evaluaciÓn de fiebre en el adulto en sala de emergencia dra. alix soublette medicina de emergencia...
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EVALUACIÓN DE FIEBRE EN EL ADULTO EN SALA
DE EMERGENCIADra. Alix Soublette
Medicina de EmergenciaVenezuela
PERÚ 2008www.reeme.arizona.edu
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OBJETIVOEl enfoque diagnóstico, etiológico y terapéutico del paciente adulto febril que acude al servicio de urgencias, habitualmente sano, proveniente de la comunidad.
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INTRODUCCION La fiebre representa uno
de los principales motivos de consulta en la emergencia.
Representa para el que la tiene un signo inespecífico de alarma.
Para el profesional un reto.
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DEFINICIONFIEBRE
Es una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal.
Se reserva para la temperatura mayor de 38º C
FEBRICULATemperatura entre 37-38º C.
La temperatura corporal, medida en boca o recto, oscila escasamente en torno a un valor basal (37º ± 0,5º C), a pesar de las condiciones ambientales
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PATOGENESISLA FIEBRE TIENE EL MISMO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO PARA
PROCESOS DE MUY DIFERENTES ETIOLOGÍAS
SIGNO INESPECIFICO
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PATOGENESIS
Expresión de la ruptura del equilibrio entre los sistemas termogenético y termolítico
Puede ser producida por enfermedades infecciosas y no infecciosas
La fiebre es causada por patologías banales y suele ser de corta duración, resolviéndose con o sin tratamiento
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FIEBRE
• Punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalámico está elevado.
• Conservándose los mecanismos del control de la temperatura.
• Se conserva el ciclo circadiano de la misma.
HIPERTERMIA
• Fallan los mecanismos de control de la temperatura.
• La producción de calor excede a la pérdida de éste.
• Punto de ajuste hipotalámico en niveles normo térmicos.
FIEBRE VS HIPERTERMIA
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Quien produce la fiebre?
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Quien produce la fiebre?
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Evidencias en FIEBREDiagnostico, Etiología y Tratamiento
• Realizar una pregunta clara: Formular el problema
• Buscar las evidencias disponibles
• Evaluación critica de las pruebas
• Aplicación en la Población o individuos
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CLASE I a CLASE I b CLASE II a CLASE II b CLASE III CLASE IV
La evidencia proviene de metanalisis de ensayos controlados, aleatorizados bien diseñados.
La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado
La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar
La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental bien diseñado como los estudios de cohorte. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores pero su efecto puede evaluarse
La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.
La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos
GRADO AEXTREMADAMENTE
RECOMENDABLE
GRADO BRECOMENDACIÓN
FAVORABLE
GRADO CRECOMENDA
CIÓN FAVORABLE
PERO NO CONCLUYEN
TE
GRADO DCONSENSO DE EXPERTOS, SIN
EVIDENCIA ADECUADA DE INVESTIGACIÓN
Revisión de la Evidencia
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ENFOQUE DIAGNOSTICO Y ETIOLOGICO
Presencia de signos o síntomas de alarma. Duración de la fiebre e intensidad. Presencia de focalización en algún órgano o sistema. Un buen interrogatorio y examen físico. Precisión de los parámetros señalados.
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Inestabilidad hemodinámica.
Signos de hipoperfusión periférica .
Petequias u otras evidencias de sangrado
Insuficiencia respiratoria.
Signos meníngeos
Signos de abdomen agudo.
SIGNOS DE ALARMA
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AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA
DURACION DE LA FIEBRE
SIGNOS DE FOCALIZACION
Factores epidemiológicos. Patologías infecciosas prevalentes en la zona con endemicidad o no. Contactos con personas enfermas. Ingestión de alimentos contaminados. Tratamientos u hospitalizaciones previas.
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AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA
EXAMEN FISICO
Ictericia
Rash
Examen de cavidad bucal, faringe, oído y nariz en búsqueda de congestión o exudados.
Lesiones en piel, como celulitis etc
Presencia de soplos, (endocarditis)
Adventicios en los pulmones (neumonías)
Adenomegalias o hepatoesplenomegalia,
Signos meníngeos (rigidez de nuca)
Portador de alguna prótesis o sondas
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CONDUCTANo existe signo de alarma, ni focalización.
• Manejo ambulatorio
• Tratamiento sintomático
RECORDAR RESFRIADO COMÚN SIGUE SIENDO LA
PRINCIPAL CAUSA
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CONDUCTADURACION > 1 SEMANA
PACIENTES ANCIANOS O CRONICOS
• Exámenes complementarios
• Referir a su medico tratante
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SIGNOS DE ALARMAInestabilidad hemodinámica, insuf. Respiratoria, petequias generales
SI
INGRESO A HOSPITALIZACION-
(UNIDAD DE CRITICOS O
INTENSIVOS)
NO
DURACION
< 7 DIAS 1-2 SEMANAS MAYOR DE 3 SEMANA
FOCALIZACION: piel, vías aéreas, urinario, neurológico,
vías digestivas, sistema linfatico etc
NO
OBSERVACION Y TRATAMIENTO SINTOMATICO
SI
TRATAMIENTO CAUSA Y DERIVE
A CONSULTA
NO
Lab: HEMOGRAMA, EX DE ORINA, GLICEMIA,
SGOT/SGPT, TELE TORAX
REFERIR A MEDICO DE CABECERA Y/0 HOSPITALIZACION
SOUBLETTE-CALLEJA 2007
ALGORITMO DE PACIENTE ADULTO FEBRIL NO INMUNOCOMPROMETIDO
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Niveles de evidencia
Las temperaturas en el adulto entre los límites de 39-40 º C no parecen causar ningún daño cerebral . Recomendación C. Nivel de evidencia III
Siempre se debe evaluar que los efectos secundarios de tratamiento antipirético son menores que sus beneficios. Recomendación C. Nivel de evidencia III
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Nivel de evidencia III. Grado de Recomendación C
Existe la creencia generalizada de que la fiebre es perjudicial siempre y se tiende a tratarla precoz y contundentemente y existe una tendencia general entre los médicos y el personal de enfermería a querer bajar la temperatura corporal en un paciente con fiebre.
No se ha demostrado que la fiebre en sí misma sea perjudicial para los seres humanos, salvo que alcance temperaturas cercanas a 42 ºC o coexistan determinadas circunstancias clínicas.
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Consenso para bajar la temperatura
Nivel de Evidencia II Recomendación B . Pacientes con hipertermia.
Pacientes con enfermedad cardiopulmonar.
Pacientes con encefalopatía, especialmente los ancianos.
Pacientes desnutridos o deshidratados: el estado híper catabólico con hiperventilación, sudoración y pérdida de líquidos exacerba la malnutrición o la deshidratación.
Pacientes embarazadas por los riesgos de malformaciones congénitas y abortos.
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APLICACION
• Evidencia DISPONIBLE
• Experiencia DEL PROFESIONAL
• Preferencias del PACIENTE
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Aplicación MEDIDAS GENERALES
Mantener el ambiente fresco.
Escasa cantidad de ropa.
Conseguir una hidratación y nutrición adecuadas.
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MEDIDAS ESPECIFICAS
USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.
MEDIOS FISICOS
Fluctuaciones de temperatura amplias
Episodios de hipotermia, escalofríos
Consumo de oxígeno Vaso espasmo en arterias
coronarias patológicas
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MEDIDAS ESPECIFICAS
USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.
ANTIPIRETICOS
Caídas bruscas de temperatura
Sudoración
Hipotensión severa
Administración a periodo regular y frecuente
Retirar al 3er día
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FÁRMACOS MAS COMUNES
LA ASPIRINA: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/día.
EL PARACETAMOL: la dosis para adultos: 325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/, día.
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FÁRMACOS MAS COMUNES
Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas)
Indometacina (50 mg cada 6-8 horas)
Naproxeno (250 mg cada 12 horas)
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
HAN SIDO ÚTILES EN PACIENTES CON FIEBRE
POR NEOPLASIAS
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FÁRMACOS MAS COMUNES
EL METAMIZOL se usa cuando se busca una respuesta rápida por vía parenteral. La dosis para adultos es de 0.5-1 g disueltos en al menos 100 ml de suero fisiológico en 15-30 minutos.
El tratamiento con clorpromazina (10-25 mg por vía parenteral) rara vez está indicado.
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FÁRMACOS MAS COMUNES
DANTROLENO SÓDICO que se considera el tratamiento inmediato para la hipertermia maligna por anestésicos (1-2.5 mg/kg iv cada 10 minutos hasta que cedan los síntomas o se alcance una dosis máxima de 10 mg/kg), y se emplea también en el síndrome neuroléptico maligno asociado a bromocriptina (7,5-60 mg/día por vía oral, fraccionada en tres dosis).
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Todo lo que le ocurra a la tierra le ocurrirá a los hijos de la tierra.
El hombre no tejió la trama de la vida;
él es sólo un hilo.
Lo que hace con la trama se lo hace a sí mismo. Jefe indio Noah Sealth, 1855www.reeme.arizona.edu