Primaria Amrico VespucioDepartamento PsicopedaggicoEntrevista a Padres de Familia

Fecha de la entrevista: ____________________Nombre del entrevistador: ________________________________

1. DATOS GENERALES.

1.- Nombre del alumno (a):__________________________________________________________Fecha de nacimiento:_______________________________ Lugar:__________________________Edad:______________________ Grado:________________________ Curso:__________________Domicilio: _______________________________________________________________________

2.- Nombre del Padre: ______________________________________________________________Nacionalidad: Mexicano si ___ No ___ Lugar de Nacimiento: _____________________________Edad: ____________ Escolaridad: __________________ Ocupacin: ________________________Tel: ________________________ Correo electrnico: ____________________________________Horario de trabajo: ________________________________________________________________

3.- Nombre de la Madre: ____________________________________________________________Nacionalidad: Mexicano si ___ No ___ Lugar de Nacimiento: _____________________________Edad: ____________ Escolaridad: __________________ Ocupacin: ________________________Tel: ________________________ Correo electrnico: ____________________________________Horario de trabajo: ________________________________________________________________

4.- Estado civil de los Padres: Casados SI ( ) Ao en que se casaron: ______________ No ( ) Unin libre ______ Tiempo: _______Divorciados Si ( ) Separados Si ( ) Tiempo: _____________ Edad de los hijos: _________________Viudo ( ): Edad en que se enviud: ___________ Edad de los hijos: ________Cmo fue su muerte? Natural ( ) accidental ( )5.- Nmero de Hijos: ____ Hombres: ___ Mujeres: ____ Edades: ___________________________6.- Datos de relevancia que se desea agregar: ___________________________________________________________________________________________________________________________

FAMILIOGRAMA

Personas que viven en el hogar: ______________________________________________________2. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y PARTO

7.- Edad: Padre: _________ Madre: __________ 8.- Hijo deseado: Si No 9.- Hijo planeado si - No 10.- Complicacin durante el embarazo: SI NO Cual?:___________________________________11.- Tipo de sangre: _______________12.- Cmo fue el parto? Termino Prematuro (Mes:______) Prolongado (Tiempo: _____) Natural Cesrea.13.- Llor al nacer? SI NO 12.- Peso: ____________ Talla: ______________ Apgar: __________14.- Tomo leche materna: Si ( ) Cuanto tiempo: ________ No ( ) Motivo: _____________________15.- Datos de relevancia que se desea agregar: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. ANTECEDENTES EVOLUTIVOS

16.- Describa como era el alumno (a) durante los 12 primeros meses de vida.( ) Tranquilo (a) ( ) Inquieto (a) ( ) Nervioso (a) ( ) Alegre ( ) Triste ( ) Lloraba con frecuencia ( ) Inquieto al dormir ( ) Dorma en exceso ( ) Coma bien( ) Poca curiosidad ante cosas nuevas ( ) Muy dependiente del Padre o de la Madre

17.- A qu edad comenz a comer? _______18.- Gate de pequeo (a)? SI NO 19.- A qu edad se sostuvo de pie? ____________20.- A qu edad comenz a caminar? ______ 21.- A qu edad empez a emitir sus primeros sonidos? ________ 22.- Y a hablar? _______ 23.- Fue a la guardera? Si ( ) No ( ) A qu edad? _______ Cunto tiempo? _______24.- Edad en la que control sus esfnteres: ____________25.- Datos de relevancia que se desea agregar: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. SALUD EN GENERAL

26.- Ha padecido o padece alguna enfermedad? SI NO Cual? __________________________27.- Salud general actual (audicin - visin): ____________________________________________28.- Actualmente, Toma algn medicamento con regularidad? SI NO Cul? _______________29.- Tiene alguna alergia? SI NO Qu tipo? ________________________30.- Tiene algn reporte de estudios mdicos, neurolgicos, psicolgicos, audiolgicos, etc realizados? SI NO Qu tipo? _____________________ Razn: ___________________________31.- Ha tenido alguna cada o golpe que haya quedado inconsciente? Si ( ) No ( ) Edad: _________32.- Alguien de la familia padece alguna enfermedad: Si ( ) No ( ) Cual: _______________________33.- Acuden al/a la pediatra con regularidad? ____ Con qu frecuencia?_____ Cul es la impresin del/la pediatra sobre su desarrollo?___________________________________________34.- Datos de relevancia que se desea agregar: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. ANTECEDENTES ESCOLARES

35.- Asisti al preescolar? ( ) SI ( ) NO36.- Cmo fue su adaptacin? Fcil ______ Difcil _____37.- Cmo considera que fue su desempeo en preescolar? ( ) Buena ( ) Regular ( ) MalaPor qu? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________38.- Present alguna dificultad? ( ) SI ( ) NO Cul? ____________________________________39.- Recibi algn apoyo? ( ) SI ( ) NO Cul? _________________________________________40.- Con respecto a primaria, Present alguna dificultad en los grados anteriores? ( ) SI ( ) NO

GRADO ESCOLARSITUACIN PEDAGGICA(Repeticin, dificultad, conducta, etc.)COMPORTAMIENTO

41.- Cumple con las tareas escolares? ( ) SI ( ) NO ( ) A veces42.- Le gusta asistir a la escuela? ( ) SI ( ) NO ( ) A veces43.- Datos de relevancia que se desea agregar: _________________________________________________________________________________________________________________________

6. CONDUCTA

44.- Cmo considera la conducta del nio (a)? ( ) Buena ( ) Mala ( ) Regular45.- En la familia, Con quin se relaciona mejor el nio (a)? ( ) Padre ( ) Madre ( ) Hermanos Otros:________________________________46.- Describa como es la conducta del nio:___ Inhibicin, timidez, introversin.___ Extraversin, Asertivo.___ Hiperactividad___ Dependencia, inseguridad, sumisin.___ Ansiedad, nerviosismo, impulsividad.___ Autocontrol emocional.___ Baja tolerancia a la frustracin.___ Bajo auto concepto, baja autoestima.___ Influenciable___ Ajuste a las normas sociales___ Miedos, fobias. Cules? _____________________________ Necesidad de figurar y llamar la atencin, De qu manera? _______________________________ Irritabilidad, agresividad___ Apata, pasividad___ Perseverancia, voluntad___ Dificultades para establecer relaciones con los dems___ Carencia de habilidades sociales eficaces___ Respeta las normas de convivencia y relacin___ Presenta los siguientes problemas de comportamiento: Berrinches, voluntarioso, fastidioso, grosero.47.- Quin refuerza esos comportamientos? ___________________________________________48.- Cul es la actitud que se toma ante las travesuras o actitudes negativas del nio?Castigo corporal ( ) Amenazas ( ) Encierro ( ) Prohibir actividad favorita ( ) Otros:______49.- Cules son los premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del nio?Paseos ( ) Premios materiales ( ) Estmulos afectivos ( ) Otros:___________________________50.- Est bien integrado en el grupo de compaeros? Si ( ) No ( )51.- Mantiene una buena relacin con sus compaeros y profesores? Si ( ) No ( )52.- Es tmido en las relaciones con sus compaeros y profesores? Si ( ) No ( )53.- Datos de relevancia que se desea agregar: _________________________________________________________________________________________________________________________

7. CARACTERSTICAS AFECTIVAS

54.- Cmo es la relacin que llevan como pareja? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

55.- Cmo es la relacin Pap/ hijo (a)? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

56.- Cmo es la relacin entre los hermanos? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

57.- Cmo se demuestran afecto como pareja? ________________________________________________________________________________________________________________________

58.- Cmo demuestran afecto Pap/ hijo (a)? __________________________________________________________________________________________________________________________

8. AFICIONES (INTELECTUALES, SOCIALES, DEPORTIVAS, LECTURA):

59.- Actualmente el nio practica algn deporte o actividad extracurricular? si:___ No___ Qu y cunto tiempo le dedica? __________________________________________________________________________________________________________________________________________

60.- En la familia (tiempo de convivencia):______________________________________________________________________________________________________________________________

9. EXPECTATIVAS DE LOS PADRES

61.-De qu manera apoya a su hijo?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

62.- Cmo padres, Cmo considera su relacin con la escuela? Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )

63.- Cmo es la comunicacin con el docente de su hijo? Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )

64.- Cules han sido sus aportaciones en la escuela? ____________________________________________________________________________________________________________________

65.- Qu expectativas tiene de este curso escolar?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

66.- Cul es su compromiso con esta institucin en este curso escolar?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

67.- Asistira a las diversas actividades escolares a las que se le invite, relacionadas con el desempeo de su hijo? Si ( ) No ( )

68.- Hay alguna otra persona que se encargue del cuidado del nio-a adems de los padres? ________________________________________________________________________________

69.- Acontecimientos familiares relevantes sucedidos en el transcurso de este ao?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

70.- Escuela de donde viene el alumno y razn por la cual se cambia de colegio:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DESCRIPCIN FSICA DEL CONSULTANTE:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GRACIAS POR SU COLABORACIN