UNIVERSIDAD LATINA DE PANAMÁ

SEDE JOSÉ BARRIOS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Dr. WILLIAM GORGAS

INVESTIGACIÓN Y PRESENTACIÓN

Objetivo general: Determinar los principales problemas de salud

Objetivos específicos: Relacionar con el ámbito ocupacional y su prevención.

HIPOACUSIA (SORDERA) OCUPACIONAL

DEFINICIÓN: Es un daño del oído interno por ruido o vibraciones debido a ciertos tipos de ocupaciones.

CAUSAS: Con el tiempo, la exposición repetitiva a la música y los ruidos fuertes puede causar hipoacusia. La hipoacusia ocupacional es ocasionada por la exposición prolongada a la vibración o sonidos fuertes.

Los sonidos que están por encima de los 90 decibeles (dB es la medida de la intensidad o fuerza de la vibración de un sonido) pueden ocasionar una vibración tan intensa que lesionan el oído interno, especialmente si son prolongados.

90 decibeles: un camión grande a 4.5 m (5 yardas) de distancia (las motocicletas, las motos de nieve y otros motores similares emiten entre 85 y 90 dB)

100 decibeles: algunos conciertos de rock 120 decibeles: un martillo neumático a unos 90 cm (3 pies) de distancia 130 decibeles: un motor de reacción a unos 30 m (100 pies) de distancia

Una regla general dice que si es necesario gritar para ser escuchado, el sonido está en un rango en que puede dañar la audición.

SIGNOS Y SINTOMAS: El principal síntoma es la hipoacusia parcial o completa. La pérdida auditiva probablemente empeorará con el tiempo con la continua exposición. Algunas veces, la hipoacusia está acompañada de ruido en el oído (tinnitus).

TRATAMIENTOS: La hipoacusia por lo general es permanente. El objetivo del tratamiento es prevenir la pérdida auditiva mayor, mejorar la comunicación con lo que quede de audición y desarrollar habilidades para hacer frente al problema (como la lectura de labios).

El uso de un audífono puede ayudarle a entender. También se pueden usar otros dispositivos para ayudar con la pérdida de la audición.

Una parte fundamental del tratamiento es la protección de los oídos de cualquier daño y pérdida auditiva mayores.

Proteja sus oídos cuando esté expuesto a ruidos fuertes. Use tapones para los oídos u orejeras para protegerse contra el daño causado por equipos ruidosos.

Sea consciente de los riesgos asociados con actividades recreativas tales como disparar un arma de fuego, conducir motos de nieve u otras actividades similares.

Aprenda a protegerse los oídos cuando escucha música en la casa o en los conciertos.

COMPLICACIONES: La hipoacusia a menudo es permanente. La pérdida auditiva puede empeorar si no se toman medidas para prevenir daños mayores.

PROFESIONALES QUE PADECEN ESTE TIPO DE PATOLOGIA: Algunos trabajos conllevan un alto riesgo de hipoacusia como:

El mantenimiento de aeronaves en tierra La construcción La agricultura Los trabajos que involucran música o maquinaria a alto volumen

En los Estados Unidos, el máximo nivel de ruido permitido en los sitios de trabajo es regulado por la ley y se le presta atención tanto al período de exposición al ruido como al nivel de decibeles. Si el ruido está en o por encima de los niveles máximos recomendados, se requieren medidas protectoras.

PREVENCIÓN DEL RIESGO:

Proteja los oídos cuando esté expuesto a ruidos muy fuertes. Utilice tapones para los oídos u orejeras para protegerse contra el daño producido por equipos ruidosos.

Sea consciente de los riesgos asociados con actividades recreativas tales como disparar un arma, conducir vehículos de nieve u otras actividades similares.

No escuche música a alto volumen por períodos prolongados, incluyendo el uso de audífonos.

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OCUPACIONALES (Neumoconiosis)

DEFINICIÓN: Las neumoconiosis corresponden a un grupo de enfermedades que actualmente son incluidas dentro de la llamada patología ambiental, y dentro de esta, en el gran grupo de lesiones producidas por la contaminación del aire. El término neumoconiosis significa literalmente la presencia de polvo dentro del pulmón.

CAUSAS: Las neumoconiosis son el producto de la inhalación en cantidad suficiente durante un tiempo prolongado, de polvos inorgánicos u orgánicos. Estos producen una reacción del tejido pulmonar que lleva a fibrosis y a alteraciones en la función respiratoria. El riesgo de desarrollar la enfermedad depende de:

La dosis de partículas inhaladas y retenidas La cantidad de partículas inhaladas y retenidas El tiempo de exposición El tamaño de las partículas La actividad biológica del polvo para inducir una reacción tisular fibrogenética La respuesta y sensibilidad individual

SIGNOS Y SINTOMAS: El grado de afectación por estas enfermedades es muy variable. Abarca desde individuos con alteraciones radiológicas que no desarrollan ningún síntoma, hasta una afectación importante de la función respiratoria. Cuando estos se producen, los síntomas más frecuentes son:

Dificultad respiratoria progresiva. Tos crónica (seca o productiva) en función de la neumoconiosis de que se trate. Fatiga con el esfuerzo al principio y luego si se agrava al enfermedad, la fatiga llega a presentarse

durante el reposo.

Existen formas subagudas de neumoconiosis que pueden producir un deterioro rápido de la función respiratoria.

Algunas neumoconiosis están relacionadas con mayor riesgo para desarrollar otras enfermedades. De este modo, existe una relación entre silicosis y tuberculosis; y entre asbestosis y riesgo de padecer tumores pleura-pulmonares.

TRATAMIENTOS: No hay ningún tratamiento específico y eficaz para las neumoconiosis. Se recomienda evitar la exposición posterior al polvo.

Una vez establecido el daño, este es irreversible, y el único tratamiento posible es el de soporte, que pretende aliviar los síntomas. Pueden administrarse inhaladores para intentar mejorar la función respiratoria. Se han de evitar el tabaco y otros agentes agresivos para la vía respiratoria.

Algunas neumoconiosis producidas por polvos orgánicos pueden responder al tratamiento corticoideo.

COMPLICACIONES: Las complicaciones pueden abarcar:

Bronquitis crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Cor pulmonale (insuficiencia del lado derecho del corazón) Insuficiencia respiratoria

PROFESIONALES QUE PADECEN ESTE TIPO DE PATOLOGIA: Existen varios tipos diferentes de neumoconiosis que pueden afectar a diferentes personas. los tipos más comunes incluyen:

Amiantosis: el amianto es el nombre general para referirse a la familia de minerales fibrosos irritantes que se extraen de depósitos subterráneos y se usan para la producción de aislamiento de casas, materiales a prueba de fuego, baldosas para pisos y tejas para techos, revestimiento de

frenos de automóviles y otros productos. Los trabajadores con alta exposición al amianto incluyen mineros, trabajadores de la construcción, trabajadores de demolición, constructores de barcos y mecánicos automotrices que trabajan con frenos. La exposición al amiento también puede afectar a las personas que viven o trabajan en edificios donde los materiales de construcción que contienen amianto están deteriorados.

Silicosis: esta forma de neumoconiosis afecta a las personas que trabajan con sílice, usualmente en forma de cuarzo que se encuentra en la arena, la arenisca, algunas arcillas entre otras. Los trabajadores con la más alta exposición a la sílice incluyen trabajadores que limpian piezas de superficies metálicas con chorro abrasivo de arena, mineros, constructores de túneles, trabajadores que trituran sílice, excavadores y trabajadores que manipulan cerámicas o vidrio.

Neumoconiosis de los mineros del carbón: esta forma de neumoconiosis está causada al inhalar partículas de carbón, grafito o negro de humo. Afecta más a menudo a los trabajadores que extraen, procesan o transportan carbón, mineros que extraen grafito y trabajadores que producen grafito sintético y negro de humo. Al igual que la silicosis, la neumoconiosis de los mineros del carbón pueden causar fibrosis significativa, en especial en los mineros que trabajan desde hace décadas sin equipamiento protector.

Neumoconiosis por polvo de talco: está causada por la exposición al talco, usualmente al extraer o triturar talco. La neumoconiosis por polvo de talco puede conducir a la fibrosis pulmonar.

Neumoconiosis por Kaolina (arcilla china): está causada al inhalar kaolina, un ingrediente usado en la fabricación de cerámica, papel, medicinas, cosméticos y pasta dental. Tienen riesgo de sufrir de esta neumoconiosis los trabajadores que extraen, trituran o embolsan kaolina.

Siderosis del pulmón: esta neumoconiosis, también conocida como pulmón del soldador o pulmón del pulidor de plata, está causada al inhalar partículas de hierro. Aunque el pulmón del soldador a menudo se ve anormal en una radiografía de pecho, usualmente no causa ningún síntoma.

Otras neumoconiosis: menos a menudo, la neumoconiosis puede estar causada al inhalar sulfato de bario, óxido de estaño, compuestos que contienen metal duro (cobalto y carburo de tungsteno) u otras formas de polvo de mineral.

PREVENCIÓN DEL RIESGO: Use una máscara protectora al trabajar en lugares donde hay carbón mineral, grafito o carbón artificial. Las compañías deben hacer cumplir los niveles máximos de polvo permitidos.

ENFERMEDADES MUSCULARES ESQUELÉTICAS (lumbalgia, síndrome túnel carpiano)

LUMBALGIA

DEFINICIÓN: El lumbago se refiere a un dolor que se siente en la región lumbar. Uno también puede presentar rigidez en la espalda, disminución del movimiento de la región lumbar y dificultad para pararse derecho.

El dolor de espalda agudo puede durar desde unos pocos días hasta unas cuantas semanas.

CAUSAS: La mayoría de las personas tendrá al menos un dolor de espalda en su vida. Aunque este dolor o molestia puede presentarse en cualquier parte de su espalda, el área afectada más común es la región lumbar, lo cual se debe a que esta zona sostiene la mayor parte del peso del cuerpo.

El lumbago es la razón número dos por la cual los estadounidenses acuden al médico, superada únicamente por los resfriados y las gripes. Muchas lesiones relacionadas con la espalda suceden en el trabajo. Hay muchas cosas que uno puede hacer para reducir las probabilidades de sufrir dolor de espalda.

Existen varios agentes laborales que pueden causarla. “El estrés laboral es el factor más común que pone a las personas que riesgo de sufrir dolores lumbares; luego encontramos la sobrecarga en horas de trabajo, el hecho de permanecer mucho tiempo de pie o sentado, la falta de ergonomía en el lugar de trabajo, las malas posturas y la carga de objetos muy pesados sin elementos adecuados que eviten la lumbalgia (en el caso de quienes trabajan con maquinaria pesada)”.

SIGNOS Y SINTOMAS: Uno puede sentir una variedad de síntomas si se ha lastimado la espalda. Puede experimentar hormigueo o sensación de ardor, sensación de dolor sordo o dolor agudo. Según la causa y la gravedad, también puede tener debilidad en las piernas o los pies.

El lumbago puede variar ampliamente. El dolor puede ser leve o puede ser tan intenso que uno es incapaz de moverse.

Según la causa del dolor de espalda, también puede presentar dolor en la pierna, cadera o parte inferior del pie.

TRATAMIENTOS: El tratamiento de la lumbalgia consiste en la administración de analgésicos, relajantes musculares y aplicación de calor en la zona dolorida. Asimismo, el paciente debe guardar reposo en una cama dura. En el caso de la lumbalgia laboral, algunos expertos insisten en que el reposo no solo es inútil, sino que puede llegar a ser contraproducente.

COMPLICACIONES: La cicatrización de las lesiones del disco no siempre es perfecta, lo que supone un riesgo de recidiva. En algunos casos, el lumbago se repite y se transforma en una lumbalgia crónica.

La lesión también puede acentuarse y producir una hernia discal, que se manifiesta por la salida del disco intervertebral fuera de sus límites normales. Ello provoca la compresión de una raíz nerviosa o, incluso, de la médula espinal. Los principales síntomas son dolor intenso y rigidez de la columna vertebral. La compresión de una raíz nerviosa produce dolor a lo largo de la pierna (el trayecto del nervio ciático), el hombro y el brazo (neuralgia cervicobraquial), asociado a hormigueos e incluso parálisis.

PROFESIONALES QUE PADECEN ESTE TIPO DE PATOLOGIA: El lumbago aparece con frecuencia en gente joven cuyo trabajo requiere un esfuerzo físico, pero no es infrecuente en personas mayores, ya retiradas.

PREVENCIÓN DEL RIESGO: Aunque en el caso de la lumbalgia ocasionada por exceso de horas de trabajo o estrés laboral, necesita la colaboración de su empresa, es importante que el cuidado empiece por usted mismo.

En el caso del trabajo, es importante realizar las pausas activas; la gente siempre saca de excusa la falta de tiempo pero una pausa activa sólo demora 5 minutos y alarga tiempo de vida saludable. No es necesario sentarse erguido pero si estar moviéndose evitando que el cuerpo se quede estático. Si se trabaja con carga pesada, se deben usar las fajas o elementos adecuados.

Es necesario usar colchones no tan blandos y si ya están viejos se deben cambiar; hay buscar una buena postura para dormir, dormir bien y comer bien, así como ponerle atención al dolor y asistir al médico de ser necesario, previniendo que una enfermedad como los cálculos renales avance.

SÍNDROME DE TÚNEL CARPIANO

DEFINICIÓN: El síndrome del túnel carpiano se origina por una compresión del nervio mediano que inerva una parte de la mano. Afecta especialmente a mujeres de 40-60 años.

El túnel carpiano es una zona estrecha situada en la muñeca. Está formado, por delante, por el ligamento anular y, por detrás, por los huesos del carpo. Es un lugar de paso entre el antebrazo y la mano, principalmente para el nervio mediano. En el síndrome del túnel carpiano, el nervio mediano, cuya función es a la vez motora y sensitiva, está comprimido a su paso por dicha estructura, lo que provoca hormigueo, entumecimiento y dolor en los dedos. El tratamiento es, en un primer momento, médico y posteriormente quirúrgico si no ha habido éxito.

CAUSAS: En la mayoría de los casos, este síndrome no tiene una causa aparente, pero diferentes factores sugieren un origen hormonal. A menudo es bilateral y afecta sobre todo a mujeres alrededor de la menopausia; en menor medida, aparece durante el tercer trimestre del embarazo (y desaparece después del parto).

Por otro lado, el síndrome puede estar provocado por un estrechamiento del túnel carpiano, de origen diverso. Entre las causas posibles, se pueden mencionar los traumatismos de la muñeca, recientes o antiguos, que han provocado fractura del extremo inferior del radio, o un reumatismo inflamatorio (en especial, la artritis reumatoide) que se puede manifestar inicialmente por este síndrome. Otras causas son menos frecuentes: infección de la vaina de los tendones flexores, enfermedad debida a la presencia de microcristales (gota, condrocalcinosis), hipotiroidismo, quiste sinovial, anomalía anatómica.

Por último, el síndrome del túnel carpiano es relativamente frecuente en personas sometidas a hemodiálisis, a consecuencia de la infiltración de los tejidos por una sustancia conocida como amiloide.

SIGNOS Y SINTOMAS: El hormigueo y el adormecimiento (acroparestesia) afectan a los cuatro primeros dedos de la mano y se pueden acompañar de dolor del tipo quemazón. Toda la mano puede estar entumecida y el dolor puede irradiar al antebrazo o a todo el brazo. El hormigueo que, en ocasiones, se alivia con movimientos de sacudida, aparece sobre todo por la noche (impide el sueño) y al despertar por la mañana. Es frecuente que por la mañana se note insensibilidad e hinchazón de los dedos. Estas manifestaciones se repiten a veces durante el día, especialmente durante ciertas actividades: coser o hacer media, limpiar legumbres, planchar, conducir, sostener algún objeto, libro o paquete, etc.

En ocasiones, la disminución de la sensibilidad de los dedos, que comienza generalmente en las puntas, aumenta e impide coser, abrocharse un vestido, etc. A veces, también se aprecia disminución de la fuerza muscular del pulgar, que puede experimentar atrofia.

Todos estos signos evolucionan en meses o años, con fases alternas de mejora y de empeoramiento.

TRATAMIENTOS: Usted puede ensayar el uso de una férula a la noche por algunas semanas. Si esto no ayuda, es posible que sea necesario ensayar el uso de la férula durante el día. Evite dormir sobre las muñecas. Igualmente, se recomiendan las compresas frías o calientes.

Hay muchos cambios que puede hacer en el lugar de trabajo para reducir la tensión puesta sobre la muñeca:

Los dispositivos especiales incluyen teclados, diferentes tipos de ratones para computadora, tapetes ergonómicos para el ratón y gavetas para teclados.

Alguien debe revisar la posición en la que usted se encuentra al realizar sus actividades laborales. Por ejemplo, verifique que el teclado esté lo suficientemente bajo, de manera que las muñecas no se doblen hacia arriba al digitar. El médico le puede sugerir una consulta con un terapeuta ocupacional.

Es posible que también necesite hacer cambios en las tareas del trabajo o en las actividades recreativas. Algunos de los trabajos asociados con el síndrome del túnel carpiano incluyen los que implican digitar y herramientas que vibran. Este síndrome también ha sido ligado a los músicos profesionales.

COMPLICACIONES: Si la afección se trata en forma adecuada, normalmente no se presentan complicaciones. Sin tratamiento, el nervio puede lesionarse causando debilidad permanente, entumecimiento y hormigueo.

PROFESIONALES QUE PADECEN ESTE TIPO DE PATOLOGIA: En algunos casos, el síndrome del túnel carpiano es el resultado de microtraumatismos o de movimientos repetitivos durante la actividad profesional: la extensión de la muñeca, las posturas de apoyo o de presión sobre el talón de la mano pueden, a la larga, generar este tipo de molestias. Las personas más afectadas son las que manipulan objetos en una cadena industrial (industria agroalimentaria, acondicionamiento de elementos de pequeño tamaño, ajuste de accesorios de automóvil), así como las que trabajan con ordenador. En algunos países de la Unión Europea, el síndrome del túnel carpiano está reconocido como enfermedad profesional, con indemnización en el marco de los trastornos musculoesqueléticos.

PREVENCIÓN DEL RIESGO: Evite o reduzca el número de movimientos repetitivos de la muñeca cuando sea posible. Utilice herramientas y equipos con un diseño adecuado para reducir el riesgo de lesiones en la muñeca.

Las ayudas ergonómicas, como teclados separados, gavetas para teclados, almohadillas para digitar y protectores de muñeca se pueden utilizar para mejorar la postura de la muñeca al digitar en teclado. Tome descansos frecuentes cuando esté digitando y pare siempre si hay dolor y hormigueo.

SINDROME DE BURNOUT

DEFINICIÓN: El síndrome de burnout es un padecimiento que a grandes rasgos consistiría en la presencia de una respuesta prolongada de estrés en el organismo ante los factores estresantes emocionales e interpersonales que se presentan en el trabajo, que incluye fatiga crónica, ineficacia y negación de lo ocurrido.

CAUSAS: El síndrome burnout suele deberse a múltiples causas, y se origina principalmente en las profesiones de alto contacto con personas, con horarios de trabajo excesivos. Se ha encontrado en múltiples investigaciones que el síndrome ataca especialmente cuando el trabajo supera las ocho horas diarias, cuando no se ha cambiado de ambiente laboral en largos periodos de tiempo y cuando la remuneración económica es inadecuada. El desgaste ocupacional también sucede por las inconformidades con los compañeros y superiores cuando lo tratan de manera incorrecta, esto depende de tener un pésimo clima laboral donde se encuentran áreas de trabajo en donde las condiciones de trabajo son inhumanas.

SIGNOS Y SINTOMAS: Lo principal es un fuerte sentimiento de impotencia, ya que desde el momento de levantarse ya se siente cansado. El trabajo no tiene fin y, a pesar de que se hace todo para cumplir con los compromisos, el trabajo nunca se termina. La persona que lo padece se vuelve anhedónica, es decir, que lo que anteriormente era motivo de alegría ahora no lo es, en otras palabras, pierde la capacidad de disfrutar. Aún cuando se tiene tiempo, se siente siempre estresado. A diferencia de lo que ocurría al principio, el trabajo ya no produce incentivos para la persona afectada con burnout. Visto por otras personas, aparenta sensibilidad, depresión e insatisfacción.

A los propios síntomas del estrés a nivel corporal se suman múltiples molestias: insomnio, dolor de cabeza, mareos, dolores musculares, trastornos digestivos, infecciones, manchas o afecciones en la piel, trastornos respiratorios y circulatorios o digestivos (variaciones en el peso).

El burnout suele definirse a través de tres dimensiones:

Agotamiento (exhaustion, en inglés) es la sensación de ya no ser capaz de ofrecer más de sí mismo(a) a nivel emocional;

Suspicacia/escepticismo (cynicism, en inglés) es una actitud distante hacia el trabajo, hacia las personas a las que se está ofreciendo el servicio y también hacia los compañeros de trabajo;26

Ineficacia (inefficacy, en inglés) es la sensación de que no se están llevando a cabo debidamente las tareas y de que se es incompetente en el trabajo.

TRATAMIENTOS: No existe ningún tratamiento específico para el síndrome de "burnout", ni tampoco una estrategia simple de prevención. Las terapias que se utilizan van encaminadas a restablecer la salud psicológica del afectado y recuperar el rendimiento laboral y se basan en el control del estrés, el ensayo conductual y la potenciación del autocontrol (método de Emile Coue). En ocasiones, es necesario un breve periodo de licencia justificada y en los casos más graves hay que recurrir necesariamente a los fármacos. La solución más eficaz para prevenir este síndrome pasaría por el establecimiento de cursos de formación destinados a aumentar la competencia psicosocial, los recursos emocionales del profesional y el fortalecimiento de la salud psicológica de los empleados, en resumen aumentar la prevención, pero para ello se requiere invertir en los recursos humanos.

COMPLICACIONES: Estas pueden clasificarse de la siguiente manera:

Forma leve. Los afectados presentan síntomas físicos vagos e inespecíficos (cefaleas, dolores de espalda, lumbalgias), el afectado se vuelve poco operativo.

Forma moderada. Aparece insomnio, déficit atencional y en la concentración, tendencia a la automedicación.

Forma grave. Mayor ausentismo, aversión por la tarea, cinismo, abuso de alcohol y psicofármacos. Forma extrema. Aislamiento, crisis existenciales, depresión crónica, riesgo de suicidio.

PROFESIONALES QUE PADECEN ESTE TIPO DE PATOLOGIA: En general los más vulnerables a padecer el síndrome son aquellos profesionales en los que se observa la existencia de interacciones humanas trabajador-cliente de carácter intenso y/o duradero, sin considerar por cierto, a un cliente en particular sino más bien, a uno o varios. Dichos profesionales pueden ser caracterizados como de desempeño satisfactorio, comprometidos con su trabajo y con altas expectativas respecto a las metas que se proponen, en las que el Burnout se desarrolla como respuesta a estrés constante y sobrecarga laboral.

El síndrome de burnout es muy frecuente en personal sanitario (nutriólogos, médicos, enfermeras/os, psicólogas/os, psiquiatras, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, terapeutas familiares y consejeros matrimoniales, así como también personal administrativo) y docente no escapando por cierto otros profesionales como deportistas de élite, teleoperadores (operadores de Centros de llamadas), ingenieros, personal de las fuerzas armadas, y en general, en diversas profesiones de las que actualmente, se observa un creciente interés por analizar.

Respecto al género, diversas investigaciones apuntan a que las mujeres son las que presentan mayor prevalencia que los hombres.

PREVENCIÓN DEL RIESGO: Debido a que se ha observado un aumento en la incidencia de este síndrome en personas que se dedican a la intervención social (profesionales de la salud, docentes médicos y no médicos, trabajadores sociales, etc.), y al creciente riesgo que existe por el contexto cultural social y económico en el que se desenvuelven, se han planificado mecanismos de prevención:

Apoyo emocional: relacionado con el afecto, confianza y preocupación que un individuo experimenta proveniente de otro.

Apoyo instrumental: que son los recursos materiales económicos o de servicio con los que cuenta el profesional.

Apoyo informativo: que la permite a un sujeto conocer una situación y poseer unos instrumentos para afrontarlo.

Apoyo evaluativo: que es un feed-back de las acciones que el profesional va emprendiendo y le permite procesar su efectividad.

Por otro lado el Dr. Horacio Cairo propone 10 puntos claves en la prevención del Burnout también mencionados por el autor Hamson WDA en su obra Stress and Burnout in the Human Services Professions:

Proceso personal de adaptación de expectativa a la realidad cotidiana. Formación en las emociones. Equilibrio de áreas vitales: familia, amigos, aficiones, descansos y trabajo. Fomento de buena atmósfera de equipo: espacios comunes, objetivos comunes. Limitar a un máximo la agenda asistencial. Tiempo adecuado por pacientes: 10 min. de media como mínimo. Minimizar la burocracia con mejora en la disponibilidad de recursos materiales de capacitación y

mejorando la remuneración. Formación continuada reglada dentro de la jornada aboral. Coordinación con los colegas que ejercen la misma especialidad, espacios comunes, objetos

compartidos. Diálogo efectivo con las gerencias.