estrategia cronicos y sostenibilidad sns

V Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico

EL VALOR AÑADIDO DE LAS ESTRATEGIAS DE CRONICIDAD PARA LA

SOSTENIBILIDAD DEL SNS

José R. RepulloEscuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III

[email protected]

i• 1- Los expertos prescriben

estrategias de crónicos• 2- El lento ocaso del viejo

paradigma• 3- Estrategias para la cronicidad

en su nivel y contexto• 4- Cambios de enfoque

– Ciencia Médica– Profesión – Sistema Sanitario

• 5- Siguientes pasos y valora añadido de las estrategias para la cronicidad

1• 1- Los expertos

prescriben estrategias de crónicos

• 2- El lento ocaso del viejo paradigma

• 3- Estrategias para la cronicidad en su nivel y contexto

• 4- Cambios de enfoque– Ciencia Médica– Profesión – Sistema Sanitario


Los expertos recomiendan estrategia de crónicos como terapéutica estructural para un SNS con problemas de sostenibilidad.

• 2005: LIBRO SOBRE SOSTENIBILIDAD

• Repullo JR, Oteo LA (eds). Un nuevo contrato social para un sistema nacional de salud sostenible. Barcelona: Ariel, 2005.– Cinco ejes: suficiencia, solidaridad,

sostenibilidad, gobernabilidad y RACIONALIDAD.Racionalidad

Racionalidad

• 2008: justo antes de la crisis: AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA

SALUD)… PACTO SANITARIO http://www.aes.es/Publicaciones/sintesispactoMSC.pdf

• “… La continuidad asistencial no está siempre asegurada para el paciente agudo y menos aún para el crónico y pluripatológico… Apenas existen iniciativas para cambiar la relación del paciente crónico con el sistema sanitario, en las que el paciente (o sus allegados) se conviertan en el principal gestor de la enfermedad apoyados por el sistema sociosanitario.”Continuidad

Continuidad

• 2011: con la crisis ya instaurada• CONFERENCIA NACIONAL PARA LA

ATENCIÓN AL PACIENTE CON ENFERMEDADES CRÓNICAS; Sevilla, 20 de enero de 2011; DECLARACIÓN DE SEVILLA

http://www.opimec.org/media/files/Declaracion_Sevilla_2011.pdf

• “… Si este problema no se aborda adecuadamente, no sólo consumirá la mayor parte de los recursos de los sistemas sanitarios, sino que puede llegar a cuestionar la sostenibilidad de nuestro actual Sistema de Salud.”Soste

nibildad

Sostenibildad

• 2012: con la crisis a peor AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA

SALUD)… MEDIDAS ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOS DE CRISIS http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf

• “5. REFORMAR EL INEQUITATIVO Y OBSOLETO SISTEMA DE COPAGOS… implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Este último punto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo que el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.”

Copagos para

crónicos - barre

ra

Copagos para

crónicos - barre

ra

• 2012: con la crisis a peor

AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)… MEDIDAS ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOS DE CRISIS http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf

• “… 7. ASIGNACIÓN QUE FACILITE LA EFECTIVIDAD Y LA INTEGRACIÓN CLÍNICA. El pago por resultados debería aplicarse también a la financiación de los centros: pagar más por tener a los pacientes sanos que no por tener más descompensaciones de pacientes crónicos con escasa adherencia al tratamiento farmacológico; pagar más por visitas resolutivas antes que por irse reenviando al paciente entre profesionales sin resolver su problema de salud. Ello requiere integrar los presupuestos compartimentados entre niveles asistenciales (primaria, especializada, socio-sanitaria, farmacia) mediante una financiación fija preestablecida por toda la atención de una persona según sus características (riesgos, comorbilidad) que ayude a visualizar el coste integral de la atención a un paciente limitando la visión parcial y fragmentada que hoy entorpece la falta de resolución clínica y la encubre.

Asignación

ajustada

Asignación

ajustada

• 2012: con la crisis a peor

AES (ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD)… MEDIDAS ESTRUCTURALES REFORMA EN TIEMPOS DE CRISIS http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf

• “10. CAMBIO DE FOCO HACIA PACIENTES CRÓNICOS, FRÁGILES Y TERMINALES… – Los yacimientos principales de mejoras de eficiencia, seguridad y

calidad se encuentran en la atención a pacientes crónicos, pluripatológicos, frágiles y terminales.

– Estos casos constituyen un reto para la atención primaria y para el actual hospital general de agudos, segmentado en servicios de especialidad y con tendencia a la hiper-especialización.

– Las estrategias de crónicos y paliativos exigen cambios en la arquitectura organizativa de la red sanitaria.

– En primer lugar, deberían potenciarse las estrategias de enlace entre primaria y especializada, con apoyo de medicina interna y desarrollo de nuevos servicios de gestión de casos y de gestión de enfermedades.

– También es urgente coordinar los servicios sanitarios y sociales entre sí, y éstos con las estructuras de salud pública…”

Rediseño del

sistema

Rediseño del

sistema

• OMC (ORGANIZACIÓN MÉDICA COLEGIAL)• PROFESION MÉDICA Y REFORMA SANITARIA:

PROPUESTAS DE ACCION INMEDIATA; 2012 http://www.actasanitaria.com/fileset/file__PROFESI___N_Me__DICA_Y_REFORMA_SANITARIA__OK__61081.pdf

• IV.1 Responsabilidad, compromiso y valores: la crisis de la fragmentación y tecnificación deshumanizada de la práctica médica.

– El paciente y su proceso asistencial se mueven a lo largo de una cadena interdisciplinar (con eslabones a menudo innecesarios) en la cual, la debida dirección unitaria y coordinación entre los distintos especialistas y niveles asistenciales son palmariamente inexistentes.

– Si este fenómeno fue siempre rechazable, hoy resulta simplemente inaceptable al constituir el paciente mayor, crónico y pluripatológico, el usuario hegemónico del SNS más vulnerable que nadie a las consecuencias de un funcionamiento asistencial pensado para episodios agudos y no para largas vidas con padecimientos crónicos.

– La extensión y crecimiento inercial del modelo vigente (mayor fragmentación, mas consultas y derivaciones, mas especialistas, más tecnología) es además de económicamente inviable, médicamente indeseable. Se impone pues el fomento decidido de un cierto neogeneralismo humanista e integrador tal como se está propiciando (o conservando) en países con sistemas sanitarios avanzados.

– Ello implica actuaciones estructurales y organizativas ya señaladas en el capítulo

anterior (Capitulo III) pero sobre todo un cambio cultural en el seno de la profesión médica que conforme el médico que necesitamos modificando profundamente el estilo de práctica profesional

Cambio cultural y

nuevo

profesionalism

oCambio cultural y

nuevo

profesionalism

o

SEDAP: DOCE “ACCIONES CLAVE”PARA LA ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS ORIENTADOS A

MEJORAR LAORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS Y LA EFICIENCIA DE LOS

RECURSOS

• El documento incluye recomendaciones estratégicas sobre:• - Líneas de actuación C+I (comunes e innovadoras), proponiendo las

que deberían ser comunes para todo el Sistema Nacional de Salud (SNS), con el fin de garantizar la equidad y posibilitar su seguimiento y evaluación, y aquellas que podrían tener un desarrollo autonómico según las estrategias y organizaciones regionales, dando valor al SNS por sus innovaciones.

• - Itinerario de implementación, definiendo las fases de desarrollo de la estrategia, identificando las líneas de actuación que pueden implementarse simultáneamente y aquellas que deben ser secuenciales.

• - Cultura de evaluación con transparencia y compartiendo los resultados, sean exitosos o no, por su valor para el buen hacer en el SNS.

– Comprende: Indicadores y criterios para el seguimiento y evaluación de la propia estrategia.

– Criterios para la evaluación económica de la estrategia, ya que actualmente no se dispone de este tipo de evaluación.

http://www.sedap.es/documentos/NdP_SEDAP_Presentacion_Estrategia_de_Gestion_de_Cronicos.pdf

Avanzar ya…

Avanzar ya…

2• 1- Los expertos prescriben

estrategias de crónicos

• 2- El lento ocaso del viejo paradigma




PARADIGMA DE MEDICINA FRAGMENTADA Y PACIENTE REPARTIDO

• El sistema público de salud (y el privado), la práctica clínica y la medicina, están ligadas a un modelo de atención a problemas de salud específico, segmentado y miope, que parte de un

paradigma: la medicina fragmentada y el paciente repartido…

Se trata de un modelo de atención a problemas de salud que tiene estos componentes y características:

• Parte de una orientación secuencial: síntomas/signos, exploración-diagnóstico-tratamiento, – que se acomoda razonablemente bien a patologías

agudas sistémicas, – que aborda de forma torpe e invasiva la prevención, – que tiende a ignorar en la práctica la co-morbilidad, – que visualiza la cronicidad como un proceso agudo

recidivante y refractario al tratamiento,– que aborrece el componente psicosomático y de salud

mental, – y que no acaba de encontrar respuestas a la fragilidad

hasta que la situación vital ha sido ampliamente sobrepasada.

Cuando domina el envejecimiento, la cronicidad, la pluri-patología y la fragilidad…

• Este paradigma pasa a tener un triple desajuste y provocar graves inconvenientes:– Produce una práctica clínica

tóxica para muchos pacientes– Encarece la sanidad con

escasísimos retornos de cantidad y calidad de vida

– Contribuye al disconfort y queme profesional.



paradigma




Estrategias para el paciente crónico y la cronicidad en su nivel y contexto…

• Niveles– Macro: sistémico y de políticas– Meso: organizaciones y redes de

servicios sanitarios– Micro: profesionales y micro-sistemas

clínicos

• Contexto– Patrones de cambio y reforma (contexto

histórico de adaptaciones de los sistemas al entorno)

Macro: modelos de financiación y organización de redes sanitarias.

• Los sistemas de pago por acto refuerzan este paradigma: Bismarckianos (Europa Continental) y sector privado. – Algunos políticos visualizan la morbilidad poblacional como un quantum

estable de demanda de procesos agudos, que puede ser subastado a diferentes proveedores para obtener mejores precios.

• Los sistemas de base presupuestaria (España), tienen incentivos más favorables a una atención longitudinal e integral, pero domina la lógica profesional que mantiene el paradigma.

• Los sistemas de base capitativa (pagos por población con indicadores de salud) crean mejores condiciones para un esquema de atención a crónicos, siempre que se complementen con contratos programa que rompan la inercia anterior.

• Los sistemas de base capitativa con la activación de la atención primaria como “gate manager” y la dinamización del paciente (empoderamiento y capacitación), crean mejores condiciones para construir nuevos patrones adaptativos

Meso: modelos de organización, gestión y financiación de la red asistencial.

• Las “instituciones cerradas” que secuestran o expulsan al paciente, son malas para la salud de los pacientes crónicos;

• ¿qué modelos se han planteado para que la red actúe como un todo integrado ante las necesidades múltiples y cambiantes del paciente?– Atención Primaria como estructura “supra-especialista”: director de

orquesta sinfónica, y colaboración con el “solista” en el caso de un concierto para un instrumento (problema grave atendido en una especialidad y que domina toda la estrategia clínica).

– Agregación de hospitales y creación de áreas de gestión clínica parecen un buen método de reducir el peso del enfoque de centro y de especialidad médica.

– La abducción de la primaria por la lógica del hospital (áreas integradas de gestión / financiación capitativa) plantea problemas: evaluar y buscar alternativas.

– Importancia de contratos de gestión con indicadores poblacionales para cambiar activamente el entorno de incentivos.

Micro: profesionales y micro-sistemas asistenciales:.

• Cambio de visión (¿valores?), no sólo un problema organizativo. – Demasiado énfasis en racionalidad formal (estandarización industrial)… ¿cómo

decirles que hay que “deconstruir” el modelo lineal para dar cabida a la complejidad?

• Paradoja: se necesita mucha ciencia embebida en el sistema, para poder luego ser humanista y empático en la administración del saber en beneficio de los enfermos.

– Las interacciones de medicamentos en el ordenador, los procedimientos delegados al máximo, los controles automatizados; y el tiempo efectivo de contacto médico dedicado a entender y aconsejar al paciente… y a animarle a que sea su propio médico y su propia enfermera si quiere y puede (activando los sistemas de capacitación correspondientes).

• No se sólo un problema organizativo,… pero también es organizativo:– requiere una gran infraestructura tecnológica (TICs / historia clínica electrónica),

científica (guías, NICE…), de mecanismos de relación entre niveles y unidades (especialista consultor, internista de referencia, etc.), y de modificación de la estructura de incentivos de los agentes (hacer que el comportamiento virtuoso no sea penalizado sino facilitado).

Contextos: patrones de cambio y reforma

Patrones Enfoque cronicidadRacionalismo planificador (1975-1985- … )

Centros de media-larga estancia y monográficos para terminales

Gerencialismo (1985-1991- … )

Preocupación por uso inapropiado de instalaciones para pacientes agudos (altas!!!)

Gestión contractual y competición (1991-2000-…)

Contracting out (externalización) de procesos crónicos a centros de MLE y socio-sanitarios

Gestión Clínica (2000- … Enfoque por procesos y racionalización de la cronicidad de las propias especialidades

Integración Asistencial (2005 …

Enfoque al paciente y redescubrimiento de la red asistencial y socio-sanitaria como soporte del manejo de la cronicidad y fragilidad.



paradigma• 3- Estrategias para la cronicidad

en su nivel y contexto



Triple crisis:

• La triple crisis, de la medicina, de los médicos y de los sistemas sanitarios, se definiría como “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”, médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a los sistemas sanitarios o a los pacientes, y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles.– Repullo JR. Triple crisis: medicina, médicos y sistema; ¿podemos renovar

el contrato social para organizar la respuesta a la cronicidad? Médicos y Pacientes (revista on-line de la Organización Médica Colegial de España), 2010, 11 de enero. Disponible en: http://www.medicosypacientes.com/colegios/2010/01/10_01_11_triple_crisis

a) Ciencia Médica:

• 1) Revisar fundamentos epistemológicos: – Teoría Bio-Médica: determinismo lineal, a la búsqueda de la

unicausalidad biológica y molecular, y de una protocolización y estandarización industrial de la actuación;

• calidad como aplicación invariante de la ciencia médica a episodios clínicos concretos

– Teoría del Caos: buscar nuevos modelos de enfermedad basados en un determinismo no lineal, que conciba equilibrios dinámicos, pero anticipe la posibilidad de turbulencias ante pequeños cambios del entorno;

• buscar atractores de orden (acciones clínicas proporcionales, globales y mínimamente invasivas) que permitan equilibrios patológicos sensatos (calidad de vida); aceptar anormalidad y no intentar buscar la Salud (definida por estándares de la Medicina) a costa del sufrimiento del paciente.

• 2) Tender puentes entre teoría y práctica, entre deducción e inducción. – Tradición Bio-Médica:

• Las facultades de medicina enseñan la Medicina, no la Clínica. • Luego el profesional utiliza la discrecionalidad para aplicar el

saber a casos concretos; el sistema MIR permite aprender gremialmente el oficio maximizando el proceso de aprendizaje y minimizando los riesgos para el paciente.

• Pero el saber DEDUCTIVO está separado y asume la legitimidad dominante:

– una vez que alguien se clasifica en DIABÉTICO se aplica el saber de la DIABETES de forma DEDUCTIVA (de lo general a lo concreto); lo INDUCTIVO (de lo concreto a lo general) tiene un papel en el juego intelectual e instrumental del diagnóstico, y en la adaptación del tratamiento a casos concretos.

• Quizás también en la generación de hipótesis para que el método científico se ponga en marcha y genere nuevo conocimiento.

El arte de la práctica de la medicina sólo puede adquirirse por la experiencia; no es hereditaria; no puede ser revelada. Aprender a ver, aprender a oír, aprender a sentir, aprender a oler, y saber que solamente a través de la práctica puedes convertirte en un experto.

William Osler 1919 / Recogido en compendio de citas de maestros de la medicina.: pp 47. https://www.acponline.org/ebizatpro/images/productimages/books/sample%20chapters/QuotableOsler_Ch02.pdf

• Teoría de la Complejidad: modelos no determinísticos (probabilísticos) y no lineales, donde millones de interacciones dinámicas generan patrones sorprendentemente simples y razonablemente estables aunque con alternativas de cambio y metamorfosis:– Se trata de aprender a manejar INDUCTIVAMENTE la

complejidad• aunque no la entendamos en su fisiopatología o no tengamos su base biológica

o molecular)

– y crear legitimidad para que se consideren como categorías nosológicas que orienten la acción clínica.

• evitar la desnutrición como primera vacuna; tratar alcoholismo como socio-patía; abordar la pobreza, desempleo y gradiente social como generador de patologías psico-somáticas y psiquiátricas).

• Los GRD como constructos inductivos frente a la lógica de los códigos CIE X.

Cochrane AL. One Man's Medicine. London: BMJ (Memoir Club), 1989, p 82. (traducción de J Repullo)

• Los alemanes soltaron en el barracón a un joven prisionero soviético. La sala estaba llena, y le ubiqué en mi habitación, ya que estaba agonizante y chillaba, y yo no quería que despertara a los demás pacientes. Le examiné. Tenía grandes cavitaciones bilaterales y un grave roce pleural. Pensé que esto último era lo que le causaba el dolor y le hacía gritar. No tenía morfina, sólo aspirina, y ésta no hacía ningún efecto.

• Me sentía desesperado. Yo casi no hablaba ruso, y nadie sabía hablarlo en la sala. Al final, y de forma instintiva, le senté en la cama y le abracé, y los gemidos pararon al momento. Murió apaciblemente entre mis brazos unas pocas horas después. No fue la pleuresía la que le hacía chillar de dolor, sino la soledad. Fue una maravillosa lección sobre atención al moribundo. Me avergoncé de mi error diagnóstico y mantuve la historia en secreto.

• 3) Enlazar de forma sensata la formación y la práctica clínica.

• “Julian Tudor Hart, … comentaba que lo que había aprendido en la facultad de medicina no le sirvió demasiado para la medicina hospitalaria, y ésta tampoco le había sido demasiado útil para la medicina general”– Smith R. Why are doctors so unhappy? (ed). BMJ. 2001 May

5; 322(7294): 1073–1074. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1120219/

• “Estudiar el fenómeno de la enfermedad sin libros es como navegar en un mar inexplorado, mientras que estudiar libros sin pacientes es ni siquiera ir al mar”. – Sir William Osler. En: Silverman ME, Murray TJ, Bryan CS. (eds). The

Quotable Osler. Philadelphia American College of Phisicians, 2008. Pp: xxiii. Disponible en: https://www.acponline.org/eBizATPRO/images/ProductImages/books/toc/The%20Quotable%20Osler%20Revised%20Paper%20Back%20Ed%20TOC-Front%20Matter.pdf

Diría usted que el dolor que siente es..a)Neuropáticob)Nociceptivo,c)Psicógeno,d)Somático,e)Ninguno de los anteriores es válido

Si la práctica clínica se hiciera de acuerdo a lo que enseñan en la facultad …

(o la primera anamnesis de un R1 recién salido del EXAMEN MIR)

b) Profesión Médica.

• Autocrítica para avanzar: la profesión médica no ha sabido reaccionar a esta desorientación de la medicina; el individualismo y la falta de liderazgos sabios la han fragmentado y dispersado como agente activo, tolerando que los conflictos de interés y las amistades peligrosas envenenen el cuerpo profesional, envilezcan el gran esfuerzo de muchos, y erosionen el prestigio social del colectivo.

• El malestar acumulado en las dos dimensiones anteriores se endosa al exterior, y particularmente a los poderes públicos (reguladores de todos y empleadores de casi todos); el victimismo gremial o el activismo sindical corporativo son dos respuestas que llevan a ignorar que buena parte del malestar está dentro de la propia forma en la que los médicos conciben y aplican su ciencia y su arte. Peor aún cuando el malestar se dirige a determinados pacientes, pervirtiendo incluso lo más básico del compromiso hipocrático.

Tres vías de avance:

1. Des-fragmentar: abrir las fronteras entre especialidades y profesiones.

2. Desactivar o mitigar los principales conflictos de interés que erosionan el profesionalismo.

3. Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestión clínica y la integración asistencial.

1) Des-fragmentar: abrir las fronteras entre especialidades y profesiones.

• ESPECIALIDADES MÉDICAS GLOBALES, que influencian el comportamiento grupal vía autoridad (académica), poder jerárquico (jefaturas de servicio y cátedras), capacidad de influencia profesional (sociedades científicas-profesionales), y repercusión económica (mejores expectativas de ingresos ligados a la innovación y las modas), y reputación asociada a todo lo anterior.

• El crecimiento por servicios funcionales (ligados a órganos, sistemas o mecanismos de intervención) fue una ruta fructífera en el Siglo XX (Informe Flexner 1910) pero actualmente no es la vía apropiada para organizar la actividad clínica en los hospitales y la red sanitaria.

• Sin tener aún un nuevo paradigma organizativo, toca relajar el anterior, y permitir el flujo entre especialidades, niveles asistenciales y profesiones.

2) Desactivar o mitigar los principales conflictos de interés que erosionan el

profesionalismo.

• La práctica de la medicina es un arte, no un comercio; una vocación no un negocio; una vocación en la cual tu corazón debe ejercitarse tanto como tu cabeza. – Sir William Osler. En: Silverman ME, Murray TJ, Bryan

CS. (eds). The Quotable Osler. Philadelphia American College of Phisicians, 2008. Pp: xxiii. Disponible en: https://www.acponline.org/eBizATPRO/images/ProductImages/books/toc/The%20Quotable%20Osler%20Revised%20Paper%20Back%20Ed%20TOC-Front%20Matter.pdf

3) Expandir las fronteras del profesionalismo para protagonizar la gestión clínica y la

integración asistencial. • Para evitar que otros te lo hagan, lo mejor es hacerlo

uno mismo; – la respuesta proactiva de los médicos, enfermeros y otros

profesionales sanitarios debe incluir hacerse cargo de aquello para lo cual no hay otros mejor preparados técnicamente:

– si faltan habilidades de gestión económica, contractual, de factor humano, de normativa, o de procedimiento administrativo, habrá que adquirir algunas competencias y conseguir los apoyos expertos necesarios:

– pero la mejor opción es liderar el cambio hacia una asistencia gestiondada desde un profesionalismo responsable y capaz de gestionar internamente sus contradicciones y tensiones.

c) Sistemas Sanitarios.

• Análisis de situación general y del contexto de crisis actual. – Los sistemas públicos de salud no han

sido capaces de evolucionar de acuerdo a necesidades y demandas: pensados para atender procesos agudos y bien acotados, se adaptan cada vez peor a pacientes que buscan y precisan respuestas más integradas y razonables: especialmente los crónicos, pluri-patológicos, frágiles, ancianos y terminales (que van siendo la abrumadora mayoría).

Doble análisis de sistemas sanitarios

• Situación General: proseguir en el patrón de reforma de GESTIÓN CLÍNICA + INTEGRACIÓN ASISTENCIAL

• Situación de Crisis: ¿cómo evitar que los recortes erosionen la funcionalidad del sistema y bloqueen los cambios necesarios para la propia sostenibilidad del mismo?– El árbol de los recortes: ¿cómo llegar a las

manzanas altas (reformismo y regeneracionismo)? – Malos momentos para “desinvertir en tontunas”: pero

es necesario: contar con los pacientes.

VINCULACIÓN Y PAGO DEL PERSONAL

Congelar docencia e

investigación

Congelar inversiones

Copagos de servicios no asistenciales

Copagos medicamentos

Congelación o reducción de salarios

Desfinanciar medicinas síntomas menores

Precios de referencia

medicamentos

POLÍTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL

Exclusión de algunos

colectivos

Reducción de pagos

de guardias Recortes en los gastos corrientes

Reducción del Staff (fuera

interinos)

Delimitar prestaciones

para exclusión o copagos

SISTEMAS DE FINANCIACIÓN A CENTROS Y

SERVICIOS

ESTRATEGIAS DE REFORMAS DEL SISTEMA

POLÍTICAS DE EFICIENCIA

CLÍNICA

CONTRATOS DE GESTIÓN Y

COMPARACIÓN

POLÍTICAS DE SALUD

PÚBLICA

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

Fusiones de centros y

entes gestores

ORGANIZAR LA ALTA

ESPECIALIDAD

ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH

Congelar apertura nuevos centros

Copagos por asistencia

BUEN GOBIERNO Y PROFESION.

GESTION

GESTIÓN CLÍNICA

ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIAARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA

Central de compras y

compras en red

CRÓNICOS



paradigma• 3- Estrategias para la cronicidad en

su nivel y contexto• 4- Cambios de enfoque

– Ciencia Médica– Profesión – Sistema Sanitario

• 5- Siguientes pasos y valor añadido de las estrategias para la cronicidad

Hace falta más inteligencia y menos desánimo

• No se trata de pedalear más fuerte: no es un problema de PERSPIRATION, sino de INSPIRATION

• Muchas energías las perdemos en intervenciones de incierta efectividad, por la medicina atolondrada, por las inercias, la falta de delegación a otros (profesionales, atención primaria, paciente-familia, etc.).

• Hacerlo mejor (y más) es posible con lo mismo, siempre que no hagamos lo más de lo mismo: – la estrategia de crónicos debe basarse en la idea de

que NO HAY QUE HACER COSAS DIFÍCILES, sino DECONSTRUIR LA ABSURDA COMPLEJIDAD ATOLONDRADA, y reponer la SERENIDAD y la SENSATEZ clínica.

Iniciativas de cambio colectivo

• Y también saber que no podemos cambiar de forma solitaria o aislada: formamos comunidades de práctica y hemos de gestionar colectivamente las trasformaciones. – Grupos de mejora en los centros– Procesos Asistenciales integrados en las

áresa– Grupos de reinversión clínica en

cuidados más efectivos

El valor añadido de las estrategias para la cronicidad

• Las estrategias de crónicos facilitan una narrativa clínica importante y movilizadora, porque en ella podemos anclar procesos de racionalización y cambio de paradigma que la medicina y los médicos precisan desde hace varias décadas.

• Y todo ello creará los cimientos de un nuevo paradigma que haga sostenible una sanidad pública de calidad para todos los ciudadanos.

Ciencia y caridad, Picasso 1889, Museo Picasso de Barcelona

estrategia cronicos y sostenibilidad sns

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