ENFERMEDADES INTERSTICIALES PULMONARES

-Fibrosis Pulmonar

EPID: definición

Conjunto de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias similares; en las que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan a las estructuras alveolointersticiales

En muchas ocasiones estas alteraciones afectan también las pequeñas vías respiratorias, así como la vasculatura pulmonar.

FISIOPATOLOGÍA

Intersticio Pulmonar

Normal• Espacio virtual entre la membrana basal

del epitelio alveolar y el epitelio capilar

Patológico• Células inflamatorias. Células epiteliales

hiperplásicas. Depósito de colágeno. • Proliferación de músculo liso. Células

malignas.Granulomas. Fibras de amiloide.

Etiología

Las causas de enfermedades pulmonares intersticiales son múltiples

Se conocen más de 150 causas diferentes.

Clasificación

CLÍNICA

Tos seca, disnea progresiva crepitantes bibasales

son síntomas comunes que caracterizan a estas enfermedades. *

Independientemente de estos síntomas, las distintas patologías que engloban este abigarrado grupo de la patología intersticial pulmonar presentan síntomas inherentes a cada enfermedad en particular:

EPID MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Historia clínica:› Anamnesis.› Manifestaciones clínicas.› Examen físico.

Exámenes Auxiliares:› Análisis sanguíneos.› Radiología.› Pruebas de función pulmonar.› Lavado bronco alveolar.› Biopsia pulmonar.

EPID ANAMNESIS

Con una buena anamnesis se puede orientar el diagnóstico en la

tercera parte de las EPID. Edad:

› Entre los 20 – 40 años: son más frecuentes la sarcoidosis, histiocitosis X, las asociadas a enfermedades del colágeno y linfangioleiomiomatosis.

› En mayores de 50 años: la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Sexo:

› En mujeres son más frecuentes las EPID asociadas a enfermedades del colágeno.

› La linfangioleiomiomatosis es propia de las mujeres.

EPID ANAMNESIS

Antecedentes familiares:› Puede haber historia hereditaria en FPI, microlitiasis alveolar,

neurofibromatosis, sarcoidosis, esclerosis tuberosa. Tabaquismo:

› Algunas EPID están asociadas al tabaquismo como la neumonía intersticial descamativa (NID), bronquiolitis respiratoria, histiocitosis X.

› Ocurre lo contrario con la sarcoidosis y la alveolitis alérgica extrínseca.

Uso de fármacos:Debe investigarse sobre los fármacos usados, la dosis y duración .› Quimioterápicos: busulfan, bleomicina, metotrexate.› Antibióticos: nitrofurantoina.› Miscelánea: sales de oro, amiodorona, difenilhidantoina,

procainamida.

EPID ANAMNESIS

Historia laboral: Debe consignarse la actividad laboral en orden cronológico,

señalando las posibles exposiciones con fechas y duración de las mismas.› Agentes orgánicos son causa de alveolitis alérgica

extrínseca.› Polvos inorgánicos son causa de neumoconiosis.

Radioterapia: El antecedente de Radioterapia torácica puede causar EPID. Enfermedades sistémicas: Averiguar sobre síntomas de enfermedades sistémicas.

› Colagenosis: LES, AR, ESP, síndrome de Sjogren, polimiositis, dermatomiositis, espondilitis anquilosante, enfermedad mixta del tejido conectivo.

› Sistémicas: sarcoidosis, vasculitis, carcinomatosis linfangítica, síndromes hemorrágicos.

EPID Manifestaciones Extrapulmonares

DERMICAS: Eritema nodoso:

sarcoidosis, enfermedades del colágeno.

Nódulos subcutáneos: AR, sarcoidosis, neurofibromatosis.

Neurofibromas y manchas café con leche: neurofibromatosis.

Eritema heliotropo: dermatomiositis

MUSCULOESQUELÉTICAS: Miosistis: enf.del

colágeno. Artritis: enf. del colágeno,

sarcoidosis.

.OCULARES: Escleritis: lupus,

esclerodermia, sarcoidosis. Queratoconjuntivits

seca: Síndrome de Sjögren. Uveitis: sarcoidosis. Aumento de la

glándula lacrimal: sarcoidosis.

NEUROLÓGICAS:Sarcoidosis, enfermedades

del colágeno, neurofibromatosis.

EPID Manifestaciones Extrapulmonares

DIGESTIVAS: Hepatoesplenomegalia: sarcoidosis, enf. del colágeno, amiloidosis, histiocitosis X. Disfagia: esclerosis sistémica, dermatomiositis, polimiositis.

CARDIACAS: Miocardio: sarcoidosis. Pericardio: enfermedades del colágeno.

ENDOCRINAS: Diabetes Insípida:

sarcoidosis, histiocitosisX.

RENALES: Síndrome nefrótico:

lupus, amiloidosis. Glomerulonefritis:

Enfermedades del colágeno.

EPID CLINICA

SÍNTOMAS: Disnea progresiva asociada a alteraciones radiográficas

del tórax. Tos irritativa

EXAMEN FÍSICO: Acropaquia Estertores crepitantes

Aparte de estas características generales, cada tipo de EPID posee peculiaridades clínicas propias.

Presencia de síntomas y signos extrapulmonares en diversas enfermedades asociadas a las EPID.

A medida que la EPID progresa puede aparecer hipertensión pulmonar que ocasiona cor pulmonale (edemas, ingurgitación yugular, hepatomegalia).

EPID LABORATORIO

Inespecíficos: › Elevación de la velocidad de sedimentación.› Hipergammaglobulinemia.

Relacionados a determinadas enfermedades:› Eosinofilia: Eosinofilias pulmonares.› Aumento de la DHL: proteinosis alveolar.› Hipercalcemia e hipercalciuria: sarcoidosis.› Enzima convertidora de la angiotensina (ACE): sarcoidosis y

otras EPID.› Factor reumatoideo: AR.› Anticuerpos antinucleares: LES.› Anticuerpos anti-ENA: ESP.› Anticuerpo anti Jo-I: dermatomiositis, polimiositis.› Enzimas musculares (creatinfosfocinasa, aldolasa):

dermatom., polimios.› Precipitinas séricas: alveolitis alérgica extrínseca.› Anticuerpo anti-neutrófilo citopásmico (ANCA): vasculitis.

EPID RADIOLOGÍA

Es un examen indispensable en el diagnóstico inicial y el seguimiento.

El 90% de los casos presentan alteraciones Rx en el momento del diagnóstico.

Los patrones Rx son:› Vidrio esmerilado.› Nodular.› Reticular.› Retículonodular.› Panal de abeja.

Localización difusa en ambos hemitórax. Hay disminución del tamaño de los campos pulmonares. Algunas EPID pueden cursar con patrón alveolar:

neumonía intersticial aguda, neumonía intersticial no específica, neumonía intersticial linfocítica, proteinosis alveolar, alveolitis alérgica extrínseca y eosinofilias pulmonares.

EPID TACAR

En el estudio de las EPID siempre debe hacerse TAC de alta resolución (TACAR).

Es más sensible en el estudio de las alteraciones del intersticio pulmonar.

Puede detectar EPID en casos con Rx tórax normal. Valora la extensión de las lesiones parenquimatosas y su

naturaleza:› Imágenes reticulares indican fibrosis.› Imágenes en vidrio esmerilado indican inflamación.

Permite seleccionar el lugar adecuado para realizar el lavado broncoalveolar (LBA), biopsia transbronquial y quirúrgica.

Los hallazgos de la TACAR en FPI, histiocitosis X, asbestosis, linfangioleiomiomatosis se consideran criterio diagnóstico.

EPID EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA

Importancia: Es elemento básico para establecer el

diagnóstico. Orienta el pronóstico de la enfermedad. Controla la evolución. Controla la respuesta al tratamiento. Las alteraciones funcionales se correlacionan con

el grado de compromiso pulmonar aunque no distinguen las alteraciones ocacionadas por alveolitis o fibrosis.

Puede ser la primera manifestación de EPID en un 15% de casos.

EPID PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA

Espirometría Forzada:› Patrón restrictivo.› En algunos casos pueden cursar con patrón obstructivo

Pletismografía:› Capacidad pulmonar total y los diferentes volúmenes

pulmonares disminuidos. Difusión de monóxido de carbono (DLCO):

› disminuido. AGA:

› Gradiente alveoloarterial (A-a) 02 : aumentada.› Moderada hipocapnea.› Hipoxemia evidente e hipercapnea sólo en estadios

avanzados.

Prueba de Esfuerzo:› Hipoxemia y desaturación desencadenadas por el ejercicio.

EPID ESPIROMETRÍA FORZADA

EPID LAVADO BRONCOALVEOLAR

El análisis celular e inmunocitoquímico del LBA es de gran interés en el diagnóstico de las EPID.

Valor diagnóstico:› Proteinosis alveolar: material proteinaseo PAS positivo y alcián

blue neg.› Histiocitosis X: células CD1>5%› Eosinofilias pulmonares: eosinofilia.› Hallazgo de agentes infecciosos.

Valor Orientativo: Linfocitos 12%. Linfocitos T CD4/CD8 = 1.5 › Sarcoidosis: Linfocitosis, cociente Linfocitos T CD4 / CD8 > 3.5› Alveolitis alérgica extrínseca: linfocitosis, mastocitosis,

inversión del cociente linfocitos T CD4 / CD8› FPI: neutrofilia con o sin eosinofilia.› Asbestosis : neutrofilia con o sin eosinofilia, cuerpos de

asbesto.› Otros.

EPID BIOPSIA PULMONAR

Para el diagnóstico definitivo y específico de las EPID en muchos casos será necesario el estudio histológico del parénquima pulmonar.

Biopsia transbronquial mediante broncofibroscopía. Biopsia pulmonar abierta por:

› Minitoracotomía, generalmente se escoge la língula.› Videotoracoscopía, cuyas ventajas son:

Menor tiempo operatorio. Menor incidencia de complicaciones postoperatorias. Menor estancia hospitalaria.

De acuerdo a la TACAR se debe escoger las áreas de donde se tomarán las muestras.

Se deben tomar muestras de al menos dos áreas diferentes, una con aspecto macroscópico patológico, y otra de aspecto normal.

EPID DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se debe hacer el diagnóstico diferencial con enfermedades que cursan con manifestaciones clínicas y radiológicas pulmonares similares.

Insuficiencia cardiaca. Bronquiectasias Neumonías. Linfangitis carcinomatosa. Infiltrados pulmonares en pacientes

inmunodeprimidos. Hemorragias pulmonares difusas. Neumonía lipoidea. Tuberculosis miliar

Fibrosis pulmonar idiopatica

Generalidades La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una de

las enfermedades intersticiales más frecuentes. La prevalencia es desconocida y se estima en 3-5/100.000 habitantes. La vida media es de 4-6 años y tiene un curso clínico muy variable. Se caracteriza por presentar cianosis (manifestación tardía), hipertensión arterial pulmonar y cor pulmonale.

Se pueden asociar neumotórax espontáneo, sobreinfecciones respiratorias, tromboembolismo pulmonar (TEP) y cáncer de pulmón

DEFINICION

Forma especifica de neumonía intersticial fibrosante

Limitada al pulmón y asociada con la aparición histológica de neumonía intersticial usual en biopsia pulmonar.

EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA › 10.7 casos por 100,000 hombres› 7.4 casos por 100,000 mujeres

PREVALENCIA› Rango 3 a 20 casos por 100,000

habitantes

EPIDEMIOLOGIA

GENERO› Mas frecuente en hombres que en mujeres

EDAD› Rango de 40 a 70 años› Dos terceras partes >60 años al

diagnostico

EPIDEMIOLOGIA

GEOGRAFIA› No hay diferencias a nivel rural o urbano

ETNICIDAD› Sin predileccion por raza

EPIDEMIOLOGIA

MORTALIDAD› 3.3 por 100,000 hombres› 2.5 por 100,000 mujeres

FACTORES DE RIESGO

CIGARRILLO› A nivel mundial OR 1.6 – 2.9 › Relacionado con paquetes año

21 a 40 paquetes por año

FACTORES DE RIESGO

FARMACOS› Se ha encontrado asociacion entre

antidepresivos con el desarrollo de fibrosis pulmonar

FACTORES DE RIESGO

ASPIRACION CRONICA› Enfermedad de reflujo gastroesofagico › Mecanismo no se encuentra claro

FACTORES DE RIESGO

FACTORES AMBIENTALES› Polvo de metales, acero, cobre, plata› Polvo de madera, pino› Solventes

› Dependiente de los años de trabajo

FACTORES DE RIESGO

AGENTES INFECCIOSOS› Multiples virus

VEB Influenza Citomegalovirus Herpes virus VIH Mycoplasma Hepatitis C

FACTORES DE RIESGO

PREDISPOSICION GENETICA› Factores hereditarios pueden contribuir al

desarrollo de fibrosis pulmonar› No se han identificado marcadores

geneticos› Fibrosis pulmonar familiar

Dos familiares directos confirmados histologicamente

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO› La edad de presentacion, mayores 50 años› Inicio insidioso› Desarrollo gradual de la tos y la disnea› Generalmente mayor a 6 meses› Estertores 80% de los pacientes

Secos, final inspiracion, “Velcro”, a nivel basal

› Fiebre rara

DIAGNOSTICO

LABORATORIALMENTE› Descartar diagnosticos diferenciales› VSG, hipergamaglobulinemia puede

presentarse› DHL elevada, no especifica› ANA o FR (+), en 10 a 20% pacientes

raramente titulos elevados, (>1:160)

DIAGNOSTICO

RADIOGRAFIA DE TORAX

› Opacidades reticulares basales bilaterales, asimetricas, con disminucion de volumenes pulmonares

› Enfisema y Fibrosis pulmonar, tamaño pulmonar conservado Oligemia

DIAGNOSTICO

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA› Imágenes en parche, predominantemente

perifericas, subpleural, anormalidades reticulares bibasales, opacidades en vidrio despulido,

› Areas de mayor afectacion bronquiectasias y bronquiolectasias e imagen en panal de abejas subpleural

› Hasta 90% diagnostico personal capacitado› Diagnostico con TAC 2/3 partes

DIAGNOSTICO

PRUEBAS FUNCION PULMONAR› Consisten en pruebas con restriccion

pulmonar Disminucion de la Capacidad Vital, Disminucion de la capacidad pulmonar total La capacidad respiratoria usualmente normal

› Valores gasometricos Normales o con hipoxemia Alcalosis respiratoria

DIAGNOSTICO

PRUEBAS FUNCION PULMONAR› VOLUMENES PULMONARES

Capacidad pulmonar total Capacidad funcional residual Volumen residual

› Pudiendo estar normales en presencia de EPOC

› Incrementados en fumadores

DIAGNOSTICO

PRUEBAS FUNCION PULMONAR› MECANICA VENTILATORIA

Taquipneico (incremento trabajo respiratorio)

Volumen expiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) y capacidad vital forzada (FVC) disminuidas reduccion volumen pulmonar

Relacion FEV1-FVC mantenida

DIAGNOSTICO

LAVADO BRONQUIOALVEOLAR› Incremento en polimorfonucleares, › Neutrofilos, eosinofilos, macrofagos,

citokinas, factores de crecimiento, fibroblastos y complejos inmunes

› Diferenciar entre malignidades, infecciones, histiocitosis X, pneumonia eosinofilica

DIAGNOSTICO

BIOPSIA PULMONAR › Biopsia a cielo abierto o guiada por video› El patron histopatologico,

pneumonia intersticial descamativa Bronquiolitis respiratoria asociada con

enfermedad pulmonar intersticial Pneumonia intersticial no especifica Pneumonia linfoide intersticial Pneumonia intersticial aguda

DIAGNOSTICO

BIOPSIA PULMONAR › Recomendada en pacientes con sospecha

y sin contraindicaciones para la cirugia› Los beneficios de la misma sobrepasan los

riesgos (edad >70 años, obesidad morbida, enfermedad cardiovascular, falla respiratoria)

› Se prefiere la toracoscopia video asistida, asociada con menor morbilidad, menor drenaje y tiempo de estadia menor

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

CRITERIOS MAYORES› Excluir causas de patologia intersticial

pulmonar Drogas, farmacos, exposicion ambiental,

vasculitis› Pruebas pulmonares anormales

Patron restrictivo (disminucion VC, incremento FEV1/FVC

Alteracion en intercambio gaseoso (incremento PaAO2)

Disminucion capacidad difusion pulmonar CO› Anormalidades Rayos X, TAC

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

CRITERIOS MENORES › Edad >50 años› Inicio insidioso o disnea inexplicable al

ejercicio› Duracion >3 meses› Estertores inspiratorios, bibasilares (seco o

“Velcro”)

TODOS MAYORES + 3 MENORES

TRATAMIENTO

Inflamacion lleva a lesion y fibrosis Reserva ventilatoria disminuye es

cuando comienza la sintomatologia Basado en reduccion de la inflamacion

TRATAMIENTO

CONVENCIONAL› Corticoesteroides, 10 a 30% pacientes

mejoran› 40-100mg prednisona 2 a 4 meses› Evaluacion al tratamiento a los 3 meses› Se deberan realizar valoraciones radiografias,

tomografias, scores de disnea)› Mantenimiento cronico con prednisona en

pacientes que respondan al tratamiento (15-20mg por dia)

TRATAMIENTO

CONVENCIONAL› Recaidas requeriran incremento de la dosis

o adicion de un agente inmunosupresivo› En caso de pacientes con respuesta

torpida, se podran manejar pulsos a dosis altas Metilprednisolona 1 a 2 gr semana o

bisemanal

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CITOTOXICO› Azatioprina o ciclofosfamida utilizado en

pacientes que no responden a la terapia con corticoides y pacientes con alto riesgo de complicaciones Edad 70 años, HAS y DM descontrolada,

osteoporosis severa o ulcera peptica› Respuesta del 15 al 50% de los pacientes

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CITOTOXICO› AZATIOPRINA

Principalmente en pacientes con pobre respuesta al tratamiento con corticoides

La combinacion con corticoides se ha asociado con una modesta supervivencia

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO CITOTOXICO› CICLOFOSFAMIDA

No se ha demostrado la superioridad de su tratamiento

Dosis de 500 a 1800mg cada 2 a 4 semanas Impedimento rutinario la toxicidad

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ALTERNATIVO› CICLOSPORINA A

Toxicidad es alta Remision es rara

› METOTREXATE Utilizado para diversas patologias

inmunologicas Riesgo alto de toxicidad pulmonar

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO ALTERNATIVO› COLCHICINA

Inhibe formacion de colageno Suprime la liberacion de macrofagos

alveolares, factor de crecimiento y fibronectina

Dosis de 0.6mg cada 12 o 24hrs al dia Pacientes refractarios a corticosteroides