enfermedades desmielinizantes

Enfermedades desmielinizant

esNeurología

CENTRO UNIVERSITARIO DE TONALÁÁngeles Gonzalez María Fernanda

Del Toro Chávez María LauraDominguez Mercado Claudia Alejandra

Escobedo García Joaquín RodrigoMacias Montes Tania Betsayda

• Esclerosis Múltiple• Encefalomielitis diseminada

aguda• Sindrome de Guillain-Barre• Enfermedad de Devic • Leucoencefalopatía multifocal

progresiva

Esclerosis Multiple

Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares “Esclerosis Múltiple: Esperanza en la Investigación”, 2002, NINDSDominguez, R y col. “Esclerosis múltiple: revisión de la literatura médica” Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM, 2011.

Carretero J. y col “Esclerosis multiple” MEDIFAM 2001; 11: 516-529

Esclerosis gr. Σκληρά = Endurecimiento (cicatrización)Multiple lat. “multus” = muchos

“Enfermedad progresiva que cursa con la aparición de lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia blanca cerebral, en las que lo más llamativo es la pérdida de mielina”

“Enfermedad desmielinizante, crónica,autoinmune e inflamatoria que afecta a todo el sistemanervioso central. Constituye la principal causade discapacidad neurológica no traumática entre losadultos jóvenes”

EMInflamación,

desmielinización, gliosis (tejido

cicatrizal)

Recidivas-remisiones

Progresiva

Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

Porras-Betacourt, M y col. “Esclerosis multiple” Rev Mex neurociencias 2007; 8 (1)Harrison T et al. “Principios de medicina interna: VolII” McGraw-Hill, 17ª Edición, 2008. PP2109-2119

Epidemiología

Mujeres 3:1 20-40 / Tardío en H 10% ↓18

2.5 millones con EM

1.6 / 100,000 (1970)19 / 100, 000 (1993)5 / 100, 000 (1996)


Etiología y factores de Riesgo

Sexo

Distribución geográfica

Virus Epstein-Barr

Consideraciones genéticas

Afectación del Complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6

Linfocitos T y macrófagos → mielina

Neurodegeneración →

“sufrimiento celular” →

Oligodendrocitos y neuronas

Radicales libres AUTOINMUNE

M – Canales de Potasio

(hiperpolariza)

NR – Canales de Sodio

(Despolariza)


Despolarización Rápida

Ataque al oligodendrocito o a la vaina

Cicatriz - Esclerosis

“placas” (Linfocitos T y macrofagos) → Perivenulares ( NO DAÑO A VASOS) →

Sustancia blanca

↑ Oligodendrocitos Nuevos o O. Supervivientes

Remielinizar parcialmente → Placas de sombra

Sitios de inflamación → Interrupción de la barrera Hemato encefalica


Clínica

Perdida: Destreza, potencia /trastornos de la marcha / Signos piramidales (NMS)

Debilidad de extremidades Espontan

eo / inducidos por movimiento ejercicio – Extremidades pelvicas

Espasticidad ↓agudeza visual ↓percepción de color, papiledema, visión borrosa, diplopía (oftalmoplejía internuclear o paralisis del 6NC)

Neuritis óptica

Parestesia: punzadas, hormigueo, prurito, ardor doloroso / Hipestesia: ↓sensibilidad

Sintomas sensitivosTemblores cerebelosos (cabeza tronco, voz [entrecortada])

Ataxia polaquiuria, urgencia, nicturia, vasiamiento vesical incontrolado / dificultad para interrumpir o iniciar el chorro, titubeo urinario, retención, incontinencia por rebosamiento e IVU

Disfunción vesical

Inicio de forma repentina o

insidiosa

S. Acentuados o

insignificantes


Amnesia / ↓de la atención / Dificultad en solución de problemas

Disfunción cognitiva 50% /

8 veces más probabilidad de suicidio

Depresión

↓libido ↓sensibilidad genitales ↓lubricación vaginal impotencia

Disfunción Sexual

Laberintitis aguda / Hipoacusia

VertigoBaño o ejercicio: Visión borrosa unilateral (S. Uhthoff)

Sensibilidad al calor

Choque eléctrico: movimientos del cuello

Síntoma de Lhermitte

Contracciones rapidas y persistentes de los M. de la cara

Neuralgia del trigémino /

Miocimia facial


Esclerosis múltiple

recidivante-

remitente

EM progresi

va secundar

ia

EM progresi

va o primaria

EM Progresiva-recidivante

EVOLUCIÓN


Metodos de diagnosticoRESONANCIA MAGNETICA

Permeabilidad vascular →

Interrupción de la barrera

hematoencefalica

Gadolinio (contraste)

Lesiones orientadas en

sentido perpendicular a la

superficie ventricular

(“Dedos” de Dawson)

Lesiones multifocales


Potenciales Evocados

Función en las vías aferentes (visual / auditiva) Eferentes (motoras) Medir potenciales eléctricos del SNC

provocados por la estimulación repetitiva de nervios periféricos escogidos o del encefalo

Cuantificación de los potenciales evocados


Liquido Cefalorraquideo Pleocitosis leve de mononucleares (5

cels. / µl)

↑Concentración de IgG sintetizada de forma intratecal

Pleocitosis ↑75 cels. / µl o Leucos

polimorfonucleares → Descarta EM


Tratamiento

Tratamiento de ataques agudos

Modificación de la enfermedad / ↓de la actividad biológica de la EM

Medidas sintomaticas


Tratamiento de los ataques agudos

• Metilprednisolona vía IV 500 a 1, 000 mg / día por 3-5 días• + Ciclo de prednisona vía Oral de 60 a 80 mg / día ↓Dosis lapso

de 2 semanas


Modificadores de la enfermedad• Avonex (IFN-β-1 a) 30 µg IM una cada semana

• Rebif (IFN-β-1 a) 44 µg Subcutanea 3 veces por semana

• Betaseron (IFN-β-1 b) 250 µg Subcutaneo Cada 48 hrs.

• natalizumab (IFN-β-1 a) 300 µg Infusión IV una cada mes

• Azatioprina 2 a 3 mg /kg/ día• Metotrexato 7.5ª 20 mg / semana• Ciclofosfamida 700 mg / m2 cada 60 días (PX

especiales: jóvenes, ambulatorios)


Terapia sintomatica• Debilidad → bloqueadores

de canales de potasio• Aminopiridona 10 a 40 mg /

día• Ataxia o temblor →

clonazepam 1.5 a 20 mg /día• Propanolol 40 a 200 mg /día• Espasticidad → Diazepam 2 a

40 mg / día• Tizanidina 8 a 32 mg / día• Antidepresivos → amitriptilina

25 a 150 mg /día

Pronóstico

20 % Sin limitaciones funcionales (15 años) - Forma

25 años – 80 % - Grado de discapacidad

>Tres lesiones típicas con tiempos de relajación T2 – 70 a 80% - Riesgo EM en 10 años

Muerte

Complicación

↓Ataque último trimestre

↑Tres meses post parto

Puntuación de Kurtzke

(discapacidad)


Carretero J. y col “Esclerosis multiple” MEDIFAM 2001; 11: 516-529

Encefalomielitis diseminada

agudaEncefalomielitis posinfecciosa,

posexantemática y posvacunación

CONCEPTO“Trastorno neurológico caracterizado por inflamación del

cerebro y médula espinal causado por un daño a la mielina.” (Tamayo,S. et.al.2005)

“Aguda, monofásica, con recurrencias poco frecuentes, con distribuciones patológicas de una o varias regiones cerebrales, produciendo manifestaciones clínicas únicas

o múltiples.” (Ropper,A.et.al.2005)“Puede manifestarse de manera espontánea o secundaria a infecciones o a vacunación.” (Tamayo,S.

et.al.2005)Ropper,A. et.al. (2005) Principios de Neurología de Victor y Adams. McGrawHill.8°Ed. Pp.790

Tamayo,S. et.al. (2005) Encefalomielitis aguda diseminada: Reporte de un caso y revisión de literatura. Rev Chil Pediatr 76 (3); 281-285 (en línea) Tomado de: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062005000300007&script=sci_arttext Consultado el: 23/Oct/2015

EPIDEMIOLOGÍA“Incidencia de 0.4-3 por cada

100,000 habitantes por año en los menores de 20 años”

(Dominguez, et.al.2013)

Edad media de 5-8 años, con discreto predominio en varones y con distribución

estacional: invierno- primavera

Dominguez, R. et.al. (2013) Encefalomielitis diseminada aguda postinfecciosa y posvacunal: casos clínicos y revisión de literatura. Rev Mex Neuroci 14(2): 89-93 ( en línea) Tomado de:

http://new.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumenMain.cgi?IDARTICULO=45390&IDPUBLICACION=4686&IDREVISTA=82&NOMBRE=Revista%20Mexicana%20de

%20Neurociencia Consultado el: 24/Oct/2015

ETIOLOGÍA

1920 Perdrau, Pette,

Greenfield y cols. identificaron un tipo de

reacción patológica común a diversos

exantemas y vacunas

Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se logra identificar el agente

etiológico.

Históricamente se ha observado después de la vacunación contra la rabia cuando ésta era preparada con virus muertos producidos en cerebro de embrión de pato

Se ha relacionado con muy diversos tipos de infecciones y de vacunaciones, siendo las más frecuentes las infecciones del tracto respiratorio superior.

FUENTE: Gómez.,A.et.al. Caso clinico: Encefalomielitis aguda diseminada de evolución bifásica. BOL PEDIATR 2003; 43: 64-69

Dondis,C.et.al. El espectro clinico y radiológico de la encefalomielitis aguda diseminada. Rev Mex Neuroci; 2006; 7(2): 170-178

Gómez.,A.et.al. Caso clinico: Encefalomielitis aguda diseminada de evolución bifásica. BOL PEDIATR 2003; 43: 64-69

0.5%

PATOGENIA

“ Se cree que la interleucina 6 (IL-6) juega un papel importante en la patogénesis de la EMAD,

incluyendo el reclutamiento de linfocitos T y mediación de la diferenciación de linfocitos B a

células plasmáticas productoras de Ig G” (Dondis,C.et.al. 2006)

A pesar de las investigaciones, el completo entendimiento

fisiopatogénico, así como los factores de susceptibilidad aún no se han

esclarecido

Desencadena una respuesta inmunológica mediada celularmente

Se producen anticuerpos policlonales contra el agente etiológico y contra

diversas estructuras del SNC del huésped

MIMETISMO MOLECULAR

Dondis,C.et.al. El espectro clinico y radiológico de la encefalomielitis aguda diseminada. Rev Mex Neuroci; 2006; 7(2): 170-178

Gómez.,A.et.al. Caso clinico: Encefalomielitis aguda diseminada de evolución bifásica. BOL PEDIATR 2003; 43: 64-69

DESDE EL PUNTO DE VISTA

PATOLÓGICO...Numerosos focos de desmielinización diseminados por

todo el encéfalo y la médula espinal

El diámetro de estos focos varía de 0.1 a varios milímetros y

siempre rodean venas de tamaños pequeño y mediano.

Axones y las células nerviosas están indemnes

Ropper,A. et.al. (2005) Principios de Neurología de Victor y Adams. McGrawHill.8°Ed. Pp.790

CLINICA“Los primeros síntomas suelen presentarse desde 7-14 días después de

una infección viral o una inmunización pasiva”

Cefalea

Nausea/

vómito

Malestar

generalFiebre

PRÓDROMODondis,C.et.al. El espectro clinico y radiológico de la encefalomielitis aguda diseminada. Rev Mex Neuroci; 2006; 7(2): 170-178

Ropper,A. et.al. (2005) Principios de Neurología de Victor y Adams. McGrawHill.8°Ed. Pp.790

Según el tipo de afectación (cerebral, medular y radicular) predominante, las manifestaciones serán

diferentesEncefálica

Confusión

Somnolencia

Convulsiones

Irritación meningea

MielíticaCuadriplejía

Parálisis vesical

Perdida de reflejos osteotendinosos

Dondis,C.et.al. El espectro clinico y radiológico de la encefalomielitis aguda diseminada. Rev

Mex Neuroci; 2006; 7(2): 170-178

DIAGNÓSTICO“El diagnóstico no es siempre fácil, basándose en los antecedentes, la

sintomatología clínica y la RM craneomedular, en la actualidad el método más sensible para detectar alteraciones en

la sustancia blanca, aunque en las fases iniciales puede ser todavía normal o

negativa. El resto de pruebas complementarias son normales o

inespecífica” (Gómez,A.et.al.2003)

Gómez,A.et.al. Caso clinico: Encefalomielitis aguda diseminada de evolución bifásica. BOL PEDIATR 2003; 43: 64-69

Anamnesis

EF

Laboratoriales /Gabinete

DIAGNÓSTICO ANÁLISIS DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

(LCR)↑de la cuenta leucocitaria a expensas de linfocitosis.↑ de VSG y PCR en suero. El perfil inmunológico del LCR:-IgG/albúmina-índice de IgG de LCR/suero- índice de producción de IgG- bandas oligoclonalesHiperproteinorraquia :45-60 mg/dL

usualmente es normal en 90-

95%.

POTENCIALES EVOCADOS VISUALES

Pueden mostrar atenuación con degradación y retardo en la forma de las

ondas, particularmente si hay evidencia clínica de neuritis

óptica bilateral.Dondis,C.et.al. El espectro clinico y radiológico de la encefalomielitis aguda diseminada. Rev Mex

Neuroci; 2006; 7(2): 170-178

TAC Generalmente normal al inicio

y usualmente aparecen anormalidades hasta 5-14 días

después, limitando

RESONANCIA MAGNÉTICA# variable de lesiones nodulares o irregulares

Sustancia blanca subcortical y periventricular de los lóbulos frontales y parietales

Las lesiones en el cuerpo calloso suelen tener baja incidencia, pero su presentación no es

excepcional

La afectación de los ganglios basales se ha descrito hasta en la mitad de los niños con

EAD

Gómez,A.et.al. Caso clinico: Encefalomielitis aguda diseminada de evolución bifásica. BOL PEDIATR 2003; 43: 64-69Tomás,M. et.al.Perfil clinicorradiológico de la encefalomielitis aguda diseminada en la población infantil. Análisis retrospectivo de una serie de 20 pacientes de

un hospital terciario. Rev Neurol 2014; 58: 11-9.

FUENTE Dominguez, R. et.al. (2013) Encefalomielitis diseminada aguda postinfecciosa y posvacunal: casos clínicos y revisión de literatura. Rev Mex Neuroci 14(2): 89-93 ( en línea) Tomado de: http://new.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumenMain.cgi?IDARTICULO=45390&IDPUBLICACION=4686&IDREVISTA=82&NOMBRE=Revista%20Mexicana%20de

%20Neurociencia Consultado el: 24/Oct/2015

FUENTE: Tomás,M. et.al.Perfil clinicorradiológico de la encefalomielitis aguda diseminada en la población infantil. Análisis retrospectivo de una serie de 20

pacientes de un hospital terciario. Rev Neurol 2014; 58: 11-9.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

FUENTE: Dondis,C.et.al. El espectro clinico y radiológico de la encefalomielitis aguda diseminada. Rev Mex Neuroci; 2006; 7(2): 170-178

TRAT

AMIE

NTO

Medidas de soporte

Ventilación, Tx del edema cerebral o

crisis convulsiva; de infecciones

concomitantes y nutrición adecuada

Plasmaféresis (5-7 sesiones) Infusión intravenosa de inmunoglobulinas

500 mg / kg diarios x 5 días

Dominguez, R. et.al. (2013) Encefalomielitis diseminada aguda postinfecciosa y posvacunal: casos clínicos y revisión de literatura. Rev Mex Neuroci 14(2): 89-93 ( en línea) Tomado de: http://new.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumenMain.cgi?IDARTICULO=45390&IDPUBLICACION=4686&IDREVISTA=82&NOMBRE=Revista%20Mexicana%20de%20Neurociencia

Consultado el: 24/Oct/2015Novo,I. et.al. Encefalomielitis aguda diseminada tras infección por el virus de la gripe A (H1N1) Rev Clin Esp. 2012;212(4):28-31 (en línea) Tomado de: http://www.revclinesp.es/

Consultado el: 24/Oct/2015

Prednisona VO 0.5-1 mg/kg/día por 4-6

semanas

Corticoesteroides a dosis altas IV.

Metilprednisolona IV 10-30 mg/kg/ día (NIÑOS)

500-1000 mg/dL (ADULTOS)Dexametasona 1 mg/kg

Por 3-5 días

FUENTE: Metilprednisolona. (en línea) Tomado de: http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Metilprednisolona.htm Consultado el: 26/Oct/2015

FUENTE: Dexametasona (en línea) Tomado de:http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Dexametasona%20Iny.htm Consultado el:

26/Oct/2015

FUENTE: Prednisona (en línea) Tomado de:http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Prednisona.htm Consultado el: 26/oct/2015

FUENTE:Cuadro básico y catálogo de medicamentos(2014) Consejo de Salubridad GeneralPp.116

PRONOSTICO“El pronóstico suele ser favorable, con supervivencias del 100%

en algunas series, siendo habituales la remisión clínica y la normalización de la neuroimagen, observándose sólo en el 11%

secuelas” (Gómez,A.et.al.2003)

Dondis,C.et.al. El espectro clinico y radiológico de la encefalomielitis aguda diseminada. Rev Mex Neuroci; 2006; 7(2): 170-178Gómez,A.et.al. Caso clinico: Encefalomielitis aguda diseminada de evolución bifásica. BOL PEDIATR 2003; 43: 64-69

Recuperación del 50-75%

Mortalidad inferior al 10%

Enfermedad subdiagnostica

da

La presentación de EMAD en niños tiene excelente evolución,siendo mínimas las secuelas

neurológicas cuando se utiliza tratamiento esteroideo.

Existe la preocupación sobre el desarrollo de esclerosis múltiple en pacientes que padecieron

EMAD

Los episodios de recurrencias en los niños tienden a ser menores que en los adultos (cerca de 13%)

Sx de guillain – barre

enfermedad autoinmune

infección viral o

bacteriana

la causa mas frecuente de

parálisis flácida

“La Gastr

oenteritis

por Campylobacte

r

Jejuni es el patógeno

mas frecuente asociado

principalmente en la

forma axonal”.

Secretaria de Salud . (2009).Guía de Referencia Rápida. Diagnostico y Tratamiento del síndrome de Guillain-Barre en el segundo y tercer nivel de atención (pgs 15). Delegacion Cuahutemoc, 06600 DF: CENETEC.

“La instauración del cuadro es habitualmente aguda, en horas o en días, con la tríada clínica clásica;- oftalmoplejía parcial o completa- ataxia sensitiva - Arreflexia”.

“El síndrome de Miller-Fisher (SMF) es lavariante clínica más frecuente del síndromede Guillain-Barré (SGB)”

Juan Jesús Rodríguez Uranga, Francisco Delgado López, Emilio Franco Macías, María Bernal Sánchez Arjona, Carlos Martínez Quesada y Alfredo Palomino García. (2004). Síndrome de Miller-Fisher: hallazgos clínicos, infecciones asociadas y evolución en 8 pacientes. Med Clin, vol 6, 223-226.

Fisiopatologia

Polirraneuropatía inflamatoría desmielinizante aguda (PIDA)

Neuropatía axonal motora aguda (NAMA)Krugman y Jones Ltd. (2010). Sindrome de Guillain-Barre. 16/10/2015, de Heal Sitio web: http://ec.ofsen.com/el-sindrome-de-guillain-barre

Reflejos

osteotendinos

os

Signos sensiti

vostaquicar

dia

“síntomas”inestabilidad

presión arterial baja o alta

Picazón

taquicardia

Hormigueo y

debilidadHablar

Masticar y

tragar

Dificultad para respirar

Facial

Region

lumbar

Vejiga funciones intestinal

esSados de: Krugman y Jones Ltd. (2010). Sindrome de Guillain-Barre. 16/10/2015, de Heal Sitio web: http://ec.ofsen.com/el-sindrome-de-guillain-barre

“Mortalidad del 4 – 8%”

“>20% requiere ventilación asistida”

“40% de los hospitalizados

requieren rehabilitación “

“80% se recuperan adecuadamente después del Tx “

“25 – 85% continua con signos de

neuropatía, indicando daño funcional”

“0.6 – 4/100,000 habitantes por año”


Elaborados apartir de los datos de; Acosta Ml, Cañiza MJ, Romano MF, Mateo AE. Sindrome de Guillain-Barre. Revista de posgrado de la Via Catedra de Medicina 2007; 16:15-18 .Telleria- Díaz A, calzada Sierra DJ. Sindrome de Guillain-Barre. Rev Neurol2002; 34 (10): 966-976.

Dx

Criterios requeridos para el

DxDebilidad progresiva

en mas de una extremidadArreflexia o

hipoarreflexia osteotendinosa

Hallazgos que apoyan fuertemente el Dx

Progresión de los síntomas hasta un max de 4 sem

Simetria de los sintomas

Sintomas o signos sensitivos ligeros

Afectacion de nervios craneales

Comienzo de recuperación 2-4 sem de cesar

Disfuncion autonómica

Ausencia de fiebre

LCR

Hallazgos que excluyen el Dx

Dx de botulismo, miastenia grave, polimielitis o neuropatía toxica

Trastornos en el met de las porfrinas

Difteria reciente

Sx sensitivo puro sin debilidad

Pruebas diagnosticas

“Prueba de LCRProteínas

elevadas <10 celulas/mm3

(-) se repite la prueba en

72hrs”

“Electro neuromiografia A partir de la 2da semanaEstablecer subtipo”

Deben considerarse

los datos clínico


Tx

Inmunoglobulina intravenosa

Plasmaferesis

- ” 2gr/kg divida en 2 o 5 días.- Administrarla en los

primeros 5 días después de la aparición de síntomas.

- Hasta 4 semanas después”

“En casos moderados a graves se recomiendan 4 sesiones y en los casos

leves 2”

Control del dolor

Profilaxis para trombosis

venosa profunda

Apoyo ventilatorio

Traqueostomia


Rehabilitacion Entrenamiento de act. De la vida diaria

Rehabilitación

hospitalaria

Rehabilitación

ambulatoria

Rehabilitación

domiciliaria

“Deben de darse

sesiones cortas

con frecuentes

descansos”


Debilidad Dolores articulares

Perdida de la

sensación postural

ENFERMEDAD

DE DEVIC

La neuromielitis óptica (NMO) es una enfermedad inflamatoria

desmielinizante autoinmune del sistema nervioso central (SNC),

caracterizada por afectar principal y selectivamente los nervios ópticos y la

médula espinal.

Antonio IglesiasDiana Gil, José Félix Restrepo, Antonio Iglesias Gamarra. (2011). Historia de la enfermedad de Devic.. 15 octubre 2015, de Asociación Colombiana de reumatología. Sitio web: http://www.elsevier.es el 17/10/2015

UN POCO DE HISTORIA Sir Thomas Clifford Allbut fue el primero en describirlo a finales del siglo XIX, el informo acerca de un trastorno autonómico de los ojos, al que posteriormente se le desencadeno un episodio agudo de paraplejía catalogado como mielitis.

En 1889, Achard y Guinon describieron un estudio clínico-patológico de esta nueva entidad.

Posteriormente Eugene Devic fue el primero enutilizar los términos de “neuromielitis óptica”• Veinte años más tarde, eugene devic y su colega Gault describieron 16 casos

recolectados de la literatura, que sumaron a un caso propio, de pacientes en los que se les habían manifestado casi simultáneamente episodios de neuritis óptica (NO) y mielitis.

Antonio IglesiasDiana Gil, José Félix Restrepo, Antonio Iglesias Gamarra. (2011). Historia de la enfermedad de Devic.. 15 octubre 2015, de Asociación Colombiana de reumatología. Sitio web: http://www.elsevier.es el 17/10/2015

FORMAS DE PRESENTACI

ÓN DE LA ENFERMEDA

D

2- hay un solo ataque grave que

se extiende durante uno o

dos meses.

1- se experimentan

periodos brotes o periodos de ataques con intervalos de

meses o años , seguidos por periodos de

remisión en los que tienen una recuperación

parcial.

Andrés Mauricio Álvarez Pinzón. (06 de Febrero de 2012). Neuromielitis óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI.. 15 de octubre de 2015, de Universidad El Bosque Bogota, Colombia Sitio web: http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/publicaciones/revistas/revista_salud_bosque/volumen2_numero1/neuromielitis_revista_salud_bosque_vol2_num1.pdf

http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/publicaciones/revistas/revista_salud_bosque/volumen2_numero1/neuromielitis_revista_salud_bosque_vol2_num1.pdf


La NMO tiende a seguir un curso monofásico o recidivante

Por brotes o recaídas

Los pacientes experimentan una Neuritis Óptica (NO) unilateral o

bilateral

Un episodio de mielitis

con un corto período de

tiempo entre ellos y sin recaídas

posteriores

1-Andrés Mauricio Álvarez Pinzón. (06 de Febrero de 2012). Neuromielitis óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI.. 15 de octubre de 2015, de Universidad El Bosque Bogota, Colombia Sitio web: http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/publicaciones/revistas/revista_salud_bosque/volumen2_numero1/neuromielitis_revista_salud_bosque_vol2_num1.pdf2-Allan H. Ropper, Robert H. Brown.(2007). Principios de neurología, Adams y Victor. México, D.F.: McGraw-Hill.



INMUNOLOGÍA DE LA NMOCélulas T reguladoras

Existen diversos mecanismos que

inhiben el desarrollo de células T

autorreactivas funcionales.

A pesar de esto persisten poblaciones

de TCD4+ autorreactivas con

capacidad de iniciar una enfermedad

atoinmune.→ Reactividad de inmunglobulinas.

→ Activación del complemento en los lugares de lesión vascular.

→ Espacio perivascular sitio primario de daño.

→ Reacción inflamatoria no especifica.

Acuaporina 4 (AQP4)

Molecula objetivo de la respuesta

inmune.




EOSINFILOS

Intensa infiltración meníngea y

perivascular de la medula espinal.

Por eosinófilos y neutrófilos.

eosinófilos

Tóxicos para las células endoteliales lo que contribuye

al daño.

Contribuyen al proceso inflamatorio

destructivo.

Liberan gránulos con neurotoxinas , proteína cationica y peoxidasa

Invaden nervio óptico y medula

espinal

C5a del complemento los atrae.




Activa vía clásica del complemen

to

Recluta macrofagos activados

hacia sitios perivascula

es.

Macrofagos activados + eosinofilos

+ neutrofilos.

Locamente generan.

Citoquinas, proteasas y radicales libres de oxigeno/nitrogeno.

Daño vascular y

parenquimatoso.

Destrucción no selectiva de materia banca y gris incluyendo axones y oligodendrocitos.

Los nuevos antigenos liberados durante el proceso destructivo amplifican la respuesta

inmune.

SNC inflamado

Dentro los linfocitos, astrocitos, macrofagos y microglias

Principales productoras de citocinas.



CLINICA • Deterioro de la agudeza visual.• Dolor tipo radicular • Mielitis transversa completa con

debilidad bilateral de miembros superiores e inferiores.

• Compromiso del tronco cerebral, lo que puede causar falta respiratoria y muerte.




CRITERIOS DIAGNOSTICOS• ABSOLUTOS:• Neuritis óptica• ››Mielitis aguda• ››Ausencia de evidencia de

enfermedad clínica fuera del nervio óptico o la médula espinal.

• CRITERIOS DE SOPORTE PRINCIPALES:

• ››Resonancia magnética (RM) de cerebro negativa de inicio (no cumple los criterios para esclerosis múltiple)

• ››RM de médula espinal con alteración de la señal extendida a >/= 3 segmentos vertebrales

• ››Pleocitosis en LCR de > 50 GB/mm3 o > 5 PMNs/mm3

CRITERIOS DE SOPORTE MENORES: ››Neuritis óptica bilateral››Neuritis óptica severa con la agudeza visual fijo inferior a 20/200 en al menos un ojo.Debilidad relacionad a al ataque, severa, fija, (MCR </= 2) en una o más extremidad.




Pruebas diagnosticas

1- Resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro y médula espinal: El diagnóstico de NMO se basa en la ausencia de lesiones parenquimatosas cerebrales (excluyendo los nervios ópticos), la RMN de médula espinal muestra signos de alteraciones en T2 que se extiendan sobre tres o más segmentos vertebrales.

2- Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR): Los pacientes con NMO tienen una pleiocitosis de más de 50 leucocitos/mm3, fundamentalmente en los períodos de exacerbación de la mielitis aguda, el diferencial de leucocitos en el LCR de los enfermos revela la presencia de neutrófilos, estas anormalidades pueden reflejar la severidad de la mielitis, la cual a menudo desemboca en la necrosis .




Aproximadamente el 85% de los pacientes con EM tienen bandas oligoclonales que se detectan en la electroforesis del LCR.

Contrariamente a esto, las bandas oligoclonales se presentan solo en el 15-35% de los enfermos con NMO. Alteraciones de la

inmunoglobulina G, tales como incremento en la velocidad de su síntesis, pueden aparecer en la NMO, aunque menos comúnmente

que en la EM.

Exámenes serológicos: Uno o más autoanticuerpos, incluyendo anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti ADN de doble cadena y anticuerpos anti-tiroideos, así como antígenos nucleares extraíbles

frecuentemente se encuentran al diagnosticarse la NMO . identificación de una inmunoglobulina conocida como igG-nMo, un

autoanticuerpo, en el suero de casi la totalidad de los pacientes afectados con NMO

Esta positividad de la igGnMo permitió separar a la NMO y las entidades relacionadas de la EM.

Exámenes neurofisiológicos: Los potenciales evocados son potenciales eléctricos generados en el SNC tras la estimulación de

un órgano sensitivo/sensorial periférico. 1-Andrés Mauricio Álvarez Pinzón. (06 de Febrero de 2012). Neuromielitis óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI.. 15 de octubre de 2015, de Universidad El Bosque Bogota, Colombia Sitio web: http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/publicaciones/revistas/revista_salud_bosque/volumen2_numero1/neuromielitis_revista_salud_bosque_vol2_num1.pdf2-Allan H. Ropper, Robert H. Brown.(2007). Principios de neurología, Adams y Victor. México, D.F.: McGraw-Hill.

Andrés Mauricio Álvarez Pinzón. (06 de Febrero de 2012). Neuromielitis óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI.. 15 de octubre de 2015, de Universidad El Bosque Bogota, Colombia Sitio web: http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/publicaciones/revistas/revista_salud_bosque/volumen2_numero1/neuromielitis_revista_salud_bosque_vol2_num1.pdfAllan H. Ropper, Robert H. Brown.(2007). Principios de neurología, Adams y Victor. México, D.F.: McGraw-Hill.E. López-Dolado , E. Díez-De la Lastra , J. Florensa. (2009). Mielitis transversa aguda: revisión clínica y algoritmo de actuación diagnóstica. 15 de ocyubre de 2015, de Revista de neurología Sitio web: http://www.neurologia.com/pdf/Web/4910/bc100533.pdf

RESONANCIA MAGNETICA • Si se realiza una resonancia

magnética (RM) durante el ataque agudo, se puede observar una lesión medular extensa, que sobrepasa los tres segmentos de longitud de afectación.

• Hay edema medular y realce con contraste en la zona afectada.

• En el cerebro, se observa un realce con el contraste a nivel de los nervios ópticos durante el episodio agudo

• Lesión típica, longitudinal, extensa en la médula, situado en el centro de la lesión que se extiende hacia el tronco del encéfalo (flechas).

Andrés Mauricio Álvarez Pinzón. (06 de Febrero de 2012). Neuromielitis óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI.. 15 de octubre de 2015, de Universidad El Bosque Bogota, Colombia Sitio web: http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/publicaciones/revistas/revista_salud_bosque/volumen2_numero1/neuromielitis_revista_salud_bosque_vol2_num1.pdfE. López-Dolado , E. Díez-De la Lastra , J. Florensa. (2009). Mielitis transversa aguda: revisión clínica y algoritmo de actuación diagnóstica. 15 de ocyubre de 2015, de Revista de neurología Sitio web: http://www.neurologia.com/pdf/Web/4910/bc100533.pdf


http://www.neurologia.com/pdf/Web/4910/bc100533.pdf

TRATAMIENTO La terapia se centra en el tratamiento de los ataques agudos, la

prevención médica de las complicaciones y la

rehabilitación.

Corticoides e inmunoglobulinas

intravenosas.

La plasmaféresis reduce el número de

auto-anticuerpos circulantes y complejos

inmunes

IFN-γ parenteral.

Interferon Beta-1b (Betaseron) Interferon

Beta-1a (Avonex) Copaxone (Acetato de

Glatiramer o copolímero 1) y el Natalizumab reducen

30% las crisis.

Los ataques agudos de la médula cervical

pueden causar paro respiratorio por lo que

se debe hospitalizar alpaciente.

Azatioprina y Prepnisona oral.

Andrés Mauricio Álvarez Pinzón. (06 de Febrero de 2012). Neuromielitis óptica. Patología, diagnóstico y tratamiento en el siglo XXI.. 15 de octubre de 2015, de Universidad El Bosque Bogota, Colombia Sitio web: http://www.uelbosque.edu.co/sites/default/files/publicaciones/revistas/revista_salud_bosque/volumen2_numero1/neuromielitis_revista_salud_bosque_vol2_num1.pdfE. López-Dolado , E. Díez-De la Lastra , J. Florensa. (2009). Mielitis transversa aguda: revisión clínica y algoritmo de actuación diagnóstica. 15 de ocyubre de 2015, de Revista de neurología Sitio web: http://www.neurologia.com/pdf/Web/4910/bc100533.dfAllan H. Ropper, Robert H. Brown.(2007). Principios de neurología, Adams y Victor. México, D.F.: McGraw-Hill.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LPM)

• Es una enfermedad de etiología viral (virus JC, Papovavirus), que afecta de forma subaguda o crónica la sustancia encefálica provocando una desmielinización progresiva.

• Se observa en pacientes jóvenes, inmunodeprimidos (infección por VIH/SIDA, E. linfoproliferativas, tratamientos inmunosupresores, etc.)

Gnocchi M, Salamano R, Mañana G, Lasalvia E, Riera R, Hernández O, Leucoencefalopatía multifocal progresiva: a propósito de un caso clínico-patológico en un paciente infectado por VIH. Revista Médica de Uruguay Volumen 19 N° 1. 2003 pg. 78-82

Historia• Inicialmente descrita por Astrom, Mancall y Richardson en

1958.

• En dos casos de leucemia linfocítica crónica y uno con enfermedad de Hodgkin que compartían características neuropatológicas en el examen post mortem de los cerebros.

• En 1971 se aísla del cerebro de un paciente con LMP un virus denominado JC (John Cunningham).

López Hernández M, Enfermedad por virus JC. Medicina Interna de México Volumen 28, núm. 4, julio-agosto 2012 pg. 352-359

Epidemiología

• Antes de la pandemia de VIH era una patología rara solo presente en individuos con enfermedades hematológicas, pacientes transfundidos y con enfermedades inflamatorias crónicas.

• Incidencia de 4.4/100,000

• Actualmente más del 60% de los pacientes con diagnóstico de LPM presentan SIDA.

Molloy, Arthritis and Rheum 2009, Van Assche NEJM 2005, Langer-Gould NEJM 2005, Kleinschmidt-DeMasters NEJM 2005, Carson Blood 2005, Korman Arch Derm 2009

Manual CTO Neurología

Estudios realizados en EE.UU. 1998-2005

• En 9675 casos- VIH 82% - Neoplasias Hematológicas 8%- Trasplante de Órganos 3%- Enfermedades Reumatológicas < 1%

Actualmente se asocia con: Natalizumab para la Esclerosis Múltiple y enfermedad de Crohn, Rituximab para Lupus y Efalizumab para Psoriasis.Molloy, Arthritis and Rheum 2009, Van Assche NEJM 2005, Langer-Gould NEJM 2005, Kleinschmidt-DeMasters NEJM 2005, Carson Blood 2005, Korman Arch Derm 2009

Etiología• Poliomaviridae polyomavirus: DNA virus de 5.13 Kb, estructura circular. -Contiene regiones codificadoras para proteínas estructurales. (90% del genoma).- La región reguladora es altamente variable y determina su neurotropismo.

Tan and Koralnik Lancet Neurology 2010, Berger Neurology 2013

Virus JC- Infección primaria es asintomática en la infancia.

- EL virus JC puede mantenerse latente en riñones, médula ósea y tejido linfoide de individuos sanos, puede detectarse por medio de PCR en la orina en 1/3 de la población sana.

- NO es común encontrarlo en sangre.

Tan and Koralnik Lancet Neurology 2010, Berger Neurology 2013

Anatomía patológica• Consiste en múltiples focos de desmielinización que

afectan al SNC, estas lesiones pueden ser de tamaño variable.

Gilman S., Arbor A., Departament of Neurology, Neurobiology of Disease Elsevier Saunders 2007. Cap. 17 Progressive Multifocal Leukoencephalopaty Pg. 185-194

• Pueden presentarse en cualquier zona, frecuentemente en cualquiera de los lóbulos cerebrales e inusualmente en cerebelo, tallo cerebral y raro en médula espinal.

Fisiopatología• The significantly higher incidence of PML in AIDS is due to molecular

interactions between HIV-1 and JCV,

• via the HIV-1–encoded trans-regulatory Tat protein, which are responsible for the activation of the JCV enhancer promoter in the NCCR part of the JCV genome.

• An indirect mechanism through activation of cytokines, such as transforming

growth factor (TGF)-1 and Smad-3 and Smad-4, may also be responsible for the enhancement of JCV gene expression.

• Evidence for involvement of TGF-1 signaling pathway in activation of JCV is shown neuropathologically.


Fisiopatología


Neuropatogénesis1. Virus JC cruza la BHE a través del

Linfocito B infectado2. Replicación del VJC a través de

factores de transcripción (NF1, C-jun, NFKB, Pur-alpha, GBP-i, YBi, tst-1)

3. La expresión inducen replicación e infección en los oligodendrocitos.

4. Producción de factores inmunológicos

5. Desmielinización.Cedeno F, Penalva de Oliveira AC, Vidal JE, Trujillo JR, Virus neurotrópicos: el virus JC y la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Revista Mexicana de Neurociencias 2006; 7(1) pg. 46-54

Manifestaciones Clínicas• Se ha definido una triada que identifica a los pacientes

con LMP la cual consiste en: deterioro de la función visual, motora y cognitiva.

Cedeno F, Penalva de Oliveira AC, Vidal JE, Trujillo JR, Virus neurotrópicos: el virus JC y la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Revista Mexicana de Neurociencias 2006; 7(1) pg. 46-54

Tipo I o clásica. Se describe como la enfermedad con múltiples focos de desmielinización de la sustancia blanca subcortical. Es el tipo de presentación más común.


Tipo II o variante. puede presentarse un foco único o múltiples focos en regiones fuera de la sustancia blanca subcortical, como puede ser el cerebelo o el tallo cerebral. La presentación del Virus JC en cerebelo también ha sido descrita como una entidad distinta de la LMP, llamada neuronopatía de células granulares


Diagnóstico• Por medio de estudios de imagen y laboratorio.

TC RMN

Análisis histopatológic

osPCR

Estudios de imagen: MRI• Revela lesiones multifocales, asimétricas,

coalescentes en la sustancia blanca.

• Ubicada cerca de las regiones de los ventrículos, en la región parietooccipital y el cerebelo.

• Tienen incremento en la señal en T2 y en las imágenes FLAIR y disminución de la señal T1.

• NO suelen asociarse con edema o efecto de masa.

Cedeno F, Penalva de Oliveira AC, Vidal JE, Trujillo JR, Virus neurotrópicos: el virus JC y la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Revista Mexicana de Neurociencias 2006; 7(1) pg. 46-54Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Harrison Principios de Medicina Interna 18ª Edición. McGraw-Hill Vol. 2 2012

Estudios de imagen: MRI

Estudios de Imagen• La CT, que es menos sensible que la

MRI para el diagnóstico de PML a menudo muestra ausencia de reforzamiento con hipodensidad en las lesiones de la sustancia blanca.

Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Harrison Principios de Medicina Interna 18ª Edición. McGraw-Hill Vol. 2 2012

Análisis histopatológico• El diagnóstico definitivo de LPM requiere de la identificación

histopatológica de los cambios propios de esta enfermedad en la sustancia blanca del tejido cerebral.


Desmielinización

Núcleo ↑ de tamaño, densamente

basofílico con inclusiones

eosinofílicas, tiñéndose por

inmunohistoquímica e hibridación in situ para proteínas del virus JC y su ácido

nucleico.

Astrocitos también ↑ de tamaño,

ocasionalmente con núcleos

hipercrómicos, múltiples o

multilobulados, denominados

“astrocitos bizarros”.

• El examen por medio de biopsia cerebral muestra áreas de daño en la sustancia blanca en un rango variable de diámetro. En el examen histopatológico vamos a encontrar una triada:

Biopsia Cerebral



Exhiben desmielinización en varios estadios.

Los oligodendrocitos demuestran alargamiento del núcleo, pérdida del patrón normal de la cromatina así como acumulación intranuclear de material homogéneo de tinte basofílico con H y E.

En algunos cortes se puede identificar la presencia de astrocitos alargados con núcleos de formas irregulares.

Berger Neurology 2013

PCR• Sensibilidad de 95 %

• No debe realizarse en pacientes asintomáticos para el diagnóstico de LMP.

• Así como la ausencia de DNA de Virus JC en paciente sintomáticos no excluye la presencia de LMP.

Cedeno F, Penalva de Oliveira AC, Vidal JE, Trujillo JR, Virus neurotrópicos: el virus JC y la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Revista Mexicana de Neurociencias 2006; 7(1) pg. 46-54Berger Neurology 2013, Drews J Virol Methods 2000, Iacobaeus Mult Scler 2009

Otros métodos diagnósticos• Cuando no se cuenta con una biopsia, el diagnóstico

puede hacerse mediante las manifestaciones clínicas, signos radiográficos y la detección del VJC por medio de LCR.

• WBC ˂20• Proteínas elevadas en 55%• Virus JC en PCR

Berger Neurology 2013, Drews J Virol Methods 2000, Iacobaeus Mult Scler 2009

Berger Neurology 2013, Drews J Virol Methods 2000, Iacobaeus Mult Scler 2009

Tratamiento• La gran mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero

para evitar el rápido deterioro (muerte en 3.5 meses) se han propuesto la utilización de varias terapias.

• Agente terapéutico específico → Cidofovir.


Cidofovir • Es un análogo de los nucleótidos que inhibe el DNA polimerasa del virus del herpes, poxvirus y papovavirus y es utilizado junto con la terapia antirretroviral.

• Algunos estudios reportan que este solo es efectivo si no hay una respuesta a la terapia con antirretrovirales.

• 87% antirretrovirales + Cidofovir • 47% solo con antirretrovirales

Secuencias del DNA

del JCV en LCR


Derivados de las fenotiazinas• Pho, et al., observaron que la cloropramazina in vitro

inhibía el esparcimiento del virus JC a otros tejidos mediante la inhibición de la endocitosis dependiente de clatrina; éste es el mismo mecanismo por el que el virus infecta las células de la glía.

• Sin embargo, los resultados de estudios…• Dosis bajas: aumento en la infectividad • Dosis altas: potenciaban los efectos tipo parkinsonianos en

pacientes con SIDA.Cedeno F, Penalva de Oliveira AC, Vidal JE, Trujillo JR, Virus neurotrópicos: el virus JC y la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Revista Mexicana de Neurociencias 2006; 7(1) pg. 46-54

Antipsicóticos atípicos• Recientemente se encontró que el receptor celular para el virus

JC es el receptor para serotonina 5HT2A.

• Como se expuso en el apartado anterior, las fenotiazinas se unen a ese receptor, sin embargo los efectos extrapiramidales y las discrasias sanguíneas hacen su uso problemático.

• Se ha sugerido la utilización de antipsicóticos como la ziprasidona, la risperidona y la olanzapina para el tratamiento y profilaxis contra la LMP.


Interferón beta• Poco se ha estudiado el uso de interferón B como

tratamiento para la LMP, pero se cree que debido a las propiedades antivirales y su bajo perfil tóxico pueda representar un medicamento adecuado para su uso en LMP como lo es para la esclerosis múltiple.


CASO CLÍNICO

Femenino de 7 años de edad que ingresa al Servicio de Urgencias por presentar hemiparesia izquierda de instalación progresiva de 1 semana de evolución.Antecedente de aplicación de vacuna triple viral, así como influenza hace 4 semanas. Refiere familiar que inició su padecimiento de forma progresiva con astenia y adinamia de una semana de evolución, agregándose posteriormente nauseas y vómitos, tres días anteriores a su ingreso presenta hemiparesia izquierda y parálisis facial central ipsilateral.EF: Somnolienta, afebril,disartria, hemiparesia izquierda 2/5, Babinski, REMS +++, marcha hemiparética.

Según la HC ¿Cuál es el diagnóstico?a) Esclerosis Multipleb) Encefalitis Desmielinizante Agudac) Leucoencefalopatia Multifocal Progresivad) Polineuropatia Desmielinizante Cronica e) Neuromielitis Óptica

¿Cuál es el principal factor que hace sospechar el diagnóstico?

a) Edadb) Inició del padecimiento de forma progresivac) Presencia de Nauseas y vómitod) Sexoe) Antecedentes de vacunación

¿Cuál es el método diagnóstico más sensible y que hallazgos son

característicos?a) Análisis de LCR (↑ de linfocitos, VSG, PCR)b) TAC (Lesiones nodulares, patrones hemorrágicos en

sustancia gris y corteza)c) Bandas oligoclonales (negativas)d) Resonancia Magnética (Lesiones medulares de

sustancia blanca subcortical y periventricular)e) Aspirado medular (Hiperproteinorraquia: 45-60 mg/dL)

¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial en niños?

a) Dexametasona (1 mg/kg por 3-5 días)b) Metilprednisolona IV (10-30 mg/kg/ día por 3-5 día)c) Infusión intravenosa de inmunoglobulinas (500 mg /

kg diarios x 5 días)d) Prednisona VO (0.5-1 mg/kg/día por 4-6 semanas)e) Dexametasona (1 mg/kg por 10-15 días)

¿Quién escribió: Un mundo feliz?a)Oscar Wildeb)George Orwellc)Charles Dickensd)Aldous Huxleye)Mary Shelley

¡Gracias!

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