evaluación neuropsicolóxica da ... -...

Evaluaciónneuropsicolóxicadadistorsiónderespostaeda

simulaciónendrogodependencias

RaquelVilarLó[email protected]

Índice•  1.Aspectosbásicosintroductorios•  2.Evaluaciónneuropsicológicaforensededrogodependientes

–  Propuestadeprotocolo•  3.Implicacioneslegalesespecíficas

–  Responsabilidadenaccidentesdetráfico:estudiosconsimuladoresdeconducción–  MemoriadetesIgosenconsumidoresdedrogas–  Impulsividadyagresiónendelitos–  Tomadedecisionesy“librealbedrío”

•  4.Lasdistorsionesderespuestaenelcontextodelasadicciones–  Autoconciencia–  Negación/Autoengaño–  MenIraySimulación

•  5.Laevaluacióndeladistorsiónderespuesta–  Pruebasdeevaluacióndelconsumoypsicopatología–  Laalteracióndelosresultadosneuropsicológicos:laevaluacióndelasinconsistencias–  PruebasespecíficasdesimulacióndesintomatologíacogniIva

•  6.ProblemasdelaNeuropsicologíaForense

1.Aspectosbásicosintroductorios

•  EfectosdrogasSNC– Agudos(horas)– Residuales(días-semanas)– Crónicos(meses-años)

•  Neuropsicologíavs.– Neuroimagen-Mayorespecificidadymenorcoste– Biomarcadores-Máscompletayfuncional

•  ObjeIvoNeuropsicologíaForense– NoalteracionesNPasociadasalconsumo

•  Asociacióndosis-disfunción–  Sustancia–  Consumoprevio(todas)–  Edaddeinicio–  Factoresdisposicionales

•  Biológicos(sexo,peso,metabolización)•  Personalidad•  FuncionamientocogniIvopremórbido

•  Efectoscomplejosenfuncióndelconsumo– Agudo(mismadosismejora/empeorarendimientoconsumidoresporádico/experimentado)

– AbsInencia(funcionesbásicasmejorquecomplejas;sustancias)

•  PoliconsumoyefectosinteracIvos– Mayorneurotoxicidad(cocaínayalcohol)– Neuroprotección(anfetaminasycannabis)

Modelosneuropsicológicos•  Alteracionescircuitosfronto-estriados– Cortezaprefrontal•  OFC•  DLPFC•  MPFC

– Regioneslímbicasyparalímbicas•  Amígdala•  Hipocampo•  Ínsula

– Gangliosbasales•  Alteracionesneuropsicológicas– Atención,memoriayfuncionesejecuIvas

2.EvaluaciónNPforensededrogodependientes

•  Recoleccióndedatos(lenguaje,razonamiento,afecto)–  OjoconsenImiento;infopocoapoco,repeIda–  Alteracionesatenciónymemoria(agudoycrónico),condicionesópImasevaluación(distractores,descansos,secuenciaciónpruebasfaIga)

–  Historiaconsumo•  AsociaciónconsumoycuesIónforense•  Duraciónconsumo,absInencia,patronesyvíadeadministración,efectossubjeIvos

–  Historiapsicosocial•  AspectosproblemáIcosmédicos,empleo,sociofamiliares,legales•  Enfermedadesepicas(hepaIIs,VIH)conperfilneuropsicológicodiferenciado

–  Historiapsiquiátrica•  Comorbilidadconcorrelatosneuropsicológicosespecíficos(depresión-funcionesejecuIvas;TLP-impulsividadyagresión)

•  Seleccióndepruebas– EstandarizadasynormaIvas– Nodependerdepruebasúnicas– Testdeusocomún,conbasecienefica– SIEMPREevaluarsimulaciónyvalidezdesíntomas– Seleccióndepruebaslógicayrelevante(cuesIónforense)

2.1.Protocoloneuropsicológico– Velocidaddeprocesamiento•  Frecuentementealteradayconrepercusionesotrasf(x)•  Testdeltrazado(TrailMakingTest-A)

– Atención•  Concentración,filtrar•  AtenciónselecIvaysostenidaTestd2

– Memoria•  Granrelevanciaenelcontextolegal•  BateríamemoriaWechsler(WMS)•  TestdeAprendizajeVerbalEspaña-Complutense(TAVEC)•  TestFiguraComplejaRey(RCFT)

Velocidaddeprocesamiento:TrailMakingTest-A

Testdeatenciónd2

Memoriaverbal:TAVEC

Memoriavisual:TFCR

– FuncionesejecuIvasFluidez:FAS•  Memoriatrabajo:Letrasynúmeros,aritméIcaydígitos(WAIS)•  Razonamiento:semejanzas(WAIS)•  Controlinhibitorio:Stroop•  Flexibilidad:TestdeclasificacióndetarjetasdeWisconsin(WCST)•  Tomadedecisiones:IowaGamblingTask(IGT)*

– Procesamientoemocional•  Percepción:Instrumentoclínicodeevaluacióndelarespuestaemocional(ICERE)•  Experiencia:TestdereconocimientodeexpresionesfacialesEkman*

Memoriadetrabajo:L&N

Controlinhibitorio:Stroop

Flexibilidad:TestdeClasificacióndeTarjetasdeWisconsin

- Trescriteriosdeclasificación:Color,FormayNúmero

- Conocidosporelevaluadorperonoporelpaciente

MazosA&B:“ARRIESGADOS”Altarecompensainmediata,MuyaltocasIgodemorado=

PÉRDIDAS

MazosC&D:“SEGUROS”Bajarecompensainmediata,Mínimo

casIgodemorado=GANANCIAS

Tomadecisiones:IowaGamblingTask

Becharaetal.1994

Percepciónemocional:ICEREImágenesagradables

ICEREImágenesdesagradables

ExperimentacióndeEmociones:Autoevaluaciónsubje:va(SAM)

Valencia

Arousal

Reconocimientoemociones:Ekman

3.Implicacioneslegalesespecíficas

•  ExenciónderesponsabilidadsiintoxicaciónplenaoabsInenciaenelmomentodecometerlainfracciónpenal

•  Incapacitaciónencasosdedependenciasmuygraves

•  Despidolaboral,pérdidaindemnización•  Permisoarmas•  Conducciónvehículos•  Ingresocuerposfuerzasarmadas

3.1.Responsabilidadenaccidentesdetráfico:simuladoresconducción

•  Cannabis–  Relaciónentredosisconsumiday

•  Controldeladistancia•  Controldelavelocidad•  Tiempodereacción

–  Reducciónenlavelocidadderespuestaparasobrepasaruncocheaparcadoenelarcén

–  Cannabis+MDMAmenoscapacesdeesquivarunvehículoyevitarlacolisión

•  Alcohol–  Relaciónentreniveldeconsumoy

•  Tiempodereaccióndefrenado•  Frecuenciadecolisiones•  Controldelavelocidad•  Usodeindicadores•  Controldelatraccióndelvehículo•  Tomadedecisionesmásarriesgadas,conincrementodenúmerode

accidentessimulados•  PsicoesImulantesyopiáceos

3.2.MemoriadetesIgosconsumidoresdedrogas

•  Escenificaciónderobobajolosefectosdelalcohol–  ElalcoholdisminuyelacanIdaddeinformaciónrecordadatraseventoyunasemanadespués

– MayornúmerodefalsasidenIficacionesenpruebadereconocimientofacial

•  Escenificaciónderobobajolosefectosdelamarihuana–  EfectonegaIvosobrelacanIdaddeinformaciónrecordadatraselevento,peronosemanadespués

–  EfectoreversibleenlamemoriadetesIgos(recuperaciónenlosmomentosposteriores,peronoenalmacenamiento)

– Demorarlaevaluaciónoaportarclavescontextuales

3.3.Impulsividadyagresiónendelitos•  Asociaciónentreimpulsividadyagresiónenconsumidores

dedrogas•  Alcoholenfasededesintoxicaciónelevadosnivelesde

agresividadeimpulsividad•  Cocainómanospuntuacioneselevadasenimpulsividady

agresión•  ConsumidoresdeMDMA

–  Agresividadydepresiónelevados4díasdespuésdelconsumo–  SesgosinterpretaIvos(másrápidoscompletandofrasesagresivasqueneutras)precipitantesdectasagresivas

•  Impulsividadyagresividadnosolodurantelaintoxicación,sinotambiénensituacionesdebúsquedadedrogaofasesdepsicosisasociadasalconsumoreiterado

3.4.Evaluacióndetomadedecisionesy“librealbedrío”

•  Consumodedrogasasociadoaalteracionesdetomadedecisiones

•  Librealbedrío(elindividuoIenecapacidadesvoliIvasquelepermitenescogerentreloqueestápermiIdoporlaLeyylocondenado)

•  ConsenImientoválido/incapacitaciónparcial•  ConsumidoresaIendenalrefuerzoinmediatoapesardelriesgoyconsecuenciasnegaIvasalargoplazo(empleo,relacionespersonales,ley…)

MazosA&B:“ARRIESGADOS”Altarecompensainmediata,Muyalto

casIgodemorado=PÉRDIDAS

MazosC&D:“SEGUROS”Bajarecompensainmediata,MínimocasIgodemorado=GANANCIAS

TomadeDecisionesIowaGamblingTask:100eleccionesde4mazosdecartas

PUNTUACIÓN=Eleccionesseguras(C/D)menosarriesgadas(A/B)

Becharaetal.1994

AlteracionesneuropsicológicasTomadeDecisionesencocainómanos

PorcentajedeindividuoscondeterioroclínicoenTomadeDecisionesentreusuariosdeComunidadTerapéuIca

CurvadeaprendizajeIGT–Replicadaatravésdevariosestudios

Verdejo-Garcíaycols.(2004,2007)

¿Aprendenatomardecisiones?AdministraciónrepeIda:consumidores“puros”cocaína28días

absInencia

Verdejo-García,Bollaycols,DrugAlcoholDep,2007

Relaciónseveridaddelconsumodecocaínaytomadedecisiones

COCAINE GRAMS/WEEK

IGT

TOTA

L SC

OR

E

876543210

100

50

0

-50

Scatterplot of IGT TOTAL SCORE vs COCAINE GRAMS/WEEK

Verdejo-García,Bollaycols,DrugAlcoholDep,2007

4.Lasdistorsionesderespuestaenelcontextodelasadicciones

•  ¿Lomáscomún?Adolescentesypoblacióngeneral•  Dimensionesdeladistorsión–  CanIdadyIpodeabusodesustancias(laboratorio;CP=análisisdeorina;LP=análisisdepelo)

–  DañoysecuelascogniIvas,conductuales,psicológicasdelconsumo

•  Minimizacióndeproblemas–  Custodiaparental/Culpabilidadenaccidentesdetráfico

•  Exageraciónofabricacióndesíntomas–  Eximenteoatenuanteenuncrimen(delitossexuales)

•  Nohayestudios

4.1.Autoconcienciaenadicciones•  TantodelosproblemascogniIvosasociadosalconsumocomodeltrastornooenfermedad

•  Para“serconscientes”necesitamos–  Accesoatodalainformación(internayexterna)–  Integrarysupervisarcorrectamenteesainfo–  Habilidadesparausaresainfo

•  AsociadaalaafectacióndelasfuncionesejecuIvas•  Procesosdeteriorados;“faltadeconciencia”comodéficitmetacogniIvovinculadoaloscircuitosfronto-estriados–  Alteracionesadicción=alteraciónbasescerebralesautoconciencia

–  Tambiénempaeaoconcienciadeldañoinfligidoaotros(VMPFC)

4.2.Lanegación

•  Negación– ElpacienteIeneconocimientoimplícitosobreelproblema,peronopuedecreerlainformación,esdemasiadoestresanteylaexpulsadesuexperienciaconsciente

– Esfuerzo(nonecesariamenteconsciente)pormantenerautoconceptoposiIvoocoherenciaautorreferencialparamantenerunstatusquoquenoatentecontrasuidenIdad

Autoconciencia,negaciónydéficitscogniIvos

•  Elgradodenegacióndelosindividuosadictoscorrelacionacon–  Velocidaddeprocesamiento(afectadalavelocidadparacaptarinformacióndelexterior)

– Memoria(sinmemorianopuedehaberautoconciencia)–  FuncionesejecuIvas(actualizacióndelconocimientosobremipropiaconductaoflexibilidadparacambiarcriteriosenfuncióndelfeedback)

•  Nocorrespondenciaentrerendimientoeinsightsobrelapropiaejecución(R-SAT)

•  NoconcordanciaeninformaciónsubjeIvadeadictosypersonascercanas(mayorseveridadmayordiscrepancia)

Durante cada ensayo: •  Se presenta una de las 8 caras asociadas a nombres en la fase de aprendizaje. •  El participante debe recordar el nombre asociado a la cara.

Los consumidores actuales de cannabis muestran:

•  Hiperactivación de la región parahipocampal

•  Reducción de la actividad del giro frontal superior

ParadigmasdememoriaduranteResonanciaMagnéIcaFuncional(RMF):hiperacIvaciónhipocampovs.hipoacIvacióncortezaprefrontal.

Nestor et al (2008): EI 17 a, abstinencia 80 horas.

Influenciadel“Cambio”encocaína

Erscheetal.2008

TareadeReversalLearningProbabilísIco #ErrorescomeIdosdurantela

fasedeReversal

Autorregulación:3subtareassimples,losparIcipantesdebendesarrollarlamejorestrategiaparaganarenmáximodepuntos(%breves).

Pequeños=100puntos

Grandes=0puntosBREVES LAAARGOS!

Trazar Numerar Copiar

Policonsumidoresdecocaína(30)vscontroles(38)>4mesesabsInencia

0

1020

3040

50

6070

8090

100

R-SAT % brief R-SAT % strategy R-SAT action slipsPerformance indices R-SAT

Raw

sco

res/

Perc

enta

ges SDI

Controls

* *

Verdejo-Garcíaycols,DrugAlcoholDep,2007

SeleccionandosóloalosconsumidoresqueidenIficaronlamejorestrategia

828384858687

8889909192

consumidores controles

% b

reve

s

Verdejo-Garcíaycols,DrugAlcoholDep,2007

*

ProblemasdeAutoconciencia-FrSBS

0

10

20

30

40

50

60

70

apatía desinhibición ejecutiva

ECSFR Subescalas

ESC

FR P

untu

acio

nes

drogodependientesfamiliares

*

*

SeveridadAlcoholyCocaPeorConcienciadéficit

4.3.MenIraysimulación

•  LamenIraimplicaconocimientoyconciencia,yvaencaminadaaprotegersedelasconsecuenciasdelaverdad

•  Lasimulacióneslainvenciónoexageracióndesíntomasconelfindeobtenerunarecompensaexterna(económica,bajalaboral,librarsedelacárcel…)

Caracterís:cas Faltaconciencia

Negación Men:ra

Conciencia

No No Sí

Conocimiento

Noexiste Implícito Explícito

Intencionalidad

No Sí Sí

Función

NoIene Autoengaño Engañar

AdaptadodeTirapu,FernándezyVerdejo,2011

5.Evaluacióndeladistorsiónderespuestas

•  Screening– DrugUseScreeningInventory(TarterandHegedus,1991)

•  Entrevistasestructuradas– SCID

•  Inventarios– MMPI

•  Pruebasespecíficasdeconsumodesustancias

5.1.Pruebasdeevaluacióndelconsumo/psicopatología

Prueba Sustancia Población Escalasdedistorsión

AlcoholUseInventory(Horn,WanbergyFoster,1990)

Alcohol Adultos Sí

DrinkerInventoryofConsequences(Milleretal.,1995)

Alcohol

Adultos

Sí

InventoryofDrugUseConsequences(ToniganyMiller,2002)

Alcohol/Drogas Adultos/Adolescentes

Sí

PersonalExperienceInventory(WintersandHenly,1989)

Alcohol/Drogas

Adultos/Adolescentes

Sí

SubstanceAbuseSubtleScreeningInventory(MilleryLazowski,2001)

Alcohol/Drogas


Sí

TimelineFollowback(SobellySobell,1997)

Alcohol/Drogas


No

AdaptadodeSteinyRogers,2008

•  Pruebasespecíficasdeautoengaño–  InventariodeautoengañoymixIficación(Blanco,LópezySirvent,2007)•  ElautoengañoserelacionaconlaabsInencia•  Conelcraving•  Conlascreenciassobrelaadicción(habilidad,creaIvidad,vacíoexistencial)•  NoserelacionaconIempoentratamiento

5.2.Laalteracióndelosresultadosneuropsicológicos:elanálisisdelas

inconsistencias•  Comparacióndeítemsfácilesydi}ciles•  Comparacióndelasmedidasdeundominioespecífico(y

evaluacionesrepeIdas)•  Evaluacióndelosefectosdeposiciónserialentareasde

aprendizajedelistas•  Evaluacióndelacurvadeaprendizaje•  Examendelrecuerdoyreconocimientoentareasde

recuerdodelistas•  Comparacióndelosíndicesdeatenciónymemoria•  Comparacióndelosresultadosdelaspruebasconlo

referidoporelpaciente,porpersonascercanas,ylaconductaobservadaoacIvidadesdelavidacoIdiana

5.3.PruebasespecíficasdevalidezdesintomatologíacogniIva

•  Basadasenelefectosuelo

•  Basadasenhabilidadessobre-aprendidas•  Testsdeelecciónforzosa

VICTORIASYMPTOMVALIDITYTEST

•  Descripcióngeneral:-  Reconocimiento-  48ítemsentotal,presentadosen3bloquesde16(aumentoaparentededificultad)

-  Intervaloderetención:5-10-15seg.-  Ítemsfácilesvs.di}ciles

92149 58730

94651 96451

•  PUNTUACIONESOBTENIDAS:-  Ítemscorrectos:fáciles/di}ciles/totales-  Latenciaderespuesta:ítemsfáciles/di}ciles/totales

TOMM

•  Descripcióngeneral:-  Reconocimientodedibujos-  Dosensayosdeaprendizajeyunensayoopcionalderetenciónalos15min

•  Puntuación:unpuntoporcadarespuestaacertada(0-50)

Testdela“b”•  Descripcióngeneral:

-  Esunatareadereconocimientoydiscriminacióndeletras

-  Dificultadaparente:losesemulossevanhaciendomáspequeñosamedidaqueavanzaeltest

•  Puntuacionesobtenidas:-  Erroresomisión/comisiónyIempo

•  Interpretación:-  Eleccióndeungrupodecomparaciónadecuadoparaestablecerelpuntodecorte

DotCounIngTest

•  Descripcióngeneral:– 6tarjetasdeitemsno-agrupadosy6deitemsagrupados

•  Puntuacionesobtenidas(Booneycols.,2002):-  Puntuacióncombinada:mediaagrupados+medianoagrupados+nºerrores

Testdelos15-ÍtemsdeRey

•  Descripcióngeneral:-  Testcon15elementosmuysencillosdeagruparymemorizar,presentadocomounatareacomplicadaporlasinstrucciones

•  Problemas:-  SensibleapacientesneurológicosyconCImuybajo

-  Adecuadosóloparalossimuladoresqueempleanlasestrategiasmásexageradas

6.ProblemasdelaNeuropsicologíaForense

•  DesconocimientodelosporcentajesdebaseparalosdisIntostrastornosencontextoforense

•  Determinarelfuncionamientopremórbido– Métododelmejorrendimiento–  HabilidadescogniIvasresistentesaldaño–  Consideracióndevariablessociodemográficas(edad,escolaridad,ocupación,ESE)

–  Pruebasespecíficas(TAP)•  Prediccióndelfuncionamientodiario(validezecológicadelaspruebas)

•  Ladeteccióndeladistorsiónderespuestas–  ExperienciayconfianzadelosexpertosensutesImonionoestárelacionadoconlaexacItuddesudiagnósIco(detecciónsimulación)

Referencias•  VonHippel,W.,&Trivers,R.(2011).TheevoluIonandpsychology

ofself-decepIon.BehavioralandBrainScience,34,1-16.•  Tirapu-Ustárroz,J.,Fernández-Serrano,M.J.,&Verdejo-García,A.

(2011).Concienciaynegaciónenadicciones.InE.Pedrero(Coord.).NeurocienciayAdicción(pp.377-394).Valladolid:SociedadEspañoladeToxicomanías.

•  Fernández,M.J.,&Verdejo,A.(2010).Alteracionesneuropsicológicasasociadasalconsumodedrogasysusaplicacionesalcontextoforense.InA.JarneyA.Aliaga(Eds.).ManualdeNeuropsicologíaForense:delaclínicaalostribunales(pp.507-548).Barcelona:Herder.

•  Marenez-González,J.M.,Vilar-López,R.,Becoña-Iglesias,E.,&Verdejo-García,A.(2016).Self-decepIonasamechanismforthemaintenanceofdrugaddicIon.Psicothema,28,13-19.

•  Stein,L.A.R.,&Rogers,R.(2008).DenialandmisreporIngofsubstanceabuse.InR.Rogers(Ed.).ClinicalassessmentofmalingeringanddecepOon(pp.87-108).NewYork:GuilfordPress.

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