carencia,para atender ciertos procedimientos del POS A partir de la Ley 1438 de 2011 murieron losperodos de carencia, con la ley 100 los perodos de carencia de 52 semanas y 100semanas, para procedimientos de alto costo, esto desapareci, luego pas a ser de 26semanas, la ley 1122 de 2007 en el Art. 14 Literal H. baj de 100 semanas y de 52 a 26semanas, entonces si la persona necesitaba atencin de un cncer tena que esperar 26

semanas para que lo atendieran, esto se llamaba perodos de carencia. La ley 1438 loselimin en el pargrafo transitorio del Art. 32 a partir del 1 de enero de 2012 ya no hayperodos de carencia, CONCLUSIN: YA NO SE NECESITA EN SALUD: ANTIGEDAD paraque lo atiendan en cualquier servicio. Mueren los perodos de carencia a partir de 2012.Pargrafo transitorio Del Art. 32 de la ley 1438 de 2011, la persona que tenga cncer y seafilie el lunes, desde el mismo lunes la atienden porque ya no hay perodos de carencia.Pregunta: -El tema por ejemplo cuando las beneficiarias las que pretenden acceder a lapensin de sobreviviente cuando eras beneficiarias del causante? Respuesta: Eso es unproblema porque el problema no es de salud, sino administrativo, se estn demorandoentre 7 meses y un ao en reconocer la pensin de sobrevivientes, esas personas tiene

dos opciones porque quedan por fuera del sistema de salud: afiliarse como independienteso como beneficiarias de alguien, estas personas estn desafiliadas, no estn pagandonada. O como lo que pasa en gran parte del pas, se afilian al rgimen SUBSIDIADO, perola persona mientras le sale la pensin, queda completamente desprotegida. Es comocuando un empleado deja de trabajar queda protegido como por 2 o 3 meses y aplicapara los beneficiarios incluso, ah si hay antigedad pero no fidelidad de la EPS.Pregunta: - Dr., En el rgimen SUBSIDIADO, ac en Antioquia no hay mucho problema


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porque no hay EPS subsidiadas, ac ocurri algo fundamental, ac en Antioquia todos loshospitales se pusieron de acuerdo y dijeron: ac nos contratan as y a estos precios, poreso las EPS quebraron, excepto SURA porque la EPS es de ac y los hospitales tambin.Las otras se quebraron, en el SUBSIDIADO nadie quera venir a Antioquia, es increble,ac se quebr CAFESALUD, SALUDCOOP, COMFAMA est GRAVE, COMFENALCO

ANTIOQUIA, ELVIS, SOLSALUD se quebr, porque ac termin pagndose el doble de loque se paga en todo el pas. Ha habido un grave problema y es que los ltimos 3 ministroshan sido Antioqueos, entonces no le han dado dudo a la regin, le han hecho pasito ybuscando soluciones, ahora hay una demanda grandsima de CAFESALUD porque les dijoo van a Antioquia o los saco del pas, y vino a Antioquia y se quebraron, ahora viene unademanda contra el estado, que pasa? Antioquia es Antioquia, pero hay problemas para losusuarios, la RED pblica es muy fuerte en Antioquia, y la red privada no tiene comocompetirle a la RED pblica de Antioquia, y cmo se cre la que hay? se unieron elMunicipio, el Departamento y COMFAMA, pero COMFAMA advirti que est quebrada yque tiene problemas de liquidez, muy probablemente se tengan problemas. SAVIA es de

dnde? De Antioquia y eso es lo que ha ayudado a que SAVIA salga a flote. Para donde seva un usuario de SAVIA? Para SAVIA porque no hay ms para dnde. Pregunta: -Como elcaso de dos personas que son hemoflicas, o sea que no les coagula la sangre, ellasestaban en una IPS privada y estaban en COMFAMA, luego los mandan para SAVIA SALUDy al final los mandaron para el Hospital General, no les suministran los medicamentos, seestn muriendo, etc., y con un fallo de tutela fallaron cambiar de EPS y no se puedeRespuesta: Ese es el problema, es que SAVIA es monopolio, no hay libre escogencia. Lonico que uno podra decirle a la gente es que se queje del Hospital pero SAVIA nunca leva a quitar el contrato al Hospital. Mientras nosotros tengamos los contratos y no losprivados, se convierte en un manejo monoplico administrativo. Pregunta: -Dr., Se puede

contratar un privado directamente? Respuesta: Estando en la Superintendencia bamos asancionar a un municipio, para m deben haber sanciones estrictas, les soy sincero: param SAVIA no debera existir, porque se mont en una entidad ilquida, eso no lo saben losasamblestas, ni los concejales de Medelln, se montaron en una entidad con problemas deliquidez, les van a armar un problema a SAVIA, averigen como est COMFAMA, estilquida, porque la gente se le est absorbiendo todo a COMFAMA, que corre el riesgo dedesaparecer, averigen quien est pagando todo? El municipio de Medelln. Pregunta: -Sepuede pedir otra IPS cuando la inicial no garantice la atencin? Respuesta: es que es muydifcil porque la teora es: qu est pasando con las tutelas? Algunas IPS estn motivandolas tutelas para conseguir contratos, al ser monopolio hay un problema gravsimo. Eso lo

planteamos, puede pelearse en el sentido de que hay la negacin de un servicio. Y porqu no te vas por JUEZ DE LA SALUD? Porque no haba visto esta clase. Respuesta: Perovete por negacin del servicio, coloca no ha dado medicamento, no ha dado la cita,negacin del servicio. Alguna otra pregunta? Tengo un grupo de nios que requiereninmunlogos, la EPS ya no contrata con los especialistas, el caso es que ni losinmunlogos eso se llama barrera de acceso- y adicionalmente no encuentranespecialistas que solamente estn en Bogot, mi pregunta es: le solicitamos al JUEZ DE


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SALUD? Y solicitamos aparte del especialista el traslado para Bogot? Respuesta: Ustedesoyeron al ministro cuando dijo en CMI que las especializaciones en este pas son unarosca y los especialistas se estn concentrando en Bogot, Barranquilla, algunos enMedelln. En este pas hay mucho mdico general y muy poco especialista uno de losproblemas ms graves son los ONCLOGOS, son solo 100 para atender el cncer de todo

el pas, el ministro est preocupad porque los costos se triplican, resultaronplanteamientos como: 1) convertir los hospitales en hospitales universitarios, 2) elgobierno nacional define quin entra o no a la especializacin de cien que se presentansolamente pasa uno, ac debe primar el principio general sobre el particular, con respectoa su caso el especialista est pero en Bogot, cuando el servicio est en Medelln y elespecialista est en Bogot, les deben dar el transporte. Por qu no contratan elespecialista en Medelln, porque sale ms barato que contratarlo en Medelln. Hay muchastutelas que han dicho esto, el problema no es de la RED es del profesional de Medelln, silos especialistas de Medelln no bajan la tarifa crean un problema triste. Deberan pensaren el usuario. Pregunta- Hace un ao lleg alguien a la empresa, y no se poda afiliar a

SURA por un problema Respuesta: SURA dur dos meses que no poda recibir afiliadospor una medida de SUPERSALUD mientras levantaron la medida especial, las EPSautorizan cupos de afiliados, Ej.: si la EPS llega a los 200 mil, no puede recibir a nadiems.Pregunta: Uno escucha que SURA es la mejor, y todo el mundo se est pasando para all,entonces en algn momento van a colapsar Respuesta: Esto est regulado por laSUPERSALUD. Por ejemplo: SALUDMIA no va a tener cupos, va a asumir a todos losafiliados del pas, lo que pasa es que lo que nos ha demostrado es que el sistemafunciona, miren a SURA, SANITAS Y COMPENSAR, la preocupacin es SALUDMIA va a sermejor que SURA? Persisten las dudas, SALUDMIA es una especie de CAPRECOM, o sea

que vamos a volver de alguna forma al SEGURO SOCIAL, lo nico que les digo es queSALUDMIA ya est repartida! Ustedes recuerdan los malos manejos del seguro social?Bueno pues, esos manejos de Senadores y Representantes vuelven a tener cierto gradode manejo poltico con este modelo. Pregunta: SALUDMIA delega y le da un mandato algestor para que administre los contratos, la EPS naci para ser aseguradora no GESTORA,porque se pierde la identidad, nosotros no somos aseguradores, solamente 2 o 3 seconvertiran en GESTORAS y la ley dice que deben estar al da en los dineros, y la nicaque est al da es SURA. Por Ejemplo: Ac en Antioquia los gestores son por ejemplo losde los maestros: FUNDACIN MDICO PREVENTIVA y a quin le conviene que arranque lareforma? A ellos. Pregunta:-Dr., tengo una inquietud con lo que usted dijo ahorita, Cul es

el mecanismo ms idneo para lograr intervenciones de la SUPERINTENDENCIA cuandociertas intervenciones estn viciadas por manejos poltico administrativos Respuesta: -ELJUEZ DE LA SALUD, el grave problema de la territorialidad es eso, hagmonos pasitoPregunta: -no se podra acudir al tribunal? Respuesta: Cada sentencia tiene efectos a nivelnacional, lo que hay que entrar a demostrar es la negacin y reunir las pruebas. Si logranuna ya con eso pueden aplicar en todas. Pregunta: -En el caso de SAVIA que se montaronen una que ya estaba quebrada, entonces ah que se puede hacer? Respuesta: -Eso se


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advirti, si usted le pide los estados financieros de SAVIA aparecen saneados, pero no esas, la base es COMFAMA que est quebrada. El tema es que en Antioquia hay monopolio,Si ustedes me preguntan? Lo que beneficia Antioquia sera la reforma.A Antioquia le sirve la reforma, porque el monopolio actual solamente les sirve a loshospitales sino a los municipios, donde est la oportunidad, la calidad, la universalidad, la

eficiencia y la eficacia para el usuario? Juzguen ustedes.SEXTO: CUANDO SE ACUDE AL JUEZ DE LA SALUD? CUANDO HAY CONFLICTO EN ELPAGO Y RECONOCIMIENTO DE LAS PRESTACIONES ECONMICAS.No se les olvide que son 3:

1) INCAPACIDAD TEMPORAL POR RIESGO COMN2) LICENCIA DE MATERNIDAD3) LICENCIA DE PATERNIDAD

Ya sea al personaje afiliado o al empleador, muchas de las veces no se las pagan alempleador o cuando el empleador no se la quiere dar al trabajador, o un trabajadorindependiente que no se la quiere pagar la EPS, en todos esos casos se acude al JUEZ DE

LA SALUD, Pregunta: -Un JUEZ DE LA SALUD puede decretar una medida cautelar deembargo? Respuesta: Si, dentro de los casos de su competencia. Pregunta: -El conflictoen que si es riesgo laboral o salud, Respuesta: Son dos procedimientos completamentedistintos, en este caso solamente es EPS, IPS, usuario afiliado y empleado. Pregunta: -Cual es el trmite cuando no pagan una incapacidad por mora? Respuesta: Los nicos quepierden la incapacidad son los empleadores, nunca el empleado. Si el empleadordemuestra que no hubo mora, puede reclamar. La norma dice que para reconocerte laincapacidad debes estar al da, recordemos que estoy hablando solamente del sistema desalud, no de las tutelas. El allanamiento no cabe en los seguros, si usted compra unseguro, usted sabe que tiene que pagarlo, y si no lo paga, pues no tiene cubrimiento, y el

modelo de nuestra salud es un modelo de ASEGURAMIENTO, qu pas? Los jueces detutela se inventaron la figura delallanamiento a la mora donde sirve? Donde si yo pago,me retribuyen algo, no aplica en modelo de seguros. Maana les voy a ensear a dndeva la plata? Ustedes cotizan para el sistema, una parte el sistema se los devuelve enservicios, pero otra parte se va para solidaridad y se va a otras cosas distintas. Por eso elallanamiento de la mora no cabe en salud, porque en el modelo de seguros de salud quees un modelo montado sobre el modelo de contratos de seguros, no cabe el allanamientode la mora. Si usted hace una tutela el juez no la puede fallar porque es incompetente enestos casos. Pregunta: Yo conoc el caso de un muchacho que cotizaba comoindependiente, dej de cotizar unos meses y no pas la novedad, se fue a afiliar en otra y

no lo dejaron. Respuesta: Hay gente que se queda sin ingresos y dice: no pago ms, noaviso nada, despus de 7 meses van a la EPS y aparece con mora de 7 meses, perocmo si yo me retir? y dnde se encuentra el formato de retiro? Recuerden que elsistema es un taxmetro que no para. Los independientes deben informar retiro cuando sequeden sin dinero. Como el taxmetro del sistema sigui corriendo, usted le debe alsistema 7 meses ms intereses, y hasta que no levanten la suspensin de la afiliacin, enesos casos se pueden hacer acuerdos de pago, sin condonacin de intereses de mora,


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porque son parafiscales y no se pueden negociar. Lo que lo consume a uno son losintereses de mora, lo que s se puede es refinanciar, de acuerdo? Mucho cuidado, pasen lanovedad de retiro. Otro caso: el seor es independiente y entr a trabajar, si usted nopasa la novedad el sistema los acoge como: independientes y dependientes, tenganmuchsimo cuidado por favor, y ah no hay nada que hacer. Usted manifest. Pregunta: -

A m me pas eso, en COOMEVA, estaba como independiente y como empleado, di lapelea y la gan, sino hubieran sido 8 aos de intereses. Esa deuda no se poda condonar,pilas con eso y menos los intereses porque son parafiscales.Cuando ustedes se vayan a afiliar como independientes hganlo los primeros das del mes,mire el Art. 24 del Decreto 1703 del 2002 y el Art. 5 del Decreto 2400 de 2002, son cosasque se deben aprender en ese sentido. Pregunta Si se retira por falta de plata,Respuesta: debe retirarse de salud y de pensiones. Pregunta: Doctor por ejemplo en EEVVsucede mucho que, los pensionados ahora como les dan supervivencia con el conveniocon la registradura y el Decreto de Accin Social para estar verificando si se da de baja lacdula, supongamos que nos damos cuenta a los 4 meses del fallecimiento del

pensionado, y la EPS se pasa el retiro a los primeros das, igual cobran el mes completo.Respuesta: - Cuando yo me fui de SUPERSALUD y me iba a afiliar como independiente medijeron que no poda porque mi empleador deba dineros, mientras no se pase la novedad,se sigue causando el cobro. En este caso no aplica el JUEZ DE SALUD porque no es lacompetencia, si no cont a tiempo, es un tema del sistema, se podra trabajar por elMINISTERIO a travs del Decreto 4023 para solicitar el reembolso y demostrar que no fueculpa o causa de la empresa, pero el rembolso por fallecimiento tendra que autorizarlo elMinisterio el Decreto 4023 trae el procedimiento especfico. Insisto porque es un seguro yno es para uno, sino para todo el sistema, por tanto el sistema espera ese dinero.-Pregunta: La eliminacin de los perodos de carencia son de incotizacion? Respuesta:

Perodos de carencia no es igual a perodos de incotizacin! para incapacidades que son 4semanas y para licencias que son perodos de gestacin. Pregunta: Cuando la mujer enembarazo comenzaba a cotizar estando en embarazo, entonces la licencia se pagabaproporcional, eso lo tienen por tutela, pero normatividad es el Acuerdo 414, a la nica quese le reconoce incapacidad proporcional es a la independienta con salario mnimo, si no nohay licencia proporcional. El JUEZ DE SALUD se remite al acuerdo 414, si el empleadorcontrat a una mujer en embarazo, el empleador asume la licencia. La norma fuedemandada y no fue declarada inconstitucional. Cuando el empleador contrata a unamujer en embarazo sabe que la licencia de maternidad no se le va a apagar, para que laasuma el sistema, la mujer debe cotizar todo el embarazo desde el comienzo.

7. SE ACUDE AL JUEZ DE SALUD CUANDO HAY CONFLICTO EN LA DEVOLUCIN O EN LAGLOSA DE LAS FACTURAS DE SERVICIOS DE SALUD, lo explicamos esta maana, cuandohay conflicto en el cumplimiento del contrato cual juez es? Cuando yo entrego una facturapara revisin, esto no indica aceptacin, es solamente recepcin para verificacin, lasimple presentacin de la factura no es aceptacin. Si ustedes demandan ante un juezlaboral, factura que solamente fueron recepcionadas, no se puede ejecutar porque no


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estn debidamente aceptadas. Una cosa es recepcin de la factura y otra es aceptacin dela factura. Pregunta: -Y cuando presenta la factura y no fue aceptada porque no huboglosa, Respuesta: desde el momento en que la recepcionan tienen 20 das hbiles paraaceptarla. Queda claro cul es la competencia exclusiva y excluyente del JUEZ DE LASALUD, de manera que si hay una tutela alrededor de esto, ser rechazada y trasladada al

JUEZ COMPETENTE. Con este fallo le est dando la lnea a todos los jueces de tutela hayotro camino para exigir estos 7 derechos, o conflictos o servicios y el camino es EL JUEZDE LA SALUD. Lo que se tiene que mirar es si el servicio es POS o NO POS, y si el caminoes URGENCIA o NO URGENCIA, y por eso es que lo que ustedes conocan a la fecha detutelas arrancara desde cero por la nueva figura del JUEZ DE LA SALUD.

HABLEMOS DE LOS REGMENES ESPECIALES O EXCEPCIONALES EN SALUD:1) Fuerzas Militares o de Polica2) Magisterio3) Ecopetrol4) Las Universidades publicas siempre que tengan su propio sistema o rgimen de

salud.

El modelo de los regmenes de salud es el modelo del aseguramiento de los seguros desalud, en donde hay un asegurador que ofrece un plan de beneficios y que ese plan debeneficios tiene un costo, el asegurador es el REGMEN ESPECIAL, el Magisterio, LaDivisin de Salud Militar o de Polica, La Universidad Pblica y Ecopetrol, quiere decir quecada rgimen especial es un ASEGURADOR EN SALUD, y ofertan un plan de beneficios quese divide en dos: ASISTENCIAL y ECONMICO.En los ASISTENCIALES: encontramos el POS de ellos, aunque no les gusta que los

llamemos POS es igual, es un PLAN OBLIGATORIO DE SALUD que ellos tienen, integradopor medicamentos, actividades, procedimientos e intervenciones, y por ltimo por unasacciones de PYP (PROMOCIN Y PREVENCIN) de salud que son muy buenas, o no lasaprovechamos o no las estn brindando. El beneficio asistencial tiene un costo, ese costosale primero de un contrato llamado CONTRATO DE ASEGURAMIENTO, que firman unapersona llamada COTIZANTE con el ASEGURADOR. Y l lo firma a nombre de l y anombre de otras personas llamadas BENEFICIARIOS. De acuerdo? CONTRATO DEASEGURAMIENTO, es el formulario de AFILIACIN, no se les olvide el FORMULARIO DEAFILIACIN es el CONTRATO DE ASEGURAMIENTO2. Est integrado ese costo por la cotizacin, que es un aporte, un pago o una financiacin

que paga el COTIZANTE, el que tiene ingresos. Es muy parecido el porcentaje quepagamos en el CONTRIBUTIVO.3. De dnde sale el pago de beneficios asistenciales? De la UPC, UNIDAD DE PAGO PORCAPITACION, que es el costo del seguro en salud. La UPC no alcanza para pagar loscostos del servicio de salud, Pregunta: Si no alcanza? De donde se saca? Respuesta:Presupuesto General de la Nacin o sea que lo paga el Gobierno Nacional.


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Un quinto valor que solamente lo cobran las Universidades pblicas que tengan su propiorgimen de salud, que son los COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS quiere decir que nolas cobran en el MAGISTERIO, NI ECOPETROL NI EL EJRCITO NI LA POLICA. Y la estncobrando igual que en el CONTRIBUTIVO.Esta es la estructura del costo de los beneficios asistenciales.

BENEFICIOS ECONMICOS SON:1. Incapacidad Temporal2. Licencia de Maternidad

Las reglas de juego de las prestaciones econmicas son las mismas del CONTRIBUTIVO,no hay ninguna diferencia con los REGMENES ESPECIALES.Cul prestacin econmica no mencion ac? LICENCIA DE PATERNIDAD, lo que pasa esque los regmenes especiales lo han ido adoptando por CONVENCIN o por resoluciones.En estos momentos en ECOPETROL fue por convencin colectiva de 2010, en estemomento en el MAGISTERIO ya lo estn cubriendo, las nicas que a la fecha no estncubriendo licencia de paternidad son las Universidades pblicas que no tienen su propio

sistema. Esto implica un valor econmico alto y mucha Universidad no tiene con qu pagaresto. Ya no existe la LEY MARA, fue derogada, HOY se llama Ley 1468 de 2011 la licenciade paternidad es slo para los afiliados al RGIMEN CONTRIBUTIVO, que los REGMENESESPECIALES los hayan adoptado y adaptado es diferente. Pregunta: De dnde sale elcosto? Respuesta: Del presupuesto General de la Nacin y en segundo lugar de lacotizacin. Vamos a explicar algo supremamente importante, vamos a tomar el ejemplo deun seor que trabaja en un RGIMEN ESPECIAL y es activo, como activo se le afilia aSALUD, PENSIONES, RIESGOS LABORALES Y PARAFISCALES. Muy bien, ste personaje esdel MAGISTERIO y por estar trabajando en el MAGISTERIO lo tienen afiliado a todo lolegal, pero sucede que en las tardes despus de trabajar, da clases en una UNIVERSIDAD,

o sea que tiene ingresos diferentes a los del RGIMEN ESPECIAL y por esos ingresos tieneel deber de cotizar en el RGIMEN CONTRIBUTIVO, hoy en da no pueden condonarporque los que persiguen los dineros no son las EPS sino una entidad llamada la UTTP quees el nuevo COCO del sector SALUD. Ahora las que cobran, embargan y hacen efectivos esla UTTP y ya lleg a Antioquia y lo que se est encontrando es absolutamente tremendo:personas con muy buenos ingresos y cotizan sobre un salario mnimo legal, les van aexigir que paguen retroactivo sobr

externado - salud - transcripción total - 60 paginas

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