experiencias internacionales de ai/dss potencialmente Útiles para brasil andras uthoff oficial a...
TRANSCRIPT
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS
POTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASILPOTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASIL
Andras UthoffOficial a Cargo, División de Desarrollo Social
Comisión Económica para América Latina y el CaribeCEPAL
Seminario Metodológico sobre Evaluación de Intervenciones Relacionadas con los determinantes Sociales de salud
Brasilia DF. Septiembre 26 y 27 2006
Contenido
• Desigualdad y contrato social• Antecedentes regionales • Evaluacion de impacto para las políticas
públicas en salud (Estado, mercado, familia)• Necesidad de un nuevo contrato social
– Chile,– Colombia– Costa Rica
Desigualdad y contrato social
• LA INEQUIDADE E A NOSSA MAIS GRAVE DOENCA, SOMOS A REGION MAIS INEQUITATIVA DO MUNDO, E MIENTRAS DEJEMOS QUE UNO DE SUS MAIORES DETERMINANTES, EL MERCADO DE TRABAJO, SEJA EL MECANISMO DE ACCESO A PRESTACIONES DE SAUDE, REPRODUCIREMOS LA DOENCA GENERACAO POS GENERACAO.
I.2 REGIONES DEL MUNDO:COEFICIENTE DE CONCENTRACIÓN DE GINI 1997-2002
(Concentración del ingreso percápita a partir de grupos decílicos)
América Latina
y el Caribe
AMÉRICA LATINA: PARTICIPACIÓN DE LOS HOGARES EN EL INGRESO TOTAL SEGÚN QUINTIL DE INGRESO, alrededor del 2002
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
Uru
guay
Méxic
o
Ecuador
Arg
entin
a
Guate
mala
Chile
Venezuela
Costa
Ric
a
Perú
El S
alv
ador
Para
guay
Hondura
s
Nic
ara
gua
Colo
mbia
Panam
á
Rep. D
om
inic
ana
Bra
sil
Boliv
ia
0
5
10
15
20
25
30
35
Rati
o
Quintil más pobre Quintil más rico Q. más rico / Q. más pobre
I.2. DESIGUAL DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO
Antecedentes regionales
• REGION DE INGRESOS MEDIOS A NIVEL GLOBAL• REGION DE ALTA DESIGUALDAD• CON TRANSICIONES DEMOGRAFICAS Y
EPIDEMIOLÓGICAS ACELERADAS• UN CICLO DE PRECARIEDAD EN EL EMPLEO• ESCASOS RECURSOS PUBLICOS• UNA ENORME BRECHA DE RECURSOS PUBLICOS
América Latina
y el Caribe
I:1 REGIONES DEL MUNDO:PRODUCTO INTERNO BRUTO PERCÁPITA PPA 2002
I.3.1 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA
Porcentaje de menores de 15 y mayores de 60 años sobre la población de 15 a 60 años
(América Latina y el Caribe)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
%<15/p15-59 %>60/p15-59
%<
15
/ p
15
-59
y
%
>6
0 /
p1
5-5
9
FASE INCIPIENTEBoliviaHaiti
FASE MODERADANicaraguaGuatemalaHonduraParaguay
El Slavador
FASE PLENACosta RicaVenezuelaColombiaEcuadorMéxico
PerúR. Dominicana
Brasil
FASEAVANZADA
ChileArgentinaUruguay
Cuba
Fuente: CEPAL, sobre la base de datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), "Estadísticas de Salud de las Américas. Edición 2003", formato electrónico.
MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN DE 25 AÑOS Y MÁS, SEGÚN CAUSAS (Distribución porcentual)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Méxi
co (20
00)
El S
alva
dor
(1999
)
Per
ú (2
000)
Ecu
ado
r (2
000)
Nic
aragu
a(2
000
)
Col
ombi
a (1
998
)
Bra
sil (
199
8)
Chi
le (19
99)
Ven
ezuel
a(2
000
)
Pan
amá (200
0)
Rep
. Dom
inic
ana
(1998
)
Cos
ta R
ica
(2001
)
Arg
entin
a (1
997
)
Uru
gua
y (2
000)
Am
éric
a L
atin
a y
el C
arib
e
Enfermedades transmisibles Enfermedades genético-degenerativas Causas externas Otras causas
Por
cent
ajes
7.5 7.58.1 8.2 8.2
9.39.9
9.3
10.311.0
10.4 10.211.0 10.9
10.3
9.3
0
2
4
6
8
10
12
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Tas
a de
des
empl
eoI.4.1 AMÉRICA LATINA: TASA DE DESEMPLEO
ABIERTO(Porcentaje de la PEA)
I.5 COMPARACIONES INTERNACIONALES: EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO,
1980-2002, en % de PIB
Fuente: CEPAL para América Latina, FMI para los demás países
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000Unión Europea (GC) Unión Europea (GG) Estados Unidos (GC)
Asia (6) América Latina (19) Estados Unidos (GG)
Argentina
Mexico
Uruguay
Chile
Venezuela
Costa Rica
Panamá
Brasil
Rep. Dominicana
El Salvador
Perú
Guatemala
ParaguayBolivia
Honduras
Nicaragua
0
2
4
6
8
10
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
PIB real per cápita(US$ a precios de 2000)
D /
F
2002 1997
I.6. Brecha entre “necesidades” y “posibilidades” de apoyo público
Brecha de Estado de Bienestar
PARTICIPACIÓN DE LAS PRINCIPALES FUENTES DE FINANCIAMIENTO DE LA
SALUD EN OCHO PAÍSES DE LA REGIÓN 1995
País Gobierno
(%)
Empresas (%)
Hogares
(%)
Externas
(%)
Bolivia 18,4 38,9 32,5 10,2
Ecuador 38,7 3,7 48,6 9,0
El Salvador 35,8 9,5 50,5 4,5
Guatemala 31,9 19,2 43,0 5,9
México 14,4 21,8 63,3 0,2
Nicaragua 42,0 12,0 23,0 23,0
Perú 34,0 28,0 37,0 1,0
Rep.Dominicana 14,4 8,7 75,1 1,8
Promedio 28,7 26,1 38,2 7,0
Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud, United States Agency for International Development Partnerships for Health Reform. Tomado de Gasto y Financiamiento en salud; Situación y Tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y Cesat Vierira.
Evaluacion de impacto para las políticas públicas en salud (Estado,
mercado, familia)
• LIMITACIONES DEL ESTADO DE BIENESTAR
• EL PARADIGMA DEL MERCADO Y LA GLOBALIZACION ES EXCLUYENTE
• NUEVAS ESTRATEGIAS FAMILIARES
• El Estado de Bienestar basado en la “sociedad del trabajo” ha sido una promesa inconclusa.– Baja cobertura, que incide en exclusión social – La desigualdad en la distribución del ingreso se
traslada a la protección social.• Las reformas de los 90 buscaron mejoras en el
financiamiento y el acceso mediante:– Una mayor relación entre empleo y protección, a
través de la formalización del mercado laboral– Énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia
más que en los de solidaridad
III.1. Antecedentes históricos y reformas de los 90
II.1.1 La creciente importancia que vienen otorgando a los sectores sociales los países de la región elevó
la participación del gasto social dentro del PIBAMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (21 PAÍSES): GASTO SOCIAL COMO PORCENTAJE DEL PIB EN 1990-1991,
1996-1997 Y 2002-2003(En porcentajes)
5.5 5.76.5 7.1 7.4 8.0
8.8 9.0 9.610.5
11.713.1 13.5 13.6
14.8 15.1
17.318.6 19.1 19.4
20.9
29.2
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
Trinid
ad y
Tabago
Ecu
ador
Guate
mala
El S
alv
ador
Repúblic
a D
om
inic
ana
Perú
Nic
ara
gua
Para
guay
Jam
aic
a
Méxi
co
Venezu
ela
Hondura
s
Colo
mbia
Boliv
ia
Chile
Pro
medio
regio
nal
Panam
á
Cost
a R
ica
Bra
sil
Arg
entin
a
Uru
guay
Cuba
Gas
to p
úblic
o so
cial
com
o po
rcen
taje
del
PIB 1990-1991 1996-1997 2002-2003
II.1.2… explicada por seguridad social y combate a la pobreza
12.8
3.3 3.1
5.2
1.2
13.8
3.62.8
6.6
0.9
15.1
4.1
2.9
7.1
0.9
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
18.0
Gasto social total Gasto en educación Gasto en salud Gasto en seguridady asistencia social
Gasto en vivienda yotros
Por
cent
aje
del P
IB
1990-1991 1996-1997 2002-2003Variación
2,3%
Variación0,8% Variación
-0,2%
Variación1,9%
Variación-0,3%
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: EVOLUCIÓN DEL GASTO SOCIAL POR SECTORES COMO FRACCIÓN DEL PRODUCTO INTERNO BRUTO EN 1990-1991, 1996-1997 Y 2002-2003
(En porcentajes)
Gastos en seguridad social siguen el patrón de la distribución primaria
del ingreso
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
Porcentaje acumulado de población
Po
rce
nta
je a
cu
mu
lad
o d
e g
as
to
Seguridad social
Distribución del ingreso primario
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO PRIMARIO Y DE LOS COMPONENTES DEL GASTO SOCIAL
(Porcentajes)
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
Porcentaje acumulado de población
Po
rce
nta
je a
cu
mu
lad
o d
e g
as
to
Educación
Salud
Seguridad social
Distribución del ingreso primario
Asistencia Social
Los principales componentes del gasto social mejoran la distribución del ingreso
El gasto social complementa en forma significativa el nivel de bienestar de los estratos de menores ingresos
Distribución y composición sectorial del gasto social según estrato de ingreso
• .
7.9 7.8 8 8
5 5.1 5.2 4.3
2.5 3.4 57.5
16.8
8.2
5.2
0
5
10
15
20
25
30
35
Quintil máspobre
Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil másrico
gasto
tota
l = 1
00
Gasto en seguridad socialGasto en SaludGasto en educación
16% 16.3%17.9%
29.1%
20.7%
Evolución del producto y el gasto público social
-4.0
-2.0
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Producto interno bruto total Gasto público social total
Tas
a d
e va
riac
ión
an
ual
Es necesario evitar, al menos, el carácter procíclico del gasto público social
Inequidad en la estructura de aportes
45.4%
21.9%
68.2%
21.7%
54.9%
20.4% 18.9%
32.3%
Zonasurbanas
Zonasrurales
Sectorurbanoformal
Sectorurbanoinformal
asalariado
Quintil másrico
Quintil máspobre
Hombres(% en
edad detrabajar)
Mujeres (% en
edad detrabajar)
Cobertura total: 38.7%
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: OCUPADOS QUE COTIZAN (c.2002)
III.1.1 En promedio
• 4 de cada 10 trabajadores4 de cada 10 trabajadores ocupados aporta a la seguridad social.
• 4 de cada 10 mayores de 704 de cada 10 mayores de 70 recibe ingresos por jubilación o pensión.
• 4 de cada 10 personas4 de cada 10 personas vive en condiciones de pobreza.
Sin embargo, existe una gran heterogeneidad entre los países de la región
III.2.1CUAL ES EL MERCADO EN EL CASO DE LA SALUD?
•Mercado para proveer salud?
•Mercado para organizar la provisión y el financiamiento de servicios de salud?
III.2.2. AGENTES EN EL MERCADO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
•Posibles Compradores:IndividuosInstitucionales:
•Agencias de Seguros de Salud•Gobierno
•Posibles Proveedores:MédicosRed de prestadores privadosRed de prestadores públicos?
III.2.3.CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO DE LA SALUD
•Incertidumbre: implica que el financiamiento debe estar basado en sistemas de ahorro compartido o seguros.•Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider (Polizonte) implica que un mercado de seguros no es necesariamente eficiente. •Soberanía del Consumidor no se da por problemas de asimetrías de información.•Argumentos de bienes públicos sugieren subproducción desde una perspectiva social (ej. Prevención) .•Mecanismos de mercados pueden tener efectos negativos sobre equidad.•Debido a problemas de información y bienes públicos mecanismos de mercado no aseguan una asignación eficiente de recursos.•Hay espacio para la Competencia: en el financiamiento, o la provisión.
III.2.6 Factores laborales y demográficos Refuerzan exclusion : LAS REFORMAS SOCIALES
AMISTOSAS CON EL MERCADO, TIENDEN A DISCRIMINAR POR RIESGO E INGRESO PERDIENDO SOLIDARIDAD
CHILE 1996 : INDIGENTES
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8
0 - 4
5 - 9
10 -14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65 y mas
hi-spin0
hi-sp1-5
hi-isapr
hi-otrns
mi-spin0
mi-sp1-5
mi-isapr
mi-otrns
HOMBRES MUJERES
SERVICIO PÚBLICOGRUPO A: INDIGENTES
SERVICIO PÚBLICO GRUPO B,C,D Y FFAA
SERVICIO PÚBLICOGRUPO 1 AL 5
ISAPRES
PARTICULAR, OTRO, NO SABE
CHILE 1996 : POBRES NO INDIGENTES
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8
0 - 4
5 - 9
10 -14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65 y mas
hp-spin0
hp-sp1-5
hp-isapr
hp-otrns
mp-spin0
mp-sp1-5
mp-isapr
mp-otrns
SERVICIO PÚBLICOGRUPO A: INDIGENTES
SERVICIO PÚBLICO GRUPO B,C,D
PARTICULAR, OTRO, NO SABE
SERVICIO PÚBLICO GRUPO B,C,D
ISAPRES
CHILE 1996 : NO POBRES
-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8
0 - 4
5 - 9
10 -14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65 y mas
hnp-spin0
hnp-sp1-5
hnp-isapr
hnp-otrns
mnp-spin0
mnp-sp1-5
mnp-isapr
mnp-otrns
SERVICIO PÚBLICOGRUPO A: INDIGENTES
SERVICIO PÚBLICO GRUPO B,C,D
ISAPRES
PARTICULAR, OTRO, NO SABE
NOTA: SISTEMA DE SALUD A QUE PERTENECE : SISTEMA PÚBLICO GRUPO A: INDIGENTE; GRUPO A, GRUPO B, GRUPO C, GRUPO D, FFAA Y DE ORDEN, ISAPRE, PARTICULAR, OTROS SITEMAS
III.2.7 SOLIDARIDAD EN UN CONTEXTO DE SEGUROS DE RIESGO
Contribuciones basadas en ingresos en Pagos
ajustados por Riesgo
C = Consumidores; AS = Agencia Aseguradora
FONDO
AS C
C
C
AS
AS
Contribuciones basadas en ingresos
Pagos ajustados
por Riesgo Tomado de W. van de VEN
II.2 EFECTOS SOBRE FAMILIAS : CAMBIOS EN LAS ESTRUCTURAS FAMILARES
• INCORPORACIÓN DE LA MUJER AL MERCADO LABORAL EN TRABAJOS PRECARIOS
• REDUCCION FECUNDIDAD Y TAMAÑO FAMILIAR
• AUMENTO DE HOGARES CON JEFAS Y UNIPERSONALES
• AUMENTO FAMILIAS CON ADULTOS MAYORES
• PERSISTE REPARTO TRADICIONAL DEL TRABAJO DOMESTICO DEBIDO A AUSENCIA ECONOMIA DEL CUIDADO
II.2. Transiciones: TRABAJO Y TIPOS DE FAMILIAS NUCLEARES URBANAS
1990 Y 2002
Fuente: CEPAL
47%36%
27%
33%
7%7%
4%5%
2%3%
5%6%
8% 10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1990 2002
Monoparental jefamujer trabaja
Monoparental jefamujer no trabaja
Monoparental jefehombre
Biparental sin hijos ycónyuge trabaja
Biparental sin hijos ycónyuge no trabaja
Biparental con hijos ycónyuge trabaja
Biparental con hijos ycónyuge no trabaja
II.3 LAS REMESAS DE MIGRANTES SE CONSTITUYEN EN UNA PARTE IMPORTANTE DE LAS ESTRATEGIAS DE
SOBREVIVIENCIA
0,20,20,80,90,9
1,71,82,02,5
3,74,0
4,85,7
6,87,4
10,013,2
15,116,1
17,017,0
17,8 29,1
0 5 10 15 20 25 30
ArgentinaVenezuela
UruguayTrinidad y
BrasilCosta Rica
PanamáPerú
MéxicoCuba a/
ColombiaBolivia
EcuadorBelice
ParaguayGuatemala
R. DominicanaHonduras
El SalvadorJamaicaGuyana
NicaraguaHaití
porcentajes
América Latina y el Caribe : 2,3
Fuente: CEPAL, sobre la base de BID/FOMIN (http://www.iadb.org/mif/remittances/index.cfm).
a/ Datos de Cuba se refieren al año 2003 y corresponden a Manuel Orozco (2004), “Remesas a América Latina y el Caribe: Temas y perspectivas en materia de desarrollo”, Washington, D.C., Octubre.
Latin America and the Caribbean: Remittances as a share of GDP, 2004
II.4 EL COMBATE A LA POBREZA NO PROSPERA
AMÉRICA LATINA: INCIDENCIA DE POBREZA Y PIB POR HABITANTE
2004
20032002
2001
2000
19991997
1994
1990
1986
198040
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
3200 3300 3400 3500 3600 3700 3800 3900 4000
PIB p/c en US$ 2000
Inci
den
cia
de
Po
bre
za %
Antecedentes
• La pobreza limita el ejercicio de la ciudadanía y la exigibilidad de derechos.
• Existen factores de transmisión intergeneracional de la pobreza.
• Multidimensionalidad de la pobreza ha dado origen a una amplia gama de intervenciones.
• Programas de transferencias condicionadas
EN ALGUNOS PAÍSES LOS PROGRAMAS DE TRANSFERENCIAS CONDICIONADAS (PTC)
SON IMPORTANTES
PROGRAMA Beneficiarios/ Población
(%)
Gasto/ PGB
(%)
“Bolsa Familia” (Brasil, 2003)
16.0 0,28
Chile Solidario (Chile, 2002)
6,5 0,10
Familias en Acción (Colombia, 2001)
4,0 0,30
Superémonos (Costa Rica, 2000)
1,1 0,02
Programa de Asignación Familiar PRAF (Honduras, 1990)
4.7 0,02
Programa de Avance Mediante Salud y Educación, PATH
(Jamaica, 2002)
9.1 0,32
Oportunidades (Ex-Progresa) (México, 1997)
25.0 0,32
Red de Protección Social Mi Familia (Nicaragua, 2000)
1,2 0,02
Desafíos de los programas sociales de combate a la pobreza
• Aliviar la pobreza en el corto plazo
• Romper con la transmisión intergeneracional de la pobreza (capital humano)
• Crear institucionalidad social:– Coordinación e integración intersectorial
– Transparencia y evaluación
– Continuidad y consistencia
– Participación de la sociedad civil
Desafíos de estos programas
1. Balancear al interior del hogar la carga de trabajo que implican las intervenciones (PTC)
2. Incorporar el criterio de capital social3. Papel proactivo del Estado en la incorporación de los
beneficiarios 4. Oferta de servicios debe acompañar mayor demanda de
educación o salud (PTC)5. Adaptabilidad a cambios en los contextos (normas
explícitas de egreso e ingreso de familias)6. Reforzar condiciones de elegibilidad con criterios de
formacion de capital humano y ciclo de vidaComplementar la formación de capital humano con el fomento
de políticas productivas.
OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO:OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO:
AVANCES Y DESAFÍOSAVANCES Y DESAFÍOS
1. Panorama del avance hacia el cumplimiento de las metas
• Objetivo 1: Pobreza y hambre
• Objetivo 2 y 3: Educación y Género
• Objetivo 4 y 5: Mortalidad infantil y materna
• Objetivo 7: Sostenibilidad del medio ambiente
• Objetivo 8: Asociación mundial para el desarrollo
2. Reflexiones finales
• Necesidad de establecer metas más adecuadas a la región
• Principales obstáculo para el avance en los ODM
• Principales desafíos
• El combate integral a la pobreza
Panorama del avance hacia el cumplimiento de las metas
La región está en trayectoria de cumplimiento en:
Reducción del hambreDisminución de la desnutrición infantilDisminución de la mortalidad infantilAcceso a agua potableEquidad de género en educación
La región registra progresos insuficientes en:Pobreza extrema (patrón adverso: países con mayor pobreza progresaron menos)Mortalidad maternaUniversalización de la educación primariaAcceso a saneamiento
Sostenibilidad del medio ambiente
Ausencia de apoyo externo (Objetivo 8)
Elevada y persistente desigualdad en la distribución del ingreso e inequidades territoriales, étnicas y de género
Objetivo 1: Pobreza y hambre
Objetivo 1: Pobreza y hambre
Elevada y persistente desigualdad en la distribución del ingreso e inequidades territoriales, étnicas y de género
Entre 1990 y el 2005, la extrema pobreza se redujo desde 22.5% a 16.8% (51% de avance, por debajo del 60% esperado); el número absoluto de personas en extrema pobreza disminuyó en 5 millones, y hoy afecta a 88 millones de personas
Objetivo 1: Pobreza y hambre
Elevada y persistente desigualdad en la distribución del ingreso e inequidades territoriales, étnicas y de género
Entre 1990 y el 2005, la extrema pobreza se redujo desde 22.5% a 16.8% (51% de avance, por debajo del 60% esperado); el número absoluto de personas en extrema pobreza disminuyó en 5 millones, y hoy afecta a 88 millones de personas
Se requieren altas tasas de crecimiento para alcanzar la meta de reducción de la pobreza (promedio 2,4% por habitante)
Objetivo 1: Pobreza y hambre
Elevada y persistente desigualdad en la distribución del ingreso e inequidades territoriales, étnicas y de género
Entre 1990 y el 2005, la extrema pobreza se redujo desde 22.5% a 16.8% (51% de avance, por debajo del 60% esperado); el número absoluto de personas en extrema pobreza disminuyó en 5 millones, y hoy afecta a 88 millones de personas
Cinco de 24 países ya alcanzaron la meta de reducción del hambre, pero en 7 el avance fue insuficiente y en otros tres el problema se agudizó
Se ha logrado reducir la desnutrición infantil en 14 países (de un total de 22) y la región está alcanzando el objetivo; sin embargo hay serios problemas con la desnutrición crónica
Se requieren altas tasas de crecimiento para alcanzar la meta de reducción de la pobreza (promedio 2,4% por habitante)
América Latina y el Caribe (18 países): Relación entre pobreza extrema y desnutrición crónica, circa 1999
Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), Panorama social de América Latina, 2002-2003 (LC/G.2209-P), Santiago de Chile, agosto del 2003. Publicación de las Naciones Unidas, Nº de venta: S.03.II.G.185.
ARG
GUA
HON
HAI
PER
BOLECU
NICELS
MEX
URU
BRA
VENCOL
RDO PAN
CRI
CHI
R2 = 0.578
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
0 10 20 30 40 50 60 70Incidencia de la extrema pobreza
Pre
vale
ncia
de la d
esn
utr
ició
n c
rón
ica e
ntr
e
los n
iño
s m
en
ore
s d
e 5
añ
os d
e e
dad
América Latina (9 países): Relación entre la pobreza y la desnutrición global y crónica entre niños menores de 5 años de
edad, total nacional, mediados de 1990(en porcentajes)
Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS, por su sigla en inglés) de los respectivos países.a/ La medición corresponde a niños entre 3 y 36 meses de edad.
0
10
20
30
40
50
60
70P
arag
uay
199
0
Co
lom
bia
200
0
Bra
sil 1
996
Per
ú 2
000
Bo
livia
199
8 a/
Nic
arag
ua
1998
Hai
tí 2
000
Ecu
ado
r 19
99
Gu
atem
ala
1995
Co
lom
bia
200
0
Par
agu
ay 1
990
Hai
tí 2
000
Bra
sil 1
996
Nic
arag
ua
1998
Bo
livia
199
8 a/
Per
ú 2
000
Gu
atem
ala
1995
Porc
enta
je
Indigente Pobre no indigente No pobre
Desnutrición global Desnutrición crónica
América Latina (11 países): Desnutrición global y crónica entre niños menores de 5 años de edad según lugar de residencia, circa
1999 (en porcentajes)
Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS, por su sigla en inglés) de los respectivos países.a/ La medición corresponde a niños entre 3 y 36 meses de edad.
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
50.0
55.0
Par
agu
ay 1
990
Tri
nid
ad y
Tra
bag
o 1
987
Rep
. Do
min
ican
a 20
02
Co
lom
bia
200
0
Bra
sil 1
996
Per
ú 2
000
Bo
livia
199
8 a/
Nic
arag
ua
1998
Ecu
ado
r 19
99
Hai
tí 2
000
Gu
atem
ala
1995
Tri
nid
ad y
Tra
bag
o 1
987
Rep
. Do
min
ican
a 20
02
Par
agu
ay 1
990
Bra
sil 1
996
Co
lom
bia
200
0
Hai
tí 2
000
Nic
arag
ua
1998
Bo
livia
199
8 a/
Ecu
ado
r 19
99
Per
ú 2
000
Gu
atem
ala
1995
Porc
enta
je
Urbano Rural
Desnutrición global Desnutrición crónica
América Latina (6 países): Desnutrición global y crónica de niños menores de 5 años de edad según origen étnico, total nacional,
circa 1999 a/(en porcentajes)
Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS, por su sigla en inglés) de los respectivos países.a/ La categoría “indígenas” se define por la pertenencia a etnias originarias de la región y su descendencia. En Brasil se consideraron etnias y razas que tienden a estar más excluidas en los ámbitos cultural, social o económico, como afrodescendientes, mestizos y descendientes de asiáticos. En Trinidad y Tabago en esta categoría se incluyen los inmigrantes indios y sus descendientes.b/ La medición corresponde a niños entre 3 y 36 meses de edad.
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0B
rasi
l 199
6
Tri
nid
ad y
Tab
ago
1987
Per
ú 2
000
Bo
livia
199
8 b
/
Ecu
ado
r 19
99
Gu
atem
ala
1995
Tri
nid
ad y
Tab
ago
1987
Bra
sil 1
996
Bo
livia
199
8 b
/
Per
ú 2
000
Ecu
ado
r 19
99
Gu
atem
ala
1995
Porc
enta
je
Indígena a/ No indígena
Desnutrición global Desnutrición crónica
3037
1513
2510
1411
257
2017
6115
3455
2510
3214
381413
915
2720
2633
3025
876
26
49
80.0 60.0 40.0 20.0 0.0
61
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
BLZPRYLCAANTVCTPRI
GUYTTOBRBSUR
MTQPANVENHTI
JAMDOMBOLCOLCRIHNDBHS
GTMGUFURYVIR
ARGBRAMEXSLVPERNICECUCHLGLPCUB
ALC
Mortalidad infantil en 2003 Progreso desde 1990
Fuente: Naciones Unidas, World Population Prospects. Revisión 2004.
América Latina y el Caribe (35 países): Tasa de mortalidad infantil por cada 1000 nacidos vivos en 2003 y progreso desde 1990
Porcentaje de progresoPorcentajes
Avance esperado:
52%
Objetivo 4: Mortalidad infantil
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE, PAÍSES SELECCIONADOS: MORTALIDAD EN LA NIÑEZ SEGÚN EL NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE, ALREDEDOR DE 2000
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2003 1996 2000 2002 2000 2000 2002
Bolivia Brasil Colombia Guatemala Haití Perú RepúblicaDominicana
Tas
a d
e m
ort
alid
ad e
n la
niñ
ez
Sin educación Primaria Secundaria
Fuente: José Luis Machinea y Martín Hopenhayn, “La esquiva equidad en el desarrollo latinoamericano. Una visión estructural, una aproximación multifacética”, CEPAL, Serie Informes y Estudios Especiales No 14, noviembre de 2005.
LOS ESLABONES DE LA INEQUIDAD Mortalidad en la niñez: supervivencia determinada por la educación de la
madre
NECESIDAD DE ESTABLECER METAS MÁS ADECUADAS A LA REGIÓN
Educación Progresar hacia la universalización de la educación preescolar y de la secundaria
Elevar la calidad y pertinencia de la educación
Género Erradicación de la violencia de género, reducción de la discriminación salarial y
respeto a sus derechos sexuales y reproductivos
Salud y medio ambiente Proveer acceso universal a servicios primarios de salud Incorporar efectivamente la dimensión de desarrollo sostenible en las políticas
públicas
Erradicación del hambre Centrar esfuerzos en la reducción de la desnutrición crónica y en la subnutrición
en general Desarrollar o fortalecer sistemas de seguridad alimentaria y vigilancia
REFLEXIONES FINALES
PRINCIPALES OBSTÁCULOS PARA EL AVANCE
Gran heterogeneidad entre países de la región y al
interior de los mismos
Importancia del crecimiento alto y estable
Rezago en materia de equidadLos derechos sociales
Impacto negativo del crecimiento sobre la pobreza
Impacto negativo en el crecimiento
Pobreza extrema: menor avance en los países más
pobres
Necesidad de un esfuerzo compartidoPacto fiscal (no solo incluye aumento de la carga tributaria)
Mayor AOD (El ingreso por habitante de los 7 países más pobres de la región es en
promedio de alrededor de US$1000 -dólares de 1995-)
Mecanismos de financiamiento innovadores
Globalización más equitativa La importancia de DOHA
PRINCIPALES DESAFÍOS
Importancia de la educación y el empleo como
mecanismos intergeneracionales de transmisión de la
pobreza (no adecuadamente tratados)
Políticas específicas para reducir el hambre y la
mortalidad infantil
Énfasis en programas con sinergias entre distintos ODMTransferencias condicionadas*
Comedores escolares
Atención integral a la primera infancia
Vigilancia epidemiológica e inmunización
Necesidad de mejorar la institucionalidad social
Necesidad de un programa de desarrollo integral que
tome en cuenta los derechos humanos
IV. Necesidad de un nuevo contrato social
IV.1. La protección social: un cambio de enfoque
• No se percibe que en el corto y mediano plazo el trabajo pueda ser el mecanismo exclusivo de acceso a la protección social.
• Se requiere un mejor equilibrio entre incentivos y solidaridad.
• Nuevas presiones por cambios demográficos, epidemiológicos y en la estructura familiar.
Se requiere un nuevo acuerdo social para universalizar la protección social
• Derechos explícitos, garantizados y exigibles
• Definición de niveles y fuentes de financiamiento (mecanismos de solidaridad)
• Desarrollo de la institucionalidad social
IV.2. Contenido de un nuevo pacto social
IV.3.Promover un acuerdo social
Compatible con un pacto fiscal Democracia
Responsabilidades fiscales Con garantías
mínimas Revisión de la
carga tributaria; Mejorar la
productividadde la provisiónpublca debienes públicosy/o socialmentevalorados
Relevar el papelde la educación Educación
secundariauniversal
Reducirdiferencias ruralurbanas y possituación socioeconómica
Reducir lasbrechas entreeducación deelite y publica.
Pre-escuelaspara los pobres;
Aprender aaprender
Segurosesciolares
Mas y mejoresempleos Abordar la
heterogeneidadprodutiva
Inversión Pro-empleo;
Enfoques deRecursosHumanos
Reducir ladiscriminacion;
Mejorar ocomplementarlas relacioneslaborales conlosrequerimientosde lainnovación y elciclo
Re -entrenamiento Seguro de
desempleo
SeguridadSocial, universalsolidaria yeficiente Reformar las
mezclas públicoprivadas
Incorporarsolidaridad alfinanciamientopara mejorar elacceso sinsacrificarahorro yseguro;
Mejorarproteccioncontra riesgoscontingentes
Financiarvivienda parapobresr
Mejorar lacohesión social Promover la
participaciónciudadana enaspectos deineterescolectivo ;
Mejorar lagobernabilidadrevisando losincentivos parainvertir enserviciossocialesbásicos quehan sidopruivatizadosymejorar sumarcoregulatorio
IV.3.1. Fuentes de financiamiento
• Los desafíos de la protección social requieren:– Aumentar el financiamiento no
contributivo: incremento de recaudación y reasignación de gasto
– Incluir componente solidario dentro de lo contributivo.
IV.3.2. Ingresos públicos
BAJO NIVEL DE INGRESOS TRIBUTARIOS (% PIB, 2004)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Arg
en
tin
a
Bo
livia
Bra
sil
Ch
ile
Co
lom
bia
Co
sta
Ric
a
Ec
ua
do
r
El S
alv
ad
or
Gu
ate
ma
la
Ha
ití
Ho
nd
ura
s
Mé
xic
o
Nic
ara
gu
a
Pa
na
má
Pa
rag
ua
y
Pe
rú
Re
p.
Do
min
ica
na
Uru
gu
ay
Ve
ne
zue
la(R
B)
Ingresos tributarios Contribuciones seguridad social
Otros ingresos Ingresos de capital
Ing. Trib.+SS: 17.5%Total: 20.8%
IV.3. Desafíos de la protección social en salud
• Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud en la región
IV.3.1 Inequidad: gasto de bolsillo en salud
OCDE
VENURY
TTO
SURVCT
LCA KNA
PER
PRY
PAN
NIC
MEXJAM HND
HTI
GUY
GTM
GRDSLV
ECUDOM
DMA
CUBCRI
COL
CHL
BRABOL
BLZ
BRB ARG
ATG
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 10 20 30 40 50 60Gasto de bolsillo en salud como
porcentaje del gasto total en salud (%)
Ga
sto
pú
bli
co
en
sa
lud
c
om
o %
de
l P
IB
ALC
IV.3.2 Desafíos de la protección social en salud
• Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud en la región
• Transición demográfica, epidemiológica y tecnológica
Incidencia de enfermedades
AVISAs por 100 habitantes
29 29 27 39 26
112108
115 120 103 108
98
45 35 39
101
12
8
0
50
100
150
200
250
300
Grupo I (transmisibles)Grupo II (no transmisibles)Grupo III (accidentes, violencia)
América Latina y el Caribe
Ingresoalto
Ingresomedio
Ingresobajo
América Latina y el CaribeOCDE,
ingreso alto
Promediomundial
IV.3.3. Desafíos de la protección social en salud
• Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud en la región
• Transición demográfica, epidemiológica y tecnológica
• Problemas de articulación en el financiamiento y la prestación entre subsistemas
Avanzar hacia la universalización
IV.3.3. SEGMENTACIÓN DEL SECTOR SALUD
Actuales Tendencias Objetivo
Funciones
Sectores
Funciones
Sectores
Asegurados
No asegurados
Asegurados
No asegurados
Pobres
Clase media
y alta
Pobres
Clase media
y alta
Regulación Financiamiento Provisión
Regulación Financiamiento Provisión
Seguridad Social
Sector Público
Sector Privado
Seguridad Social
Sector Público
Sector
Privado
Fuente: Londoño y Frenk.
IV.4. La agenda de reformas a los sistemas de salud debe incluir (1)
1. Integración de sistemas públicos y de
seguridad social: – Solidaridad: acceso a servicios independiente de
aportes, capacidad de pago y riesgo individual
– Eficiencia: mejor gestión de riesgo y evitar
duplicaciones
2. Definir beneficios con cobertura universal y
exigibilidad garantizada (necesidades
sanitarias)
IV.4. La agenda de reformas a los sistemas de salud debe incluir (2)
3. Políticas de organización y prestación de servicios
– Separar funciones de financiamiento y prestación
– Articulación de la oferta prestadora
– Mejorar mecanismos de pago
– Regulación y supervisión
4. Políticas de salud pública y expansión de la atención primaria
– Fortalecer atención primaria preventiva y resolutiva
– Descentralización
País Atención
Preventiva (%)
Atención Curativa
(%)
Administración (%)
Otros rubros
(%) Bolivia 2,8 61,8 10,4 25,0 Ecuador 2,3 83,4 5,5 8,8 El Salvador 7,8 71,4 8,2 12,6 Guatemala 4,0 77,6 10,5 7,9 México 9,0 80,0 3,0 8,0 Nicaragua 17,5 75,6 6,3 0,6 Perú 5,6 64,6 6,8 23,0
República Dominicana
7,4 67,0 15,5 10,1
Promedio 7,0 72,6 8,3 12,1 Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud/United States Agency for internacional Development/Partnerships for Health Reform. Tomado de: Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y César Vieira.
DISTRIBUCIÓN DEL GASTO EN SALUD POR TIPO DE SERVICIO EN OCHO PAÍSES DE LA
REGIÓN, 1995
IV.5.1 CHILE: MODELO DUAL QUE SOCAVA LA SOLIDARIDAD Y
UNIVERSALIDAD sistema de salud dual, en razón de la propiedad y del diseño que promueve la salida del subsistema público de quienes tienen mayores ingresos la combinación público-privada incentiva la selección en función de riesgos e ingresos dos subsistemas se rigen por dos lógicas diversas y no compiten entre sí, inhibiendo una cobertura universal de la población y un uso eficiente de recursos: no medió un acuerdo político-social sobre las responsabilidades de cada uno de los sistemas y su complemento el seguro público tiene una lógica de reparto que favorece la solidaridad, y el privado opera mediante cuentas y riesgos individuales en el sector privado: la contribución obligatoria es el precio obligatorio de los planes ofrecidos por las ISAPRES . Equivalencia del valor del plan, la contribución y la cobertura esperada, renovación anual posibilita una selección de riesgo e inhibe establecer un ahorro en salud el sector público debe cubrir tanto a la población de mayores riesgos y a la de menores ingresos: reforma tributaria regresiva: reduccción contribuciones y subsidios implícitos del Estado a las entidades privadas sería beneficioso consolidar los aspectos netamente de gestión para avanzar efectivamente hacia el uso de precios administrados, tener información relevante sobre la calidad y los costos de las atenciones, y contribuir a implantar criterios de eficiencia y efectividad en la prestación clínica.
IV.5.2. COLOMBIA: SALTO A LA UNIVERSALIDAD DESDE EL REZAGO
escenario de reforma que propicia conjuntamente la competencia y propugna los principios de solidaridad y universalidad ambiciona lograr la cobertura universal de la prestación de servicios, y la reforma logró unificar el régimen de beneficios y obligaciones en salud en un marco de descentralización del gasto, competencia regulada entre aseguradores y prestadores, en un sistema de seguridad social integral y solidario régimen contributivo se nutre de las contribuciones obrero patronales régimen subsidiado, focalizado para los más pobres ambos regulados por un Plan obligatorio de salud (POS) y un Plan obligatorio de salud subsidiado inicialmente, al centrarse eminentemente en modificaciones del modelo de financiamiento, dieron un lugar subalterno a la gestión
complejidades excesivas que enfrenta el financiamiento hospitalario + déficits en materia regulatoria: coarta los cambios de gestión.
IV.5.3. COSTA RICA: REFORMA DE GESTIÓN
escenario eminentemente público y de vigencia de los principios de solidaridad y universalidad
constitución de mercados internos mediante el establecimiento en la CCSS de un nuevo modelo organizativo y de financiamiento asociado al desempeño
los compromisos de gestión contemplan interesantes aspectos organizativos, de información y de conformación de un sistema de salud
complejidad excesiva y costos de transacción
dificultades para implantar una efectiva descentralización de los prestadores y para establecer incentivos al desempeño
Promover un acuerdo social
Compatible con un pacto fiscal Democracia
Responsabilidades fiscales Con garantías
mínimas Revisión de la
carga tributaria; Mejorar la
productividadde la provisiónpublca debienes públicosy/o socialmentevalorados
Relevar el papelde la educación Educación
secundariauniversal
Reducirdiferencias ruralurbanas y possituación socioeconómica
Reducir lasbrechas entreeducación deelite y publica.
Pre-escuelaspara los pobres;
Aprender aaprender
Segurosesciolares
Mas y mejoresempleos Abordar la
heterogeneidadprodutiva
Inversión Pro-empleo;
Enfoques deRecursosHumanos
Reducir ladiscriminacion;
Mejorar ocomplementarlas relacioneslaborales conlosrequerimientosde lainnovación y elciclo
Re -entrenamiento Seguro de
desempleo
SeguridadSocial, universalsolidaria yeficiente Reformar las
mezclas públicoprivadas
Incorporarsolidaridad alfinanciamientopara mejorar elacceso sinsacrificarahorro yseguro;
Mejorarproteccioncontra riesgoscontingentes
Financiarvivienda parapobresr
Mejorar lacohesión social Promover la
participaciónciudadana enaspectos deineterescolectivo ;
Mejorar lagobernabilidadrevisando losincentivos parainvertir enserviciossocialesbásicos quehan sidopruivatizadosymejorar sumarcoregulatorio
PTC
Promover un acuerdo social
Compatible con un pacto fiscal Democracia
Responsabilidades fiscales Con garantías
mínimas Revisión de la
carga tributaria; Mejorar la
productividadde la provisiónpublca debienes públicosy/o socialmentevalorados
Relevar el papelde la educación Educación
secundariauniversal
Reducirdiferencias ruralurbanas y possituación socioeconómica
Reducir lasbrechas entreeducación deelite y publica.
Pre-escuelaspara los pobres;
Aprender aaprender
Segurosesciolares
Mas y mejoresempleos Abordar la
heterogeneidadprodutiva
Inversión Pro-empleo;
Enfoques deRecursosHumanos
Reducir ladiscriminacion;
Mejorar ocomplementarlas relacioneslaborales conlosrequerimientosde lainnovación y elciclo
Re -entrenamiento Seguro de
desempleo
SeguridadSocial, universalsolidaria yeficiente Reformar las
mezclas públicoprivadas
Incorporarsolidaridad alfinanciamientopara mejorar elacceso sinsacrificarahorro yseguro;
Mejorarproteccioncontra riesgoscontingentes
Financiarvivienda parapobresr
Mejorar lacohesión social Promover la
participaciónciudadana enaspectos deineterescolectivo ;
Mejorar lagobernabilidadrevisando losincentivos parainvertir enserviciossocialesbásicos quehan sidopruivatizadosymejorar sumarcoregulatorio
• Tres dimensiones de los derechos: –ética
–procesal
–contenidos
Derechos económicos y sociales en las políticas públicas
Avanzar hacia la construcción de una verdadera ciudadanía social.
A modo de síntesis• Universalizar y mejorar las prestaciones sociales es una
tarea inconclusa• El empleo no basta para universalizar la cobertura• Mayor complementariedad entre solidaridad e incentivos• Reformas deben integrar lo contributivo y lo no
contributivo
Reformas en el contexto de un acuerdo social donde los derechos son el horizonte normativo y las desigualdades económicas limitaciones a enfrentar.
5.1 MANDATO DE REFORMA• Por encargo de la Presidenta de la República, Michelle Bachelet, el Consejo
Asesor busca responder a las preocupaciones e interrogantes de los chilenos respecto a sus condiciones de vida en la vejez en el futuro.
• El objetivo es adelantarse a los posibles problemas que el sistema previsional chileno pudiese presentar, con el fin de adaptar o rediseñar el modelo de acuerdo al entorno económico, social, cultural y político que se proyecta para los próximos años.
• Para ello el Consejo:
• Realizó un diagnóstico de la situación actual del sistema previsional chileno
• Identificó las debilidades y fortalezas del sistema• Delineó los desafíos pendientes en relación al sistema de pensiones• Elaboró propuestas tendientes a mejorar el sistema
• El Informe del Consejo contiene opiniones y propuestas sobre la reforma previsional, pero no compromete las decisiones que pueda tomar el Ejecutivo sobre la materia ni los pronunciamientos que pueda adoptar el Congreso Nacional.
5.2 Renovar el contrato con la seguridad social
• Reconstruir marco de derechos, obligaciones y garantías
- Generar conciencia de los riesgos de una vejez desprotegida
- Garantizar mayor justicia en la retribución de los ahorros
- Reconocer el aporte que se hace desde el trabajo remunerado y no remunerado
- Elevar la confianza en las instituciones públicas y privadas que invierten ahorros y administran beneficios
Conjunto de reformas para ampliar y reequilibrar la estructura de derechos, obligaciones y responsabilidades institucionales
• Universalizar el derecho a la protección social• Minimizar el riesgo de la pobreza en la vejez• Retribución justa al aporte de las personas a la sociedad
6. PRINCIPALES PROPUESTAS
• UNIVERSALIDAD y COBERTURA Estructurar un pilar solidario fuerte
e integrado Y Elevar la densidad de cotizaciones al sistema
contributivo.
• EFICIENCIA Intensificar la competencia en base a precios en la
industria de servicios previsionales.
• SEGURIDAD FINANCIERA Mejorar la gestión de riesgo financiero
y aumentar el retorno de los aportes del trabajador.
• TRANSICIÓN Aprovechar la holgura que gnerará la reducción de
los cos
6.1AUMENTAR LA COBERTURA INTEGRANDO COMPONENTES CONTRIBUTIVOS Y NO
CONTRIBUTIVOS
APV
PMG
PASIS
PILARCONTRIBUTIVO
PILARVO LU N TAR IO
PILARC O N TR IBU TIVO
PILARSO LID AR IO
EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS
POTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASILPOTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASIL
Andras UthoffOficial a Cargo, División de Desarrollo Social
Comisión Económica para América Latina y el CaribeCEPAL
Seminario Metodológico sobre Evaluación de Intervenciones Relacionadas con los determinantes Sociales de salud
Brasilia DF. Septiembre 26 y 27 2006