en urgencias? - hospital de sagunto y c.e. · transfusión masiva anemia en pacientes con iam ......

Manejo de la anemia oculta

Servicio de Medicina Intensiva/Urgencias Hospital Universitario La Paz. Madrid. ESPAÑA

….en Urgencias?

Dr. M. Quintana

Declaración de conflicto de intereses •  Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos

•  Octapharma •  CLS Behring •  Lilly •  Vifor •  Fressenius

•  Pertenencia a Sociedades Científicas •  Miembro de la Comisión de Transfusiones del HULP 2007- 2011 •  Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión” •  Miembro de GIEMSA/ AWGE/NATA •  Socio ESA/ESCIM/SEMICYUC/SETS/SEMES/SOMIUCAM

•  Hospital Universitario La Paz. Madrid •  Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid

Agradecimientos • Dr. J.A. García Erce. Huesca

• Prof Dr. M. Muñoz. Málaga

• Dra. S. Fabra/ Dr. A.M. Borobia Madrid

• Dra A. Serrano. Valencia

• Grupo USEES-URG.

• Grupo GATA

1. Detección de la anemia en urgencias: qué hacer con ella

2.

3. Las posibilidades de un servicio de urgencias

4. Cómo lo hacemos nosotros

5. Qué más podemos hacer

ANEMIA OCULTA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS

Finales de 2009: el inicio de este asunto

CÓMO EMPIEZA TODO ESTO…

ANEMIA: •  PROBLEMA CLÍNICO FRECUENTE •  DESCENSO DE LA MASA ERITROCITARIA QUE COMPROMETE LA OXIGENACIÓN TISULAR •  MANIFESTACIÓN DE OTRAS PATOLOGÍAS à NO ES UNA ENTIDAD EN SÍ

Prueba mujeres varones gestante

Hematocrito (%) < 36 < 39 < 33

Hemoglobina (g/dL) < 12 < 13 < 11

Eritrocitos (mill) < 4 < 5 < 3,5

Disminución de la concentración de hemoglobina circulante

Varones: 15.5 +/- 2.5 Mujeres: 14 +/- 2.5

WHO. GINEBRA 1992.

Disminución de concentración Hb

Mecanismos de compensación

1.-Disminución de afinidad de Hb por O2:! •Efecto Bohr! •Aumento del 2,3 DPG2.-Redistribución del flujo sanguíneo3.-Aumento del gasto cardiaco4.-Aumento de la eritropoyesis5.-Taquipnea

Síndrome anémico:• Palidez de piel y mucosas• Manifestaciones neurológicas:! - Astenia! - Cefalea, sensación vertiginosa y acúfenos! - Cambios de humor, irritabilidad, insomnio, falta de concentración y memoria• Manifestaciones cardiovasculares:! - Soplo sistólico funcional! - Taquicardia, palpitaciones y aumento de la tensión diferencial! - Alteraciones electrocardiográficas! - Descompensación de insuficiencia cardiaca, angina, claudicación intermitente• Manifestaciones musculares:! - Calambres musculares! - Pérdida de fuerza• Manifestaciones digestivas:! - Anorexia, dispepsia, …! - Glositis atrófica• Otras manifestaciones:! - Amenorrea! - Edemas maleolares

DEPENDE DE:

Ø  ENFERMEDAD DE BASE

Ø  VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN

Ø  EDAD

24’8% a nivel mundial

20% en el mundo occidental

WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia: assessment, prevenAon, and control. Geneva, World Health OrganizaIon, 2001 (WHO/NHD/01.3).

Al menos el 50% son ferropénicas

18-‐20% en España • Lactantes y preescolares: 7-‐12% •  Varones adultos y escolares: < 1 % •  Mujeres adultas llega al 4%

Arija Val V, Fernandez Ballart J, Salas Salvadó J. Carencia de hierro y anemia ferropénica en la población española. Med Clin (Barc) 1997; 109: 425-‐430.

LA ANEM

IA ES MAL

A

Hb < 5 g/dL

Hb < 6 g/dL

Hb < 7 g/dL

Hb < 8 g/dL

Hb < 9 g/dL

Hb < 10 g/dL

Hb > 10 g/dL

A. crónica en pacientes asintomáticos sin criterios de riesgo

A. crónica en pacientes con síntomas de alarmaA. aguda en pacientes jóvenes

A. crónica en pacientes asintomáticos con criterios de riesgoA. aguda en pacientes quirúrgicos y críticos

A. aguda en pacientes quirúrgicos >65 años

A. aguda en pacientes con disfunción orgánica

Transfusión masivaAnemia en pacientes con IAM

No transfundir

Hb < 5 g/dL

Hb < 6 g/dL

Hb < 7 g/dL

Hb < 8 g/dL

Hb < 9 g/dL

Hb < 10 g/dL

Hb > 10 g/dL







No transfundir

Hb < 5 g/dL

Hb < 6 g/dL

Hb < 7 g/dL

Hb < 8 g/dL

Hb < 9 g/dL

Hb < 10 g/dL

Hb > 10 g/dL

Hb < 5 g/dL

Hb < 6 g/dL

Hb < 7 g/dL

Hb < 8 g/dL

Hb < 9 g/dL

Hb < 10 g/dL

Hb > 10 g/dL







No transfundir

García-‐Erce JA, Gomollón F, Muñoz M. Blood transfusion for the treatment of acute anaemia in inflammatory bowel disease and other digesAve diseases. World J Gastroenterol. 2009;15:4686-‐94.

UMBRALES TRANSFUSIONALES

CRITERIOS RESTRICTIVOS

CÓMO EMPIEZA TODO ESTO…

ANEMIA: •  PROBLEMA CLÍNICO FRECUENTE •  DESCENSO DE LA MASA ERITROCITARIA QUE COMPROMETE LA OXIGENACIÓN TISULAR •  MANIFESTACIÓN DE OTRAS PATOLOGÍAS à NO ES UNA ENTIDAD EN SÍ

Fabra S, Quintana M. Prevalencia y caracterización de la anemia en un servicio de urgencias en el contexto de un hospital terciario. Anemia 2009.

2009: prevalencia de anemia en urgencias

17’7%

LA BÚSQUEDA DE ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN SE HA CONVERTIDO EN UNA PRIORIDAD POR:

-‐ RIESGOS POTENCIALES DE LA TRANSFUSIÓN

-‐ POBLACIÓN DE DONANTES REDUCIDA

-‐ MAYORES NECESIDADES TRANSFUSIONALES

¿QUÉ HACEMOS NOSOTROS CON ESAS ANEMIAS NO ESTUDIADAS NI

TRATADAS?

Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.Risk is depicted on a logarithmic scale.

Carson J L et al. Ann Intern Med doi:10.1059/0003-‐4819-‐156-‐12-‐201206190-‐00429

©2012 by American College of Physicians

Problemas de la TSA

Kleinman et al. Transfusion 2004; 44: 386-‐90

60%

6779 paoents transfused in 1995

Compromiso del aporte de

oxígeno

Transfusional Instaurar

tratamiento

Farmacológico

Enfermedad

ANEMIA

Tratamiento de la anemia

Susotutos


DETECCIÓN DE LA ANEMIA EN URGENCIAS

ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA NO ESTUDIADA: LA ANEMIA OCULTA EN NUESTRO 17’7%

ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA CONOCIDA INFRATRATADA

ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA FERROPÉNICA: LA INTOLERANCIA AL HIERRO ORAL

OTRAS ANEMIAS CARENCIALES: TAMBIÉN EXISTEN

Tratamiento de la anemia ferropénica

Generalmente: NADA O

COMPLEMENTOS DE HIERRO ORAL TRANSFUSIÓN

HIERRO FERROSO (II) -‐FERROGLICINA à Ferro Sanol -‐ GLUCONATO àLosferron -‐ LACTATO à Cromatombic Ferro -‐ SUFATO à Fero Gradumet, Tardyferon

HIERRO FÉRRICO (III) -‐FERRIMANITOL à Kilor, Profer -‐ FERROCOLINATO à Podertonic -‐ SUCCINILCASEÍNA à Ferplex, Lactoferina

HIERRO IV

¿ Y SE PUEDE HACER EN UN SERVICIO DE URGENCIAS ?

PORQUE EN UN SERVICIO DE URGENCIAS…

Somos personal cualificado… también!!!

Es la puerta de entrada de la mayoría de los pacientes

… y la puerta de reentrada!!!! Detección de la anemia oculta

Tratamiento de la anemia ferropénica

Tenemos que dar opciones y soluciones a las patologías que otros “no quieren”

Estrecha relación con Atención Primaria

En otros países ya se está poniendo hierro IV en los CS

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI-‐MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS

CONSULTAS DE ALTA RESOLUCIÓN

URGENCIAS GENERALES

TODOS LOS DÍAS DE 9H A 14H. CÓDIGO CAERG01 (viernes: CAERG02)

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

PATO LOGÍA

INFECCIOSAS SD CONSTITUCIONAL

TVP TEP

ICC HTA INFECCIOSAS SD CONSTITUCIONAL

ANEMIA RESPIRATORIO

MÉDICOS DRA LÓPEZ P. DR M. CABALLERO

DRA RIVERA DR BOROBIA

DR RUIZ DRA FABRA DR GLEZ VIÑOLIS

CONSULTAS DE ALTA RESOLUCIÓN SERVICIO DE URGENCIAS GENERALES

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA USO DEL HIERRO CARBOXI-‐MALTOSA IV EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

IdenIficación y tratamiento de las anemias ferropénicas y los estados de ferropenia de cualquier origen, facilitando el cumplimiento terapéuIco del paciente gracias a la accesibilidad del servicio de urgencias.

Hb < 11 g/dL y Hematocrito < 33% • paciente con anemia oculta: diagnosIcada en urgencias • paciente derivado de Atención primaria a Hospital • paciente con anemia conocida no tratada • paciente en tratamiento con intolerancia oral al hierro • estabilidad hemodinámica • no sangrado agudo • sangrado leve sin repercusión HD • no síndrome anémico, o con sintomatología leve • paciente en tratamiento con contraindicación al Fe oral

INCLUSIÓN EXCLUSIÓN Contraindicaciones relaovas: • sangrado agudo con repercusión HD • síndrome anémico grave: angor HD, ictus, sepsis… • enfermedades hemato-‐oncológicas conocidas y en tratamiento adecuado Contraindicaciones absolutas • gestantes del 1er trimestre • infección acIva bacteriana • hemocromatosis • presencia de sobrecarga férrica


FLUJO DE PACIENTES

DESPISTAJE DE ANEMIA EN SERVICIO DE URGENCIAS

DÍA 0

CONSULTAS DE ALTA RESOLUCIÓN DE URGENCIAS

DÍA < +7 PRUEBAS de estudio:

• Hemograma, reAculocitos • Coagulación

• Bioquímica básica, y PCR • Perfil férrico

• Ácido fólico, vitamina B12 • Hormonas Aroideas. • SistemáAco de orina

• Radiograga de tórax* FE IV

HISTORIA CLÍNICA INTERCONSULTA ESPECIALISTA SI PROCEDE

• CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN

• CUALQUIER SOSPECHA ETIOLÓGICA CON DÉFICIT DE

HIERRO ASOCIADO


PARÁMETROS A VALORAR EN LA ANEMIA FERROPÉNICA

Guía Clínica de actuación diagnósAca y terapéuAca en la anemia ferropénica Zaragoza 2004


PARÁMETROS A VALORAR EN LA ANEMIA FERROPÉNICA


TRATAMIENTO CON HIERRO CARBOXIMALTOSA

FERRITINA < 100 y/o IST < 20%

HASTA SEPT 2011: fórmula de Ganzoni…

Deficiencia de Hierro acumulaova (mg) = peso corporal (Kg) x [Hb objeovo* – Hg real] (g/dL) x 2’4 x depósito de hierro


TRATAMIENTO CON HIERRO CARBOXIMALTOSA

FERRITINA < 100 y/o IST < 20%

EvstaIev R, Marteau P, et al. FERGIcor, a randomized controlled trial on ferric carboxymaltose for iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011;141(3):846-‐853.

Bisbe E, García-‐Erce JA, Díez-‐Lobo AI, Muñoz M; Anaemia Working Group España. A mulIcentre comparaIve study on the efficacy of intravenous ferric carboxymaltose and iron sucrose for correcIng preoperaIve anaemia in paIents undergoing major elecIve surgery. Br J Anaesth. 2011 Sep;107(3):477-‐8.

NUEVO RÉGIMEN POSOLÓGICO SIMPLIFICADO


CONTROLES POSTERIORES

3 VISITAS

CONTROL FINAL: a las 4 semanas de haber completado la dosis de carga con los siguientes parámetros: hemograma y perfil férrico. CESE DEL TRATAMIENTO: si Hb > 13 g/dL, ferriona > 500 ng/mL, y/o IST > 50%.

• Son muy infrecuentes pero su aparición obligará a la SUSPENSIÓN INMEDIATA DE LA INFUSIÓN, y a la anotación en la historia clínica y comunicación al servicio de Farmacología.

• Tratamiento según gravedad.

• Premedicación en pacientes con reacciones previas

VIGILANCIA REACCIONES ADVERSAS

2011 2012 2013dÌas de consulta 26 46 18num pac nuevos 30 67 52

pac nuevos por dÌa 1,15 1,45 2,88

RESULTADOS PARCIALES

0 50

100 150 200 250 300

2011 2012 2013

viales

dosis en g

meses

20%

30% 10%

10%

5%

25%

Desono de Pacientes

digesIvo

ginecología

hematología

endocrino

MI

MAP

cirugía

RESULTADOS PARCIALES

PATOLOGÍAS MÁS PREVALENTES -‐ ANGIODISPLASIA DE TUBO DIGESTIVO

-‐ METRORRAGIAS, MIOMAS

-‐ DESCUBRIMIENTO DE CÁNCER

OBJETIVOS

OPTIMIZACIÓN DE HEMODERIVADOS 1 concentrado de hema�es = 200 mg Mediana de dosis necesaria: 1000 mg

5 CH “ahorrados” por paciente

200 pacientes atendidos, ESTABLES =

1000 CH

PROGRAMA EDUCATIVO EN URGENCIAS à cambio de mentalidad

PROGRAMA DE MANEJO DE LA ANEMIA EN URGENCIAS à opomización de hemoderivados

ESTUDIO FARMACOECONÓMICO à conseguir un modelo sostenible

TRANSFUSIÓN HEMODERIVADOS

USO DE ALTERNATIVAS

HACIA DONDE VAMOS…

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL PACIENTE CRÍTICO

OPTIMIZACIÓN DEL USO DE

COMPONENTES SANGUÍNEOS

TROMBOEMBOLISMO VENOSO Y

ANTICOAGULACIÓN

Cambio •  Organización diferente (del Servicio ….. y de la enfermería!!!!!)

•  Competencia con Servicios (Hematología, Medicina Interna, Nefrología, Oncología….)

•  Necesidad de negociar pruebas de laboratorio, de imagen y otras

•  Obligatoredad de jusIficar costeficiencia (Farmacia/Gerencia)

¿exportable?


Bellevue’s ambulances (1869) Dr. Edward B. Dalton

"a quart flask of brandy, two tourniquets, a half-‐dozen bandages, a half-‐dozen small sponges, some splint material, pieces of old blankets for padding, strips of various lengths with buckles, and…

A BOX UNDERNEATH THE DRIVER'S SEAT CONTAINED

a two-‐ounce vial of persulphate of iron.“


CONCLUSIONES

“MÁS VALE PREVENIR QUE CURAR”

“LO QUE TENGAS QUE HACER, CUANTO ANTES MEJOR”

Gracias por vuestra atención

MQ

[email protected]

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