evaluacion programas salud

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Sydney E. Morales Medina Mph. de la Universidad Andina Simn Bolvar. Telfono celular: 591 724 34514 [email protected] Bolivia

Aspectos Introductorios a la Evaluacin en el Sector Salud.

(Corresponde al documento: Evaluacin de desempeo del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) en Potos, 2003-2008)

Sydney Edson Morales Medina

Clasificacin JEL: I18

Resumen.

Se exponen proposiciones referentes a la Evaluacin de Programas de Salud. Esto con la finalidad de introducir a la temtica de la evaluacin durante la implementacin y aplicacin de las polticas, estrategias y programas de salud. Se hace, en primera instancia, una conceptualizacin de lo que significa la evaluacin de los programas sociales y cul es su propsito; luego se expone el estado de la evaluacin en el campo de la salud y su lugar en el proceso administrativo de la salud. Se revisan tambin los principales conceptos involucrados con la evaluacin de programas sociales, se analiza la evaluacin de resultados y los principales modelos de evaluacin aplicados en el sector salud; finalmente se expone con brevedad lo atinente a la medicin del desempeo. El trabajo es una gua introductoria al tema de la evaluacin en el Sector de la Salud.

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La evaluacin de las actividades de salud no es otra cosa que encontrar y juzgar el valor de los resultados logrados por los servicios de salud, tiene que ver con la eficacia, eficiencia y uso econmico de los recursos en la realizacin de esas actividades. Al evaluar los programas y polticas de salud, es necesario medir el grado hasta el cual la gente recibe los servicios que se planearon para satisfacer sus necesidades y qu tanto se ha beneficiado de esos servicios. As la informacin obtenida, producto de la evaluacin, ayudara a la toma de decisiones respecto a la cantidad, calidad, accesibilidad o costo, entre otros; ayudando a mejorar los servicios de salud. El principio administrativo que sustenta la comparacin de los objetivos con los resultados (o logros) para juzgar la eficacia es conocido al lector como aprender de la experiencia. (McMahon, Barton, & Piot, 1980, pgs. 16-17, 39, 281).

El objetivo de este captulo es presentar un marco conceptual y una visin para la evaluacin de las acciones que se realizan dentro del sector salud. Este marco busca servir de referencia para la evaluacin de programas e iniciativas de salud; efectuando una presentacin de la evaluacin, sus propsitos, los principales conceptos involucrados, y los principales mtodos utilizados.

Este captulo comprende:

2.1. Conceptos de evaluacin 2.2. Propsitos de la evaluacin 2.3. Evaluacin en el campo de la salud 2.4. Conceptos involucrados 2.5. Evaluacin de resultados 2.6. Modelos de evaluacin 2.7. Medicin del desempeo

2.1. CONCEPTOS DE EVALUACIN.

El trmino evaluacin en su acepcin corriente, se utiliza para referirse al acto de juzgar o apreciar la importancia de un determinado objeto, situacin o proceso en relacin con ciertas funciones que deberan cumplirse o con ciertos criterios o valores, explicitados o no (Briones, 2006, pg. 11).

Sin embargo la acepcin corriente del trmino evaluacin resulto insuficiente y poco precisa durante la evolucin de la investigacin evaluativa, desarrollndose consecuentemente dos direcciones o nfasis para este trmino, por un lado est la evaluacin concebida como medicin, y por el otro, la evaluacin definida como la determinacin de resultados o logros en comparacin con los objetivos propuestos del programa o iniciativa social. La primera implica un proceso de cuantificacin y por tanto de asignacin de nmeros al objeto evaluado, y todo lo que ello conlleva, es decir, la instrumentalizacin de validez y confiabilidad, la discriminacin de aspectos no cuantificables e incluso el exagerado nfasis en variables individuales que deja de lado aspectos de estructura y funcionamiento. Mientras, la segunda acenta su atencin en la determinacin de logros en relacin con los objetivos, lo que conlleva una mayor atencin por los procesos y materiales que explican los resultados, pero que congela la evaluacin como una tcnica post facto o terminal destinada a emitir juicios sobre el producto. Ambas definiciones sobre la evaluacin han llevado a privilegiar el uso de los diseos experimentales para la medicin de los efectos de los recursos y metodologas en logros educativos y sanitarios; hecho que es criticado por Briones, quien considera que esto ha contribuido al lento avance de la teora de la evaluacin.

La definicin prctica de la evaluacin no puede sino recaer en las siguientes especificaciones: a. el anlisis evaluativo del estado y componentes del programa; b. su naturaleza cientfica que asegura

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la validez de sus resultados; c. la naturaleza explicativa de la evaluacin que obliga a estudiar la estructura, los recursos y el funcionamiento del programa como potenciales fuentes de respuestas explicativas de los resultados; d. la aplicabilidad de los hallazgos de la evaluacin en la toma de decisiones; e. la interdisciplinariedad de la evaluacin en cuanto esta permite acercarnos a una descripcin til del programa; y f. la naturaleza crtica que la evaluacin asume cuando esta es realizada desde fuera. Considerando estas especificaciones una definicin de evaluacin de programas, amplia y flexible para orientar su prctica con diversos objetivos y coberturas, dira que es un tipo de investigacin que analiza la estructura, el funcionamiento, y los resultados de un programa con el fin de proporcionar informacin de la cual se deriven criterios tiles para la toma de decisiones en relacin con su administracin (Briones, 2006, pgs. 13-16).

Para el MSD, la evaluacin es parte de un sistema de control que tiene por objeto vigilar estratgicamente los diferentes procesos identificados en el marco de la gestin compartida y sectorial. En este marco La evaluacin de los servicios de salud puede ser entendida como el proceso sistemtico y cientfico para determinar el grado en el que una accin o grupo de acciones alcanza los objetivos predeterminados [] es una herramienta que examina los cambios y su significado en relacin con la pertinencia, eficacia, eficiencia, impacto y sostenibilidad [] el objeto de la evaluacin es indicar exactamente cundo, dnde y cmo se deben dar acciones correctivas. (Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, 2005, pgs. 5, 7).

La Secretaria de Salud de Mxico, a travs del Programa de Accin en Materia de Evaluacin del Desempeo 2001-2006, entiende que la evaluacin constituye un poderoso instrumento para la toma de decisiones en todo el ciclo gerencial y es uno de los instrumentos esenciales de la rendicin de cuentas de la administracin pblica. Es un procedimiento de anlisis que juzga la pertinencia, la eficacia, los progresos, los resultados y el impacto de un sistema, una poltica, un programa o una serie de servicios especficos. Comprende, adems, una serie de conclusiones y propuestas de accin para el futuro inmediato o mediato dirigidas a maximizar las consecuencias positivas y minimizar la negativas de dichos servicios, programas, polticas y sistemas. (Secretaria de Salud de Mxico, 2002, pg. 9).

La evaluacin no debe ser entendida como un instrumento que tenga por nica finalidad medir los resultados de un programa o iniciativa social, es tambin un instrumento que determina la pertinencia y sostenibilidad, y que mide los progresos hacia los resultados. Es una herramienta de anlisis que indaga en el interior del programa o iniciativa social, en su estructura y su funcionamiento, y tambin en sus resultados; y es un insumo bsico en la rendicin de cuentas ante la ciudadana. Los resultados de la evaluacin del Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS) de Mxico presentada en 2006, por ejemplo, estn dirigidos no solamente a los operadores del SPSS; sino tambin a los legisladores, medios de comunicacin y sociedad en general. Siguiendo esta corriente la Gua de Evaluacin del MSD indica, que los datos producidos por las evaluaciones tienen un gran valor pblico por lo que se debe acordar una poltica de acceso abierto a los mismos.

El enfoque de sistemas de la administracin considera que la evaluacin es parte de las funciones administrativas de integracin de personal y de control; y se entiende como la medicin del desempeo en el cumplimiento de metas y planes, as como del desempeo de los administradores en cuanto tales. Definicin que no se limita al desempeo en el cumplimiento de metas del programa o iniciativa social en trminos de su eficacia o eficiencia, sino que la complementa con un

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componente fundamental de la administracin: el desempeo del recurso humano; lo que implica un anlisis de la integracin del personal y de la direccin ejecutiva del programa o iniciativa de salud, que se lleva a cabo identificando la pertinencia de los recursos humanos participantes; revisando los procesos de reclutamiento, seleccin, ubicacin, ascenso, compensacin y capacitacin; y determinando la capacidad que tengan los directores para influir en los individuos que participan en el programa, en otras palabras , su eficacia como lderes.

En este punto debe hacerse una distincin entre la evaluacin de programas y la evaluacin administrativa, esta ltima se entiende como la evaluacin del desempeo de los administradores en sus puestos, preferentemente en relacin con su desempeo en el establecimiento y el logro de objetivos verificables y es considerada la tercera funcin en la evaluacin despus de la estimacin. Dentro de la filosofa de la Administracin por Objetivos (APO), por ejemplo, la evaluacin implica la supervisin de hasta qu punto los administradores fijan objetivos y se desempean correctamente. El xito de esta evaluacin depender de que la direccin ejecutiva conciba a la APO como un estilo de administrar, un estilo de planear y la clave para organizar, integrar al personal, dirigir y controlar. Cuando este es el caso, la evaluacin se reduce a determinar si los objetivos son adecuados, razonablemente alcanzables y el desempeo con base a ellos durante un cierto periodo de tiempo.

La evaluacin de programas sugiere enfocarse en el logro alcanzado por un programa, que se refiere exclusivamente a la magnitud del cambio observado en el valor de los indicadores durante un periodo determinado, por ejemplo: la reduccin de la probabilidad de morir en menores de cinco aos durante un lapso de tiempo definido que se expresa como porcentaje de cambio o como diferencia entre las cifras inciales y finales; y en el desempeo del programa, que es una medida relativa de la eficiencia que compara el nivel de logro alcanzado en relacin con los recursos empleados.

La evaluacin de programas debe enfocarse en los logros alcanzados por el programa, pero sin perderse en el juego de los nmeros. No es slo importante contemplar las cifras de desempeo, sino tambin las causas de las desviaciones en un sentido u otro de los criterios de evaluacin, aunque esto requiera algunos juicios subjetivos; considerando a la evaluacin como una excelente oportunidad para subrayar las ventajas y preparar planes de accin para superar las desventajas. (Koontz & Weihrich, 2004, pgs. 408-409).

La evaluacin es una forma sistemtica de aprendizaje de la experiencia y de las lecciones asimiladas () involucra un anlisis crtico de aspectos diferentes de la implementacin y el desarrollo de un programa y de las actividades que lo constituyen, su relevancia, su formulacin, su eficiencia y efectividad, su costo y su aceptacin por todos sus participantes. De modo que el propsito de la evaluacin en el desarrollo de la salud es el de mejorar los programas de salud y los servicios que se administran y de guiar la asignacin de los recursos humanos y financieros en los programas y servicios actuales y futuros. (Blanco, 1981, pg. 1).

Siguiendo a Blanco, cuando hace referencia a la estructura de la evaluacin en salud, la gran variedad de sistemas nacionales de salud implica una variedad de polticas de salud que son determinadas por los sistemas polticos, econmicos y sociales. Por tanto, existen varios esquemas de seguridad social pero la naturaleza de la evaluacin de programas, como parte del proceso administrativo, es general y debe ser adaptada para su uso dentro de la amplia variedad de los

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sistemas nacionales de salud. Un modelo de sistema de salud dirigido por un gobierno de un pas mediano de tamao podra incluir los niveles local, de distrito y central. La responsabilidad de la evaluacin tambin recaera en esos niveles, por ejemplo, para el nivel local la responsabilidad cae sobre los encargados de la Atencin Primaria de Salud (APS).

Ubicar el lugar de la evaluacin en el proceso de desarrollo de la salud implica hacer un anlisis del propsito del proceso administrativo para el desarrollo nacional de la salud, que es el de construir un sistema de salud de una forma racional y sistemtica. La evaluacin de los programas de salud es parte del proceso administrativo para el desarrollo nacional de la salud. La Figura 2.1 muestra el lugar de que ocupa la evaluacin en el proceso administrativo total.

Figura 2.1 LA EVALUACIN EN EL PROCESO ADMINISTRATIVO PARA EL DESARROLLO DE LA SALUD

La evaluacin de los programas de salud es parte del proceso administrativo para el desarrollo nacional de la salud

Salud y sistemas socioeconmicos relacionados

Formulacin de polticas nacionales de salud

Programacin amplia

Programacin detallada

Implementacin

Reprogramacin

Evaluacin

FUENTE: Elaboracin propia realizada sobre la base del trabajo desarrollado por Stanley Blanco, Health Program Evaluation. Guiding Principles, La Paz, UMSA, 1981, pg. 3.

La evaluacin es parte del proceso de gestin para el desarrollo de la salud. Debe estar basada en la informacin obtenida mediante la vigilancia de la ejecucin de las polticas, estrategias y planes de accin, y en la medicin de la eficiencia de las actividades del programa, as como de su eficacia y efectos en cuanto al mejoramiento de la situacin sanitaria de la poblacin. (Mdicus Mundi Navarra; OMS, 1996, pg. 99). Como instrumento administrativo la evaluacin de programas mejora el diseo y la gestin los programas o iniciativas sociales, al hacer ms racionales las decisiones en todo el ciclo y todos los niveles gerenciales; al promover mejores prcticas; y al fortalecer el aprendizaje institucional. Como instrumento de rendicin de cuentas facilita la diseminacin pblica de los criterios que se utilizan en la toma de decisiones, de los resultados del programa, iniciativa social de salud o sistema de salud, y de los mecanismos de asignacin de recursos y sus montos.

La Organizacin Mundial de la Salud, bajo el denominativo de Health Impact Assessment (HIA), propone la evaluacin como una prctica usada para juzgar el potencial efecto de una poltica o programa sobre una poblacin, particularmente sobre una poblacin vulnerable o grupos desaventajados. Se trata de recomendaciones que son producidas por los decision-makers y stakeholders con el afn de maximizar los efectos positivos y minimizar los efectos negativos del programa o

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poltica sobre la salud. La evaluacin es definida como una combinacin de procedimientos, mtodos y herramientas por las cuales una poltica, programa o proyecto puede ser juzgado respecto a sus potenciales efectos sobre la salud de la poblacin y la distribucin de esos efectos al interior de esa poblacin.1

Siguiendo a la OMS, existen cuatro principios sobre los cuales se basa la evaluacin (HIA): democracia, equidad, desarrollo sostenible y uso tico de la evidencia identificada en la evaluacin; estos principios proporcionan una plataforma para derivar los beneficios de la evaluacin al medio poltico en el que se realiz. Adems se identifican cinco razones para llevar adelante una evaluacin: 1. Promueve un trabajo cruzado entre diferentes sectores, en vista de que las actividades en diferentes sectores tienen influencia sobre los determinantes de la salud, la evaluacin ayuda a que gente de mltiples sectores trabaje junta y considere el impacto de una propuesta en su propio sector; 2. Muestra los puntos de vista de la comunidad; 3. Es la mejor evidencia disponible que se puede proporcionar a las instancias decisorias; 4. Mejora la salud y reduce las inequidades, cuando se pone nfasis en la distribucin de los efectos entre los diferentes subgrupos de la poblacin; 5. Es un camino hacia la maximizacin de los efectos positivos. En el Recuadro 2.1 se citan algunos conceptos que afirman la naturaleza cientfica y crtica de la evaluacin, y que estn enfocados en la determinacin de los resultados.

(World Health Organization, 2009). Con este concepto la OMS revela dos nuevos aspectos que deben ser tocados en la evaluacin: la distribucin de los efectos del programa o iniciativa social de salud en la poblacin y la determinacin de sus potenciales efectos.

Recuadro 2.1 OTROS CONCEPTOS DE EVALUACIN

La evaluacin es una actividad cientfica que busca determinar los resultados alcanzados.

Shortell y Richardson: la evaluacin es el uso del mtodo cientfico o una aproximacin de este, con la finalidad de comparar el grado con el cual un conjunto organizado de actividades ha logrado los objetivos perseguidos. El propsito primario es aportar informacin a los operadores de programas. (Mdicus Mundi Navarra; OMS, 1996, pg. 100);

Attkisson y Col: la evaluacin es el proceso de elaboracin de juicios razonables acerca de los esfuerzos de un programa, la eficiencia y la efectividad del mismo basado en la recoleccin sistemtica de datos y su anlisis. La informacin generada en este proceso es utilizada en la administracin de programas. (Mdicus Mundi Navarra; OMS, 1996, pg. 100);

Schuman, dice de la evaluacin: como la determinacin (ya sea basada en opiniones de expertos, registros, datos subjetivos u objetivos) de los resultados (sean estos deseables o indeseables, transitorios o permanentes, inmediatos o mediatos) alcanzados por alguna actividad, etc. Diseado para lograr alguna meta u objetivo ya sea ltimo, intermedio o inmediato o a corto plazo). (Mdicus Mundi Navarra; OMS, 1996, pg. 100);

Birley, evaluacin es: una medida de cambio en el riesgo de la salud razonablemente atribuible a un proyecto, programa o poltica y llevada a cabo con un propsito especfico.2

Swedich Federation of County Councils and the Swedish Association of Local Authorities: Una manera sistemtica de trabajar para dar a conocer las consecuencias que sobre la salud tienen las decisiones de poltica.

(World Health Organization, 2009).

3 (World Health Organization, 2009).

1 La definicin original ha sido traducida por el autor del ingles: The HIA is a combination of procedures, methods and tools by which a policy, programme or project may be judged as to its potential effects on the health of a population, and the distribution of those effects within the population. 2 La definicin original ha sido traducida por el autor del ingles: Assessment of the change in health risk reasonably attributable to a Project, programme or policy and undertaken for a specific purpose.

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En conclusin, son varios los aspectos que se pueden tocar a la hora de definir el trmino evaluacin de programas pero la mayora hace hincapi en tres aspectos: a) en la determinacin de los resultados del programa o iniciativa social, b) en la naturaleza cientfica de la evaluacin, y c) en su utilidad para la toma de decisiones. Son pocas los conceptos que hacen referencia: a) a la naturaleza interdisciplinaria de la evaluacin; b) a la importancia del anlisis de la estructura, financiamiento y funcionamiento del programa o iniciativa social; c) a la evaluacin como parte integral del programa desde su inicio en la implementacin hasta trmino de este, como instrumento de seguimiento y control; y d) a la evaluacin como instrumento de rendicin de cuentas en la ejecucin del programa. Esta concepcin de la evaluacin, por lo menos en el mbito de la salud, como un estudio apartado de las tareas cotidianas realizado por especialistas con el fin de determinar el cumplimiento de los objetivos y que tiene un alto contenido cuantitativo en sus resultados; ha ido cambiando y dando paso a una concepcin ms amplia; que se manifiesta en los conceptos de la OMS, Briones o Blanco; que guardan mayor relacin con la naturaleza social y participativa de la salud.

2.2. PROPSITOS DE LA EVALUACIN.

Se ha visto que los conceptos de evaluacin son variados y que se pueden rescatar elementos de cada uno de ellos para construir un concepto propio pero todos hacen referencia, implcita o explcitamente, al propsito principal de la evaluacin: proporcionar criterios para la toma de decisiones en relacin con la estructura, el funcionamiento y desarrollo del programa o iniciativa social de salud. En la prctica los propsitos de la evaluacin suelen ser diferente ndole e importancia de acuerdo con el enfoque que se adopte, as por ejemplo, una evaluacin de impacto tiene como nico propsito determinar si el programa produjo los efectos deseados y obtener una estimacin cuantitativa de los beneficios atribuibles al programa; una evaluacin de resultados tiene el propsito de medir y analizar los logros y el desempeo de un programa a fin de gestionar con ms eficacia; y una evaluacin de procesos se enfoca en las actividades ms importantes desarrolladas dentro del programa relacionadas con su funcionamiento con el propsito de determinar cmo est funcionando el programa, los factores que dificultan y facilitan su funcionamiento y el costo de funcionamiento.

Los propsitos de evaluacin tambin varan en funcin de los objetivos intermedios y finales del programa o iniciativa social, que diversifican los roles al interior en sus distintos niveles; as por ejemplo, existen evaluaciones de resultado cuyo nico propsito es medir los objetivos intermedios de un programa, poltica o sistema de salud, dichos resultados sern utilizados por las personas relacionadas con ese nivel de decisin. Otros aspectos a considerar en la determinacin del propsito son el ambiente sobre el cual acta el programa o iniciativa social; las expectativas convergentes y divergentes del grupo tcnico o de la poblacin objetivo; y las necesidades de informacin respecto a la estructura, funcionamiento y desarrollo del programa. Considerando los diferentes criterios que se pueden enfocar en una evaluacin pueden surgir una variedad de propsitos difciles de responder en su conjunto en un solo estudio, pero es necesario tener presente todos los aspectos que hagan variar la ndole e importancia del propsito de la evaluacin para especificar la relacin indicadores-problema-necesidad.

3 La definicin original ha sido traducida por el autor del ingles: A systematic way of working to shed light on the health consequences of proposed policy decisions.

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Algunos ejemplos de propsitos de evaluacin son: el mejorar la efectividad cuantitativa del programa, es decir el logro de sus objetivos; aumentar la eficiencia interna del programa, vale decir, la relacin entre insumos y resultados; mejorar la calidad de los resultados, o sea la efectividad cualitativa del programa; modificar la estructura, el funcionamiento y metodologa del programa; controlar la posible aparicin de posibles prcticas o resultaos no deseados; someter a verificacin de teoras o hiptesis que relaciona los componentes del programa con sus resultados buscados, entre otros. En general, el propsito de la evaluacin surge por conflictos al interior del programa, una capacitacin inadecuada, incumplimiento de los objetivos, por mandato legal, entre otros (Briones, 2006, pg. 17).

El propsito de la evaluacin est muy relacionado con su justificacin. De acuerdo con Carol Weiss, citada por Briones, la evaluacin no justifica su existencia cuando no existen preguntas respecto al programa, carece de una orientacin clara o no existe acuerdo sobre lo que se est tratando de realizar; en otras palabras cuando el propsito del programa no es claro (Briones, 2006, pg. 18). El Seguro Universal Materno Infantil en Bolivia, por ejemplo, no cae dentro de ninguna de estos tres supuestos, ms al contrario, existen muchas preguntas respecto al impacto y resultados de esta estrategia de salud; tiene una orientacin clara y formalmente establecida en la Ley N2426 y en las normas que le antecedieron y que crearon los anteriores seguros para el binomio mare nio; todo ese conjunto normativo pone en claro un nico propsito: mejorar el estado de la salud de la madre y el nio bolivianos. Briones por su parte, se pronuncia a favor de hacer una investigacin evaluativa an cuando se incurre en estas situaciones supuestas, para que sus resultados colaboren al esclarecimiento de los objetivos de los programas y al mejoramiento de su estrategia.

El propsito que persiga la evaluacin tiene que ver tambin con la respuesta a las siguientes interrogantes; Cules deben ser los componentes del proceso de evaluacin o, por lo menos, cules seran sus principales caracteres? y con qu frecuencia debera de evaluarse? El propsito de la evaluacin determinar si el objeto de evaluacin se tratar de manera integral o parcial y por ende los componentes de la evaluacin, as como, la frecuencia con que se realizar la evaluacin, el tiempo para su elaboracin y el nivel de detalle y tipo de evidencias que deben ser insertadas.

Blanco responde a la primera pregunta diciendo que los componentes del proceso de evaluacin son fundamentalmente: 1. La racionalidad para la adopcin de una poltica de salud en trminos de su respuesta a las polticas sociales y econmicas, y en la disposicin de las actividades e instituciones en trminos de su respuesta a las necesidades humanas y prioridades establecidas; 2. La adecuacin de los cursos de accin; 3. El progreso del programa que est relacionado con la identificacin de las razones para los logros o fallas encontrados y los remedios para os errores; 4. La eficiencia del programa o la relacin entre los resultados obtenidos y los esfuerzos gastados en trminos de recursos humanos, financieros, procesos de salud, tecnologa y tiempo. La estimacin de la eficiencia est dirigida a mejorar la implementacin del programa; 5. La efectividad o expresin del efecto deseado de un programa. Cuando sea factible estos logros deben ser cuantificados, de no ser factible entonces un anlisis cualitativo de la relevancia y utilidad de los alcances es lo ms aconsejable; y 6. El impacto del programa o la expresin de su efecto total con la finalidad de identificar cambios que sean necesarios en la direccin del programa de salud (Blanco, 1981, pgs. 6-7).

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Las caractersticas citadas por Blanco corresponden a un proceso de evaluacin integral, esto quiere decir, que no todos estos aspectos se reflejan en una sola investigacin evaluativa sino en un conjunto de diferentes tipos de evaluacin realizados en distintos niveles al interior del programa. As por ejemplo, el impacto de un programa es el objeto de estudio de una evaluacin de impacto que tiene un conjunto de componentes particulares como: 1. Una estimacin del escenario contra factual ya sea mediante diseo experimental o cuasi experimental; 2. La compilacin de datos pertinentes para ser utilizados como referencia durante el control antes y despus del programa; 3. El tamao de los grupos de tratamiento y control (o comparacin) deben ser lo suficientemente grandes para permitir la inferencia estadstica; 4. La inclusin de una evaluacin de eficacia de costos; 5. La inclusin de tcnicas cualitativas para la triangulacin de los resultados (Acosta, Esquivel, & Landa, 2006, pg. 15). Esta evaluacin de impacto, es su vez, parte de un proceso de evaluacin integral que pone su atencin tanto en la gestin de los programas o iniciativas sociales, como en el cumplimiento de los objetivos intermedios -o atributos deseables de los sistemas de salud- y los objetivos finales del sistema de salud.

Respecto a la segunda interrogante, la evaluacin es un proceso continuo y sus resultados deben ser resumidos e informados en tiempos determinados o a intervalos especficos [] la estimacin del progreso y eficiencia, por decir, una vez al ao [] estimar la efectividad requerira un periodo de tiempo ms largo [] an un tiempo ms largo es probablemente requerido en relacin a la estimacin del impacto; por lo menos cinco aos desde el inicio de un programa podra ser requerido. (Blanco, 1981, pgs. 7-8). La frecuencia con la que deben presentarse los resultados de la evaluacin es una variable que depende principalmente de las caractersticas del programa o iniciativa social que se est evaluando y del propsito de la evaluacin que puede recaer en los resultados, el impacto, los procesos, el financiamiento, etc.

Otro aspecto importante es el tiempo que toma realizar la evaluacin. Si la evaluacin es parte integral y un proceso continuo en el programa o iniciativa social, la evaluacin no debera tomar mucho tiempo porque se supone que ya se han previsto los requerimientos de informacin, definido las metodologas e indicadores, as como los componentes que sern evaluados. Pero si la evaluacin no ha sido prevista desde el inicio del programa o se ha previsto su elaboracin pero sin definir un marco metodolgico o gua para su elaboracin, el tiempo y esfuerzo requeridos para la evaluacin sern mayores.

Otra variable que tiene efecto directo en el tiempo de elaboracin de la evaluacin es la extensin geogrfica donde se ejecuto el programa y que es tomada en cuenta para la evaluacin. La flexibilidad de la evaluacin permite a los expertos practicantes trabajar en diferentes marcos de tiempo emprendiendo evaluaciones de carcter detallado o rpido. Esto depende del tipo de evidencias que se inserten en la evaluacin; el rango en el tipo de evidencias va desde las publicaciones en revistas hasta los puntos de vista de los beneficiarios del programa o iniciativa social. Estas evidencias deben ser recolectadas y medidas haciendo uso de los mejores mtodos posibles, ajustndose a los requerimientos de informacin cuantitativa y cualitativa acerca del programa o iniciativa social. La bsqueda de evidencias a menudo comienza en el diseo de la evaluacin y provee todo el contexto y fondo de la evaluacin.

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2.3. EVALUACIN EN EL CAMPO DE LA SALUD.

Las evaluaciones en el sector salud tradicionalmente estn dirigidas a medir estructuras, procesos y/o resultados de servicios, programas y polticas de salud. Estas evaluaciones permiten medir el cumplimiento de los objetivos operativos e incluso, en algunos casos, el impacto en trminos cuantitativos. Sin embargo, el cumplimiento de los objetivos operativos no es garanta plena del cumplimiento del objetivo bsico de un sistema de salud: mejorar las condiciones de salud de la poblacin. Adems, la suma de logros que pudiese haberse alcanzado no es necesariamente un reflejo del desempeo agregado de un sistema de salud. Por ello, es necesario complementar la evaluacin de un programa o iniciativa social de salud especfica con una evaluacin diseada para medir el desempeo agregado del sistema de salud. Esto quiere decir cuantificar el grado en que se estn alcanzando los objetivos intermedios y finales del sistema de salud.

En ausencia de evaluaciones sistemticas y rigurosas, las instituciones de salud caen en la deriva: reproducen inercias y vicios administrativos, desperdician recursos, logran resultados magros, deterioran su relacin con los usuarios a quienes deben su razn de ser- y le restan transparencia a la gestin pblica. (Secretaria de Salud de Mxico, 2002, pg. 9).

Una de las dificultades en el mbito de la evaluacin en el sector salud es la falta de modelos e indicadores de evaluacin uniformes en todos los subsectores de un sistema de salud, lo que dificulta la comparacin y la generacin de informacin consolidada de todo el sector. Con el fin de superar este obstculo, varios pases han optado por crear comisiones o reparticiones de gobierno especializadas en la evaluacin del desempeo de las instituciones de salud con carcter permanente, con la funcin principal de coordinar, homogeneizar y establecer criterios e indicadores de evaluacin, a travs de modelos conceptuales y metodolgicos de evaluacin, y mecanismos para el seguimiento y evaluacin, que permitan el mejor funcionamiento del sector salud.

Para llevar adelante el proceso de evaluacin en el campo de la salud, se distinguieron dos mbitos de evaluacin: a) mbitos internos, cuya funcin es evaluar desde el propio sector salud a los programas, polticas y al sistema de salud; y b) mbitos externos, cuya funcin es evaluar, desde otras reas, al sector y sus dependencias. En el mbito interno es donde debe distinguirse un verdadero proceso y modelo metodolgico de evaluacin que sea llevado a cabo, en lo posible, con informacin en tiempo real que permita realizar correcciones anticipantes; y se debe dejar las evaluaciones del mbito externo, como trabajos que validen los resultados de las evaluaciones llevadas a cabo en el mbito interno y que muestren las repercusiones del programa o iniciativa evaluada en otros sectores, con la finalidad de obtener un conocimiento claro y amplio del estado de la salud en la poblacin considerando la variedad de los determinantes de la salud presentes en diferentes sectores y modelos epidemiolgicos; esto permite un anlisis biopsicosocial del estado de salud o de enfermedad.

El proceso de evaluacin en el sector salud comienza con la evaluacin de programas de accin y programas prioritarios en el campo de la salud, para lo cual se opta por el seguimiento del cumplimiento gradual y final de los objetivos y la evaluacin integral a travs de listas especficas de indicadores que sirven para dar seguimiento a los programas y de procedimientos ad hoc de evaluacin. Estos indicadores de resultado se transforman en indicadores que tienen como

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propsito fundamental dar seguimiento a los objetivos intermedios de los sistemas de salud (accesibilidad, aceptabilidad, anticipacin, calidad, efectividad, eficiencia, equidad, salud financiera y sensibilidad de gnero). Finalmente, todo este trabajo debe ser complementado con una evaluacin del desempeo que busque determinar en qu medida se estn cumpliendo con los objetivos ltimos del sistema de salud. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, los objetivos bsicos, medulares, intrnsecos y finales de los sistemas de salud son tres: 1. Mejorar la salud de la poblacin; 2. Ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud; y 3. Garantizar justicia financiera en materia de salud. Garantizar un trato adecuado significa: ofrecer servicios de salud efectivos en un marco que respete la dignidad de las personas, su autonoma y la confidencialidad de la informacin; tener la posibilidad de elegir al mdico tratante o la clnica de primer contacto en la que se desea recibir la atencin, disponer de servicios generales presentables en los establecimientos de salud, esperar tiempos razonables para una consulta o una intervencin, y tener acceso a redes de apoyo social sobre todo durante las estancias hospitalarias. La justicia financiera supone la existencia de esquemas de financiamiento de los servicios de salud que sean justos -es decir, que el que menos tenga menos pague- y que protejan a la poblacin contra gastos desproporcionados. Para cada uno de estos objetivos existen un conjunto de indicadores posibles, por ejemplo: la esperanza de vida saludable, el ndice de desigualdad en salud, el ndice de trato adecuado, el ndice de proteccin financiera, etc. Hay otros importantes objetivos de los sistemas de salud, como el acceso a los servicios clnicos, el abasto adecuado de medicamentos esenciales o la promocin de la salud; a estos objetivos se les ha denominado instrumentales porque son deseables solo en la medida en que contribuyen a mejorar las condiciones de salud, el trato adecuado y la proteccin financiera. Las cuatro funciones bsicas para alcanzar los objetivos de un sistema de salud son: la prestacin de servicios, el financiamiento de dichos servicios, la rectora del sistema, y la generacin de recursos para la salud.

Para llevar adelante la evaluacin, los programas e iniciativas sociales de salud deben estar enmarcadas dentro de los objetivos del sistema de salud, por ello su razn de ser es siempre la de mejorar la salud. Lo que implica alcanzar el mejor nivel de salud posible durante todo el ciclo de vida, lo que a su vez supone contar con un servicio de salud efectivo y un programa o iniciativa de salud eficaz. Las estrategias, programas y polticas de salud, adems de contribuir a la mejorar las condiciones de salud de la poblacin, deben esforzarse por responder a las expectativas de sus beneficiarios. Por lo dicho, las evaluaciones en el campo de la salud estn orientadas a medir la eficacia y en la medida de lo posible la eficiencia de los programas e iniciativas sociales relacionadas con la salud. La efectividad de los servicios de salud tambin es un tema de evaluacin orientado recientemente a relacionar los servicios biomdicos de salud con la medicina tradicional, en el afn de provocar mayor receptividad de parte de los beneficiarios hacia los establecimientos de salud tradicionales.

Las evaluaciones de programas e iniciativas sociales en el campo de la salud se ubican, tradicionalmente, en el campo de las funciones, en particular en el campo de la prestacin y se han concentrado en medir el logro de los servicios y programas. A travs de indicadores simples se han medido el grado en que se alcanzan los objetivos de estructura y proceso de estos programas y el impacto que tienen sobre ciertas condiciones de salud. Sin embargo, el solo cumplimiento de los objetivos de programas, polticas u otras iniciativas sociales de salud, no garantiza el mejoramiento de las condiciones de salud. Asimismo, el impacto positivo sobre ciertas condiciones de salud (tasa

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de mortalidad), debido al fenmeno de los riesgos en competencia, no garantiza un impacto positivo sobre indicadores agregados de salud (esperanza de vida).

Pese a lo anterior, la evaluacin constituye un poderoso instrumento para fortalecer la toma de decisiones informadas en todo el ciclo gerencial: define necesidades, contribuye a la supervisin de actividades, identifica desviaciones de los procesos y mejora las actividades de planeacin, entre otras cosas. Adems permite identificar y consolidar las mejores prcticas institucionales y es tambin un instrumento de aprendizaje en la medida que los resultados de la evaluacin se comparten y se utilizan para mejorar el desempeo de los programas e iniciativas sociales de salud. Los resultados de las evaluaciones se utilizan para: a) la gestin de los programas e iniciativas sociales de salud; b) el ajuste de las polticas de salud; c) la asignacin de recursos; y d) la rendicin de cuentas.

La evaluacin en el campo de la salud est orientada a determinar los resultados de los programas e iniciativas sociales de salud, sin embargo se resta importancia a la evaluacin agregada de todo el sistema de salud, sin la cual no existe una evaluacin integral de su real desempeo respecto con el logro de sus objetivos bsicos. La evaluacin en el campo de la salud, en su concepcin ms amplia, implica que se tome en cuenta a todos los sectores que tengan relacin con los determinantes de la salud y modelos epidemiolgicos multi-causales, por tanto, la evaluacin en salud es una competencia multidisciplinaria.

2.4. CONCEPTOS INVOLUCRADOS.

En esta seccin se presentan algunos conceptos relevantes que se relacionan o que se utilizan en la evaluacin de programas e iniciativas sociales.

Control, seguimiento y evaluacin.

El control es la funcin administrativa de medicin y correccin del desempeo a fin de garantizar que se han cumplido los objetivos y planes ideados para alcanzarlos. El control est estrechamente relacionado con la planeacin porque regula las actividades de acuerdo con los requerimientos de un plan. El proceso bsico de control implica tres pasos: 1. Establecimiento de normas o criterios de desempeo; 2. Medicin del desempeo con base a esas normas; y 3. Correccin de las variaciones respecto de normas y planes (Koontz & Weihrich, 2004, pgs. 32, 640-641).

La evaluacin es parte del control porque este ltimo consiste en evaluar y corregir las acciones de una organizacin para asegurar el logro de sus objetivos y planes (Dever, 1991, pg. 53). Involucra una serie de actividades al interior de una organizacin como el control contable y financiero, el control de gestin, el control de regularidad y otros tipos de controles. En especial el control de gestin est relacionado con la evaluacin de procesos y de resultados, Touchard define el control de gestin como el examen de la eficiencia y la eficacia de las entidades en la administracin de los recursos pblicos determinada mediante la evaluacin de sus procesos administrativos y de sus resultados y la identificacin de la distribucin del excedente que estas producen, as como de los beneficiarios de la actividad. (Touchard Luna, 2009, pg. 50). Por esta razn, se debe poner particular atencin en los factores crticos para la evaluacin del desempeo ya que esto determina la eficacia del control.

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El control administrativo es un verdadero sistema de retroalimentacin que se vale, en lo posible, de informacin en tiempo real y de mecanismos que le indican con tiempo las correcciones que deben emprenderse; implica la realizacin de un exhaustivo y cuidadoso anlisis de planeacin y control, e identificacin de las variables de insumos ms importantes; la elaboracin de un sistema; la actualizacin permanente del modelo de control; la recoleccin regular de datos sobre las variables de insumo e integracin de estos al sistema; la evaluacin regular de las variaciones con datos de los insumos reales respecto de los insumos planeados, as como la evaluacin de resultados y del impacto final deseado; y la realizacin de acciones para corregir las desviaciones. La correccin de desviaciones es el punto donde el control puede concebirse como parte del sistema total de administracin y ponerse en relacin con las dems funciones administrativas. (Koontz & Weihrich, 2004, pg. 32).

El control dirige el trabajo y garantiza ciertas normas mnimas. En el campo de la salud es necesario para los siguientes propsitos:

Para garantizar que el trabajo se haga conforme a los objetivos establecidos y las actividades planeadas, en el tiempo disponible y con los recursos planeados.

Para permitir a los supervisores detectar lagunas en los conocimientos y disponer de entrenamiento adecuado.

Para permitir a la administracin asegurar que los recursos otorgados para el trabajo son suficientes y estn siendo utilizados adecuadamente.

Finalmente un buen control es oportuno, tomando medidas de control en los momentos apropiados, dependiendo de sus propsitos; simple, si no es simple tardar mucho tiempo en aplicarse y dar la informacin necesaria; mnimo, es decir, tan pocos como sean necesarios para ver que se haga el trabajo y se mantengan las normas; y flexible, para que sean bien recibidos por el personal.

El seguimiento es una funcin continua cuyo principal objetivo es proporcionar a los gerentes y a los principales interesados indicaciones tempranas de progreso, o de falta de progreso, en el logro de resultados y en el contexto de un programa o poltica. En tanto que el seguimiento permite corregir y ajustar, en el momento, insumos y recursos necesarios para la consecucin de las metas previstas. La evaluacin, por su parte, cuantifica ex-post el nivel de logro obtenido poniendo en perspectiva todos aquellos elementos relevantes que se desplegaron en su consecucin.

El seguimiento implica la recoleccin y anlisis de datos para medir el desempeo de las actividades dirigidas al logro de resultados, en otras palabras es la acumulacin de informacin con carcter permanente sobre los progresos conseguidos y la comparacin peridica de la situacin actual con respecto a la lnea base de los indicadores de resultado. El seguimiento no es una actividad restringida a un periodo de tiempo. Es importante decir que el seguimiento de resultados no es lo mismo que el seguimiento de la implementacin, como se indica en el Cuadro 2.1.

El seguimiento es parte de un plan de trabajo de actividades de gestin que requiere instrumentos flexibles y procesos especficos, que ayudan a determinar qu intervenciones contribuyen a los resultados y qu estrategias contribuyen al xito. Adems, el seguimiento provee la base para el informe de evaluacin de resultados.

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Cuadro 2.1 CARACTERES PRINCIPASLES DEL SEGUIMIENTO DE IMPLEMENTACI Y DEL SEGUIMIENTO DE EFECTOS

Seguimiento de resultados no es lo mismo que seguimiento de la implementacin Caractersticas del seguimiento de la implementacin (utilizada tradicionalmente para los proyectos)

Caractersticas del seguimiento de resultados (se utiliza para una gama de intervenciones y estrategias)

Descripcin del problema o situacin antes de la intervencin;

Datos de base para describir el problema o situacin antes de la intervencin;

Hitos de referencia para las actividades y productos inmediatos; Indicadores de resultado; Recoleccin de datos de insumos, actividades y productos inmediatos;

Recoleccin de datos sobre los productos y si contribuyen o no al logro de resultados y de qu manera;

Informes sistmicos sobre provisin de insumos; etc.; Se pone nfasis en la percepcin de cambios por parte de los interesados y en la asistencia de apoyo; Vinculacin directa con una intervencin definida (o una serie de intervenciones);

Presentacin sistmica de informes con mayor informacin cualitativa y cuantitativa sobre el progreso de efectos;

Diseada para proporcionar informacin sobre cuestiones administrativas de implementacin y gestin y no sobre cuestiones ms amplias referentes al desarrollo.

Se lleva acabo justamente con los aliados estratgicos;

FUENTE: PNUD, Manual de Seguimiento y Evaluacin de Resultados; New York, PNUD, 2002, pg.11.

Tanto el seguimiento como la evaluacin tienen por objetivo la recoleccin y anlisis de informacin para identificar los cambios producidos, desde las condiciones de base hasta los resultados esperados y comprender las razones por las que un cambio tiene o no lugar. El seguimiento y la evaluacin de resultados estn estrechamente vinculados con los procesos del programa y la toma de decisiones. Ambas funciones proveen informacin coherente para mejorar las intervenciones y estrategias; sin embargo, difieren en algunos aspectos tal como se resume en el Cuadro 2.2.

Cuadro 2.2 DIFERENCIAS ENTRE EL SEGUIMIENTO DE RESULTDOS Y LA EVALUACIN DE RESUTADOS

El seguimiento y la evaluacin tienen por objetivo la recoleccin y anlisis de informacin para identificar los cambios producidos, desde las condiciones de base hasta los resultados esperados y comprender las razones del cambio.

Seguimiento de resultados Evaluacin de resultados

Objetivo Identificar los cambios registrados desde las condiciones de la lnea de base hasta los efectos perseguidos.

Establecer qu resultados se obtuvieron y cmo y porqu se lograron

Foco Se centra en los productos de proyectos, programas, alianzas y actividades de asistencia de apoyo y en su contribucin a los resultados.

Compara los efectos previstos con los obtenidos. Se centra en cmo y porqu los productos y estrategias contribuyeron al logro de resultados. Se centra en cuestiones de relevancia, eficacia, sostenibilidad y cambio.

Metodologa Identifica y evala el desempeo (el progreso hacia los efectos) mediante el anlisis y comparacin de los indicadores de tiempo.

Evala el logro de los efectos comparando los indicadores antes y despus de la intervencin. Se basa en datos provenientes de fuentes externas.

Aplicacin Continua y sistemtica por parte de los Gerentes de programa, Gerentes de Proyecto y socios principales.

Con lmites de tiempo, carcter peridico, en profundidad. Evaluadores externos y socios.

Uso Advierte a los gerentes sobre problemas de desempeo, provee opciones para acciones correctivas y ayuda a exponer la responsabilidad.

Proporciona al personal directivo opciones de estrategia y poltica, ofrece material bsico para el aprendizaje y ayuda a exponer la responsabilidad.

FUENTE: PNUD, Manual de Seguimiento y Evaluacin de Resultados; New York, PNUD, 2002, pg.12.

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La evaluacin de resultados brinda apoyo al seguimiento de resultados, constituye una fuente de lecciones para la aplicacin de innovaciones conceptuales y metodolgicas en el mejoramiento de la funcin de seguimiento. Dichas innovaciones pueden incluir el establecimiento de resultados y estrategias realistas, la elaboracin de indicadores adecuados, la demostracin de eficacia de los instrumentos de seguimiento. La evaluacin de impacto es una actividad peridica que permite entender la efectividad de un programa o poltica en funcin de los objetivos esperados. A diferencia del seguimiento que es solamente el monitoreo continuo de los productos y resultados del programa o poltica, que se basa en el conocimiento que se tenga sobre el cumplimiento del cronograma acordado y si est llegando a la poblacin objetivo. La evaluacin es un ejercicio selectivo, sistemtico y objetivo de los progresos hacia un resultado y su realizacin; implica un anlisis de alcance y profundidad diferentes que se lleva a cabo en distintos momentos como respuesta a las necesidades cambiantes de conocimiento y aprendizaje durante el proceso de conseguir un determinado resultado (PNUD, 2002, pgs. 5-20).

Retroalimentacin y lecciones aprendidas.

La retroalimentacin es un proceso, en el marco del seguimiento y evaluacin, mediante el cual se divulga informacin y conocimientos que se utilizan para evaluar el progreso general hacia el logro de resultados o para confirmar el logro de resultados. La retroalimentacin consiste en hallazgos, conclusiones, recomendaciones y lecciones extradas de la experiencia. Puede utilizarse como base para mejorar el desempeo y como base para la toma de decisiones y para fomentar el aprendizaje de una organizacin (PNUD, 2002, pg. 7).

Una leccin aprendida es un ejemplo ilustrativo, basado en la experiencia, que resulta aplicable a una situacin general ms que a una circunstancia especfica. Es el aprendizaje que proviene de la experiencia. Las lecciones aprendidas de una actividad mediante la evaluacin se consideran conocimiento evaluativo, cuya asimilacin por los interesados se hace ms probable si han estado involucrados en el proceso de evaluacin. Las lecciones aprendidas pueden revelar mejores prcticas que sugieren cmo y por qu diferentes estrategias funcionan en situaciones diferentes, es una informacin valiosa que necesita ser documentada (PNUD, 2002, pg. 8).

Poltica, policy y programa.

La poltica se concibe como un complejo sistema de toma de decisin en el seno de una comunidad que involucra relaciones de poder enmarcadas en un rgimen legal conocido y aceptado. De acuerdo con el modelo insumo-producto del sistema poltico de Easton, el sistema poltico se nutre de insumos tales como las demandas, el apoyo y los recursos de actores sociales que a travs de las instituciones de gobierno generan los productos (bienes y servicios) expresados en la denominada policy, que de acuerdo con Oscar Arteaga, en su cita al Diccionario de Administracin Pblica Chilena, no es otra cosa que las declaraciones verbales, escritas o implcitas que orientan al pensamiento en la toma de decisiones (Aretaga H., 2008).

Entonces el trmino poltica se entiende en dos dimensiones; la primera referida al arte, doctrina u opinin referida al gobierno de los Estados; y la segunda referida a las pautas que establecen los lmites dentro de los cuales debe ocurrir la accin. As una poltica de salud puede definirse como los enunciados o criterios orientadores del gobierno en el cuidado de la salud y en el manejo de la

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estructura y administracin del sector salud. Existe tambin la posibilidad de entender la poltica como un plan, de hecho algunos autores indican que una poltica de salud es un plan de accin o direccin que se seguir para tratar un problema de salud o para promover la salud. (McMahon, Barton, & Piot, 1980, pg. 317). Mientras que otros autores entienden que la poltica precede a la planificacin y que la manera de desarrollo del proceso de planificacin determinara el xito o fracaso de la poltica.

La construccin de una poltica se inicia con la identificacin de problemas y el reconocimiento de sus aspectos ms relevantes para luego formular la poltica, organizar su implementacin y finalmente evaluar sus resultados. A su vez una poltica de salud puede ser definida como alta y baja, en la primera se ubican las polticas que involucran al conjunto del sistema y son desarrolladas por los Ministerios de Salud y otros niveles centrales de decisin, un ejemplo de estas polticas son las reformas a los sistemas de seguridad social; en la segunda estn las polticas micro desarrolladas a nivel de los establecimientos de salud, un ejemplo de esta poltica son los cambios en programas especficos de salud.

Walt y Wilson, citados por Arteaga, proponen un modelo analtico para evaluar las polticas de salud cuyo foco es el proceso de implementacin de la poltica. El modelo usado por la Oficina Europea de la OMS plantea la existencia de tres dimensiones durante la implementacin: los contenidos, el contexto y el proceso. El contexto define la pertinencia de la poltica de salud, los contenidos son los aspectos tcnicos de la poltica y el proceso est referido a su funcionamiento; estas tres dimensiones estn inter relacionadas por los participantes de la poltica de salud; el actuar de estos determinar finalmente el fracaso o xito de la poltica de salud. El modelo de Walt y Wilson caracterizado por su sencillez, hace mencin de los potenciales focos para la evaluacin de una poltica (contexto, contenido y procesos) y es un valioso aporte a la gestin pblica que permite comprender mejor la realidad compleja de la poltica pblica. Esta necesidad de evaluacin es an ms sentida cuando se trata de la provisin bienes meritorios o social wants por cuanto permite determinar los resultados, el impacto y las externalidades positivas y negativas que dichos bienes provocan en la poblacin beneficiaria; haciendo posible una reorientacin de los servicios, el mercado meta y la asignacin de los recursos del Estado a sus usos ms eficientes y eficaces.

En el campo de la salud, como en otras reas, el trmino programa hace referencia a un grupo de actividades y recursos encaminados a lograr un objetivo definido. (McMahon, Barton, & Piot, 1980, pg. 317). En la prctica estas actividades y recursos difieren por su magnitud y objetivos. Un programa es un plan que expresa un conjunto de metas, polticas (policy), procedimientos, reglas, asignaciones de tareas, pasos a seguir, recursos por emplear y otros elementos necesarios para llevar a cabo un curso de accin dado (Koontz & Weihrich, 2004, pgs. 128-129).

Las metas u objetivos de un programa son los fines que este persigue y que dirigen las actividades organizacionales e individuales del programa; estos objetivos deben ser verificables de tal manera que al final del ciclo de vida del programa sea posible determinar si el objetivo se cumpli. Los objetivos de un programa forman una jerarqua que van desde los propsitos generales hasta los objetivos individuales. En el peldao ms alto de esta jerarqua se encuentra el propsito del programa que tiene dos dimensiones: la primera est referida al propsito socioeconmico o de la sociedad como, por ejemplo, requerir servicios de atencin en salud a un costo razonable para los grupos ms vulnerables; mientras que la segunda dimensin se refiere al propsito mismo del

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programa o su misin, la cual podra ser suministrar servicios de salud al menor de 5 aos y a la mujer embarazada con un sistema de copago. Los objetivos que se encuentran por debajo de este nivel de jerarqua se denominan objetivos intermedios, son los resultados deseables y verificables que se esperan con ejecucin del programa y as contribuir al logro de su objetivo socioeconmico y su misin, as por ejemplo, reducir las tasas de morbimortalidad de la madre y el nio. Algunos autores indican que los objetivos intermedios se refieren a los atributos deseables en la provisin de los productos del programa como la accesibilidad, trato adecuado y gratuidad de los servicios de salud. Finalmente se encuentran los objetivos operativos de un programa, es decir, aquellos relacionados con la provisin y administracin de los insumos, la administracin de los procesos y con la entrega o cambio en los productos del programa. Por otra parte, los programas pueden ser parte de planes de mayor envergadura que expresen una misin, unos objetivos y estrategias de largo plazo.

Dentro de un programa, el trmino poltica se entiende como un enunciado o criterio general que orienta o encausa el pensamiento en la toma de decisiones. Las polticas de un programa definen un rea dentro de la cual habr de tomarse una decisin y garantizan que esta sea consistente y contribuya a un objetivo; algunos ejemplos de este tipo de polticas son: la poltica de ascenso del personal, la poltica de calidad en la atencin de los servicios, etc. Las polticas que son parte de un programa estn relacionadas con la organizacin y administracin de los insumos, procesos y productos del programa, como las citadas anteriormente, as por ejemplo, un programa de reformas estructurales es un conjunto de polticas sobre sectores productivos y de servicios que tienen por objeto la transformacin de la estructura econmica de un pas.

Un programa es tambin un conjunto de procedimientos o mtodos para el manejo de las actividades en una secuencia cronolgica, y un conjunto de reglas que exponen las acciones o prohibiciones especficas no sujetas a discrecionalidad.

Los programas pueden referirse como estrategias de accin orientadas a fines determinados, cuya magnitud difiere por el tamao de la poblacin objetivo del programa, por su distribucin geogrfica, por la duracin, por la variedad de objetivos, etc. Para dar una idea de esta referencia, un programa se extiende desde todo el sistema de salud (nivel macro), pasando por un programa de reforma en la atencin de servicios de salud, hasta un pequeo proyecto orientado a un grupo y regin especficos (nivel micro). Tomando en cuenta la dimensin que puede tener un programa, la evaluacin de programas puede tener lugar en diferentes estructuras funcionales, como sistemas y subsistemas institucionales de salud, hospitales, programas generales y programas especficos. Los diseos de evaluacin deben corresponder al nivel del programa que se evala, con informacin y tcnicas de anlisis hechas a medida, as por ejemplo, la investigacin evaluativa a nivel de un sistema pude requerir una mayor cantidad de datos cuantitativos expresados en indicadores, en cambio una evaluacin centrada en la promocin de la salud de un grupo especfico podra requerir de datos cualitativos expresados en entrevistas a profundidad.

Validacin de programas.

De acuerdo con el tipo anlisis y el alcance de la evaluacin, las investigaciones evaluativas pueden ser descriptivas y explicativas. Las evaluaciones descriptivas tienen por objetivo hacer la descripcin y

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el anlisis de los diferentes componentes del programa con datos de naturaleza cuantitativa y cualitativa, estn dirigidas a determinar el estado de los insumos, procesos y productos del programa o a establecer los resultados y cmo se lograron estos. En cambio las evaluaciones explicativas se diferencian porque usan esquemas tericos para tratar de comprender situaciones de xito o fracaso, sea con referencia a los procesos, objetivos instrumentales o resultados del programa; las explicaciones se formulan en hiptesis explicativas que relacionan distintas caractersticas de un programa y los factores que posiblemente condujeron a una situacin final (Briones, 2006, pgs. 28-30).

Sea la evaluacin descriptiva o explicativa, no se pude dejar de reconocer que un programa es una estrategia destinada a producir cambios en un determinado contexto, donde ciertas actividades del programa producirn resultados. Esta conexin entre actividades y resultados es una relacin medios-fines que le da el sentido a un programa y es por tanto, en algunos casos, una hiptesis que necesita ser contrastada. As, por ejemplo, un programa de vacunacin contra el sarampin no requiere que se demuestre la efectividad de la relacin medios-fines puesto que est por dems demostrado que la vacuna es efectiva contra el sarampin, y por tanto, lo ms recomendable sera evaluar los resultados del programa de vacunacin en el sentido de las coberturas que ha alcanzado o los efectos positivos del programa en comunidades aledaas; en otros casos la efectividad de la relacin medios-fines est lejos de ser obvia debido a la complejidad de las situaciones que han de modificarse o por vacios tericos.

La validacin de un programa es la contrastacin emprica de las conexiones o relaciones entre las actividades del programa y sus resultados, dicho de otro modo es la comprobacin de la hiptesis de la relacin medios- fines. El modelo de la relacin medios-fines asumen diversas formas de acuerdo con la mayor o menor complejidad del programa, entre estas formas destacan: el modelo de cadena lineal y el modelo de de redes causales, ambos son de gran importancia en la identificacin de los medios instrumentales y en la determinacin de si estos actuaron o no como agentes causales de los cambios deseados por el programa.

la efectividad de un programa, es decir, su capacidad para lograr los objetivos que se ha propuesto, no pasa de ser una hiptesis en tanto no haya sido sometida a contrastacin emprica y pueda as mostrar su validez. Ahora bien este proceso de validacin debera llevarse a cabo antes de comenzar el programa mismo, en un programa demostrativo o ensayo experimental de magnitud reducida. Si arroja resultados positivos el ensayo, permitira, a su vez, introducir modificaciones en la estructura, en la metodologa utilizada, etc., segn conviniera; y si no fuera as podran buscarse los factores que impiden que sea efectivo y, al actuar sobre ellos, lograr los resultados buscados. (Briones, 2006, pgs. 72-73).

En la prctica muchos programas se inician sin haber cumplido la etapa de validacin, razn por lo cual se establece errneamente como objetivo principal de la evaluacin la determinacin de la efectividad del programa, dejando a un lado la evaluacin de otros componentes del programa. Lo ideal es comenzar con la validacin del programa a travs de la evaluacin de impacto de un proyecto piloto y as comprobar su efectividad con una metodologa experimental o cuasi experimental, de tal manera que los resultados puedan atribuirse al programa con la suficiente validez interna y no a los efectos de factores ajenos al mismo.

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De acuerdo con Campbell y Stanley, citados por Briones, la validez de un programa en general se puede ver afectada por ocho factores, a saber: 1. La historia en el transcurso del programa que puede dar lugar a la aparicin de acciones distintas a las del programa, como responsables de los cambios logrados en la poblacin; 2. La maduracin o evolucin de la poblacin que da lugar a cambios biolgicos y psquicos, y que es independiente al programa, puede ser responsable de los cambios observados en la poblacin; 3. El efecto de la prueba para determinar una situacin de entrada en las variables de evaluacin puede tener efectos sobre la poblacin en una medicin despus; 4. La instrumentacin utilizada al inicio puede cambiar en el transcurso de la ejecucin del programa, dicho cambio puede tener efectos de cambio sobre el ambiente o la poblacin; 5. La regresin estadstica se presenta cuando para detectar cambios en la variable objeto de evaluacin se seleccionan personas cuyas caractersticas pueden ser consideradas altas y estn correlacionadas con la primera, luego en una medicin despus las variables muestran valores ms bajos que los inciales, debido a la tendencia que todos los valores tienen a moverse hacia la media aritmtica. La situacin inversa tambin puede producirse, es decir, seleccionar variables con valores bajos (en relacin a la media aritmtica) en un inicio y luego observar valores ms altos; 6. La seleccin diferencial consiste en las diferencias entre las caractersticas de los grupos experimentales y de control; la solucin a este problema esta, como se sabe, en la aleatorizacin durante la seleccin de los integrantes de cada grupo; 7. La mortalidad experimental o prdida de integrantes en los grupos experimentales y de control; y 8. La interaccin seleccin-maduracin, se da cuando existen diferencias de edad entre los integrantes de los grupos experimentales y de control, provocando perturbaciones por su distinta maduracin fsica y psicolgica (Briones, 2006, pg. 73).

Los diseos metodolgicos que permiten controlar la validez interna del programa coinciden con las metodologas usadas en la evaluacin de impacto, que entran en dos categoras: diseos experimentales (aleatorios) de mayor uso en experimentos clnicos, y diseos cuasi experimentales (no aleatorios) de amplio uso en las ciencias sociales. El diseo experimental rene a dos grupos de personas representativas de los beneficiarios potenciales a los cuales se efecta mediciones de lnea base. Luego se asigna al azar a los sujetos en dos grupos de estudio: uno que recibe el tratamiento y otro que es un grupo de control que no recibe el tratamiento. Despus de un periodo de seguimiento se observa la variable de resultados para los distintos sujetos y se compara los resultados entre los dos grupos de estudio. En la prctica la aplicacin del diseo experimental es difcil por aspectos polticos o ticos, por el cambio durante el experimento de algunas caractersticas de las personas participantes, y porque en ocasiones el programa que requiere ser validado ya est operando. Dadas estas dificultades, los diseos cuasi experimentales permiten crear grupos de beneficiarios y de control o comparacin similares al grupo de tratamiento en caractersticas observadas pre programa usando mtodos de emparejamiento o de matching, que buscan comparar la situacin de cada participante en el programa solo con la de aquellos individuos que sean similares en su set de atributos. La principal ventaja del uso de los diseos cuasi experimentales es la factibilidad de usar datos secundarios que hacen ms rpida la implementacin. Su desventaja, ms all de no ser un mtodo al azar como los diseos experimentales, es que requiere incorporar en su evaluacin posibles sesgos de seleccin asociados con la decisin de participar o no en el programa, ya que utiliza un grupo control construido de manera ad hoc, aspecto que puede afectar tanto el diseo muestral como la variable de resultados (Aedo, 2005, pgs. 15-17). Algunos de los diseos de evaluacin cuasi

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experimental son: 1. Diseo con un grupo control no equivalente, 2. Diseo patch up, y 3. Diseo de series de tiempo.

Eficacia y eficiencia.

Eficacia, eficiencia, equidad y sostenibilidad son cuatro trminos que forman parte de la jerga cotidiana en dilogos y debates sobre poltica social, todos conforman un conjunto de criterios que fundamentan la gerencia y evaluacin de polticas y programas sociales. Representan pautas y normas para el anlisis, formacin y evaluacin de polticas y programas sociales. Sin embargo, estos cuatro criterios tienen definiciones que incorporan conceptos ambiguos sujetos a mltiples interpretaciones.

La palabra eficacia tiene su origen en el latn efficere que a su vez se deriva del vocablo facere, que significa hacer o logar. Algo es eficaz si logra o hace lo que debe hacer, formalizando esta idea [] la eficacia de una poltica o programa podra entenderse como el grado en que se alcanzan los objetivos propuestos. Un programa es eficaz si logra los objetivos para que se diseara. Una organizacin eficaz cumple cabalmente la misin que le da razn de ser. (Mokate, 1999, pg. 2).

Para entender la eficacia es necesario precisar que un objetivo bien constituido explicita lo que se busca generar, incluyendo la calidad de lo que se propone. Asimismo, un objetivo debe delimitar el tiempo en que se espera generar un determinado efecto o producto. Por tanto, una iniciativa resulta eficaz si cumple los objetivos esperados en el tiempo previsto y con la calidad esperada. Los objetivos del programa deben ser usualmente utilizados para analizar y juzgar la eficacia del programa, sin importar el costo o el uso de los recursos o insumos.

Los trminos efectividad y eficacia se entienden como un sinnimos y se utilizan en forma intercambiable. El Diccionario Websters Intenational asocia los dos trminos directamente, pues utiliza efectividad (effectiveness) para definir eficacia (efficacy). Sin embargo en el sentido estricto existen algunas diferencias, la definicin de eficacia mide el grado en que se alcanzan los objetivos y metas, mientras la efectividad constituye la relacin entre los resultados, previstos y no previstos, y los objetivos.

Por otra parte, la eficiencia se entiende como el grado en que se cumplen los objetivos de una iniciativa al menor costo posible. El no cumplir cabalmente los objetivos y/o el desperdicio de recursos o insumos hacen que la iniciativa resulta ineficiente (o menos eficiente). (Mokate, 1999, pg. 5). El coste se entiende en su concepcin amplia, es decir, que no todo costo necesariamente tiene que asociarse con un desembolso de dinero ni corresponde directamente a una expresin en unidades monetarias. Un costo representa el desgaste o el sacrificio de un recurso, tangible o intangible. Por tanto, podra referirse al uso (sacrificio) de tiempo, al desgaste o deterioro de un recurso ambiental (aunque ste no sea transable) o al deterioro o sacrificio de otro bien no tangible como el capital social, la solidaridad ciudadana o la confianza, entre otros. Este es el costo social que suele indicar las des utilidades que se producen por causa de externalidades que afectan a un gran nmero de personas; en un sistema ms riguroso el costo total, incluye el costo privado del programa ms el costo de las externalidades; en la evaluacin de programas, por ejemplo, pueden cuantificarse los problemas sociales que acarrea las bajas de ingresos de los grupos de menor poder adquisitivo cuando se retiran los subsidios del programa o disminuyen sus beneficios.

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El criterio de eficiencia ha recibido mala imagen, en parte porque algunos la equiparan con la minimizacin de costos. Sin embargo la eficiencia no se logra simplemente minimizando costos, ms bien se propone cumplir el objetivo al mnimo costo o generar el mayor logro para un determinado costo. Un programa es eficiente si cumple sus objetivos, con un uso adecuado, racional y ptimo de recursos. En otras palabras se debe escoger la combinacin adecuada en de insumos que har que el costo que represente sea el mnimo. Es decir, se es eficiente cuando no hay desperdicio de recursos.

Se pueden distinguir varios tipos de eficiencia, por una lado existe la eficiencia tcnica o productiva y la eficiencia econmica o asignativa y por el otro la eficiencia social. La eficiencia tcnica o productiva examina la relacin entre el producto o resultado generado y la cantidad de un determinado insumo utilizado en su generacin. En la prctica del anlisis de polticas y programas sociales, la eficiencia tcnica sera una medicin cuyas unidades de medida son unidad de producto (o logro) por unidad de insumo. Un ejemplo podra ser el nmero de nios vacunados por hora-persona o nmero de controles prenatales por promotor de salud por mes. Se logra la eficiencia productiva cuando se alcanza el producto deseado con el menor costo en trminos del uso de recursos para producirlo.

La eficiencia tcnica resulta til para aquellos casos en que se quieren comparar diferentes maneras de lograr un determinado logro, con relacin a un determinado resultado. Por ejemplo, se podra utilizar para comparar diversas maneras de superar el fracaso de un programa de salud, en trminos de cada insumo. La eficiencia tcnica medir el impacto que tiene cada propuesta sobre este fracaso y el uso del insumo relevante.

La eficiencia econmica o asignativa ya no requiere la condicin de no desperdicio de los recursos, sino que tambin se hace importante tener en cuenta las preferencias para las decisiones de consumo y el estado de la tecnologa y el arte para la produccin. Existe eficiencia econmica cuando adems de existir eficiencia tcnica, se toma en cuenta las preferencias y la tecnologa.

Esta medida concreta el criterio de eficiencia en una medicin de unidades de producto (o logro, efecto, impacto) por costo de los diversos insumos y recursos necesarios para generarlo. La eficiencia econmica permite agrupar los diversos insumos con la unidad de medida monetaria. El criterio de eficiencia econmica, entonces, se puede relacionar con un ndice de costo-efectividad. Mide el logro de los objetivos por un lado y los costos de haber producido los logros.

Una medida de la eficiencia econmica es la productividad que resulta de la relacin entre los recursos utilizados y la cantidad de productos o servicios elaborados, considerando la capacidad para utilizar y combinar ntegramente los recursos disponibles. En el concepto de productividad se debe incorporar la eficacia, los efectos positivos sobre el cliente, el fomento al desarrollo de los trabajadores y la responsabilidad social de la organizacin.

La eficiencia social de acuerdo con Aedo en su cita a Di Gropello y Cominetti, Concierne a los movimientos a lo largo de la frontera de las posibilidades productivas, vinculados con la eleccin de una diferente composicin de resultados, con su correspondiente combinacin de insumos, que refleja los valores de los individuos o de la comunidad de individuos considerados. (Aedo, 2005, pg. 11).

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Una discusin respecto a la eficacia y eficiencia se centra en la pregunta: Para lograr la eficiencia es necesario primero alcanzar la eficacia? Si la eficacia mide el grado en que se cumplen los objetivos y la eficiencia el grado en que se cumplen los objetivos al menor costo posible, entonces para ser eficiente un programa tiene que ser eficaz. La eficacia es necesaria, pero no suficiente, para lograr la eficiencia. Sin embargo, un programa puede ser eficiente sin ser eficaz, debido a que se est analizando la eficacia con relacin al objetivo mximo, mientras se juzga la eficiencia con respecto a los objetivos operativos o intermedios. Recuerde que para lograr los objetivos ltimos del programa se trazan objetivos y metas anteriores a este fin ltimo.

Existen formas de medir o evaluar el grado en que un programa o poltica es eficaz o eficiente, para ello se hacen uso de indicadores. Cualquier indicador de eficacia tendr que incorporar alguna evidencia o medicin de logro o resultado; mientras que los indicadores de eficiencia tendrn que incluir estas mediciones y estimativos de los costos asociados. Tambin se puede analizar el impacto de un determinado programa y saber si realmente se estn alcanzando los objetivos sustantivos del programa y en qu magnitud; el impacto es la magnitud del beneficio que recibe la poblacin objetivo del programa segn los objetivos que se buscan alcanzar.

En el anlisis de los programas e iniciativas sociales con frecuencia se diferencia entre eficiencia interna y eficiencia externa. La eficiencia interna se da cuando el objetivo o el logro a que se refiere es interno al servicio que se ofrece o a la iniciativa que se implementa. Por ejemplo, la eficiencia interna de un sistema de salud es analizada con base en los procesos que ocurren dentro del servicio de salud: vacunaciones, controles prenatales, etc. En contraste, la eficiencia externa corresponde al anlisis del cumplimiento de objetivos o logros que son consecuencia esperada del servicio o iniciativa, pero se producen en mbitos externos (mayores) al mbito de la iniciativa que se analiza. Para el caso de salud, la eficiencia externa se referira al logro de objetivos relacionados con las consecuencias de la atencin en salud sobre la poblacin: cambios en la productividad, cambios de actitud y conducta de higiene, etc.

Equidad.

El concepto de equidad se fundamenta en tres valores sociales: igualdad, cumplimiento de derechos y justicia. El reconocimiento relativamente universal de estos tres valores permite que el concepto de equidad por lo menos retricamente goce de cierta aceptacin universal. El entendimiento de la equidad depende de una interpretacin del derecho natural, de las leyes y del concepto de justicia; es un concepto que se interpreta segn los valores, las tradiciones y la tica social. El diccionario Websters International dice de la equidad como: Una conformidad libre y razonable a los estndares del derecho natural, leyes y justicia, libre de prejuicios o favoritismos. (Mokate, 1999, pg. 15).

Hay amplio consenso con respecto a la prioridad que se debe asignar a la equidad como pauta o estndar para las polticas pblicas. En el contexto de polticas y programas sociales, se ha asociado el concepto de equidad tpicamente con algn concepto de igualdad. Una definicin formal, de aplicacin econmica y social, dice que la equidad es la reduccin de la desigualdad social en sus mltiples manifestaciones. No obstante, se han propuesto diferentes interpretaciones de la igualdad asociada con equidad. Especficamente, se ha hecho referencia a la equidad vertical el tratamiento igual para

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todos los diversos grupos e individuos de la sociedad y a la equidad horizontal igual tratamiento para iguales.

Un desafo pendiente para la interpretacin del concepto de equidad radica en preguntar igualdad de qu? Una interpretacin frecuente se respalda en la igualdad de oportunidades. La bsqueda de mayor igualdad implica desarrollar sistemas de proteccin y promocin de las oportunidades y de la calidad de vida en aspectos que tienen valor social y permitan participar en el desarrollo. En lo que respecta a las polticas y programas sociales la equidad podra ser igualdad de oferta para todos independientemente de su condicin, su clase y su capacidad de pago. La equidad se asociara en oferta universal y homognea de servicios sociales.

Otra pregunta central respecto a la equidad dice: Por qu igualdad? Demandar igualdad implica atentar con una demanda de igualdad en otro aspecto. Teoras que son igualitarias en un espacio terminan siendo no igualitarias en otros espacios, de ah la importancia de la pregunta igualdad de qu? Una posible respuesta a la primera pregunta es el bienestar social, la cual puede entenderse de varias maneras, por ejemplo, la Teora de Sen evala el bienestar social a travs de lo que las personas pueden alcanzar (funcionamientos) y por la libertad que tienen para alcanzar esos funcionamientos (capacidades). Rawls evala el bienestar por los medios para alcanzar la libertad, dice que toda persona tiene derecho a la ms amplia libertad bsica compatible con similar liberad para los dems, y que las desigualdades sociales y econmicas sern aceptables solo si se espera que sean ventajosas para todos, y si todos enfrentarn igualdad de oportunidades.

El anlisis de la equidad es complejo por su carcter normativo y por la existencia de diferentes juicios ticos. La resolucin de esta materia corresponde en ltima instancia a la esfera del proceso poltico, donde los intereses y valores de los distintos grupos de la sociedad debieran ser compatibilizados. Las interpretaciones de la equidad o de la igualdad de oportunidad en los programas e iniciativas sociales puede asociarse con: la igualdad de acceso, igualdad de insumos, igualdad de resultados efectos o impactos e igualdad de capacidades.

La igualdad de acceso no se limita a una visin de igualdad basada en la oferta, sino tambin se asocia con ciertos aspectos de la demanda, obliga a reconocer que los demandantes se caracterizan por condiciones muy diversas que afectan su capacidad y condicin para poder responder o reaccionar a una oferta o una oportunidad y a hacer ajustes para igualar las condiciones en que diversos demandantes puedan acudir a la oportunidad que se ofrece. Igualar el acceso implica hacer que el esfuerzo relativo que el usuario tenga que hacer para aprovechar el servicio o el programa sea aproximadamente igual. Un ejemplo de esta igualdad es la distribucin uniforme de los servicios de salud por beneficiario en un rea geogrfica determinada. La igualdad de insumos trata de uniformizar las caractersticas con que se prestan los servicios, implica fijar unos estndares para el uso de insumos. Por ejemplo, la distribucin uniforme del nmero de horas de atencin mdica por beneficiario en diferentes poblaciones. La igualdad de acceso e insumos son igualdades internas o inherentes al servicio, ambas combinadas o por si solas no puede garantizan la igualdad en los resultados del servicio, o sea, externo al servicio.

La igualdad de resultados depende de las condiciones en que los diversos grupos poblacionales se encuentran al acudir al servicio. Una poltica o programa que buscara equidad de resultados tendra que incorporar entre sus actividades acciones de remedio o de compensacin, que bien pueden ser

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proyectos u otros programas paralelos, que eliminen las diferencias que los usuarios experimentan en factores que resultan determinantes para el logro de los resultados, impactos y efectos. Ahora bien, la intencin de hacer posible un estndar en los beneficiarios que garantice los resultados podra ser no factible o injusta; por ejemplo, un programa que pretende brindar servicios de parto hospitalario puede cumplir con los criterios que garantizan la igualdad de acceso y de insumos, y adems podra tener en funcionamiento un proyecto paralelo de socializacin y educacin acerca del parto hospitalario de forma tal que las beneficiarias aprueben el parto hospitalario convencidas de la seguridad y los beneficios de esta alternativa. Pero la igualdad de resultados, impactos y efectos podra resultar no factible si un grupo de mujeres no estn dispuestas a dejar de lado el parto tradicional pese a la informacin recibida, a las cuales no se las puede obligar a aceptar el parto hospitalario sin violar ciertos derechos bsicos de libertad. Por tanto, resulta dudosa la posibilidad de garantizar igualdad de resultados. La igualdad de resultados va ms all que el concepto de igualdad de oportunidad, pues no slo potencia a todos los individuos para poder tener alguna experiencia o acceder a algn beneficio, sino que se refiere a igualar las consecuencias de haber gozado esa experiencia o beneficio. Visto as, la igualdad de resultados no slo podra ser no factible sino tambin injusta. No sera justo exigir que todos tengan que lograr el mismo resultado; podra limitar su libertad. Esto nos conduce a defender esta desigualdad de resultados, puesto que estamos ante una desigualdad constructiva, puesto que los que actan de manera responsable merecen mejores resultados que los que actan de manera irresponsable. La desigualdad constructiva es aquella que premia la responsabilidad, la innovacin y el esfuerzo productivo. La igualdad de resultadas (si fuese justa y viable) elimina esta desigualdad constructiva.

Finalmente, la igualdad de capacidades contempla la compensacin a los individuos que podran limitar su capacidad para lograr experiencias o beneficios importantes o bsicos, que deberan estar al alcance de todos. Esta igualdad brinda a todos una oportunidad parecida de poder aprovechar el servicio, compensndose las inequidades con que los diferentes usuarios estn acercndose a los servicios y haramos que las probabilidades de lograr el objetivo (o el resultado o impacto) esperado sean independientes de las races de las inequidades existentes, tales como niveles de ingreso, niveles educativos del jefe de hogar, etc.

El tema de la equidad est en el centro de las preocupaciones de las polticas de salud. Pero, por qu en la salud y no en otros sectores? Amartya Sen ha abordado esta pregunta y encuentra que, a diferencia de otros bienes tambin preciados, la salud es una de las condiciones ms importantes de la vida humana y un componente crtico para el desarrollo de nuestras capacidades. As, la salud es central para nuestro bienestar, y tambin para el goce de nuestras libertades y capacidades. Culyer y Wagstaff consideran que una buena salud es esencial para que podamos crecer y desarrollarnos como seres humanos. Entonces la distribucin de la salud debe ser igualitaria, siempre y cuando, ello no suponga la reduccin de la salud de algunos (Jaramillo & Parodi, 2004, pgs. 19-21).

El acceso a servicios de salud ha sido histricamente usado como medida de una distribucin justa de la salud, pero esta medida pues solo reconoce a la atencin mdica como nico determinante de

evaluacion programas salud

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