etapas de la intervención integral. evaluación. objetivos
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Etapas de la Intervención Integral. Evaluación. Objetivos. Estrategias e
Intervenciones. Tratamiento de las funciones deficitadas. Evaluación.
Etapas de la intervención. Evaluación de resultados.
Envejecimiento activo.
BIENVENIDOS A NUESTRA CLASE 9
Con esta clase comenzaremos el MÓDULO 4 de este seminario.
Abordaremos y profundizaremos las siguientes temáticas, algunas planteadas
inicialmente en la clase anterior:
Tratamiento de las funciones deficitadas. Etapas de la Intervención. Evaluación de resultados.
A fin de poder realizar el planteo de objetivos, metas y estrategas a trabajar,
reiteramos la importancia de la mirada centrada en la persona.
La realización de la entrevista inicial con proyección a la elaboración de
estrategias e intervenciones, más allá de la etapa evaluativa y diagnóstica del
paciente, es una instancia necesaria y fundamental. La misma además de
conformar tal etapa evaluativa, debe estar al servicio del planteo de los objetivos,
metas y posteriormente estrategias. Éstos deben ser posibles de trasladar o
generalizar a la vida cotidiana o lugar de residencia de la persona.
Reiteramos y profundizamos…
Etapas:
1- Evaluación integral de la persona
2- Establecimiento de objetivos y metas
3- Elaboración de estrategias
4- Evaluación posterior de los objetivos y metas planteados
A la hora de elaborar estrategias se tendrán en cuenta:
- las evaluaciones iniciales neurocognitivas
- la entrevista inicial.
- las evaluaciones específicas de cada profesional/disciplina interviniente
- la implicancia multidimensional de los cuadros o condiciones de salud
- la elaboración de estrategias con la mirada centrada en la persona
- la importancia de generalizar las estrategias a la vida cotidiana de la persona
Se deberá establecer el enfoque que se le dará al tratamiento de la persona.
Hemos abordado la temática de los diagnósticos diferenciales, lo
mencionamos en relación a la cronicidad de los cuadros. De acuerdo a ello
también se establecen los enfoques para establecer las estrategias pertinentes.
De acuerdo a cada persona en particular y de acuerdo a la evolución del cuadro o
condición se plantearán las estrategias y se tendrán que replantear tantas veces
sea necesario según la evolución mencionada.
¿Cuáles son los enfoques a tener en cuenta?
El diagnóstico por supuesto es relevante a la hora de la construcción de un
tratamiento como el nivel de afectación de la funcionalidad de la persona.
“La Organización Mundial de Salud (OMS) define cuatro niveles que deben
considerarse cuando se trabaja con individuos que tienen discapacidades. El
primer nivel se denomina neuropatofisiológico y se refiere a la alteración
subyacente del funcionamiento físico (por ejemplo, un tumor o un infarto cerebral).
El segundo nivel, alteraciones, se refiere a aquellas pérdidas que se producen
como resultado de un daño o enfermedad a nivel neuropatofisiológico (por
ejemplo, déficit lingüísticos o incapacidad de recordar nueva información). El tercer
nivel, limitaciones funcionales, hace alusión a aquellos cambios que se producen
en las actividades de la vida diaria como consecuencia de las alteraciones (por
ejemplo, problemas de comunicación, de seguridad y transporte). El cuarto nivel,
participación, se refiere al impacto que las limitaciones funcionales tienen sobre la
capacidad de la persona para llevar a cabo sus actividades sociales (por ejemplo,
trabajar…vivir con independencia). Para más información acerca de estas
clasificaciones de la OMS, véase www3.who.int/icf/icftemplate.cfm.” 1
Respecto a las personas con demencia se deberá tener en cuenta la fase/nivel en
la que se encuentran, plantear metas, objetivos y estrategias afines, re-evaluar y
replantear los mismos posteriormente de acuerdo a la evolución del cuadro.
Frecuentemente tanto los familiares, entorno de la persona como también
profesionales de la salud se preguntan: ¿cuál es el objetivo o finalidad de
establecer un tratamiento para una persona cuyo proceso de salud será
involutivo? También es frecuente que la familia abandone tratamientos cuando el
cuadro demencial avanza. La demencia no se cura, es cierto. A su vez, como
hemos enunciado la vejez porta un estigma y también las personas que padecen
deterioros cognitivos y demencias son víctimas de ese estigma.
Desarrollar tratamientos integrales para personas con deterioros cognitivos y
demencias es continuar cambiando el paradigma de tratar la salud desde la
mirada en la enfermedad y los síntomas que la componen. Es fundamental la
orientación a cuidadores y familiares en este proceso que también conforma un
proceso de duelo.
Como hemos enunciado en reiteradas oportunidades, un tratamiento integral no
debe poner la mirada solo en tratar los déficits sino también en el impacto que
1 Mateer, C. Introducción a la Rehabilitación Cognitiva. Avances en Psicología Clínica Latinoamericana.
2003, Volumen 21, Pp. 11-20.
tienen las estrategias en la subjetividad, la vida cotidiana de las personas y su
entorno y la relevancia de las metas y objetivos trazados. “Por ejemplo, el puntuar
mejor en un test puede ser un indicador, a nivel de los déficit, de que la
intervención está ayudando a la persona pero se tendrá que demostrar que se
producen cambios positivos a nivel social para considerar de que ésta fue un éxito.
El terapeuta debe intentar trabajar junto con la persona y la familia, con el fin de
definir objetivos claros y trazar metas que sean funcionalmente relevantes para la
vida cotidiana del individuo.” 2
Aspectos a tener en cuenta a la hora de evaluar los resultados:
La evaluación de los resultados de un plan de tratamiento suelen basarse en el
rendimiento funcional de la persona antes y después del mismo. Los profesionales
tratantes proveen cuestionarios y escalas para ser completados por la persona o
la familia a fin de evaluar los posibles resultados de las estrategias.
Generalmente las herramientas para evaluar los resultados buscan medir
- frecuencia de éxitos y fracasos cotidianos (higiene, tomar la medicación, realizar
actividades cotidianas, etc.)
- aspectos conductuales y cantidad de apoyo o ayuda que la persona requiere
- funciones motoras y cognitivas (según cuáles se estén favoreciendo)
No es posible generalizar un tipo de tratamiento ya que cada persona es particular
y su condición también lo es más allá de la generalidad sintomatológica de los
cuadros.
En los cuadros demenciales la evaluación de resultados cambiará según la
evolución del cuadro, ya que los objetivos mismos y estrategias se irán
modificando conforme el cuadro avanza.
La evaluación de resultados depende de los objetivos de tratamiento, los cuales
son individuales y particulares de cada caso. Los objetivos a nivel grupal, también
dependen de la conformación de cada grupo. Hemos enunciado que aunque la
persona forme parte de un grupo (institución, centro de día, instancia terapéutica
grupal), deberían conformarse objetivos grupales e individuales.
2 Mateer, C. Ob. Cit.
Si establecimos como objetivo de tratamiento favorecer el desarrollo de la
memoria inmediata en una persona con deterioro cognitivo, las estrategias
establecidas tendrán que ver el objetivo planteado (estrategias de favorecimiento
de la función y estrategias compensatorias a las cuales nos referiremos
posteriormente). Los resultados a evaluar y re-evaluar se basarán en ese tópico:
memoria.
Es importante también evaluar la posibilidad que tiene la persona para generalizar
la estrategia a su vida cotidiana. Si no es posible desde sí mismo (lo que implica la
capacidad de autorregulación), será necesario contar con la familia, entorno y/o
cuidadores para establecer ayudas externas. A este respecto las sugerencias para
familia, entorno, cuidadores deben ser concretas y recibir luego una devolución de
lo sugerido. De allí que el seguimiento de la persona en su hábitat es pertinente,
así como la orientación familiar y cuidadores.
Desde el paradigma rehabilitador, los siguientes son los enfoques que se tienen
en cuenta a la hora de establecer estrategias de tratamiento en personas con IC
(Injuria Cerebral). En los cuadros demenciales ya que estos son evolutivos, las
mismas se re-elaboran según la progresión del cuadro.
• la restauración cognitiva: restauración de la función afectada
• el desarrollo de habilidades compensatorias: favorecer las potencialidades
de la persona, desarrollo de habilidades, sostén de funciones conservadas a fin
del desarrollo compensatorio de las dificultades ocasionadas por las afectaciones
consecuentes de las funciones deficitadas
• la sustitución: desarrollo de estrategias que favorezcan la disminución del
impacto del déficit cognitivo, por ejemplo el establecimiento de ayudas externas
como agendas, utilización del Smartphone como alarma a la hora de tomar la
medicación, otras.
Frecuentemente en el curso de una intervención integral en el caso de la clínica
que nos convoca, se tienen en cuenta los tres enfoques. Reiteramos la
importancia fundamental de tener en cuenta que nuestra escucha y mirada está
centrada en la persona y parte de la concepción de sujeto no de un conjunto de
órganos a restaurar.
La selección de las intervenciones:
Una de las características de los cuadros
demenciales es la no conciencia de la
sintomatología por parte de la persona
que lo padece. El diagnóstico diferencial y
la fase del cuadro definirá el tipo de
estrategia a utilizar o el enfoque de la
misma.
“Se deben tener en cuenta diferentes factores para la selección de las estrategias
de rehabilitación. Una de las características más importantes es el nivel de
conciencia que presenta la persona. Una persona con poco nivel de conciencia y
poca capacidad de autorregulación necesitará intervenciones de carácter externo
que incluyan varias estrategias comportamentales, entrenamiento en tareas rutina-
rias y modificaciones ambientales que le faciliten la orientación de su
comportamiento. Estas intervenciones son consideradas estrategias
compensatorias, pero a este nivel tienden a ser de tipo pasivo, ya que el individuo
no puede autoiniciar ni autorregular, sino que aprende a responder. Las
estrategias con estas personas son muy específicas a la tarea y a la situación y no
se espera que se produzca una generalización del aprendizaje a otros contextos
(Mateer, 1999). Para los individuos con mayores niveles de conciencia con más
capacidad de autoiniciar y autorregularse existen otras técnicas que suelen ser
más efectivas. Estas personas pueden beneficiarse del entrenamiento en técnicas
dirigidas al mayor procesamiento de la información, de la implementación y
práctica de una gran variedad de estrategias compensatorias activas, de la
rehabilitación en la conciencia de los déficit y de estrategias de afrontamiento a las
respuestas emocionales que conllevan las dificultades cognitivas (Mateer, 1999;
Sohlberg y Mateer, 2001). En la medida que la persona incrementa el nivel de
conciencia y su capacidad de autorregulación, el terapeuta deberá adaptar las
estrategias de la rehabilitación. Otros factores importantes a la hora de seleccionar
una intervención adecuada tienen que ver con el conocimiento de la naturaleza y
la gravedad de los déficits cognitivos. Las personas con graves déficit de memoria
anterógrada usualmente no pueden recuperar la capacidad de recordar y, por tal
motivo, suelen depender de ayudas externas de memoria y de otras
compensaciones (Donaghy y Williams, 1998). Por otro lado, las personas que
presentan problemas de memoria secundarios a déficit atencionales o a la pobre
utilización de estrategias de recuperación pueden beneficiarse de diferentes
intervenciones tales como el entrenamiento en atención (Sohlberg y cols, 2001), la
utilización de reglas mnemotécnicas o de estrategias metacognitivas (Fasotti y
cols, 2000), y el uso de ayudas externas.” 3
“Ginarte-Arias (2002) plantea otras dos modalidades de rehabilitación cognitiva: la
activación - estimulación, que se emplea para liberar zonas bloqueadas que han
disminuido o suprimir su activación, y la integración que se utiliza cuando existe
una deficiente interacción entre módulos funcionales o cuando su interacción
temporal ha sido interferida. De esta forma se puede ver cómo la particularidad del
daño cerebral y los efectos de éste en la esfera cognitiva, psicológica y social del
individuo puede darnos las directrices para enfocar y definir las opciones
terapéuticas.” 4
Factores influyentes en el proceso de tratamiento:
• edad de la persona
• desarrollo de la persona anterior a la aparición de los síntomas (reserva
cognitiva): nivel educativo, desarrollo cultural, social, creativo
• consumo anterior o actual de tabaco, alcohol, sustancias psicoactivas
3 Mateer, C. Ob. Cit. 4 Martinez Gallego, M.A. Rehabilitación y estimulación cognitiva en el adulto mayor con demencia. Del
Libro: Calidad de vida en el envejecimiento normal y patológico. Una perspectiva terapéutica. Universidad
Nacional de Colombia. Bogotá, 2011.
• tiempo transcurrido entre la aparición de la sintomatología y momento de
inicio del tratamiento
• esfera emocional de la persona: antecedentes de depresión, ansiedad,
otros
• nivel de conciencia o registro de situación
• redes de apoyo: familia, entorno, cuidadores
Reiterando y profundizando…
“…Tomando la estructura que Mateer (2003)
propone para la planificación, aplicación y
evaluación de un programa de intervención
cognitiva es indispensable:
1- Comprender los procesos subyacentes al
daño y su evolución.
2- Identificar las fortalezas y debilidades y el estilo de vida premórbido.
3- Realizar una evaluación neuropsicológica completa de las capacidades
cognitivas preservadas y alteradas.
4- Evaluar demandas y los apoyos disponibles en el ambiente actual y futuro.
5- Evaluar el nivel de conciencia y la capacidad de autorregular las emociones
y conductas.
6- Evaluar el estilo de afrontamiento y las respuestas emocionales a retos y
fracasos cognitivos.
7- Evaluar la capacidad de aprendizaje y aprovechar las formas de cada
individuo para aprender más fácilmente.
8- Evaluar el grado de comprensión que tiene la familia acerca de las
dificultades cognitivas y conductuales, la naturaleza y la cantidad de apoyo que
pueden brindar y sus expectativas hacia el tratamiento.
Para seleccionar una técnica de rehabilitación es necesario evaluar dos aspectos
importantes:
1- El nivel de conciencia que presenta la persona de sus dificultades, la
flexibilidad mental y la iniciativa, ya que un déficit en éstas demandará el
desarrollo de estrategias conductuales, entrenamiento en tareas rutinarias y
modificaciones ambientales. Son entonces mecanismos de compensación más de
tipo pasivo, ya que debido a la falta de autorregulación del individuo, debe
aprender a responder a estas modificaciones.
2- El conocimiento de la gravedad de los déficits cognitivos. A partir de estas
dos variables se puede plantear a dónde se puede llegar o lo que es posible hacer
o no (Otero & Fontán, 2001 y Mateer, 2003).” 5
Pasos y aspectos a tener en cuenta
Hemos planteado los enfoques en rehabilitación. Reiteramos el enfoque integral,
ya que al ser multidimensional el cuadro cognitivo, es importante desarrollar
estrategias integrales.
• Evaluación de la estrategia elegida: En un primer momento de la
intervención se irá evaluando si la estrategia elegida, desprendida de la evaluación
de la persona y los objetivos planteados, será la correcta. Se evaluará la
respuesta de la persona al respecto.
• Mirada puesta en la salud, no en la enfermedad: No solo se desarrollarán
estrategias a fin de favorecer funciones deficitadas sino que también se
fortalecerán las funciones conservadas (esto redundará también en beneficio de la
esfera anímico/emocional de la persona).
• De lo simple a lo complejo: Establecer estrategias compensatorias para
apoyar los déficits (mirada puesta en la salud y no en la enfermedad), yendo de lo
simple a lo complejo según la respuesta de la persona.
5 Martinez Gallego, M.A. Ob. Cit.
• Estrategias individuales según la identificación de la persona: Tener en
cuenta las identificaciones de la persona (qué actividades, propuestas son de su
interés)
• Frecuencia de sesiones e intervenciones: dependiendo del cuadro o de la
institución se establecerá la frecuencia de sesiones e intervención. Generalmente
las sesiones se establecen de 45/50 minutos. La frecuencia obedece a factores
del cuadro de la persona, institución o autorización del sistema de salud. Más allá
de cuestiones burocráticas desprendidas de la institución interviniente y el sistema
de salud de la persona (obra social, prepaga), lo óptimo es la evaluación de la
respuesta de la persona al tiempo de la sesión y la frecuencia.
• Tipo de intervención, profesional interviniente: dependerá de la especialidad
del profesional: musicoterapia, terapia ocupacional, neuropsicología, otras. Es
sugerible el establecimiento de estrategias integrales donde interactúen diversos
profesionales. Este tipo de tratamiento se ha demostrado es el más eficaz. La
interacción profesional es pertinente y necesaria.
Dada multidimensionalidad de las demencias, el establecimiento de tratamientos
integrales es lo adecuado para abordar todas las esferas implicadas a través de
diversas estrategias. Como hemos mencionado los profesionales que suelen
interactuar son:
- Musicoterapeutas
- terapistas ocupacionales
- psicólogos/neuropsicólogos
- kinesiólogos
- cuidadores (los consideramos dentro del equipo profesional)
- otros
• Generalizar lo desarrollado en los consultorios/instituciones a la vida
cotidiana.
Objetivos de una intervención integral:
• sostén de las funciones cognitivas y motoras conservadas
• favorecer la socialización y registro del entorno
• favorecer la autonomía y autovalimiento el mayor tiempo posible
• favorecer el proceso de subjetivación (hay sujeto en la demencia y en los
deterioros cognitivos)
• atender la esfera emocional y anímica de la persona
• favorecer al máximo el desempeño funcional de la persona en su vida
cotidiana
• mejorar la calidad de vida de la persona, su familia, entorno y cuidadores
• orientar y disminuir el nivel de estrés del familiar a cargo y cuidadores
• retrasar la institucionalización de la persona
Posibles áreas de intervención en los programas de rehabilitación
neuropsicológica
Procesos cognitivos
Relacionada con estrategias de restauración y reentrenamiento, con el objetivo de normalizar un proceso cognitivo alterado. La idea es que la práctica sistemática y los ejercicios que implican determinadas capacidades cognitivas pueden reforzar esas capacidades. Se pueden utilizar diversos métodos, desde ejercicios de lápiz y papel a programas informáticos, métodos visuales o de audio, técnicas de refuerzo, actividades sistemáticas
Compensa-ción
Este tipo de intervenciones va dirigido, entre otras cosas, a informar sobre la naturaleza de las dificultades, los factores que influyen sobre ellas y los procedimientos que existen para modificarlos. Deberemos seleccionar las ayudas externas más idóneas e idear el tipo de entrenamiento. Podremos pensar en la agenda (el tipo de agenda, ya sea tradicional con todas sus variantes o electrónica), el uso de calendarios, avisadores, PdA, GPS, dictáfonos, grabadoras digitales, tarjetas con pistas, listas, reloj, etc.
Entornos y rutinas
Tanto para el uso de ayudas externas, como para la instauración de rutinas o el entrenamiento en actividades funcionales de la vida cotidiana, podemos hacer uso del aprendizaje sin error. Esta técnica ha mostrado ser eficaz cuando se
trabaja con pacientes que padecen una alteración grave de memoria. Consiste en evitar errores durante el aprendizaje, ya que, si el aprendizaje implícito conlleva un incremento del hábito cuando ya se ha dado una respuesta, entonces una respuesta errónea reforzará el error, haciendo que el aprendizaje por ensayo-error sea lento y laborioso. Se dice que para aprender de nuestros errores debemos recordarlos. Es interesante llevarlo a cabo mediante el encadenamiento hacia atrás, y no enseñar más de un ítem a la vez
Conducta Ante problemas de conducta y algunos problemas emocionales o cambios de personalidad problemáticos, podemos idear programas específicos de modificación de conducta, incluyendo también la transmisión de pautas de manejo conductual al equipo y a la familia
Autonomía Qué actividades hace y qué actividades no hace el paciente en la vida cotidiana. Podemos pensar en las actividades más básicas hasta las más avanzadas y complejas. Habrá que valorar las causas que entorpecen algunas actividades, ideando la manera de reaprender o compensar la dificultad observada. Se puede incluir el entrenamiento en destrezas y rutinas específicas
Conciencia La conciencia, entendida como un proceso metacognitivo relacionado con el conocimiento de nuestras capacidades y del funcionamiento de nuestros propios procesos, podría implicar tres fases: conciencia de déficit (el paciente conoce o no la naturaleza de los déficit cognitivos que padece, se da cuenta o no se da cuenta), conciencia de la repercusión de los déficit en la vida cotidiana (hay pacientes que reconocen sus déficit pero no ven la implicación en el día a día) y ajuste de expectativas de futuro
Familia La intervención con familias abarca varios aspectos: la rehabilitación y el manejo del paciente (orientación del familiar como coterapeuta), la aceptación e integración de las secuelas del familiar afectado, la psicoeducación de los familiares, la intervención psicoterapéutica …
Equipo Si se trabaja en equipo, el papel del neuropsicólogo va a estar relacionado en ocasiones con la búsqueda de soluciones que puedan mediar entre los intereses del equipo, de los individuos, de los pacientes y de sus familias
6
Inclusión de modalidades terapéuticas en la intervención integral:
Es importante a la hora de favorecer la funcionalidad de la persona en su vida
cotidiana abordar los siguientes aspectos desde todas las intervenciones
Favorecimiento de la atención.
No presentaremos ejemplos de propuestas terapéuticas. Las mismas estarán
relacionadas con la especificidad de cada disciplina, la escucha del decir del
6 Lapedriza, N.P.; Bilbao-Bilbao, A; Ríos-Lago, M. Rehabilitación neuropsicológica.
paciente, el ético y comprometido posicionamiento del profesional al momento de
establecer los tratamientos.
A fin de favorecer la atención es importante desarrollar estrategias organizadas
jerárquicamente yendo de lo simple a lo complejo:
1- Favorecer la atención sostenida. Mantención de una respuesta sostenida
durante la intervención terapéutica.
• A fin de favorecer la atención sostenida: sugerir un adecuado descanso
nocturno, promover descansos o pausas durante la sesión de escasos minutos,
trabajar en los momentos en que la persona posee mayor alerta, seleccionar
diversas estrategias enriquecedoras para la persona y de variedad a fin de
despertar su interés, trabajar en ambientes iluminados y apacibles. Si el
tratamiento de la persona es domiciliario se deberá establecer un encuadre
adecuado.
2- Favorecer la atención selectiva: (por ejemplo: ante una intervención
terapéutica proponer una intrusión: visual, auditiva, otra)
• A fin de favorecer la atención selectiva se intentará evitar los distractores:
otras personas en el ambiente, televisores encendidos, distracciones en el
consultorio como llamados, indicar el foco de atención las veces que sea
necesario. Las personas con deterioros cognitivos o demencias suelen distraerse
con facilidad.
3- Favorecer la atención alternante: favorecer la flexibilidad mental a través de
presentación de dos propuestas alternantes
4- Atención dividida: respuesta a dos intervenciones terapéuticas simultáneas
(por ejemplo: proponer la lectura de un breve texto prestando atención al mismo y
solicitarle que cuente la cantidad de veces que aparece una palabra)
• Es importante el establecimiento de rutinas diarias y la anticipación de las
tareas a realizar para favorecer la organización, la orientación, los procesos
atencionales y la reducción de la ansiedad.
El déficit atencional puede afectar el desarrollo de otras intervenciones como las
motoras, lo que hace necesario su abordaje.
Favorecimiento de Orientación
La desorientación temporo espacial puede afectar al paciente cuando no se posee
conciencia de la misma y producir estados de ansiedad entre otros.
Es importante el abordaje durante la sesión y su generalización en la vida
cotidiana.
Ejemplos: recordar fecha, hora, estación del año, actividades que realizó
anteriormente y las programadas posteriormente. Ubicación espacial: donde se
encuentra. Reconocimiento del terapeuta, personas que se encuentran en el
ambiente (grupo, personas en el domicilio, institución o consultorio). Recordar su
nombre y el del terapeuta. Información episódica: lo ocurrido en el día, semana
anterior.
Cuando el cuadro se encuentra avanzado es sugerible abordar la orientación
temporo espacial desde lo sensorial a través de recursos visuales, sonoros,
olfativos (orientar al paciente dentro de la casa en relación a objetos, ambientes,
olores en la cocina, luminosidad en el jardín, etc), otros.
Teniendo en cuenta el enfoque restaurador y compensatorio además de favorecer
la función deficitada es importante establecer el uso de ayudas externas y la
generalización de la intervención a través de las redes de apoyo de la persona
(familia y cuidadores)
A fin de favorecer la orientación, la memoria y el proceso atencional se puede
preguntar a la persona: ¿qué se está realizando actualmente? ¿Qué se estaba
realizando anteriormente? ¿qué se debe realizar posteriormente?
Este tipo de estrategia intervención puede generalizarse a la vida cotidiana de la
persona, factible de ser abordado por alguien de su entorno. Favorecerá la
memoria, orientación, atención y planificación de intervenciones.
A fin de favorecer la funcionalidad de la persona y teniendo en cuenta los aspectos
subjetivos se destacan tres tipos de intervención terapéutica:
“Terapia de la orientación a la realidad (TOR): La TOR es la más clásica de la
intervenciones en la DTA. Esta se planteó como una técnica para mejorar la
calidad de vida de las personas mayores confundidas, sin embargo, su origen se
da en un intento por rehabilitar pacientes con problemas mentales de largo plazo
en hospitales de administración de veteranos de guerra para proporcionar a la
persona un entendimiento de su alrededor, posiblemente resultando un
mejoramiento del sentido de control y autoestima (Taulbee & Folsom 1996 citados
por Orrell, Davies & Woods 2001 y Drake, 2006).
Los objetivos de la TOR son: reducir el impacto de la desorientación temporal,
espacial y personal por medio del suministro constante de información que facilite
la orientación, y proporcionar claves externas que permitan optimizar el
rendimiento con el fin de que esto le permita una mejor comprensión del entorno al
individuo con DTA, lo que posiblemente se traducirá a la vez en un sentimiento de
mayor control, un aumento de la autoestima y una mejor socialización. Desde un
punto de vista cognitivo, la orientación a la realidad es una forma de ayudar a
superar los problemas de la memoria episódica a corto y mediano plazo y de
estimular y facilitar los sistemas de acción (ejecutivos) cerebrales (Peña, 1999;
Orell & ál., 2001; Martínez, 2002; Lori, 2005; Drake, 2006 y Clare, 2007).
En la TOR se trabaja y se le proporciona al individuo información de tipo temporal
como el día, la hora, el mes, el día de la semana, el año, y se tratan de relacionar
los acontecimientos de las fechas tradicionales con algún acontecimiento temporal
o con la fecha actual; de tipo espacial como el lugar actual, la ciudad, el barrio, la
habitación, el país; e información personal y autobiográfica básica como el
nombre, la edad, la fecha, lugar de nacimiento, estado civil y algunos datos
familiares básicos (Peña, 1999 y Martínez, 2002). Esta terapia se puede
desarrollar tanto en el domicilio del individuo o en instituciones…
…En cuanto a la efectividad de este tipo de intervención existen posiciones
extremas, sin embargo la mayoría de estudios revisados muestran un beneficio en
la calidad de vida de los pacientes debido a que se relacionan más con sus
familiares y otros individuos en la mima condición, hay una mejora en el nivel de la
orientación verbal, y hay una demora en cuanto al declive cognitivo. Sin embargo,
se han señalado como dificultades que hay escasa fundamentación teórica en
cuanto a los mecanismos en los que actúa el beneficio cognitivo, por tanto una
escasa relación ente el contenido y los resultados; e ignorar poco la parte
emocional y la facilidad que puede tener un individuo para frustrase con este tipo
de actividades (Peña, 1999; Jacas, 2000; Orell & ál., 2001; Metitieri & ál., 2002;
Lori, 2005, Drake, 2006; García, 2002; Moniz, 2006 y Clare, 2007). Peña (1999)
plantea que la efectividad en cierta medida depende de la escogencia de los
pacientes que se puedan beneficiar de esta terapia.
Terapia de reminiscencia: En esta terapia se pretende que el individuo con DTA
active recuerdos de sucesos y experiencias vividas en el pasado que de alguna
forma ayuden a mantener la identidad del individuo con DTA. El recuerdo que se
pretende hacer acá va más allá de la revisión de vida en cuanto a objetivos y
técnicas. Se pueden rememorar hechos generales y no necesariamente
relacionados con experiencias personales, en este sentido, no se estimula la
evaluación de los recuerdos ni tampoco se trata de que éstos sean perfectos, sino
que sean lo más vivos posible, en toda su amplitud, y vayan acompañados de las
emociones correspondientes. Desde un punto de vista cognitivo, la reminiscencia
es una forma de activar o actualizar la memoria episódica a largo plazo
(biográfica) del paciente. Frente a cualquier estímulo se realiza un proceso de
reconocimiento e identificación (gnosis, memoria semántica) y conexión con toda
la red de recuerdos (memoria episódica y semántica) (Peña, 1999 y Drake, 2006).
En estas terapias de reminiscencia es de esperarse que los individuos con DTA
recuerden más hechos remotos que recientes, por ejemplo de la juventud, ya que
normalmente se trata de recuerdos muy aprendidos, fijados y repetidos o que
tienen un especial significado emocional o personal. Lo anterior se debe a que en
la DTA se presentan trastornos graves en la memoria más reciente (a corto y
medio plazo), mientras que los recuerdos antiguos y remotos están relativamente
preservados según sea la etapa de la enfermedad. Aparentemente recuerda los
acontecimientos de su infancia, pero es incapaz de recordar lo que hizo el día
anterior o lo que ha comido. Las fases leves y moderadas de la enfermedad son
las mejores para practicar la reminiscencia, excepto si se dan trastornos del
lenguaje que la imposibiliten o la hagan muy difícil (Peña, 1999). Debido al
contenido emocional de las sesiones es de esperarse que se den varias
reacciones alrededor de éstas. Coleman (1986, citado por Peña, 1999) plantea
que los individuos pueden reaccionar de cuatro formas distintas: primero, hay
personas que disfrutan la reminiscencia y que mantienen un nivel alto de interés
durante todo el tiempo. Segundo, las personas que realizan las reminiscencias
compulsivamente, pero apareciendo o incrementándose las manifestaciones de
ansiedad y/o depresión debido a que en su pasado existen muchos problemas y
malos recuerdos, y hay individuos que pueden realizar muy bien las
reminiscencias y sacar provecho de ellas, a excepción de unos temas
determinados. En estos momentos hay que recordar que la persona tiene derecho
a la intimidad y puede evitar temas específicos. Tercero, las personas que no
gustan de la reminiscencia, ya que consideran que la actualidad y el futuro son
más estimulantes. Y cuarto, las personas que piensan que el pasado provoca
malestar y depresión, no a causa de malos recuerdos, sino porque pone de
manifiesto que el presente es mucho menos satisfactorio. Así, es válido y útil
conocer diferencias individuales en el momento de aplicar estas técnicas de
reminiscencia, e incluso prever las reacciones posibles. Es fundamental respetar
la intimidad y la confidencialidad (Peña, 1999). En cuanto a la frecuencia de este
tipo de intervenciones de reminiscencia, pueden realizarse diariamente, varios
días a la semana o semanalmente, adaptándose la periodicidad al plan general de
intervención establecido, o puede realizarse en todo momento, ya que el individuo
con DTA inevitablemente se referirá a sus recuerdos antiguos. Además estimular
la reminiscencia permite dar un espacio propio y un respeto a la persona siempre
y cuando exista una buena receptividad por parte del cuidador (Peña, 1999). La
modalidad de aplicación de este tipo de terapia, como se ha venido viendo, puede
darse individualmente, pero lo más común es que se dé en sesiones grupales para
optimizar la calidad de las relaciones sociales. En estas sesiones grupales que en
general son semanales, los participantes son alentados a hablar de sucesos
pasados, usualmente apoyados en ayudas como fotos…objetos y videos. Además
de alentar los recuerdos individuales, el grupo se estimula para recordar
situaciones compartidas por todos como acontecimientos políticos o sociales por
medio de la lectura de un diario o revista de décadas pasadas…o en la
vestimenta… Es importante que si la sesión se realiza en grupo exista la mayor
homogeneidad en cuanto a las edades, o que si es con familiares, estos tengan
cierta afinidad con el individuo. Es claro que si se realiza de forma individual, la
atención y el ritmo de las sesiones será más personalizado, lo que favorece que el
individuo tenga una mayor adaptación a las conversaciones (Peña, 1999 y Drake,
2006). Esta técnica ha sido muy bien acogida en los centros para rehabilitación de
personas con demencia, sin embargo, no hay muchos informes sólidos que den
cuenta de su efectividad a nivel cognitivo. Clare & Wilson (1997) sugieren que el
simple hecho de recordar acontecimientos pasados, experiencias y logros redunda
en una mejor sociabilidad, ya que estimula el interés en conversar con otros y
podría ayudar a promover la autoconfianza y la autoestima. La estimulación de los
recuerdos y el trabajo de los mismos pueden ser francamente eficaces si se desea
obtener una adaptación de los pacientes (Peña, 1999 y García & ál., 2002). Dado
que la reminiscencia se caracteriza por el hecho de que un recuerdo conduce a
otro, cualquier estímulo que evoque recuerdos (una fotografía…un olor, etc.)
puede actuar como primer elemento de una cadena de recuerdos. La mejor ayuda
para la reminiscencia es aquella capaz de producir un buen impacto en el sujeto y
desencadenar un gran número de respuestas (recuerdos). Es importante que los
estímulos para trabajar en esta terapia de reminiscencia tengan una relación o
parecido con la experiencia que se evoca. De esta forma es mejor utilizar por
ejemplo fotografías reales de un hecho que un dibujo abstracto relacionado con
éste, y objetos reales personales. Hay que considerar también que una buena
ayuda para la reminiscencia ha de estar adaptada a la edad, la cultura, la
profesión, el estilo de vida y la experiencia (Peña, 1999). 7
Favorecimiento de las funciones ejecutivas
7 Martinez Gallego, M.A. Ob. Cit.
Nos hemos referido en clases anteriores al lóbulo frontal. Uno de las
sintomatologáis relacionadas al lóbulo frontal es la apatía. El favorecimiento de las
funciones ejecutivas depende la etiología del cuadro, la localización del daño,
entre otros.
Son a veces pasados por alto por los profesionales tratantes. Algunas
manifestaciones son: desorganización en su entorno, déficits de iniciación,
impulsividad, falta de auto-regulación.
Se utilizan para su tratamiento estrategias compensatorias, alertas, entre otras.
La importancia del abordaje integral.
Los abordajes funcionales que fueron
descriptos anteriormente poseen sus
limitaciones teóricas y a nivel de los
resultados estudiados. El abordaje
simplemente cognitivo estaría más
relacionado con una gimnasia
cerebral.
El abordaje integral incluye la rehabilitación meramente cognitiva y las
terapéuticas propuestas anteriormente pueden ser incluidas en las sesiones
estableciendo planes de tratamiento de acuerdo a cada persona y a la fase del
cuadro individual. El desempeño funcional es clave de abordar pero el abordaje
eficaz es el integral. Recordamos que desde todos los ámbitos disciplinares es
importante abordar los siguientes aspectos:
- cognitivo
- emocional
- motricidad (cuerpo)
- social
- funcional
“…A continuación se presentan algunos de los aspectos relevantes que se deben
tener en cuenta en la intervención con pacientes con DTA, en cuanto al momento,
día y lugar, el respeto al individuo, el tipo de tareas y su desarrollo, las
instrucciones y la actitud del terapeuta frente al paciente y al proceso de
rehabilitación. Peña (1999) propone:
1- Buscar el mejor momento del día y el contexto más natural posible de la
vida familiar y social. El ambiente debe ser tranquilo.
2- Tener en cuenta las características e intereses individuales de la persona.
No forzar tareas que no tengan interés para el paciente.
3- Mostrar respeto (tratar al paciente como el adulto que es) y buscar un buen
clima de relación. Sonreír en lugar de poner mala cara ante errores y problemas.
4- Dirigirse al paciente por su nombre, solicitándole tareas pidiendo el favor.
No darle órdenes.
5- Recordar que el paciente tiene lesiones cerebrales y que no hace las cosas
mal voluntariamente.
6- Utilizar las capacidades preservadas y centrarse en éstas.
7- No se trata de presentar las tareas como un deber escolar con la idea de
dar una nota (bien o mal)…
8- Seguir rutinas y evitar que las cosas queden al azar. Ser sistemáticos y
ordenados. Los cambios de rutina pueden resultar fatales.
9- Simplificar las tareas o fraccionarlas por etapas: puede ser de gran ayuda
facilitar la secuencia de una tarea.
10- Interrumpir las tareas que generen ansiedad y rechazo. Evitar las que a
priori pensemos que pueden ser conflictivas.
11- Ayudar, no solucionar las cosas, a excepción de que manifiestamente el
paciente no las pueda realizar por sí mismo.
12- Dar todas las instrucciones paso a paso, de forma concreta y sencilla,
repitiéndolas cuando sea conveniente.
13- Ser claro, evitar ambigüedades y eliminar opciones múltiples.
14- Eliminar distracciones. La persona ha de tener una sola actividad y una sola
fuente de estímulo.
15- Mantener el contacto visual, pues ayuda en la comprensión y facilita una
buena relación.
16- Ayudar mediante comunicación no verbal. Un gesto puede acompañar a las
palabras y hacerlas más comprensibles.
17- Evitar enfrentamientos y no forzar nunca las situaciones: no discutir cosas
evidentes.
18- Mantener la calma. Hacer las cosas al ritmo necesario adoptado por el
paciente. No dar prisas.
19- No asumir a priori que el paciente es incapaz de realizar una tarea.
20- Hacer notar los éxitos del paciente para reforzar su seguridad.
21- Todas las sesiones tienen que finalizar con tareas fáciles y reconfortantes.
La experiencia actual aconseja realizar tareas personalizadas y absolutamente
adaptadas, evitando situaciones extremas que el paciente no puede dar.
Áreas de intervención.
Considerando que una de las capacidades primeramente afectadas es la
memoria, y que su alteración refiere un signo de alerta, es el dominio cognitivo
más trabajado en los programas de rehabilitación y estimulación. Sin embargo, se
trabajan conjuntamente dominios cognitivos como la orientación, la atención, la
resolución de problemas, el lenguaje, la visopercepción y la planificación.” 8
Envejecimiento activo
En al año 1999 la Organización Mundial de la Salud lanzó una campaña en favor
del envejecimiento activo y en contra de los estigmas de la vejez. Precisamente el
2 de octubre de ese año propuso el Abrazo Mundial en el día de las Personas de
Edad declarado por las Naciones Unidas. El lema fue: “Hacia una sociedad para
8 Martinez Gallego, M.A. Ob. Cit.
todas las edades”. Recordemos que en 2016 la O.M.S. se pronunció en contra del
edadismo.
Según la O.M.S. “el envejecimiento activo es el proceso de aprovechar al máximo
las oportunidades para tener un bienestar físico, psíquico y social durante toda la
vida. El objetivo es extender la calidad y esperanza de vida a edades avanzadas.
Además de continuar siendo activo físicamente, es importante permanecer activo
social y mentalmente participando en:
• actividades recreativas
• actividades con carácter voluntario o remuneradas
• actividades culturales y sociales
• actividades educativas
• vida diaria en familia y en la comunidad” 9
Por este Movimiento colaboran diversas organizaciones, personas individuales e
instituciones a nivel mundial, entre ellas la Red de Salud enLazos a través de su
Programa Algo para Recordar de Acción Social y Apoyo Comunitario.
La O.M.S. propone concientizar a la población de que ciertas estrategias sean
llevadas a cabo a lo largo de todo el ciclo vital, crear conciencia sobre el estigma
de la vejez y los deterioros cognitivos, la importancia de salud activa como
patrimonio de la persona y de todas las sociedades. A tal fin refiere que el
Movimiento en favor de la Salud Activa tiene como objetivo:
• “sensibilizar sobre las contribuciones de las personas de edad en la
sociedad
• promover costumbres beneficiosas para la salud durante toda la vida
• mejorar la calidad de vida de personas de edad discapacitadas
• abogar por políticas de envejecimiento activo a nivel local, regional,
nacional e internacional” 10
9 Campaña O.M.S. por un envejecimiento activo. http://www.who.int/topics/ageing/es/
La O.M.S. informa cómo realizar un Programa en beneficio de la salud activa de
adultos mayores (material que adjuntamos).
Hasta la próxima Colegas
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10 Campaña O.M.S. Ob.Cit.