MESA REDONDA:Lecciones aprendidas: implicaciones para

la política y la gestión

José R. RepulloJefe Dpto. de Planificación y Economía de la Salud

Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos IIIjrepullo@isciii.es

Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)

• Q-calidad• mejora

• Comparación• Conocimiento• Competencias• Confianza

Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)

Q

¿De qué hablamos cuando hablamos de calidad?

• Polisemia utilísima para la retórica y la demagogia– Calidad como

propiedades observables de cualquier cosa que permite que esta sea comparada con cualquier otra de su misma especie

http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_billionaires_(2009)

Calidades…

• Término calidad como substantivo– Buenas calidades– Malas calidades– Distintas calidades

(cualidades)

• Calidad de diseño: – prototipos distintos con

prestaciones y costes diferentes

• ¿puede haber diferentes “calidades de diseño” en los servicios sanitarios?

Calidades en servicios sanitarios• Científico-técnica

• Criterio de necesidad• Extensión de cobertura• Intensidad de

cobertura

– Aceptada desigualdad a nivel internacional

– ¿Aceptable dentro de un Estado?

– Por territorios?– Por régimen laboral?– Por clases sociales?

• ¿de hecho o de derecho?

http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_ch3_en.pdf

WORLD HEALTH REPORT 2000: p.55

Otras “calidades”– “Responsiveness”

• Preferencias del usuario socialmente legitimadas

– Ligadas a preferencias del consumidor

• “yo pago, yo mando”

¿debemos pagar por estas “calidades”?

• Extra de amabilidad “igualado” con el médico generalista?

• Saltarse la AP?• Reembolsar todo el precio

del medicamento (por encima del precio de referencia)?

• Lista de espera cero?• Libre elección de especialista

absoluta?• Barra libre de urgencias?• Incluir toda prestación que

algún médico diga que puede tener alguna utilidad?

Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)

mQ

Hablamos de garantía y mejora de la calidad

• La calidad no puede definirse sin un propósito– La comparación no es un

fin en si mismo

• MEJORA: promover cambios en productos o procesos que permitan ganar efectividad, satisfacción y eficiencia

• GARANTÍA: ajuste de la práctica a lex artis innovadora

OPORTUNIDAD Y EXPECTATIVA DE MEJORA

NUEVOS PRODUCTOS Y PROCESOS

PRESTACIÓN SERVICIOS Y SATISFACCIÓN DE

NECESIDADES

Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)

C1 = Comparación

Q => S. Información

¿cómo estructurar la comparación?

• El objeto – Dimensiones– Atributos y

propiedades observables

• El observador– Perspectiva– Propósito de la

observación

• Las técnicas de comparación y ajuste

¿Qué enfatizamos al comparar?

• Depende– Del sector o tema– Del propósito de

nuestra intervención

• Enfatizamos… – ¿Efectos o Utilidades?– ¿Producción o

Utilización?– ¿Necesidad o

Demanda?

Efectos - Utilidades

• Efectos: aspectos físicos y naturales, observables y medibles (y cambios objetivos que produce el consumo de un bien o servicio)

• Utilidades: bienestar obtenido al adquirir, disfrutar o consumir un bien o servicio

http://www.youtube.com/watch?v=Kp9knrC10PU

¿Qué compañía telefónica?

Producción - Utilización

• Calidad “ingeniero”:– correspondencia de los

productos con el prototipo• Normalización y

estabilidad en las características del producto

• Variabilidad como pesadilla

• Paradigma ISO

• Calidad “marketing”:– ajuste a necesidades,

demandas preferencias y fantasías del comprador

– En el diseño– En la venta

• Tailoring (o ajuste al individuo)

• Variabilidad como sueño• Paradigma; el cliente

siempre tiene la razón

Necesidad - Demanda

• Necesidad: capacidad de beneficiarse– Empírico y observable– Juicio experto– Criterio sujeto social

• Demanda: deseo + disponibilidad a pagar por él

Wright, J. et al. BMJ 1998;316:1310-1313

COMPARACIÓN en SANIDAD

• Sistemas públicos de salud– Efectos deberían primar sobre utilidades

• No efectivo? - ¡no dinero público! (aunque sea muy demandado y apreciado)

• Supuesta cobertura de “responsiveness”

– Equilibrio entre enfoques• de producción (para procedimientos y enfermedades bien

definidas) • y de utilización (para pacientes)

– Necesidad debería primar sobre Demanda• Financiar públicamente lo efectivo en un contexto expansivo

de medicalización del malestar

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

• http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/relIndicINCLASNS.pdf

¿Información sin comparación autonómica?

¿Cómo construir información sanitaria cuando lo que interesa es

el marketing político?

• La descentralización se ha producido sin la necesaria información para conocer y comparar actividades y resultados, lo que ha cristalizado un statu quo donde los agentes políticos tienden a rechazar nuevos desarrollos de información y evaluación comparada, dado que cualquier nuevo dato puede suponer una potencial amenaza para los resultados de gestión (lista de espera, fallecimientos por cáncer, etc.)

Repullo JR. Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD?. Presupuesto y Gasto Público. 2007; 49 (4): 47-66.

La nueva moda: los observatorios

• Buscan monitorizar temas e integrar dimensiones con cuadro de mandos, encuestas y estudios, y juicio experto

• Proliferan en la administración como “prueba de fe” política en un tema sensible

• Pero… ¿es posible evitar la interferencia política en sus informes?

Limitación de interferencia política:

Marco institucional + Blindaje académico + Escribirlo en inglés

Alternativas

• Principio de Trasparencia Universal– Que toda información generada con dinero

público sea de dominio público (salvo afectación de datos personales)

• Buscar un espacio inteligente y razonablemente neutral para Observar el SNS, y promover estudios de los “experimentos naturales”

Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)

C2 = ConocimentoComplejidad => Saber experto

independiente, integrador e innovador para análisis comparado de sistemas

ZONIFICACIÓN

Microsistemas

PR

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TIVID

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UTILIZACIÓN

Recolecta fondos

Asigna recursos Contrata servicios

Asegurador

Población Recursos sanitarios(centros, servicios, redes)

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Asigna - Financia

Justifica / Factura

Paga - contrata

Justifica / Factura

Soporte-gestión local

Accesibilidad - derivación

Paciente MédicoDemanda servicios y paga honorarios

Presta servicios

COMPLEJIDAD SISTÉMICA

• Muchos componentes

• Amplia interacción

• Dinamismo temporal

ANÁLISIS COMPARADO DE SISTEMAS/SERVICIOS

SANITARIOS• ¿Es posible una

comparación válida y fiable?– Perspectivas y atributos– Términos de comparación

(países)– Niveles y servicios

• ¿Es útil?• ¿Es evitable hacerla?

Pero algo se puede y se debe comparar

• Evitar las principales falacias

• Huir de la pulsión del TOP

• Comparar para “benchmarquear” más que para premiar o castigar

• Experimentos naturales: aprender a interpretar la información y contextualizar los datos

Modelos de análisis comparado

• Parrillas de indicadores– Selección de trazadores– Ajustes para comparación válida

• Tratamiento para agregación de indicadores y dimensiones– Estrellas y TOPs– Modelos de investigación operativa

• Análisis focalizado a variables• Caracterizaciones basadas en observación y

juicio experto• Investigación de servicios sanitarios

Muchas falacias (como en todo tipo de comparaciones)

• Tomar inputs por outputs

• Tomar throughputs por outputs

• Tomar outputs por outcomes

"For every complex problem, there is a solution that is simple, neat, and wrong." –

HL Mencken

INPUTS por OUTPUTS

• Recursos financieros– Más dinero sacrificado en

sanidad, implica mayor coste de oportunidad social

• Recursos instalados:– capital físico, tecnológico,

humano, y organizativo– Reputación como fuente de

sesgo• Un buen médico puede tener

áreas de incompetencia• Un buen servicio puede tener

médicos peligrosos• Un buen hospital puede tener

algunos servicios mediocres

+

RECURSOS COLECTIVOS

+

RESPONSABILIDAD

+

RENDICIÓN DE CUENTAS

(accountability)

Revista "Salud 2.000" nº 102. Junio de 2005.

FADS COMPARA POR INPUTS

POSITIVO1) Gasto per cápita 5) Camas 1.000 habitantes6) Recursos humanos 1.000 9) Valoración de la Sanidad Pública enel Barómetro Sanitario

NEGATIVO2) Gasto farmacia 20044) % aumento 2004: de gasto farmaceutico7) Habitantes por médico AP 8) Días de espera promedio consulta especialista

THROUGHPUTS por OUTPUTS

• La actividad deja de tener significado en la parte plana de la curva de rendimientos del gasto sanitario en salud

• Inversión gerencial de la carga de la prueba:– adquirido un input la

eficiencia productiva consiste en usarlo para amortizar la inversión

– Si además se factura por acto todos contentos

"¡Más madera, es la guerra!",

OUTPUTS por OUTCOMES

• Procedimiento realizado

• Episodio atendido• Proceso asistido• Impacto en salud

individual– A corto– A medio

• Impacto en salud colectiva

Sesgo a lo inmediato, lo tangible, y lo

intervencionista

• Con enfoque poblacional y preventivo, los OUTCOMES pueden conseguirse por vías muy diferentes– Y en ocasiones con grandes diferencias en

eficiencia

http://http://www.euro.who.int/Document/Obs/EuroObserver_Spring2008.pdf

Principles of performance measurementIrene Papanicolas, Peter C Smith and Elias Mossialos

Tasas de utilizaciónEquidad

Productividad del personalProductividad

Satisfacción de pacientes“Responsiveness”

Tasas de mortalidad post-operatoria específicas

Calidad asistencial y cuidados apropiados

EQ5DResultados individuales de salud

Esperanza de vida en buena salud

Mortalidad evitable

Salud de la población

Dimensión ejemplo

Alternativas …

• Invertir en conocimento– Redes y estructuras de investigación en servicios

sanitarios

• Facilitar la identificación de experiencias, buenas prácticas e innovaciones– Redes de innovaciones– Difusión de iniciativas de mejora de la calidad

• HISPA-NICE– Agencia de apoyo al gobierno científico del SNS y a

las decisiones prestacionales y tecnológicas

Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)

C3 = Competencias

Sabiduría para el gobierno y la gestión del sistema y de sus

cambios

¿Tiene “buen gobierno” el SNS?

• Marco jurídico defectuoso, obsoleto y contradictorio– Ej: ciudadanía

sanitaria del SNS

• Marco organizativo con importantes problemas de diseño

• Contexto político y económico poco propicio a acuerdos

“yo invito y tú pagas”:versión Ana Pastor 2003 (Planes Integrales), y versión Bernat Soria 2007 (Plan Bucodental)

Alternativas …

• Órgano de gobierno del SNS– ¿SNS-executive?– Instrumentos extra-

competenciales de coordinación

– Comisionado que ponga cara al SNS

– Senado

• Agencia del SNS: para poder gestionar los temas comunes y horizontales

Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)

C4 = Confianza

Capital Social del SNS: cooperación y cohesión (reducción

de rivalidad y costes de transacción)

Construir ciudadanía y SNS

• El SNS en el imaginario colectivo– Sanidad pública, sanidad

de todos– ¿identidad central o

regional?• Crear capital social es

esencial para la sostenibilidad

• Sacar la sanidad del regateo partidario y meterlo en el debate social: pacto social y pacto de estado

Mucho ruido … ¿cuántas nueces?

¿Pacto de temas o pacto de reglas de juego?

Crear y mantener confianza y cohesión; CAPITAL SOCIAL

• Problemas de concepción más que de aplicación

• La estructura de gobierno y gestión tiende a la confrontación

• Visiones política e institucional, gestora y profesional

Estructuras de gobierno que ayuden a proteger a los responsables políticos e institucionales de sí mismos

Crear marcos que faciliten la gestión horizontal y colaborativa que no exciten la rivalidad

Alternativa…

• Acuerdo entre agentes políticos, sociales y profesionales– ¿Pacto de Estado?; debe incluirlo pero ir más

lejos– ¿Comisiones Parlamentarias?

• Idea del Nuevo Contrato Social– Incluye las reglas de juego del SNS

• ¿Una Ley del SNS para el siglo XXI?

Resumen de la ecuación

Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)

Qm =f(c1,c2,c3,c4,…)

Nuevo Contrato SocialCapital SocialConfianza

CI-SNS executive

Agencia del SNS

Gobierno

Gestión

Competencias

Redes de ISS

Redes de Innovación

HISPA-NICE

Fundamental

Emergente

Focalizado

Conocimiento

Transparencia Universal

Observatorio Independiente

SIS

Informes

Comparación