papel diagnóstico de las pruebas de imagen en las epid-eas
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Papel diagnóstico de las pruebas
de imagen en las EPID-EAS.
Patrones radiológicos más
frecuentes de las EPID asociadas a
EAS
Tema 4. Módulo 2
Dra. Ana Bustos García de Castro
Jefe de sección del Servicio de
Radiodiagnóstico, sección cardiotorácica
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
Profesora Asociada del Departamento de
Radiología, Rehabilitación y Fisioterapia de
la UCM
ÍNDICE
4.1. Introducción
4.2. Papel diagnóstico de las pruebas de imagen en las EPID-EAS
4.2.1. Técnicas de imagen:
4.2.1.1. Radiografía de tórax
4.2.1.2. Tomografía computarizada
4.2.2 Patrones radiológicos más frecuentes de las EPID asociadas a EAS:
4.2.2.1. Neumonía intersticial no específica
4.2.2.2. Neumonía intersticial usual
4.2.2.3. Neumonía organizada
4.2.2.4. Neumonía intersticial linfocítica
4.2.2.5. Daño alveolar difuso
4.3. Enfermedades autoinmunes sistémicas
4.3.1. Artritis reumatoide
4.3.2. Esclerosis sistémica
4.3.3. Síndrome de Sjögren
4.3.4. Lupus eritematoso sistémico
4.3.5. Miositis inflamatorias
4.3.6. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
4.3.7. Espondilitis anquilopoyética
4.3.8. Vasculitis
4.4. Neumonía intersticial con características autoinmunes(IPAF)
4.5. Seguimiento con TC de la enfermedad intersticial pulmonar
4.6. Complicaciones del tratamiento
2
4.6.1. Toxicidad por fármacos
4.6.2. Infecciones oportunistas
4.7. Anexos
4.7.1. Abreviaturas
4.7.2. Bibliografía
4.1. INTRODUCCIÓN
3
Las enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS) son un grupo heterogéneo
de enfermedades inflamatorias que se caracterizan por la presencia de anticuerpos
autoinmunes circulantes que producen daño en una gran variedad de órganos y
sistemas. El aparato respiratorio es uno de los que se afectan con mayor frecuencia,
además del pulmón también pueden verse involucrados la vía aérea, los vasos
pulmonares, la pleura, los músculos respiratorios y las estructuras óseas. La
frecuencia y la forma en que se afecta el sistema respiratorio dependen de cada tipo
de enfermedad. Las manifestaciones torácicas generalmente aparecen después del
diagnóstico de las EAS, pero a veces pueden precederlo en meses o años.1
Las manifestaciones torácicas más frecuentes en las enfermedades del tejido
conectivo (ETC) son la enfermedad intersticial pulmonar y la hipertensión pulmonar
(HTP); su presencia aumenta la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La mayor
prevalencia de la enfermedad intersticial pulmonar se observa en pacientes con
esclerosis sistémica, artritis reumatoide y miositis inflamatorias.1 La enfermedad
intersticial puede manifestarse de forma aguda o crónica, siendo la presentación
aguda más frecuente en el lupus eritematoso sistémico y en las miositis inflamatorias.2
Todos los patrones de las neumonías intersticiales idiopáticas pueden verse en las
ETC, pero su frecuencia varía. El patrón histológico más frecuente en todas las ETC
excepto en la artritis reumatoide (AR), es el patrón de neumonía intersticial no
específica (NINE); en la AR el patrón más común es el de neumonía intersticial usual
(NIU).3
Los patrones de NIU y NINE representan más de los dos tercios de todas las
neumonías intersticiales idiopáticas, sin embargo, las mismas manifestaciones
radiológicas e histológicas pueden aparecer en las enfermedades intersticiales
pulmonares asociadas a ETC, toxicidad por fármacos, neumonitis por hipersensibilidad
crónica, asbestosis, síndrome de Hermansky-Pudlak o en pacientes con antecedentes
familiares de EPID. Se ha descrito un mejor pronóstico en pacientes con patrón de NIU
asociado a ETC, excepto NIU asociada a artritis reumatoide, en comparación con el
patrón idiopático.2,4 Por tanto, distinguir una NIU idiopática de una secundaria a ETC
es importante por las implicaciones terapéuticas y pronósticas que conlleva. Algunos
hallazgos radiológicos e histológicos nos pueden ayudar a realizar esta diferenciación,
así como una aproximación multidisciplinar al diagnóstico que incluya opiniones de
neumólogos, reumatólogos, patólogos y radiólogos expertos. Las manifestaciones
extrapulmonares, demográficas o serológicas también ayudan a distinguir una
enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) asociada a una ETC de una neumonía
4
intersticial idiopática; Los pacientes con EPID asociada a ETC son a menudo más
jóvenes, frecuentemente mujeres, con mejor función pulmonar al diagnóstico, con un
patrón pulmonar en la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de NINE
aislado o asociado al de neumonía organizada (NO), y pueden tener otros hallazgos
extrapulmonares como dilatación esofágica, alteraciones óseas y articulares,
calcificaciones de partes blandas, derrame/engrosamiento pleural o pericárdico y
signos de HTP, que pueden ayudar a realizar el diagnóstico.5
La Sociedad Fleischner6 en el año 2017 y la Sociedad Americana de Tórax
(siglas en inglés, ATS), la Sociedad Europea de Radiología (siglas en inglés, ERS), la
Sociedad Japonesa del Aparato Respiratorio (siglas en inglés, JRS) y la Asociación
Latinoamericana de Tórax (siglas en inglés, ALAT)7 en el año 2018, actualizaron los
criterios diagnósticos de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) aconsejando realizar una
historia clínica detallada (toma de fármacos, exposición ambiental en casa, en el
trabajo y en lugares de ocio) y pruebas serológicas para descartar una ETC, a
pacientes diagnosticados recientemente de EPID, aparentemente de causa
desconocida, en los que se sospechara por la clínica y los hallazgos radiológicos en la
TCAR una fibrosis pulmonar idiopática.
4.2. PAPEL DIAGNÓSTICO DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN EN LAS EPID-
EAS
4.2.1. Técnicas de imagen
4.2.1.1. Radiografía de tórax
La radiografía de tórax es una prueba útil en el estudio de la enfermedad
pulmonar intersticial, fundamentalmente en el diagnóstico inicial, en la comparación de
estudios seriados, y en la detección de complicaciones asociadas como neumonía,
neumotórax o cáncer de pulmón. Es una técnica que irradia poco, muy accesible y de
bajo coste. Tiene sus limitaciones a la hora de detectar y caracterizar una EPID: un 10-
15% de los pacientes con una enfermedad probada histológicamente tienen una
radiografía de tórax normal, incluso evaluada por radiólogos expertos.8 Aunque la
radiografía de tórax con frecuencia es patológica en el momento del diagnóstico, los
hallazgos encontrados suelen ser inespecíficos.
4.2.1.2. Tomografía computarizada de alta resolución
5
La TCAR es más sensible que la radiografía de tórax en el estudio de las
alteraciones del intersticio pulmonar permitiendo la detección de enfermedad cuando
la radiografía de tórax es normal. La TCAR pulmonar es la tecnica de elección en el
estudio de las EPID, pues permite detectar, caracterizar y valorar su extensión y
actividad, contribuyendo en algunos casos al diagnóstico de enfermedades específicas
sin tener que recurrir a la biopsia pulmonar; asimismo, permite realizar la evaluación
tras el tratamiento y seleccionar el lugar y el tipo de biopsia pulmonar cuando se
requiera. Además, muestra la existencia de otras enfermedades asociadas y su
extensión como el enfisema pulmonar, la HTP o el cáncer de pulmón.9
La TCAR se introdujo a principios de la década de los 80 para el análisis de la
enfermedad intersticial pulmonar, consiste en la realización de cortes finos (menores
de 2 mm de grosor) con intervalos de 10-20 mm (adquisición secuencial) y la
aplicación de un algoritmo de reconstrucción de las imágenes de alta resolución
espacial para mostrar los detalles finos del parénquima pulmonar. Entonces, los
equipos de TC no permitían adquirir todo el volumen pulmonar de un modo continuo.
Los equipos actuales de TC multidetector realizan una adquisición volumétrica de todo
el pulmón en una sola apnea en menos de 10s, reemplazando a la adquisición
secuencial. La adquisición volumétrica permite realizar reconstrucciones en cualquier
plano del espacio y tridimensionales de máxima intensidad de señal (MIP) y mínima
intensidad de señal (MinIP). La reconstrucción MIP es útil para el análisis del patrón
nodular, y la MinIP para los cambios de enfisema pulmonar, atrapamiento aéreo y para
la diferenciación entre bronquiolectasias de tracción y patrón en panal.10
Se deben emplear estrategias para reducir las dosis de radiación al paciente:
optimizar los parámetros técnicos (voltaje, intensidad de corriente, etc.) o emplear
sistemas de control automático de exposición (modulación automática de corriente).
En los últimos años los esfuerzos han ido dirigidos a optimizar la reconstrucción de la
imagen; actualmente la reconstrucción iterativa permite disminuir la dosis de radiación
preservando la calidad de la imagen.10-12 La dosis recomendada para la adquisición
volumétrica en inspiración es de 1-3 mSv.7
El estudio torácico se realiza en decúbito supino y en apnea tras una
inspiración máxima. Una inspiración inadecuada aumenta la densidad del pulmón
llevando a cometer errores de interpretación de las imágenes. En el último consenso
de expertos publicado en el año 2018 sobre el diagnóstico de la FPI7, se recomienda
realizar al diagnóstico, además, una segunda adquisición en decúbito supino en
espiración, que puede ser volumétrica o secuencial, para descartar atrapamiento
6
aéreo. La realización de una tercera adquisición en inspiración máxima y decúbito
prono es opcional, en caso de duda entre alteraciones periféricas sutiles del
parénquima pulmonar y pequeñas atelectasias pulmonares en las zonas más declives.
4.2.2. Patrones radiológicos más frecuentes de las EPID asociadas a EAS
4.2.2.1. Neumonía intersticial no específica (NINE)
El patrón radiológico de NINE puede aparecer en cualquier ETC aunque se
observa con mayor frecuencia en la esclerodermia (68-77%), en las miositis
inflamatorias (65-82%), en el síndrome de Sjögren (28-61%), y en la enfermedad
indeterminada del tejido conectivo (83%). Asimismo, el patrón de NINE asociado a
EAS es más frecuente que el idiopático, por ello, ante todo patrón radiológico de NINE
en la TCAR es necesario descartar al diagnóstico y en el seguimiento una EAS,
incluso en pacientes que inicialmente no presentan síntomas sistémicos.13 Romagnoli
et al.14 encuentran una incidencia mayor del 50% de enfermedades autoinmunes en el
seguimiento de pacientes previamente diagnosticados de una NINE idiopática.
El hallazgo más frecuente en la TCAR son las opacidades pulmonares
bilaterales de atenuación en vidrio deslustrado (aumento sutil de la densidad del
parénquima pulmonar que no borra los vasos) asociadas a un patrón reticular,
bronquiectasias de tracción (75% de los casos) y pérdida de volumen. Las lesiones
predominan en los lóbulos inferiores, de forma difusa o subpleural, aunque también
pueden tener una distribución peribroncovascular. La afectación suele ser uniforme y
homogénea (Fig.1). Una característica del patrón de NINE que puede ayudar al
diagnóstico es que la fibrosis puede respetar las zonas pulmonares inmediatamente
subpleurales en el 20-64% de los casos. La panalización es escasa o está ausente en
las fases iniciales, pero puede ir aumentando o aparecer durante la evolución de la
enfermedad. Pueden visualizarse áreas de consolidación pulmonar asociadas en
relación con un patrón de neumonía organizada, esto se ve con frecuencia cuando
existe una ETC de base.13,15-17
Según el grado de inflamación y fibrosis, la NINE se divide en dos tipos, celular
y fibrótica, esta última más frecuente, con mayor fibrosis y peor pronóstico. Las áreas
de atenuación en vidrio deslustrado en la NINE celular se corresponden
histológicamente con zonas de inflamación en el intersticio pulmonar y pueden
responder al tratamiento, mientras que las áreas de vidrio deslustrado asociadas a
7
bronquiectasias y bronquiolectasias de tracción en la NINE fibrótica corresponden a
zonas de fibrosis establecida.17
4.2.2.2. Neumonía intersticial usual (NIU)
El patrón de NIU es el segundo más frecuentemente encontrado en las EAS y
el más común en la AR. El patrón en panal o panalización es un hallazgo específico de
fibrosis y el criterio diagnóstico más importante del patrón de NIU.18 Suele asociarse a
bronquiectasias y bronquiolectasias de tracción y a reticulación. El patrón en panal
tiene un claro predominio subpleural, basal y posterior, aunque los lóbulos superiores
con frecuencia se encuentran afectados (Fig. 2). La distribución es heterogénea y no
segmentaria. Se observa distorsión de la arquitectura pulmonar y pérdida de volumen
en estadios avanzados.7
El patrón en panal se caracteriza por varias filas de quistes aéreos de similar
tamaño, generalmente entre 3 y 10 mm de diámetro aunque pueden llegar a medir 25
mm, con paredes bien definidas y compartidas. A pesar de que típicamente se
observan varias capas de quistes, para el diagnóstico de patrón en panal es suficiente
con visualizar una única hilera con 2 o 3 quistes subpleurales contiguos.6 La
identificación del patrón en panal en los estudios de TCAR varía de forma importante
entre observadores19, en gran parte se debe a la coexistencia de otras lesiones
pulmonares como el enfisema paraseptal y las bronquiolectasias por tracción. El
enfisema paraseptal y centrolobulillar es más común en los lóbulos superiores y a
menudo los quistes aéreos contienen un pequeño vaso en su interior. Las imágenes
multiplanares y la utilización del algoritmo de reconstrucción posprocesado MinIP
facilitan la diferenciación entre bronquiolectasias de tracción y patrón en panal, pues
los quistes en el primer caso suelen estar separados por tejido pulmonar, no
comparten paredes y se continúan con bronquios que se dirigen centralmente hacia
los hilios pulmonares.6,20
El patrón reticular se caracteriza por la presencia de líneas finas y gruesas,
espaciadas de forma irregular. Las líneas en el patrón de NINE, suelen ser más finas y
espaciadas más regularmente. En el patrón de NIU, la reticulación se observa en la
periferia pulmonar, a diferencia de lo que ocurre en el patrón de NINE, que es más
central.6
Las bronquiectasias y bronquiolectasias de tracción son un signo característico
de fibrosis pulmonar, se localizan generalmente en la periferia pulmonar o
8
inmediatamente subpleurales, a menudo coexistiendo con el patrón en panal. La
identificación de bronquiectasias de tracción en los estudios de TCAR tiene menos
variabilidad interobservador que la detección de panalización.6
La presencia aislada de un aumento de densidad en vidrio deslustrado no es
un hallazgo frecuente en el patrón de NIU. Por el contrario, la presencia de vidrio
deslustrado asociado al patrón reticular y a bronquiolectasias de tracción en la periferia
pulmonar, representa zonas de fibrosis microscópica que se encuentran por debajo del
poder de resolución de la TCAR.9
El VPP del patrón radiológico típico de NIU en la TCAR en el diagnóstico
histológico de NIU es del 90-100%, permitiendo obviar la biopsia pulmonar en un
contexto clínico adecuado.21 Sin embargo, la especificidad de la TCAR es limitada en
detectar un patrón de NINE histológico; la TCAR no permite, en general, diferenciar
entre un patrón de NIU y NINE fibrótica. Walsh et al.22 describen que la mayor
extensión del patrón en panal y de las bronquiectasias de tracción son factores
pronóstico independientes asociados a una mayor mortalidad en pacientes con EPID-
ETC; además, la presencia o ausencia de bronquiectasias de tracción proporciona
mayor información pronóstica que el patrón en panal, por la mayor concordancia
interobservador. En los pacientes con ETC y un patrón histológico de NIU, existen
diferencias en cuanto a la supervivencia, con peor pronóstico de aquellos pacientes
que presentan un patrón típico de NIU en la TCAR en comparación con los que no lo
presentan.
Se han descrito exacerbaciones agudas de los pacientes con patrones de NIU
y NINE tanto idiopáticos como secundarios a ETC, más frecuentes en la AR. Se
produce un rápido deterioro de la enfermedad en ausencia de infección, insuficiencia
cardiaca, embolismo pulmonar u otra causa identificable. El diagnóstico se basa en la
combinación de los hallazgos clínicos (empeoramiento de la disnea basal en menos de
4 semanas) y radiológicos (consolidaciones pulmonares y/o densidades en vidrio
deslustrado bilaterales, superpuestas al patrón de NIU o NINE). La histología muestra
un patrón de daño alveolar difuso y cambios de NIU o NINE. El pronóstico es malo con
una mortalidad hasta del 60-70% a los 3-6 meses.23
4.2.2.3. Neumonía organizada
El patrón de neumonía organizada puede darse en cualquier ETC, pero es más
frecuente en las miositis inflamatorias y en la AR. La TCAR muestra consolidaciones
9
pulmonares y áreas de atenuación en vidrio deslustrado, generalmente bilaterales
(75%), con dilataciones bronquiales en su interior. Pueden cambiar de tamaño y de
localización, incluso sin tratamiento. Muestran una distribución parcheada, de
localización periférica o peribroncovascular y de predominio en los lóbulos inferiores. A
veces las opacidades tienen forma de arcada por la afectación perilobulillar. Los
signos del halo (opacidad redondeada con centro denso y periferia de menor
atenuación) y del halo invertido o del atolón (opacidad redondeada de densidad en
vidrio deslustrado rodeada por un área de mayor densidad), pueden ayudar en el
diagnóstico (Fig. 3). Son infrecuentes las opacidades reticulares irregulares, la lesión
focal única y los nódulos pulmonares múltiples que pueden cavitar, así como el
derrame pleural uni o bilateral (10-30%).9,13,17
En el seguimiento, la mayoría de los pacientes se recuperan completamente
con terapia esteroidea oral, pero son frecuentes las recaídas. Un pequeño grupo de
pacientes con neumonía organizada pueden evolucionar hacia una fibrosis intersticial
progresiva o residual.
En la última revisión de la clasificación de las neumonías intersticiales
idiopáticas del año 201324 se ha incluido un patrón histológico poco frecuente
caracterizado por un depósito de fibrina intraalveolar y signos de neumonía
organizada. No se observan las típicas membranas hialinas del daño alveolar difuso.
Los pacientes presentan clínica de insuficiencia respiratoria aguda y en la TCAR se
observan áreas de consolidación en los lóbulos inferiores y nódulos mal definidos, con
frecuencia asociados a derrame pleural y/o pericárdico. Este patrón puede ser
idiopático o secundario a una ETC, neumonitis por hipersensibilidad, neumonía
eosinófila o reacción a fármacos.
4.2.2.4. Neumonía intersticial linfocítica
El patrón de neumonía intersticial linfocítica (NIL) es muy poco frecuente, no
solo se asocia a las ETC, fundamentalmente al síndrome de Sjögren, lupus
eritematoso sistémico y a la artritis reumatoide, sino también al síndrome de
inmunodeficiencia adquirido y a otras inmunodeficiencias. Histológicamente se
caracteriza por una infiltración del intersticio por linfocitos policlonales y células
plasmáticas. La TCAR muestra áreas de atenuación en vidrio deslustrado multifocales,
generalmente bilaterales y de predominio basal, quistes aéreos de pared fina de
distribución peribroncovascular, más frecuentes en los lóbulos inferiores, pequeños
nódulos centrolobulillares y engrosamiento septal. Puede haber adenopatías
10
mediastínicas. El derrame pleural y las consolidaciones son muy raras y su presencia
así como la de nódulos pulmonares mayores de 10 mm, nos debe hacer sospechar un
linfoma (Fig. 4).13,25
4.2.2.5. Daño alveolar difuso
El daño alveolar difuso (DAD) puede complicar cualquier enfermedad del tejido
conectivo: como forma inicial de manifestarse una ETC no conocida previamente,
como una exacerbación aguda de una enfermedad intersticial pulmonar asociada a
una ETC conocida, o bien, como respuesta inflamatoria a una infección viral o a
toxicidad por fármacos. En las etapas iniciales la TCAR muestra áreas extensas de
atenuación en vidrio deslustrado, que posteriormente se hacen más densas,
fundamentalmente en las zonas más declives del pulmón. En fases tardías aparecen
cambios fibróticos con bronquiectasias de tracción, engrosamiento septal y
panalización, con peor pronóstico.26,27
4.3. ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS
4.3.1. Artritis Reumatoide
La artritis reumatoide es la más frecuente de las enfermedades del tejido
conectivo. En España su prevalencia es de alrededor del 0,5%.28 Predomina en
mujeres entre los 25 y 50 años de edad, aunque la afectación pulmonar es el doble de
frecuente en hombres que en mujeres. La mayoría de las manifestaciones pulmonares
asociadas a la AR ocurren en los primeros 5 años desde el comienzo de la
enfermedad. Habitualmente las manifestaciones articulares preceden la aparición de la
enfermedad intersticial pulmonar, pero en un 10-20% de casos la afectación pulmonar
puede ser la manifestación inicial de la enfermedad.29 La prevalencia de enfermedad
intersticial pulmonar clínicamente relevante asociada a la AR es del 7-14%30 mientras
que series de autopsias muestran una prevalencia de hasta el 35%.31 El riesgo de la
afectación pulmonar aumenta con la edad, el hábito tabáquico, cifras elevadas del
factor reumatoide (FR) y de anticuerpos anticitrulinados (anti-CCP) y con la presencia
de nódulos reumatoides subcutáneos. La enfermedad intersticial pulmonar es la causa
de la muerte en el 10-20% de los pacientes y es la segunda causa de muerte después
de las infecciones.29
En pacientes asintomáticos se ha descrito enfermedad intersticial pulmonar en
la TCAR en el 33% de los estudios32, mientras que en pacientes con síntomas
respiratorios, el 69% de los estudios mostraba alteraciones.33 El patrón radiológico
11
más frecuente en la TCAR es el patrón de NIU que aparece en el 40-62% de los
casos, seguido del patrón de NINE (11-32%) y el de neumonía organizada.34 Otros
patrones mucho menos prevalentes son el de NIL y el daño alveolar difuso.29 Ante un
patrón de fibrosis pulmonar en la TCAR, la visualización, además, de afectación de la
vía aérea y pleural, es muy sugerente de una ETC subyacente. También se ha
descrito en pacientes con AR la combinación de enfisema pulmonar y un patrón de
NIU.35
La biopsia pulmonar no suele ser necesaria pues hay buena correlación entre
el patrón radiológico de NIU en la TCAR y los hallazgos histológicos. No se han
descrito diferencias en cuanto a supervivencia entre la NIU asociada a la AR y la
idiopática. La supervivencia a los 5 años de los pacientes con AR y un patrón de NIU
es del 36% y del 94% entre los que presentan un patrón de NINE.36
Un rápido empeoramiento de la función pulmonar en estos pacientes,
frecuentemente representa toxicidad por fármacos o una infección intercurrente, rara
vez suele ser debido a una exacerbación aguda de la enfermedad intersticial
pulmonar. En estos casos, el realizar una TCAR puntual no ayuda mucho al
diagnóstico porque tanto la infección como la toxicidad por drogas o la exacerbación
aguda de una EPID, se van a manifestar igual; quizás la radiografía de tórax sea más
útil para valorar la evolución después de un tratamiento empírico con antibióticos o tras
el cese del probable fármaco causante de la lesión.1
Se ha descrito una prevalencia importante de bronquiectasias en pacientes con
AR (Fig. 5). Es frecuente la colonización de estas bronquiectasias por diferentes
organismos, lo cual produce infecciones respiratorias de repetición, que hay que tener
en cuenta en estos pacientes ya que reciben tratamiento inmunosupresor por su
enfermedad de base. La afectación de la pequeña vía aérea en la AR incluye la
bronquiolitis obliterante y la bronquiolitis folicular. La TCAR es más sensible que las
pruebas de función pulmonar en mostrar enfermedad de la pequeña vía aérea en
pacientes asintomáticos con AR. La bronquiolitis obliterante se manifiesta en la TCAR
con un patrón en mosaico en el estudio en inspiración (zonas de mayor y menor
atenuación pulmonar), y atrapamiento aéreo en el estudio en espiración. A menudo se
ven engrosamientos de las paredes bronquiales y bronquiectasias. En la bronquiolitis
folicular la TCAR muestra pequeños nódulos sólidos o de atenuación en vidrio
deslustrado menores de 3 mm de diámetro, de localización centrolobulillar.29,37
12
La artritis cricoaritenoidea se visualiza hasta en un 75% de pacientes con AR
en la laringoscopia. Presentan ronquera, odinofagia, disfagia y sensación de cuerpo
extraño, incluso los pacientes pueden fallecer por compromiso de la vía aérea.38
Hasta un 20% de pacientes con AR pueden tener nódulos pulmonares
necrobióticos en la TCAR. Son más frecuentes en hombres, fumadores, con nódulos
reumatoides subcutáneos y cifras elevadas de FR en sangre. Los nódulos pueden ser
únicos o múltiples, uni o bilaterales, tienen un diámetro entre 0,5 y 50 mm, se localizan
generalmente en la periferia pulmonar y predominan en campos medios y superiores,
pueden cavitar (50%), crecer o curarse espontáneamente (Fig. 6). El pronóstico es
bueno y rara vez se complican produciendo neumotórax, derrame pleural o empiema.
Desde un punto de vista histológico son similares a los nódulos subcutáneos, con una
necrosis fibrinoide central rodeada de inflamación granulomatosa. El diagnóstico
diferencial habría que hacerlo con nódulos infecciosos o tumorales o con la
amiloidosis.29,37
El derrame pleural aparece en un 5% de pacientes, generalmente leve y
unilateral, con mayor frecuencia derecho, y a menudo se resuelve espontáneamente.
En las series de autopsia el derrame o engrosamiento pleural se encuentra en el 38-
73% de estos pacientes. El neumotórax es posible pero raro.29
La HTP aislada en la AR es poco frecuente y suele asociarse con patología del
parénquima pulmonar. Se ha descrito un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica
en pacientes con AR.
El linfoma y el carcinoma de pulmón pueden complicar la enfermedad.29
4.3.2. Esclerosis sistémica
Es una enfermedad autoinmune multisistémica, de predominio en mujeres
(relación hombre/mujer, 1:3 a 1:8), con un pico de mayor incidencia entre los 45 y 64
años. Existen dos formas, limitada y difusa, según el grado de afectación cutánea. Las
dos manifestaciones pulmonares más frecuentes de la esclerosis sistémica son la
enfermedad intersticial pulmonar y la hipertensión pulmonar y son las causas más
frecuentes de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La HTP es más frecuente en
la forma limitada de la enfermedad y la enfermedad intersticial pulmonar en la forma
difusa.37,38
13
La enfermedad pulmonar intersticial se encuentra en las series de autopsias
hasta en el 75-80% de pacientes. Suele aparecer en las fases iniciales de la
enfermedad y es más frecuente en pacientes con afectación difusa de la piel y con
cifras elevadas de ciertos anticuerpos específicos. En la TCAR el patrón más frecuente
es el de NINE (77%) (Fig. 7), fundamentalmente la forma fibrótica, seguido del patrón
de NIU (11%).34,37,38 Se ha descrito que la extensión de la fibrosis pulmonar en la TCAR
inicial es un importante factor pronóstico de la progresión de la enfermedad y de la
respuesta al tratamiento;39 Se ha visto que el 85% de pacientes que presentan una
TCAR normal en el momento del diagnóstico no desarrollan una EPID a los 5 años del
seguimiento. Por ello, se propone la realización de una TCAR al diagnóstico, y si no
hay afectación pulmonar, repetirla a los 2 y 5 años. Actualmente se acepta que la
biopsia pulmonar no es necesaria en pacientes con EPID asociada a esclerosis
sistémica excepto en los casos en que exista discrepancia entre las manifestaciones
clínicas y los hallazgos radiológicos en la TCAR.
Goh et al.40 proponen un sencillo algoritmo de estadificación en pacientes con
esclerosis sistémica y enfermedad intersticial pulmonar, clasificándola en limitada o
extensa, según haya afectación del parénquima pulmonar menor o mayor del 20%,
respectivamente, basado en los hallazgos de la TCAR y en los resultados de las
pruebas de función respiratoria, aplicable a la práctica clínica y con valor pronóstico.
La esclerosis sistémica es la enfermedad del colágeno que con mayor
frecuencia se asocia a HTP (10-16%). Puede aparecer aislada o asociada a EPID. La
HTP y la enfermedad intersticial difusa no guardan una relación lineal; la HTP suele
ser desproporcionadamente más severa de lo esperado para el grado de afectación
intersticial pulmonar. Por tanto, la presencia de estos hallazgos en la TCAR nos debe
hacer sospechar la posibilidad de una ETC de base, especialmente una esclerosis
sistémica. La HTP es más frecuente en mujeres de edad avanzada al diagnóstico. La
TCAR, generalmente muestra un diámetro de la arteria pulmonar principal en el plano
axial mayor de 29 mm o un cociente arteria pulmonar/aorta ascendente mayor de 1.
Puede observarse también en la TCAR un patrón pulmonar en mosaico con zonas de
mayor y menor atenuación por áreas de hiperemia y oligoemia parcheadas,
respectivamente.34,37,38 En pacientes con fibrosis pulmonar se ha descrito un aumento
del diámetro de la arteria pulmonar sin hipertensión pulmonar.41
Se han descrito bronquiectasias hasta en el 68% de los pacientes en la TCAR.
La afectación pleural es rara (menor del 10%) y existe una mayor incidencia de cáncer
de pulmón en estos pacientes.37,38
14
La afectación esofágica es una manifestación temprana de la enfermedad,
encontrada hasta en un 97% de los pacientes (Fig. 7). La alteración de la motilidad
esofágica puede dar lugar a bronquiolitis o neumonías aspirativas. En la TCAR se
observa dilatación esofágica y nódulos de localización centrolobulillar,
consolidaciones, bronquiectasias y tapones de moco en las zonas pulmonares de
mayor declive.
4.3.3. Síndrome de Sjögren
El síndrome de Sjögren es una enfermedad inflamatoria autoinmune,
lentamente progresiva que se caracteriza por una infiltración de linfocitos T de varios
órganos, especialmente de las glándulas lacrimales y salivares y del tracto respiratorio,
produciendo disfunción glandular y sequedad de las mucosas. Es más frecuente en
mujeres (relación 9:1), generalmente en la cuarta y quinta décadas de la vida. La
mayoría de los casos son primarios o aislados, pero un tercio se asocia a otras
enfermedades autoinmunes como la AR, el LES o la esclerosis sistémica.
La enfermedad intersticial pulmonar aparece en el 11% de los pacientes con
SS primario.37 La TCAR muestra con mayor frecuencia el patrón de NINE (Fig. 8), y
son más raros los de NIL, NIU o NO.
Las manifestaciones mediastínicas que podemos encontrar en el SS primario
son adenopatías, hiperplasia tímica linfoide y quiste tímico multiloculado.42
Como el SS afecta a las glándulas mucosas de la vía aérea, la capacidad para
eliminar bacterias disminuye y se producen infecciones recurrentes y bronquiectasias.
La afectación de la vía aérea también puede producir bronquiolitis folicular y
obliterante.37
La afectación de la pleura no es frecuente y casi siempre se asocia a la SS
secundaria, especialmente a AR o a LES.
Los pacientes con SS tienen mucha mayor probabilidad de padecer un linfoma
que la población general (16-44 veces más). Son generalmente linfomas no Hodgkin
de células B con buen pronóstico, que se originan en las glándulas salivales o en el
tejido linfoide asociado a las mucosas gástrica o pulmonar (linfomas MALT). Se debe
sospechar cuando en la TC aparecen nódulos mayores de 1 cm o masas pulmonares
que pueden cavitar, consolidaciones que no se resuelven o derrame pleural.42
15
También se ha descrito la asociación entre SS primario y amiloidosis. En la
TCAR se pueden ver múltiples nódulos pulmonares que con frecuencia calcifican,
quistes aéreos de pared fina así como engrosamiento septal y áreas de atenuación en
vidrio deslustrado. A veces pueden coexistir los hallazgos de amiloidosis y linfoma por
lo que es recomendable llegar a un diagnóstico histológico.42
4.3.4. Lupus eritematoso sistémico
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que
produce una inflamación generalizada multisistémica. Predomina en mujeres (relación
mujer/hombre de 9:1), en la tercera-cuarta décadas de la vida. Las manifestaciones
respiratorias son frecuentes y comprenden la afectación pleural, del parénquima
pulmonar, de la vía aérea y de la vasculatura pulmonar.
La afectación pleural es la manifestación más frecuente encontrándose en el
40-60% de pacientes, con o sin derrame pleural. El derrame pleural generalmente es
pequeño o moderado y bilateral. Puede ser recurrente.37,43
La afectación del parénquima pulmonar puede presentarse como una
neumonitis lúpica aguda que es una forma rara de afectación pulmonar (1-5%) que
cursa con una insuficiencia respiratoria grave y consolidaciones pulmonares o en vidrio
deslustrado focales o difusas y un patrón reticular. El pronóstico es malo, con una
mortalidad de alrededor del 50%. Puede evolucionar hacia una neumonitis intersticial
crónica con una importante alteración ventilatoria restrictiva pulmonar. Como una
afectación pulmonar intersticial fibrótica, menos frecuente que en otras ETC; el patrón
más común en la TCAR es el de NINE (Fig. 9) seguido de NIU, aunque también se
han descrito patrones de NIL y de NO. Por último, la afectación del parénquima
pulmonar puede manifestarse como una hemorragia alveolar, complicación rara y
grave del LES que se caracteriza radiológicamente por la presencia de
consolidaciones pulmonares y áreas en vidrio deslustrado difusas o parcheadas37,38
La afectación de la vía aérea superior con inflamación de la mucosa laríngea,
cricoaritenoiditis y parálisis de las cuerdas vocales, es infrecuente. También son raras
las bronquiectasias o la bronquiolitis obliterante.
La HTP no es una complicación frecuente del LES, su prevalencia oscila entre
el 3-4% de los pacientes. No se relaciona con la duración ni con la gravedad de la
enfermedad y puede ser una forma de presentación del LES.43
16
Otra complicación en el LES es la disfunción diafragmática por miopatía que da
lugar a una importante pérdida de volumen pulmonar en la radiografía de tórax y en la
TCAR con elevación de los diafragmas y atelectasias laminares en las bases, “el
síndrome del pulmón encogido”. Las pruebas de función respiratorias muestran un
patrón restrictivo.37,43
4.3.5. Miopatías inflamatorias
Las miopatías inflamatorias (MI) son un grupo de enfermedades de origen
autoinmune que se caracterizan por diferentes grados de inflamación muscular y
manifestaciones sistémicas, la más común es la enfermedad intersticial pulmonar. La
supervivencia a los 5 años de de los pacientes con miositis inflamatorias y enfermedad
intersticial pulmonar es del 60-80%. En los pacientes con MI la presencia de
enfermedad intersticial pulmonar se asocia a positividad de los anticuerpos anti-Jo-1
(antihistidil-tRNA-sintetasa); alrededor del 50-70% de pacientes con anticuerpos
positivos tienen una EPID, mientras que la frecuencia desciende al 10% si no los
tienen. Los portadores de estos anticuerpos desarrollan una enfermedad llamada
síndrome antisintetasa, que se caracteriza por presentar una enfermedad pulmonar
intersticial, artritis, miositis, fenómeno de Raynaud y “manos de mecánico”. Los
patrones radiológicos más frecuentes en la TCAR tanto en pacientes con miositis
inflamatorias como en el síndrome antisintetasa son de NINE (Fig. 10) y de NO, a
menudo se visualizan ambos en un mismo paciente; típicamente las consolidaciones
secundarias al patrón de neumonía organizada se resuelven rápidamente con terapia
esteroidea, permaneciendo el patrón de NINE. Esta evolución de los hallazgos en la
TCAR es bastante típica de las MI. Otros patrones radiológicos más raros son el de
daño alveolar difuso y el de NIU, este último con mejor pronóstico que el
idiopático.26,27,44,45 Se han descrito también líneas no septales o bandas
(perpendiculares a la pleura) y líneas subpleurales (paralelas a la pleura) como
hallazgos frecuentes que pueden ayudar al diagnóstico.46
4.3.6. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Es un trastorno inflamatorio sistémico que presenta características clínicas de
LES, esclerosis sistémica y miositis inflamatoria, coincidentes o de forma secuencial
en la evolución de la enfermedad, y frecuentemente títulos altos de anticuerpos anti-
ribonucleoproteína (anti-RNP).
17
La afectación pulmonar es frecuente. Los hallazgos en la TCAR muestran con
frecuencia un patrón de NINE, derrame/engrosamiento pleural e incluso signos de
HTP y dilatación esofágica.47,48
4.3.7. Espondilitis anquilopoyética
La espondilitis anquilopoyética (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica
multisistémica que afecta fundamentalmente al esqueleto axial pero que también
presenta manifestaciones extraarticulares. Predomina en hombres (cociente
hombre/mujer: 10-16:1). Las lesiones pleuropulmonares se observan en alrededor del
1,3% de los casos y suelen aparecer años después del comienzo de las
manifestaciones esqueléticas. La TCAR muestra cambios fibróticos apicales
bilaterales con bronquiectasias y afectación intersticial, generalmente progresivos, con
formación de quistes y cavidades que pueden colonizarse secundariamente por
hongos o micobacterias. Frecuentemente se ve enfisema paraseptal y engrosamiento
pleural asociado. La incidencia de neumotórax está aumentada en pacientes con EA,
puede ser recurrente y bilateral.49,50
4.3.8. Vasculitis sistémicas
Las vasculitis sistémicas con anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo (ANCA)
se caracterizan por la afectación de los pequeños vasos por una vasculitis necrotizante
y comprenden tres enfermedades: la granulomatosis con poliangeítis (enfermedad de
Wegener), la granulomatosis eosinófila con poliangeítis (síndrome de Churg Strauss) y
la poliangeítis microscópica.51
En las últimas dos décadas se ha descrito en series de casos52 y casos
aislados53 la asociación entre estas vasculitis, fundamentalmente las que tienen
anticuerpos mieloperoxidasa-ANCA positivos54, y la enfermedad intersticial pulmonar
difusa. Además, se han comunicado casos con fibrosis pulmonar y anticuerpos ANCA
positivos sin otras manifestaciones clínicas de vasculitis sistémica. En general, la
fibrosis pulmonar se suele manifestar en el momento del diagnóstico de la vasculitis,
pero se han descrito casos diagnosticados de FPI que con posterioridad muestran
ANCA positivos y otras manifestaciones sistémicas de la vasculitis. Los mecanismos
del daño pulmonar en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a vasculitis
sistémicas ANCA-positivo son poco conocidos, pero se han considerado los episodios
repetidos de hemorragia alveolar subclínica y/o los efectos de los autoanticuerpos
sobre la superficie de neutrófilo induciendo síntesis de citoquinas proinflamatorias y
18
liberación de radicales libres, que producen lesión epitelial-alveolar y fibrosis
pulmonar.53
En la TCAR el patrón pulmonar que predomina es el de NIU y menos
frecuentemente puede verse un patrón de NINE o de NO55. El pronóstico de los
enfermos con vasculitis asociada a EPID es peor que el de aquellos que no la
tienen.52,56
4.4. NEUMONÍA INTERSTICIAL CON CARACTERÍSTICAS AUTOINMUNES
En los últimos 15 años se ha visto que algunos pacientes con neumonía
intersticial idiopática tenían manifestaciones clínicas que sugerían un proceso
autoinmune de base pero no reunían los criterios diagnósticos específicos de una
enfermedad del tejido conectivo. En la literatura científica se han propuesto numerosos
nombres y criterios diagnósticos para clasificar a estos pacientes, pero la falta de un
consenso ha llevado a la Sociedad Europea del Aparato Respiratorio y a la Sociedad
Torácica Americana57 en el año 2015 a publicar de forma consensuada el nombre y los
criterios que definen esta entidad. Los autores proponen el nombre de “neumonía
intersticial con características autoinmunes” (siglas en inglés, IPAF) y la definen por a)
la presencia de una neumonía intersticial por TC o biopsia quirúrgica pulmonar y la
exclusión de etiologías alternativas, b) la ausencia de criterios diagnósticos específicos
de una ETC y c) al menos un criterio de dos o más dominios diagnósticos: clínico,
serológico y morfológico (Tabla 1).
Dentro del dominio morfológico se encuentran los criterios radiológicos de la
TCAR pulmonar, los criterios histológicos de la biopsia pulmonar y la afectación de
otros compartimentos torácicos definidos por las pruebas de imagen, los hallazgos
histológicos, el cateterismo derecho o las pruebas de función pulmonar.
Los criterios radiológicos en la TCAR pulmonar incluidos en la definición de
IPAF son la detección de un patrón de NINE, NO, NINE con NO o NIL. Estos patrones
radiológicos se encuentran frecuentemente en pacientes con una enfermedad
intersticial difusa pulmonar asociada a una enfermedad del tejido conectivo, y su
presencia en la TCAR nos debe hacer sospechar la existencia de una enfermedad
autoinmune de base. El patrón de NIU no se incluye como un hallazgo definitorio
porque en un paciente con una neumonía intersticial, la presencia única de un patrón
de NIU no aumenta la probabilidad de tener una enfermedad del tejido conectivo. Un
paciente con un patrón radiológico de NIU no está excluido de la definición de IPAF,
19
pero necesita tener además, al menos, un criterio de los otros dominios diagnósticos
(clínico o serológico), y otro criterio morfológico. En este sentido, Adegunsoye et al.58
publicaron recientemente que un grupo de pacientes con patrón histológico de NIU
tenían otros hallazgos patológicos característicos de IPAF. Por lo que proponen
considerar a los pacientes con un patrón de NIU asociado a NINE, NO, agregados
linfoides con centros germinales o a un infiltrado linfoplasmaocitario extenso, dentro
del dominio morfológico de IPAF.
4.5. SEGUIMIENTO CON TCAR DE LA ENFERMEDAD INTERSTICIAL PULMONAR
La Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR)59,
aconseja seguir la evolución de pacientes con FPI según la clínica: en los casos con
alteraciones leves de la función pulmonar y ausencia de limitación al ejercicio, se
deberían realizar pruebas funcionales respiratorias (capacidad vital forzada, CVF y test
de difusión del monóxido de carbono, DLco), pulxiometría en reposo, radiografía de
tórax (opcional) y prueba de la marcha a los 6 m (PM6M) (opcional), cada 3-6 meses.
No obstante, deberían realizarse en periodos de tiempo más cortos si existiera la
sospecha de progresión de la enfermedad. No sería preciso realizar la TCAR de forma
sistemática durante el seguimiento, solo en casos de progresión de la enfermedad y
sospecha de complicaciones.
Sin embargo, las pruebas de función pulmonar tienen sus limitaciones,
fundamentalmente cuando existe enfisema y/o otras enfermedades cardiopulmonares
asociadas como HTP, o cuando el paciente no colabora. En estos casos, la TCAR
ayuda a evaluar el seguimiento de estos pacientes.60 No se ha definido aún el intervalo
de tiempo más adecuado para realizar los estudios de control, pero deberían
realizarse cuando la clínica del paciente empeora o cuando hay un deterioro de las
pruebas de función respiratoria.61 Kim et al.62 describen una clara asociación entre la
progresión de la EPID en la TCAR y la disminución de la DLco en pacientes con
esclerosis sistémica. Walsh et al.22 estudian un grupo de pacientes con ETC asociada
a enfermedad intersticial pulmonar, y concluyen que el diagnostico radiológico en la
TCAR de un patrón de NIU se asocia a un aumento de la mortalidad. En el análisis
multivariable, encuentran que la extensión de las bronquiectasias de tracción y del
patrón en panal así como la reducción del test de DLco, se asocian a un peor
pronóstico. Oda et al.63 estudian a 98 pacientes con el diagnóstico de FPI y concluyen
que un elevado índice de fibrosis pulmonar en la TCAR es un factor de mal pronóstico
independientemente de otros parámetros como la CVF.
20
La realización de estudios de TCAR de seguimiento también ayuda a detectar
complicaciones en pacientes con EPID como la HTP, el tromboembolismo pulmonar,
el cáncer de pulmón o la enfermedad coronaria.
La valoración de la extensión de la EPID en la TCAR basal y en los estudios de
seguimiento, se puede realizar mediante un análisis cualitativo visual, que es el que se
utiliza habitualmente, y/o una cuantificación más sofisticada mediante programas
específicos de ordenador, que permiten una cuantificación volumétrica automatizada
de hallazgos pulmonares específicos. Esta última tiene la ventaja de ser más
reproducible y objetiva.61,64,65
4.6. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
4.6.1. Toxicidad por fármacos
Muchos de los fármacos utilizados en el tratamiento de las ETC producen
efectos adversos en el pulmón, lo que dificulta la valoración de los hallazgos
radiológicos en estos pacientes. Esto ocurre con mayor frecuencia en la artritis
reumatoide.
La D-penicilamina y las sales de oro a veces ocasionan bronquiolitis
constrictiva, neumonía organizada y daño alveolar difuso, aunque estos fármacos ya
no se suelen utilizar.
El metotrexate es el fármaco que se ha visto involucrado con mayor frecuencia
en la enfermedad intersticial pulmonar. La toxicidad pulmonar por metotrexate se
presenta al cabo de unos meses del inicio del tratamiento en el 5-10% de los
pacientes.34 La neumonitis por metotrexate es una reacción idiosincrásica más que
dependiente de la dosis. Su aparición no tiene relación con la dosis acumulada, e
incluso puede ocurrir semanas después de finalizado el tratamiento. Los hallazgos en
la TCAR no son específicos, pero el patrón de NINE es el que se observa con mayor
frecuencia. También pueden verse hallazgos secundarios a una neumonitis por
hipersensibilidad aguda o subaguda (2–5%), neumonía eosinófila, neumonía
organizada, hemorragia o edema pulmonar.29
La ciclofosfamida puede producir un patrón de NINE, NO o daño alveolar difuso
La leflunomida se ha relacionado con la aparición o exacerbación de una
enfermedad intersticial difusa.29
21
Los fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-alfa)
pueden ocasionar reacciones granulomatosas sarcoideas, neumonía organizada o
exacerbaciones de una EPID previa.29,66
Se han descrito pocos casos de neumonía organizada secundaria al
tratamiento con Rituximab.67
El abatacept se ha relacionado con la exacerbación de bronconeumopatía
crónica y de EPID.29
Otros fármacos como la Sulfasalazina se han relacionado con la bronquiolitis
obliterante y la neumonía eosinófila. La Azatioprina y el tocilizumab con la
exacerbación de una enfermedad pulmonar intersticial previa.29
Para el diagnóstico de toxicidad pulmonar por fármacos, es necesario excluir la
infección y establecer una relación temporal entre la instauración del tratamiento, el
comienzo de los síntomas y los hallazgos radiológicos. Puede ser necesario realizar
una broncoscopia con lavado broncoalveolar y toma de biopsia para realizar el
diagnóstico y excluir otras causas de enfermedad. Los síntomas generalmente
disminuyen cuando se interrumpe la medicación.
4.6.2. Infecciones oportunistas
Muchos pacientes con una EPID-EAS, están con tratamiento inmunosupresor
con fármacos anti-TNF-alfa y con corticoesteroides, aumentando la incidencia de
infecciones del tracto respiratorio por virus y micobacterias (con lesiones más graves,
sistémicas y extrapulmonares), y en menor grado, por Pneumocystis jiroveci y Listeria
monocytogenes.68 La prevalencia de neumonía por Pneumocystis jiroveci en pacientes
con ETC es de aproximadamente un 1-2%, siendo más frecuente en pacientes con
terapia inmunosupresora.69 Estas infecciones pueden manifestarse radiológicamente
de forma similar a una enfermedad pulmonar intersticial difusa.
La aspiración crónica es otra causa que debe descartarse en pacientes con
esclerodermia sistémica y miositis inflamatorias.
22
4.7 ANEXOS
4.7.1. Abreviaturas
EPID: enfermedad pulmonar intersticial difusa
ETC: enfermedad del tejido conectivo
EAS: Enfermedad autoinmune sistémica
HTP: hipertensión pulmonar
AR: artritis reumatoide
NIU: neumonía intersticial usual
NINE: neumonía intersticial no específica
NO: neumonía organizada
TCAR: tomográfica computarizada de alta resolución
TC: tomografía computarizada
FPI: fibrosis pulmonar idiopática
ATS: siglas en inglés de American Thoracic Society
ERS: siglas en inglés de European Respiratory Society
JRS: siglas en inglés de Japanese Respiratory Society
ALAT: siglas en inglés de Latin American Thoracic Association
MIP: proyección de máxima intensidad de señal
MinIP: proyección de mínima intensidad de señal
VPP: valor predictivo positivo
NIL: neumonía intersticial linfocítica
23
DAD: daño alveolar difuso
FR: factor reumatoide
anti-CCP: anticuerpos anticitrulinados
LES: lupus eritematoso sistémico
SS: síndrome de Sjögren
EA: espondilitis anquilopoyética
ANCA: anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilo
IPAF: siglas en inglés de Interstitial Pneumonia with Autoimmune Features
SEPAR: Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio
CVF: capacidad vital forzada
DLco: test de difusión del monóxido de carbono
PM6M: prueba de la marcha a los 6 minutos
24
4.7.2. Bibliografía
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