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PRESTACIONES PARA EL II NIVEL DE ATENCION- SEGUN REGLAS DE VALIDACION Y CONSISTENCIA

DIRECTIVA N° 002-2011-SIS/GO

REGISTRO DE PRESTACIONES SIS

CONTENIDO

INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)


Artículo 3º: Del aseguramiento Universal en Salud.Proceso orientado a lograr que toda la población residente en el territorio nacional disponga de unseguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad sobre la base del PEAS.

LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS

Artículo 7º de esta Ley, considera al SIS como una IAFAS

Artículo 7º de esta Ley, considera al SIS como una IAFAS

1. EL SIS en el AUS

2. Planes de Beneficios SIS



Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS):Lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo serán financiadas a todos los asegurados por las IAFAS, sean éstas públicas, privadas o mixtas y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.

LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS

Referencia: D.S. Nº 016-2009-SA



• Población sana: 5• Condiciones obstétricas: 28• Condiciones ginecológicas: 5• Condiciones pediátricas: 23• Condiciones tumorales: 7• Condiciones transmisibles: 31• Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones.

Listado de Condiciones Asegurables del PEASDS Nº 016-2009-SA


CONDICIONES ASEGURABLES

8


• Aprueba la Directiva N° 003-2012-SIS/GREP “Directiva que regula la Cobertura Prestacional del Régimen de Financiamiento subsidiado del Seguro Integral de Salud.

RJ Nº 197-2012/SIS


PLANES DE COBERTURA

PEAS LPIS

10

5. Exclusiones específicas en el marco del AUS


DISPOSICIÓN TRANSITORIA DIRECTIVA Nº 05-2010-SIS/GO (AUS)


14

Titular Titular menor de 65 años. Titular, cónyuge o conviviente menores de 65 años e

hijos menores de 18 años de edad

Medicina General

Tope de consultas 2 x mes Hasta 6 consultas x mes

Por exceso, deducible por consulta S/. 8.0 S/. 8.0

Medicina Especializada

Tope de consultas 1 x mes 1 x mes

Por exceso, deducible por consulta S/. 8.0 S/. 8.0

Emergencia Sin límite Sin límite

Cobertura al 100% 100%

Hospitalización (Medicina, Cirugia y otros)

Beneficio máximo anual S/. 10,000.0 Hasta S/. 32,000 por familia (S/. 8,000 x persona)

Hotelería, farmacia, laboratorio, cobertura al 100% 100%

Pago fijo por cada Hospitalización S/. 50 S/. 50

Diagnóstico por imágenes (dentro de la consulta ambulatoria)

Tope placas radiología Hasta 2 x mes Hasta 8 x año x persona

Tope ecografías 1 x mes Hasta 4 x año x persona

Maternidad

Parto normal o cesárea 100% 100%

Aborto no provocado 100% 100%

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COBERTURA SEMISUBSIDIADO: LPIS

Periodo de carencia (tiempo de espera para la atención)

Emergencia No tiene No tiene

Consulta externa 30 días 30 días

Odontología 3 meses 3 meses

Cirugias menores programadas 3 meses 3 meses

Cirugias mayores programadas (vesicula biliar, hernias, prostata, histerectomias). (2) 6 meses 6 meses

Gestación y parto (2) 3 meses 3 meses

Beneficio Máximo Año S/. 12,000.0 S/. 40,000.0

BENEFICIOSPLAN

INDIVIDUALPLAN FAMILIAR

DIRECTIVA N° 002-2011-SIS/GO. Directiva que regula los procesos de Validación prestacional del Seguro Integral de Salud.Nº de Regla de Consistencia

Denominación

RC1 Prestaciones según etapa de vida, rangos de edad, sexo, RC2 Prestaciones según componente o régimen de financiamientoRC3 Prestación según concepto prestacionalRC4 Prestación según destino del aseguradoRC5 Servicios Materno - infantilesRC6 Topes por unidad de medida de MedicamentosRC7 Topes monetarios para las prestaciones de sepeliosRC8 Tipos de Responsable de atenciónRC9 Prestaciones que permiten oxígeno y accesorios de bombas de

RC10 Segunda especialidadRC11 INACTIVARC12 Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnósticoRC13 Tope de atención por prestación por aseguradoRC14 Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones RC15 Procedimientos de prestaciones preventivasRC16 Prestaciones según nivel y tipo de atenciónRC17 FUAS Duplicadas

RC20Procedimientos que se puedan registrar en atencion brindada por profesional de la salud

RC 26 Fecha maxima de la digitacion de atenciones

RC 28 Topes de prestaciones por paciente de consulta externa y apoyo al diagnostico en el segundo y tercer nivel de atencion secundarias a atenciones de emergencia.

LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 06

Establece la cantidad máxima de medicamentos a ser indicada en una sola FUA.

Funciona para cada medicamento y por presentación.


Es un “maestro” de tipos de responsable de atención.Señala la necesidad de contar con colegiatura y especialidad para

el llenado de la FUA en caso de marcar algún tipo de responsable en particular.



N° FUA ya existe en el SIASIS.No permite el ingreso al SIASIS de N° FUA que ya existe.

REGLAS DE CONSISTENCIA:

Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.

De modificarse en un período posterior, para fines de aplicación de la RV 01, la fecha de digitación será aquella fecha en que se haya modificado por última vez.

FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.


33

D5110 Prótesis dental maxilar completa Cirujano Dentista 3

No permite ingresar la atención con el procedimiento indicado, brindada por otro profesional

D5211Prótesis maxilar parcial con base de acrílico

Cirujano Dentista 3


D5120 Prótesis dental mandibular completa Cirujano Dentista 3


D5212Prótesis mandibular parcial con base de acrílico

Cirujano Dentista 3


REGLA DE CONSISTENCIA N° 20(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, D.S. 007-2013-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA)

DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR PROFESIONALES DE SALUD (FUA)

CODIGO DESCRIPCION DE LA PRESTACION PROFESIONALCODIGO DE

PROFESIONALACCIÓN

34

NRO DIAS(plazo para digitación)

1 III 183Si la fecha de digitación excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o fecha de alta hospitalaria .

2 I 183Si la fecha de digitación excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o fecha de alta hospitalaria .

3 II 183Si la fecha de digitación excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o fecha de alta hospitalaria .

ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344 (AUS), DS N° 007-2012-SA Y DEL D.S. Nº 004-2007-SA

REGLA Nº 26 FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES

ID_RC31 NIVEL EESS OBSERVACION

35

056 Consulta externa (*) 5 5 5

061 Atención en tópico (*) 5 5 5

071 Apoyo al diagnóstico (*) 5 5 5

LEYENDA implementado por OGTI

AMBULATORIO A

REFERENCIA R

EMERGENCIA E

No ingresa al sistema si sobrepasa los topes por

paciente

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 28

(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, D.S. 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA)

DENOMINACION: TOPES DE PRESTACIONES POR PACIENTE DE CONSULTA EXTERNA Y APOYO DIAGNOSTICO EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCION SECUNDARIAS A DE ATENCIONES DE EMERGENCIA

COD. PREST.

ACCIONDIA (A)MES (B)

AÑO (C)

PRESTACION/ SERVICIOTIPO DE

ATENCION

E

SOBRE LAS REGLAS DE VALIDACIÓN AUTOMÁTICAS

RV 01: Extemporaneidad.RV 03: Exclusiones Específicas.RV 08: Topes de FUAS de 056 “Consulta Externa” por profesional

por día:


RV 09: Tope de atención por prestación por asegurado:

38

39

RV 11: Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones preventivas:

RV 12: Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas : OXITOCINA

RV 13: Prestación versus diagnostico

40

RV 14: SME-A ( Errores u omisiones en el FUA)

RV 15: SME-A ( Discordancias en FUA)

7. Sobre las prestaciones mas usuales para el II Nivel de Atención reconocidas en el Tarifario RJ N° 082-2014


COBERTURA CÓDIGO505455566263646566676869

200117

Transfusion sanguinea o hemoderivadosAtenion de Rehabilitacion ( Post fractura y/o esguince)Traslado de Emergencia

Atención de emergencia con ObservacionIntervencion medico-quirurgica ambulatoriaInternamiento en establecimiento de salud sin intervencion quirurgicaInternamiento con intervencion quirurgica menorInternamiento con intervencion quirurgica mayorInternamiento en UCI

RECUPERATIVO

PRESTACIÓNAtención inmediata del RNAtención de parto vaginalCesáreaConsulta ExternaAtención de Emergencia

Atención inmediata del recién nacido (Código 050)

Regla de consistencia N° 14

1. En el régimen semicontributivo ésta prestación esta incluida

en el paquete de la madre

6. Sobre las prestaciones reconocidas en el Tarifario


Cuadro Nº 1 PRESTACIONES DEL RECIEN NACIDOSERVICIOS PREVENTIVOS ACCIÓN

EDAD GESTACIONAL DEL RN (SEM)

PESO (Kg)

TALLA

APGAR

PROFOLAXIS OCULAR

VACUNA BCGNo grabar si falta algun item siempre que peso (kg) >=2

Atencion inmediata del RN normal (050)

No grabar si falta algún ítem

PRESTACION

Atención inmediata del recién nacido (Código 050)

Regla de consistencia N° 15



Cuadro Nº 1 PRESTACIONES DEL RECIEN NACIDOPROCEDIMIENTO ACCIÓN

Grupo Sanguineo y Factor RHNo grabar si procedimiento no se incluye en esta prestacion cuando se realice en EESS

categoria I-3 o superior

Atencion inmediata del RN normal (050)

PRESTACION

Atención de parto vaginal (Código 054)



Consulta externa (Código 056)

1.



46

MED/INSUM Ap. Dx/ Proc

ACCIÓNNO DEJAR GRABAR:

05A 05BCOD. PREST.

RM 226-2011/MINSA

PRESTACIÓN/ SERVICIO

056 Consulta externa* Si faltan ambos X X

LEYENDA:

Si faltan ambos: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de por lo menos un componente. No deja grabar si no seha registrado al menos un medicamento, insumo, procedimiento o apoyo al diagnóstico.

Si falta alguno: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de ambos componentes. No deja grabar si no se haregistrado algún consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico".

Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".

Atención de emergencia (Código 062)



062 Atencion por emergencia Si falta ambos X X

LEYENDA:




Atención de emergencia con observación (Código 063)



LEYENDA:




063 Atencion por emergencia con observación Si falta ambos X X

Intervención medico quirúrgica ambulatoria- Internamiento sin intervención quirúrgica (Código 064-065)



LEYENDA:




064 Intervención médico-quirurgica ambulatoria Si faltan ambos X X

065Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica

Si faltan ambos X X

Intervención con intervención quirúrgica menor, mayor y UCI (Código 067-067-068)



LEYENDA:




066 Internamiento con intervención quirurgica menor Si faltan ambos X X

067Internamiento con intervención quirúrgica mayor (No Cesarea).

Si falta alguno X X

068Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Si falta alguno X X

Rehabilitación (Código 200)



LEYENDA:




200 Rehabilitación (post-fractura y/o post- esguinces) Si falta X

7. Sobre el proceso de validación de prestaciones

55

COBERTURA SEMISUBSIDIADO: LPIS

8. CONCLUSIONES


VISÍTANOSVISÍTANOSCalle Intisuyo Nº215, Urb Maranga, San Calle Intisuyo Nº215, Urb Maranga, San MiguelMiguel

(Alt. Metro de la Marina, espalda de (Alt. Metro de la Marina, espalda de Edelnor)Edelnor)

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