MINISTERIO DE EDUCACIN PBLICADIRECCIN REGIONAL DE HEREDIADEPARTAMENTO DE ASESORA PEDAGGICASASESORA DE EDUCACIN ESPECIALTEL. 25-60-79-24/22-61-02-67/ educaespecial_h@hotmail.comTEL. 2261-0426 FAX 2261-3978

ENTREVISTA CON LOS PADRES O ENCARGADOS

1. DENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE Nombre completo: _____________________________________________________________Fecha de Nacimiento: ___________________________________Edad: ________________Sexo: ________________ N Asegurado: ___________________________________________ Nacionalidad: ________________________ Credo religioso: _________________________Telfon________________________________Direccinexacta:_______________________________________________________________________________________________________

DATOS DEL PADRENombre completo: ____________________________________________________________Lugar de trabajo: _______________________ Telfono del trabajo_________________Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________Ocupacin: _____________________________ Estado civil: _________________________Vive con el nio: _______________________________________________________________

DATOS DE LA MADRENombre completo: ____________________________________________________________Lugar de trabajo: _______________________ Telfono del trabajo_________________Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________Ocupacin: _____________________________ Estado civil: _________________________Vive con el nio: _______________________________________________________________Viven juntos los padres: SI____________________ NO__________________________

PERSONAS ENCARGADAS (si no son los padres): ________________________________Nombre completo: ____________________________________________________________Lugar de trabajo: _______________________ Telfono del trabajo_________________Edad: ___________________________________ cedula: _____________________________Ocupacin: _____________________________ Estado civil: _________________________Vive con el nio: _______________________________________________________________

CONFORMACIN ACTUAL DEL NCLEO FAMILIAR NombreEdadParentescoEscolaridadOcupacin

SALUD PERIODO PRENATALEdad de la madre en el momento del parto: _____________________________ aosEdad del padre en el momento del nacimiento: __________________________ aosFue un embarazo deseado: __________________ No deseado __________________Estado emocional de la madre durante el embarazo: ________________________________________________________________________________Tuvo control mdico: __________Se alimento bien durante el embarazo: __________Hubo enfermedades o accidentes durante el embarazo: ________________________Hubo uso de drogas durante el embarazo: ______________________________________Numero de embarazo: ___________________El embarazo fue A trmino ________________ Post trmino______________ Prematuro ______________El parto fue: Normal______ Cesrea_____ Uso de Frceps ____Parto Prolongado____

PERIODO POSTNATALPeso al nacer: __________________________ Talla al nacer: _________________________Present alguna de estas dificultades:Hipoxia __________________ Anoxia____________________ Ictericia _________________ Estuvo en incubadora el nioSI________ NO_______ tiempo: ________________

DESARROLLO PSICOMOTRIZCONDUCTAEDADCONDUCTAEDAD

Sostuvo la cabezaEmpez a balbucear

Se sent soloDijo las primeras palabras

GateDijo las primeras frases

CorriHabl adecuadamente

Comi solo

DESARROLLO DEL NIO Enfermedades padece o ha padecido el nio ENFERMEDADEDADENFERMEDADEDAD

AsmaTuberculosis

AlergiasEpilepsia

SepticemiaInfecciones

DiabetesIntoxicaciones

ConvulsionesEncefalitis

MeningitisAsfixia

Cuadro de vacunas al da _____________________________________________________Hospitalizaciones _______________________________________________________________Estado de salud del nio _______________________________________________________Presenta trastornos de sueo ___________________________________________________Presenta trastornos de alimentacin____________________________________________Presenta trastornos de control de esfnteres ____________________________________Medicamentos que toma_______________________________________________________Est en tratamiento mdico? _________________________________________________

SI NOPARENTESCO

ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedades mentales

Enfermedades hereditarias

Nerviosismo

Drogadiccin

Alcoholismo

REA: SOCIO AFECTIVA Relacin del nio conEl pap: _______________________________________________________________________La mam: _____________________________________________________________________Los hermanos: _________________________________________________________________Otros familiares: _______________________________________________________________Con cul progenitor se lleva mejor? __________________________________________Con cul hermano (a) se lleva mejor?_________________________________________Con cul hermano (a) no se lleva tan bien?___________________________________Cmo es la relacin de los progenitores hacia el nio?CONDUCTAMADREPADRE

Aceptacin

Rechazo

Sobre proteccin

Consentimiento

Apoyo

Buena comunicacin

Dependencia

Indiferencia

Forma de disciplinar al nioAislamiento ___________________________ Conversacin __________________________Castigo verbal ________________________ castigo fsico con________________________Respuesta del nio a la disciplina del hogarHostilidad ______________ Respeto ________________Agresividad ___________________Sumisin ______________ Indiferencia_____________ Rebelda_______________________Reglas en el hogar______________________________________________________________

Hbitos de independencia del nioConductaSoloCon ayuda

Come

Se viste

Se baa

Se pone los zapatos

Tiende la cama

Hbitos inapropiados que presenta el nio_______________________________________________________________________________________________________________________Obligaciones el hogar__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Caractersticas de PersonalidadTipos de juego preferidos del nio: Solitario _______________Con otros ____________Solo con adultos _____________Competitivo ________________Agresivo____________Intereses del nio: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________Deportes practica el nio______________________________________________________Tipo de lectura preferida_____________________________________________________________________________________________________________________________________Tipo de programas ve en televisin____________________________________________________________________________________________________________________________ Caractersticas del nioCARACTERSTICASSINOCARACTERSTICASSINO

ActivoPerezoso

Alegre Triste

autocontroladoAnsioso

Buen humorMal humorado

CariosoFrio

CaritativoEgosta

ComunicativoNo comunicativo

ToleranteIntolerante

Confiadodesconfiado

Democrticoautoritario

Dcil Terco

Emotivo Poco emotivo

Estable Inestable

Extrovertidointrovertid@

IndependienteDependiente

ObedienteDesobediente

OptimistaPesimista

Ordenadodesordenado

PacienteImpaciente

Reflexivoimpulsivo

Seguroinseguro

SociableRetraido

ToleranteIntolerante

Tranquilo Inquieto

1. Qu tipo de msica escucha? ______________________________________________________________________________________________________________________2. Hace algn trabajo fuera de la casa? Cul? _______________________________________________________________________________________________________3. Quin pasa ms tiempo con el nio? _______________________________________________________________________________________________________________4. Cul considera usted que es el principal problema de conducta o emocional que presenta su hijo ____________________________________________________________________________________________________________________rea Escolar Historia Escolar del nioAoNivelInstitucinProfesor

Servicios de Apoyo que ha recibido Servicio AosServicio Aos

Problemas de Aprendizaje Terapia de Lenguaje

Aula IntegradaTutoras

Trastornos EmocionalesPRIN

Apoyo PsicolgicoOtros

Cmo es la actitud del nio hacia la escuela?_______________________________________________________________________________Manifiesta deseo de aprender?_______________________________________________________________________________Est integrado el nio al aula?_______________________________________________________________________________Ayuda a cumplir con las normas del aula?_______________________________________________________________________________

ViviendaTipo de vivienda: alquilada _____propia ______prestada ______otro: _______________Condicin de la casas: precaria ____aceptable_____ buena _____muy buena____Ingreso Econmico Familiar _________________________________________________

OBSERVACIONES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Entrevista realizada por: ______________________________________________________Informacin suministrada por: ______________________ Fecha: ___________________Firma padre o encargado: ____________________________________________________Firma docente de SAPEC: ______________________________________________________