id 53 rs - tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo

8/18/2019 ID 53 RS - Tratamientos Para La Anemia Ferropénica en El Embarazo

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Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo

Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................5

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................6

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................7

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7

RESULTADOS.............................................................................................................................................................8

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................13CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................13

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................14

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................14

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................15

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................15

TABLAS......................................................................................................................................................................19

Characteristics of included studies.....................................................................................................................19

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................28

Table 01 FDA iron adverse effects description....................................................................................................30CARÁTULA................................................................................................................................................................31

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................32

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................43

01 Hierro oral versus placebo ............................................................................................................................43

01 Anemia durante el 2do trimestre............................................................................................................43

02 Niveles de hemoglobina (g/dl)................................................................................................................43

03 Niveles de ferritina (ug/l).........................................................................................................................44

04 Hierro sérico (mg/l).................................................................................................................................44

05 Efectos secundarios...............................................................................................................................4406 Náuseas y vómitos.................................................................................................................................45

07 Constipación...........................................................................................................................................45

08 Calambres abdominales.........................................................................................................................45

02 Hierron oral + vitamina A versus placebo......................................................................................................46



03 Niveles de ferritina (ug/l).........................................................................................................................46


03 Hierro oral + vitamin A versus hierro oral.......................................................................................................47


Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


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03 Ferritina (ug/l).........................................................................................................................................48


04 Hierro de liberación controlada por vía oral versus hierro regular por vía oral..............................................48

01 Efectos secundarios...............................................................................................................................4802 Náuseas y vómitos.................................................................................................................................49

03 Constipación...........................................................................................................................................49


05 Sorbitol hierro ácido cítrico intramuscular versus dextrán intramuscular.......................................................50

01 Dolor en el sitio de la inyección..............................................................................................................50

02 Decoloración de la piel en el sitio de inyección......................................................................................50

03 Trombosis venosa...................................................................................................................................50

04 Náuseas o vómitos.................................................................................................................................51

05 Cefaleas..................................................................................................................................................51

06 Temblor...................................................................................................................................................5107 Prurito.....................................................................................................................................................52

08 Sabor metálico en la boca......................................................................................................................52

06 Dextrán hierro intramuscular versus dextrán hierro intravenoso....................................................................52





05 Cefaleas..................................................................................................................................................54

06 Temblor...................................................................................................................................................54

07 Prurito.....................................................................................................................................................5408 Sabor metálico en la boca......................................................................................................................55

09 Reacción alérgica retardada grave.........................................................................................................55

07 Sorbitol hierro ácido cítrico intramuscular versus dextrán hierro intravenoso................................................55





05 Cefaleas..................................................................................................................................................57

06 Temblor...................................................................................................................................................57

07 Prurito.....................................................................................................................................................57

08 Sabor metálico en la boca......................................................................................................................58

08 Hierro intravenoso versus placebo.................................................................................................................58

01 Efectos secundarios...............................................................................................................................58


03 Constipación...........................................................................................................................................59


09 Hierro intravenoso versus hierro regular por vía oral.....................................................................................59


02 Náuseas o vómitos o malestar epigástrico.............................................................................................60

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo



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03 Constipación...........................................................................................................................................60


05 Diarrea....................................................................................................................................................61

06 Hemoglobina a las 36 semanas.............................................................................................................61

07 Necesidad de transfusión de sangre......................................................................................................6108 Hemoglobina media de los recién nacidos.............................................................................................62

09 Hemoglobina materna en el momento del parto....................................................................................62

10 Hemoglobina materna a las 6 semanas.................................................................................................62

11 Nivel de ferritina en los recién nacidos...................................................................................................63

12 Hemoglobina materna a las 4 semanas.................................................................................................63

13 Mortalidad materna................................................................................................................................63

14 Trabajo de parto prematuro....................................................................................................................64

15 Cesárea..................................................................................................................................................64

16 Nacimiento vaginal operatorio................................................................................................................64

17 Hemorragia postparto.............................................................................................................................6518 Bajo peso al nacer (menos de 2500 g)...................................................................................................65

19 Peso al nacer..........................................................................................................................................65

20 Pequeño para la edad gestacional.........................................................................................................66

21 Puntuación de Apgar a los 5 minutos < 7...............................................................................................66

22 Mortalidad neonatal................................................................................................................................66

23 Nivel de hemoglobina > 12 g/dl a los 30 días.........................................................................................67

24 Hipertensión gestacional........................................................................................................................67

25 Diabetes gestacional..............................................................................................................................67

26 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl al nacer................................................................................................68

27 Reacción alérgica retardada grave.........................................................................................................6828 Artralgia..................................................................................................................................................68

10 Hierro intravenoso versus hierro de liberación controlada por vía oral..........................................................69



03 Constipación...........................................................................................................................................69


11 Hierro intravenoso + hidrocortisona versus hierro intravenoso......................................................................70

01 Sensibilidad o eritema............................................................................................................................70


12 2/3 de la dosis de hierro intravenoso versus dosis total de hierro intravenoso..............................................71

01 Reacción alérgica durante la infusión.....................................................................................................71

02 Reacción alérgica después de la infusión..............................................................................................71

03 Reacción alérgica que amenaza la vida durante la infusión...................................................................71

04 Molestia que necesita analgésicos después de la infusión....................................................................72

05 Inmovilización por dolor en las articulaciones........................................................................................72

06 Mortinatos...............................................................................................................................................72

07 Muerte neonatal......................................................................................................................................73

08 Mortinatalidad.........................................................................................................................................73

09 Aborto espontáneo.................................................................................................................................73

ÍNDICE DE MATERIAS

Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo iii



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13 Sacarosa hierro intravenoso con eritropoyetina humana recombinante coadyuvante versus sacarosa hierrointravenoso.........................................................................................................................................................74

01 Hb < 11 g/dl a las 4 semanas ................................................................................................................74

02 Volumen corpuscular medio...................................................................................................................74

03 Cesárea..................................................................................................................................................7404 Sabor metálico........................................................................................................................................75

05 Sensación de calor.................................................................................................................................75

06 Peso al nacer..........................................................................................................................................75

07 Nacimiento < 37 semanas......................................................................................................................76

08 Presión arterial media materna..............................................................................................................76

09 Necesidad de transfusión sanguínea.....................................................................................................76

14 Sorbitol hierro ácido cítrico intramuscular versus dextrán hierro intravenoso versus hierro oral...................77

01 Sin anemia al término.............................................................................................................................77

02 Media de la hemoglobina materna en el momento del parto.................................................................77

03 Media del nivel de hematocrito materno al nacimiento..........................................................................7704 Cesárea..................................................................................................................................................78

05 Hematocrito (%) a las 4 semanas de tratamiento..................................................................................78




15 Dextrán hierro intramuscular versus hierro oral + vitamina C + ácido fólico..................................................79

01 Hematocrito............................................................................................................................................79

02 Sin anemia a las 6 semanas (volumen de células concentradas > 33%)...............................................80

16 Sorbitol hierro ácido cítrico intramuscular versus hierro oral + ácido fólico ...................................................80

01 Hemoglobina media a las 36 semanas..................................................................................................8002 Hemoglobina > 11 g/dl a las 36 semanas..............................................................................................80

03 Cesárea..................................................................................................................................................81

04 Media del peso al nacer (kg)..................................................................................................................81

05 Diarrea....................................................................................................................................................81

06 Constipación...........................................................................................................................................82

07 Dispepsia................................................................................................................................................82

08 Dolor principalmente en el sitio de la inyección local .............................................................................82

09 Coloración..............................................................................................................................................83

10 Artralgia..................................................................................................................................................83

11 Prurito y erupción cutánea......................................................................................................................8312 Fiebre.....................................................................................................................................................84

13 Malestar..................................................................................................................................................84

14 Reacción vaso-vagal debido a aprehensión...........................................................................................84

15 Dolor sistémico.......................................................................................................................................85

16 Hemoglobina > 12 g/dl a las 36 semanas..............................................................................................85

17 Hierro oral diario versus hierro oral dos veces por semana..........................................................................85

01 Nivel de hemoglobina a las 4 semanas..................................................................................................85

02 Nivel de hemoglobina a las 8 semanas..................................................................................................86

03 Nivel de hemoglobina a las 12 semanas................................................................................................86


ÍNDICE DE MATERIAS

iv Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo



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05 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento.........................................................87

06 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas......................................................87

18 Hierro oral diario versus hierro oral una vez la semana................................................................................87


02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento.........................................................8803 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas......................................................88

19 Hierro oral 2 veces por semana versus hierro oral 1 vez por semana...........................................................88


02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl a las 16 semanas de tratamiento.........................................................89

03 Fracaso del tratamiento (hemoglobina < 10 g/dl) a las 16 semanas......................................................89

20 Sacarosa hierro intravenosa 500 mg versus sacarosa hierro intravenosa 200 mg.......................................89

01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto.....................................................................................89

02 Nivel de hemoglobina > 11 g/dl en el momento del parto......................................................................90

03 Dolor abdominal moderado....................................................................................................................90

21 Sacarosa hierro intravenoso 500 mg versus sorbitol hierro intramuscular....................................................9001 Nivel de hemoglobina materna al nacimiento.........................................................................................90


22 Sacarosa hierro intravenoso 200 mg versus sorbitol hierro intramuscular....................................................91

01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto.....................................................................................91


23 Hierro como sulfato ferroso oral 1200 mg/día versus 600 mg/día.................................................................92



24 Sulfato ferroso oral (300 mg) versus ferroides (525 mg)................................................................................92

01 Nivel de hemoglobina en el momento del parto.....................................................................................9225 Sorbitol hierro glu ácido intramuscular versus dextrán hierro intravenoso.....................................................93



03 Ictericia neonatal....................................................................................................................................93

04 Hepatitis viral .........................................................................................................................................94

05 Reacción alérgica grave.........................................................................................................................94

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Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo v



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Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG

Esta revisión debería citarse como:

Reveiz L, Gyte GML, Cuervo LG. Tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 13 de febrero de 2007

RESUMEN

AntecedentesEl déficit de hierro, que es la causa más frecuente de anemia en el embarazo en todo el mundo, puede ser leve, moderado o grave.La anemia grave puede tener consecuencias muy importantes para las madres y los recién nacidos, pero existe controversia acercade si el tratamiento de la anemia leve o moderada proporciona más beneficios que daños.

Objetivos

Evaluar los efectos de diferentes tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo (definida como hemoglobina menor de11 g/dl) sobre la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (CochranePregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (enero 2007), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2005, número 4), MEDLINE (1966 hastadiciembre 2005), EMBASE (1976 hasta diciembre 2005), LILACS (1982 hasta la 40 edición), BIOSIS Previews (1980 hasta

junio 2002) y en registros de ensayos clínicos en curso.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios que comparen tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo.

Recopilación y análisis de datos

Se identificaron 17 ensayos con 2 578 mujeres. Se evaluó la calidad de los ensayos.

Resultados principales

Los ensayos fueron pequeños y en general metodológicamente deficientes. Éstos abarcaron un rango muy amplio de fármacos,dosis y vías de administración diferentes, lo que dificulta la agrupación de los datos. El hierro oral en el embarazo mostró unareducción de la incidencia de anemia (un ensayo, 125 mujeres; riesgo relativo 0,38; intervalo de confianza del 95%: 0,26 a 0,55).No fue posible evaluar los efectos del tratamiento según la gravedad de la anemia. Se encontró una tendencia entre la dosis y los

efectos adversos informados. Se encontró que en la mayoría de los ensayos no se evaluaron medidas de resultado clínicas pertinentesy además hubo pocos datos sobre los efectos adversos, incluidos algunos que se conoce se asocian con la administración de hierro.Aunque las vías intramuscular e intravenosa, comparadas con la vía oral, provocaron mejores índices hematológicos en lasmujeres, no se evaluaron medidas de resultado clínicas y no hubo datos suficientes sobre los efectos adversos, por ejemplo sobrela trombosis venosa y las reacciones alérgicas graves.

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Conclusiones de los autores

A pesar de la elevada incidencia y el impacto de la morbilidad asociada con esta enfermedad, hay una falta de ensayos de buenacalidad que evalúen los efectos clínicos maternos y neonatales de la administración de hierro en las mujeres con anemia. Eltratamiento con hierro oral diario mejora los índices hematológicos pero provoca efectos adversos gastrointestinales frecuentes.El hierro parenteral (intramuscular e intravenoso) mejora la respuesta hematológica comparado con el hierro oral, pero existepreocupación por los posibles efectos adversos importantes. Se necesitan ensayos grandes de buena calidad que evalúen lasmedidas de resultado clínicas (incluidos los efectos adversos).

✦

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

No existen pruebas suficientes para decir cuándo o cómo es necesario o se debe tratar la anemia ferropénica en el embarazo

La anemia aparece cuando la sangre no tiene suficientes eritrocitos o cuando los eritrocitos no transportan la hemoglobina suficientepara suministrar el oxígeno adecuado a los tejidos. Los niveles de hemoglobina cambian en el embarazo, con una reducciónnormal al comienzo del embarazo y un ascenso leve hacia el final del mismo. La anemia en el embarazo puede ser leve, moderada

o grave, y a las mujeres se les ofrecen diferentes tratamientos según su nivel de anemia y la causa posible. La anemia puede estarprovocada por una variedad de factores, incluidas ciertas enfermedades o una deficiencia de hierro, ácido fólico o vitamina B12.La causa más frecuente de anemia en el embarazo es la deficiencia de hierro. El tratamiento con hierro se puede administrar porvía oral, o mediante una inyección en el músculo (intramuscular) o en la vena (intravenoso), o mediante una transfusión de sangre.En esta revisión se identificaron 17 ensayos controlados aleatorios que incluyeron más de 2 500 mujeres. Sin embargo, se estudiaronmuchos tratamientos diferentes por lo que las poblaciones de estudio fueron bastante pequeñas para cada tratamiento y, por lotanto, las estimaciones imprecisas dificultan establecer conclusiones sobre los efectos del tratamiento en mujeres con diferentesgrados de anemia. Entre las complicaciones de los tratamientos con hierro, se encontró que el tratamiento intravenoso puedecausar trombosis venosa (bloqueos en las venas) y el tratamiento intramuscular provocó dolor y decoloración importante en elsitio de inyección; pero no está claro si las mujeres y los recién nacidos son más saludables cuando a las mujeres se les administrahierro para la anemia durante el embarazo. También está poco claro todavía cuáles son los efectos de los tratamientos administradospor diferentes vías y en diferentes poblaciones; por lo tanto, no es posible establecer un equilibrio bien informado entre los

beneficios y los daños para los diferentes niveles de gravedad de la anemia. Lo anterior se abordaría mejor si se compararanalgunos tratamientos utilizados frecuentemente en un ensayo controlado aleatorio multicéntrico que incluya mujeres con diferentesantecedentes y contextos y este estudio fuera suficientemente grande para responder estas preguntas de manera válida.

✦

ANTECEDENTES

En todo el mundo el déficit de hierro es la causa más frecuentede anemia en el embarazo. La anemia es una reducción delnúmero normal de eritrocitos circulantes y de la cantidad dehemoglobina en la sangre. Más de la mitad de un millón de

muertes maternas ocurren cada año y aproximadamente el 90%de las mismas en los países en desarrollo, lo que representa unadiscrepancia grande entre los países desarrollados y endesarrollo. Se han descrito los diferentes factores preveniblesprincipales en relación con la mortalidad materna e incluyen laanemia crónica, las infecciones, la hemorragia, los trastornoshipertensivos, el parto obstruido y los abortos inseguros (WHO2000)).

La Organización Mundial de la Salud define la anemia en elembarazo como un valor de hemoglobina por debajo de 11 g/dl(WHO 1992; WHO 2001). Aunque la anemia se califica confrecuencia como "leve", "moderada" o "grave", el valor de

hemoglobina al cual se realiza la división en estas tres categorías

puede variar y ser arbitrario. Es difícil definir valores de corteestandarizados porque las poblaciones, los contextos geográficosy las necesidades son diferentes según las áreas especí ficas.Algunos autores indican que los valores de hemoglobina alnivel del mar se deben categorizar de la siguiente manera (WHO1989): (1) anemia leve (Hb de 10 a 10,9 g/dl); (2) anemia

moderada (Hb de 7 a 9,9 g/dl); (3) anemia grave (Hb menos de7 g/dl). Sin embargo, en la bibliografía se han utilizadoampliamente otros criterios para definir los valores de corte dela anemia: (1) leve (Hb de 9 a 10,9 g/dl), (2) moderada (Hb de7 a 8,9 g/dl) y (3) grave (Hb por debajo de 7 g/dl) (Adam 2005);y (1) anemia leve (Hb de 7 a 11 g/dl), anemia moderada (de 5a 7 g/dl) y anemia grave (por debajo de 5 g/dl) (Brabin 2001).La hemoglobina es la proteína presente en el eritrocito que llevael oxígeno a los tejidos. Sin embargo, la estimación de laconcentración de hemoglobina en la sangre no es un indicadorparticularmente sensible de anemia porque el suministro deloxígeno a los tejidos depende de la concentración de

hemoglobina en la sangre, la capacidad de la hemoglobina para


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unirse al oxígeno y el flujo sanguíneo a través del tejido. Unaconcentración alta de hemoglobina provoca mayor viscosidadsanguínea, lo que reduce el flujo sanguíneo a los tejidos. Enalgunos casos, por ejemplo en la preeclampsia, el aumento dela concentración de hemoglobina está provocado por el aumento

deficiente del volumen plasmático, que está bajo el controlindependiente de la masa de eritrocitos (Letsky 1991)).

Las causas frecuentes de anemia incluyen el déficit de hierro,la deficiencia de folato, de vitamina B12, la supresión de lamédula ósea, las enfermedades hemolíticas (anemia de célulasfalciformes y paludismo), la pérdida sanguínea crónica (porejemplo infestación de gusanos de gancho) y las neoplasiassubyacentes (WHO 1992), pero la anemia ferropénica es lacausa más frecuente de anemia en las mujeres embarazadas detodo el mundo (Goroll 1997; Lops 1995; Williams 1992)). Sinembargo, se considera que ni la concentración de hemoglobinaen la sangre ni el hierro sérico son buenos indicadores de anemia

porque puede haber depleción de las reservas de hierrocorporales en presencia de niveles de hemoglobina normales yel hierro sérico fluctúa según la ingesta reciente de hierro. Laferritina sérica puede ser un mejor indicador del estado delhierro ya que el análisis de las reservas de hierro en la médulaósea no es práctico. Sin embargo, históricamente se hanutilizado los niveles de hemoglobina en la sangre porque laprueba es sencilla de realizar y de bajo coste.

Durante el embarazo existe un aumento de la masa de eritrocitosy del volumen plasmático como ajuste a las necesidades delútero y el feto en crecimiento. Sin embargo, el volumenplasmático aumenta más que la masa de eritrocitos, lo queprovoca una disminución de la concentración de hemoglobinaen la sangre, a pesar del aumento del número de eritrocitos(Letsky 1991). Esta disminución en la concentración dehemoglobina reduce la viscosidad sanguínea, lo cual seconsidera que mejora la perfusión placentaria y proporciona unmejor intercambio materno fetal de gases y nutrientes (Mani1995). Existe controversia acerca de la importancia de estahemodilución fisiológica durante el embarazo para las mujeresy sus recién nacidos y a qué nivel de hemoglobina las mujeresy los recién nacidos se beneficiarían del tratamiento con hierro.Como se muestra más adelante, algunos estudios indican quela disminución fisiológica en la hemoglobina se asocia con

mejores resultados para el recién nacido (Mahomed 1989; Steer1995), aunque otros han identificado resultados adversos a largoplazo en el recién nacido (Walter 1994)).

La anemia se ha asociado con debilidad general, cansancio ymareos, pero se desconoce el nivel de hemoglobina que seasocia con estos síntomas durante el embarazo. Se ha indicadoque las reservas de hierro del cuerpo de la mujer se reducendurante el embarazo (como resultado del aumento de la masade eritrocitos y las exigencias del feto, que excede la ingestade hierro), lo que puede ocurrir en presencia de niveles normalesde hemoglobina en la sangre. Algunos alegarán que este es unmecanismo bien diseñado para mantener el suministro de

oxígeno a los tejidos cuando hay una reducción en las reservas

de hierro. Un estudio observacional realizado en Londres, RU,encontró que los niveles bajos de hemoglobina, frecuentementeconsiderados como anemia leve, se asociaron con un mejorpronóstico para el feto, aunque los números no parecían estarcorregidos para las mujeres con preeclampsia (Steer 1995). Sin

embargo, otros alegan que la reducción en las reservas de hierroson un problema de salud para las mujeres embarazadas y susrecién nacidos (Letsky 2001). Varios estudios consideraron laanemia (niveles de hemoglobina entre 7 g/dl y 10 g/dl) un factorde riesgo de muerte fetal, parto prematuro, bajo peso al nacery otros resultados adversos (Williams 1992). Algunos indicanuna asociación entre la anemia materna durante el embarazo ylos problemas posteriores del desarrollo de los niños (Letsky2001; Williams 1992). Hay pruebas que indican que los nivelesde hemoglobina materna por debajo de 7 g/dl se asocian conun riesgo mayor de que la madre desarrolle insuficienciacardíaca lo cual tiene consecuencias adversas en la madre y el

feto (Lops 1995; WHO 1992; Williams 1992). Un estudio decohorte realizado en Pakistán encontró que el riesgo de bajopeso al nacer y parto prematuro entre las mujeres con anemia(hemoglobina menor de 11 g/dl) fue 1,9 y 4 veces mayor,respectivamente, que en las mujeres sin anemia. Además, losrecién nacidos de mujeres con anemia tuvieron un riesgo 3,7veces mayor de muerte fetal intrauterina y 1,8 veces mayor depresentar índices de Apgar bajo al minuto, comparados con lasmujeres sin anemia (Lone 2004)).

La indicación de que la disminución de las reservas de hierroen la madre durante el embarazo pueden afectar el desarrolloposterior del niño, significa que los resultados a largo plazo en

el recién nacido deben ser las medidas de resultado en cualquierestudio sobre el tratamiento de la anemia en el embarazo.También existen razones importantes para estudiar por separadola anemia fisiológica, la anemia leve y la anemia grave en elembarazo.

En los países en desarrollo, la anemia en el embarazo esfrecuente y se ha atribuido a una nutrición deficiente y unaelevada incidencia de enfermedades concurrentes; la mismapuede complicar potencialmente afecciones como la hemorragiapostparto, que es un contribuyente importante a la mortalidadmaterna en muchos países en desarrollo (WHO 1992). Sinembargo, la anemia pudiera ser solamente un marcador de

diversas condiciones sociales y nutricionales, y la elevación delos niveles de hemoglobina podrían tener poco efecto, de haberalguno, sobre la morbilidad o la mortalidad si no se mejoranotras condiciones (Goroll 1997)).

Hay diversas formas posibles de tratamiento para la anemiaferropénica. El hierro se puede administrar por vía oral,mediante inyección intramuscular (i.m.) o por inyecciónintravenosa (i.v.). También es posible administrar el hierromediante una transfusión de sangre; la eritropoyetinarecombinante conjuntamente con el hierro es otra posibilidad.Las pruebas anecdóticas indican que el hierro oral administradoa mujeres embarazadas y no embarazadas con anemia se asocia

con efectos secundarios gastrointestinales como náuseas y


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constipación. Se considera que el hierro i.m. o i.v. se asociacon reacciones alérgicas y shock anafiláctico, así comotrombosis venosa y ocasionalmente paro cardíaco y muerte. Latransfusión de sangre conlleva el riesgo de transmisión deinfecciones parasitarias o virales incluido el VIH, la hepatitis

y la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis), a pesar de losmétodos de cribado preventivo de la sangre. También existe laposibilidad de transmisión de la encefalitis espongiforme bovinay de infecciones virales desconocidas hasta ahora. A menudoel hierro oral es la vía preferida de administración para la anemialeve, aunque las vías i.m. e i.v. se utilizan con mayor frecuenciaen las personas con anemia extrema cuando se considera quelos riesgos de insuficiencia cardíaca debida a anemia gravesuperan los riesgos de los efectos adversos potenciales. Confrecuencia las recomendaciones para el tratamiento de la anemiase basan en la expectativa de que pueden ser beneficiosas, peropocas veces están apoyadas por estudios consistentes

reproducibles, especialmente ensayos controlados aleatorios.Además, es posible que dichas recomendaciones no tengan encuenta efectos adversos importantes como las reaccionesalérgicas, la transmisión viral o parasitaria con las transfusionesde sangre, las complicaciones gastrointestinales y las molestiasgeneradas por los efectos secundarios frecuentes del hierro. Porlo tanto, es difícil equilibrar los beneficios y los daños de lostratamientos y mucho más determinar si hay razones pararecomendar un tratamiento particular de la anemia para todaslas mujeres con anemia en el embarazo.

El objetivo de esta revisión fue utilizar un enfoque sistemáticopara identificar y resumir las pruebas de los ensayos controlados

aleatorios que evalúan los efectos de los tratamientos para laanemia ferropénica en el embarazo y aportar pruebasconsistentes válidas y útiles para informar a la práctica clínica.

OBJETIVOS

El objetivo principal fue determinar los efectos generales deltratamiento con hierro administrado a las mujeres condiagnóstico de anemia ferropénica en el embarazo y medir lamorbilidad y la mortalidad materna y neonatal, los parámetroshematológicos y los efectos secundarios, especialmente losefectos adversos del tratamiento. La revisión también comparó

diferentes formas de tratamiento con hierro para la anemiaferropénica sobre la morbilidad y la mortalidad materna yneonatal, los parámetros hematológicos y los efectos adversossobre las mujeres y sus hijos. La revisión se propuso evaluarlos efectos de los tratamientos con hierro cuando seadministraron a mujeres categorizadas en tres grupos (leve,moderada o grave, según las definieron los autores de losensayos) cuando se incluyeron en el ensayo controlado aleatorio.

La revisión no abordó la necesidad de suplementos con hierroen mujeres sin anemia; este tema se ha abordado en muchasotras revisiones y resúmenes de pruebas. De igual manera, nose centró en la anemia por déficit de vitamina A, vitamina B12,

micronutrientes o folatos, infecciosa o genética, que serán

tratadas en otras revisiones. Otras revisiones sistemáticasCochrane se centran en los efectos de los suplementos con hierrooral regular con o sin ácido fólico para las mujeres durante elembarazo (Pena-Rosas 2006)).

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Esta revisión consideró los ensayos controlados aleatorios queevaluaron los efectos de los tratamientos para la anemiaferropénica en el embarazo. Cuando la información en elresumen estuvo poco clara o incompleta, se analizó la sección"Materiales y métodos" de los informes. Los estudioscuasialeatorios no fueron elegibles para esta revisión.

Las definiciones de anemia ferropénica pueden ser

problemáticas debido a la controversia acerca de qué pruebasdiagnósticas son suficientes y fiables para descartar otras causasde anemia, además de que con frecuencia las causas de anemiase combinan. Por lo tanto, para esta revisión se aceptó eldiagnóstico de anemia ferropénica definida por los autores delos estudios.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas con diagnóstico de anemia (niveles dehemoglobina menores de 11 g/dl) atribuida a déficit de hierro.

Tipos de intervención

(1) Todos los tipos de preparaciones con hierro versus placebo

o ningún tratamiento.(2) Diferentes formas de preparaciones orales con hierroutilizadas para el tratamiento de la anemia.(3) Hierro oral en combinación con otros hematínicos versushierro regular por vía oral.(4) Hierro oral en combinación con sustancias que podríanaumentar su absorción versus hierro regular por vía oral.(5) Preparaciones de liberación lenta versus hierro regular porvía oral.(6) Hierro intramuscular (i.m.) versus hierro regular por víaoral.(7) Hierro intravenoso (i.v.) versus hierro regular por vía oral.

(8) Tratamientos con hierro i.v. versus i.m.(9) Diferentes dosis de las combinaciones anteriores.(10) Transfusión de sangre versus tratamiento con hierro oral.(11) Transfusión de sangre versus hierro parenteral.(12) Eritropoyetina recombinante versus tratamiento con hierrooral.(13) Eritropoyetina recombinante versus tratamiento con hierroparenteral.(14) Hierro parenteral versus hierro oral.

* Para los fines de esta revisión, el hierro regular por vía oralincluirá preparaciones diferentes de hierro oral de liberacióncontrolada.


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Tipos de medidas de resultado

(1) Mujeres

1.1 Medidas de resultado clínicas1.1.1 Mortalidad1.1.2 Morbilidad1.1.2.1 Trabajo de parto prematuro1.1.2.2 Parto prematuro1.1.2.3 Sepsis puerperal1.1.2.4 Infección bacteriana sistémica después del parto1.1.2.5 Fiebre1.1.2.6 Neumonía1.1.2.7 Hemorragia postparto (igual o superior a 500 ml)1.1.2.8 Insuficiencia cardíaca1.1.2.9 Incapacidad para trabajar debido a la enfermedad1.1.2.10 Días en la unidad de cuidados intensivos1.1.2.11 Días de hospitalización durante el embarazo1.1.2.12 Trastornos hipertensivos del embarazo

1.1.2.13 Paludismo1.1.2.14 Infección urinaria

1.2 Resultados hematológicos1.2.1 Ferritina sérica materna1.2.2 Hierro sérico materno1.2.3 Niveles de hemoglobina

1.3 Resultados hematológicos a largo plazo (no predefinidosen el protocolo original)

(2) Recién nacido

2.1 Medidas de resultado clínicas2.1.1 Mortalidad

2.1.2 Morbilidad2.1.2.1 Bajo peso al nacer (menos de 2 500 g)2.1.2.2 Ictericia que requiere ingreso en el hospital oplasmaféresis2.1.2.3 Enfermedad respiratoria que requiere asistenciarespiratoria2.1.2.4 Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales2.1.2.5 Puntuación de Apgar a los cinco minutos < 72.1.2.6 Días de hospitalización2.1.2.7 Pequeño para la edad gestacional2.1.3 Medidas de resultado hematológicas2.1.3.1 Ferritina sérica del cordón

2.1.3.2 Hemoglobina del cordón2.1.4 Resultados a largo plazo (no predefinidos en el protocolooriginal)2.1.4.1 Niveles de hemoglobina al año (no predefinidos en elprotocolo original)2.1.4.2 Ferritina sérica al año (no predefinido en el protocolooriginal)2.1.4.3 Desarrollo neurológico al año (no predefinido en elprotocolo original)

(3) Efectos secundarios maternos

3.1 Efectos gastrointestinales3.1.1 Náuseas

3.1.2 Vómitos

3.1.3 Diarrea3.1.4 Dolor epigástrico3.1.5 Constipación

3.2 Síntomas locales

3.2.1 Dolor o sensibilidad3.2.2 Decoloración3.2.3 Pigmentación o coloración del sitio de inyección3.2.4 Eritema

3.3 Síntomas sistémicos3.3.1 Mialgia3.3.2 Artralgia3.3.3 Formación de abceso en el sitio de la inyección3.3.4 Fiebre posterior al tratamiento (más de 37,5 ºC)3.3.5 Reacciones alérgicas3.3.6 Shock anafiláctico

3.4 Incapacidad para trabajar debido a un efecto adverso de la

medicación

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado deEnsayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante elcontacto con el Coordinador de búsqueda de ensayos (enero de2007).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el Registro

Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane deEmbarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (Cochrane Central Register of ControlledTrials) (CENTRAL);(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;(3) búsquedas manuales en 30 revistas y las actas de loscongresos más importantes;(4) búsqueda de avisos actualizados semanales de 36 revistasadicionales más las alertas de correo electrónico de BioMedCentral.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL

y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente ylos resúmenes de los congresos, así como la lista de revistasrevisadas por medio del servicio de información actualizada,se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda parala identificación de estudios", dentro de la información editorialsobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades debúsqueda descritas anteriormente, se les asigna un código (ocódigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionadoscon los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda deEnsayos busca el registro para cada revisión utilizando estoscódigos en lugar de palabras clave


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Además, se realizaron búsquedas en el Registro CochraneCentral de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2005,número 4), MEDLINE (1966 hasta diciembre 2005), EMBASE(1976 hasta diciembre 2005), LILACS (1982 hasta la edición

40) y en BIOSIS Previews (desde 1980 hasta junio 2002),utilizando la siguiente estrategia (adaptada para cada base dedatos):

(Randomized-con t ro l l ed - t r i a l :PT ORRandomized-clinical-trials:PT)AND(Pregnancy in Mesh OR Prenatal care in Mesh)

(Anemia, Hypochromic/drug therapy in MESH ORAnemia, Hypochromic/prevention and control in MESH ORAnemia, Hypochromic/therapy in MESH ORAnemia, Iron deficiency/drug therapy in MESH OR

Anemia, Iron deficiency/prevention and control in MESH ORAnemia, Iron deficiency/therapy in MESH)Iron/therapeutic usePregnancy complications/prevention and control

Haematinics/adverse effects.

También se hicieron búsquedas en registros de ensayos comowww.controlled-trials.com, www.clinicaltrials.gov, NHS TrustsClinical Trials Register, National Health Service Research andDevelopment Health Technology Assessment Programme(HTA), Action Medical Research, King's College London (UK),Medical Research Council (UK), The Wellcome Trust, en enero2006.

Se realizaron búsquedas en las bibliografías de todas laspublicaciones identificadas mediante estas estrategias y en losartículos pertinentes obtenidos. No se aplicaron restriccionesde idiomas y los ensayos controlados aleatorios elegibles seincluyeron independientemente del idioma de publicación desu informe.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

(1) Selección de los estudios

Dos autores de la revisión (L Reveiz (LR) y LG Cuervo (LGC))

verificaron los títulos y resúmenes identificados mediante lasbúsquedas. Si estaba claro que el estudio no se refirió a unensayo controlado aleatorio sobre anemia ferropénica en elembarazo, éste fue excluído. Si no estuviera claro, entonces seobtuvo el texto completo del estudio para su evaluaciónindependiente por LR y G Gyte (GG). LR y GG evaluaron cadaensayo para su inclusión y resolvieron cualquier desacuerdomediante discusión y cuando fue necesario se dirigieron a untercer autor (LGC). Los estudios excluidos se enumeran juntoa las razones de exclusión en la tabla "Características de losestudios excluidos".

(2) Evaluación de la calidad metodológica

Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos tomados enconsideración y se determinó si eran adecuados para suinclusión, independientemente de sus resultados. Los datos delos ensayos incluidos se procesaron según se describe en elManual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de

Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviewsof Interventions) (Higgins 2005)). La evaluación de la calidadse realizó mediante la evaluación de los siguientes componentesde cada estudio incluido, ya que hubo algunas pruebas de quelos mismos podían estar asociados con estimaciones sesgadasde los efectos del tratamiento(a) el método de generación de la secuencia de asignación alazar; si existía una probabilidad conocida de asignación a ungrupo dado, pero no era posible anticipar la asignación;(b) el método de ocultación de la asignación, que se consideró"adecuado" cuando no fue posible prever la asignación;(c) quién estaba cegado o no (participantes, médicos,

evaluadores de resultados);(d) participantes perdidas del seguimiento en cada brazo delestudio (de ser posible, divididas en exclusiones posteriores ala asignación al azar y pérdidas posteriores) y si las participantesse analizaron en los grupos a los cuales se asignaron al azaroriginalmente (intención de tratar [intention-to-treat]).

La información se registró en una tabla de criterios de calidady se proporcionó una descripción de la calidad de cada estudiode acuerdo con el resumen de estos componentes.

(3) Extracción de los datos

Un autor (LR) realizó la extracción de datos de formaindependiente, mediante un formulario de extracción de datos.Los datos se extrajeron para todas las medidas de resultado ypara todos los fármacos pertinentes y se prestó especial atencióna la dosis y la periodicidad del tratamiento. GG verificó laextracción de datos. Los desacuerdos se resolvieron mediantediscusión hasta alcalzar el consenso. Cuando fue posible, seobtuvieron datos que faltaban a través de los autores de losensayos.

(4) Análisis

Para la estimación de las diferencias entre los tratamientos, seagruparon los resultados de los ensayos controlados aleatorios(ECA) que evaluaron intervenciones (y controles) similares yel efecto del tratamiento ponderado a través de los ECA secalculó mediante un modelo de efectos fi jos. Los resultados seexpresaron como riesgo relativo e intervalos de confianza (IC)del 95% para los resultados dicotómicos y como diferencia demedias ponderada (e IC del 95%) para los resultados continuos.Cuando fue apropiado, los resultados se expresaron comonúmero necesario a tratar. Se resumió la información que seencontró disponible. Se identificaron y enumeraron los estudioscontrolados cuasialeatorios y no aleatorios, pero no se analizaronen profundidad. Se proporcionó una descripción cualitativa paralos efectos adversos, cuando estuvieron disponibles.


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DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La búsqueda identificó 111 referencias: dos ensayos nopublicados, cinco resúmenes de congreso y 104 ensayospublicados. El análisis inicial de esta lista (LR) excluyó 55

referencias de ensayos controlados no aleatorios. Lo anteriordejó 56 ensayos para una evaluación más detallada. Dos autores(Ludovic Reveiz [LR] y Gill Gyte [GG]) verificaron de formaindependiente los ensayos contra los criterios de inclusión y untercer autor (Luis Gabriel Cuervo [LGC]) actuó como árbitro.Se excluyeron otros 38 estudios después de una primera revisiónporque no eran ECAs; incluyeron mujeres que en su mayoríano presentaban anemia; evaluaron tratamientos postparto conhierro; se centraron en anemias que no eran ferropénicas; opresentaron deficiencias metodológicas que comprometieronseriamente su validez o dieron lugar a que no hubiera suficienteinformación fiable y útil. De forma activa se intentó establecer

contacto con los autores a través de la información de contactoproporcionada en sus artículos y en Internet. Se estableciócontacto con los autores enumerados en los artículos realizadospor Singh (Singh 1998), Visca (Visca 1996), Suharno (Suharno1993), Mumtaz (Mumtaz 2000), Siega-Riz (Siega-Riz 2001),De Souza (De Souza 2004) y Breymann (Breymann 2001). Serecibieron respuestas de los autores de los artículos de Visca,Suharno, Mumtaz, De Souza y Breymann. No se recibiórespuesta a los intentos de comunicación, que incluyó fax, conlos autores del artículo enumerado como Al Momen 1996. Nose pudo establecer contacto con los autores de los artículos deStein 1991 y Wu 1998.

Se incluyeron 17 ECAs en la revisión (Al 2005; Bayoumeu2002; Breymann 2001; Dawson 1965; De Souza 2004; Kaisi1988; Komolafe 2003; Kumar 2005; Mumtaz 2000; Ogunbode1980; Oluboyede 1980; Singh 1998; Sood 1979; Suharno 1993;Symonds 1969; Wali 2002; Zutschi 2004). La mayoría se centróen los resultados de laboratorio, en lugar de las medidas deresultado clínicas. Las medidas de resultado clínicas seevaluaron en seis ECAs (Al 2005; Bayoumeu 2002; Breymann2001; Oluboyede 1980; Singh 1998; Zutschi 2004) aunque losdatos de Breymann y Singh no habían sido publicados; estosdatos los proporcionó el autor principal de Singh 1998 y hansido incorporados a la revisión. LR y GG extrajeron de formaindependiente los datos de los artículos. Se esperaba que LGCactuara como árbitro si aparecían diferencias en la extracciónde los datos, lo cual no sucedió. LR realizó el ingreso de losdatos y GG realizó la doble verificación de la introducción delos datos para lograr exactitud.

Se describieron siete grupos de ECAs según el tipo deintervención. Sin embargo, los grupos se dividieron ademássegún las co-intervenciones, la dosis, el régimen, la vía o el tipode componentes químicos de la intervención (es decir, sacarosahierro, dextrán), de la manera siguiente.

(1) Hierro oral• Hierro oral versus placebo (Suharno 1993; Symonds

1969))

• Hierro oral más vitamina A versus placebo (Suharno1993))

• Hierro oral más vitamina A versus hierro oral (Suharno1993))

(2) Diferentes regímenes de tratamiento con hierro oral• Hierro oral diario versus dos veces por semana (De Souza

2004; Mumtaz 2000))• Hierro oral diario versus una vez por semana (De Souza

2004))• Hierro dos veces por semana versus hierro una vez por

semana (De Souza 2004))• 600 mg hierro oral versus 1200 mg hierro oral (Ogunbode

1980))• Hierro oral de liberación controlada versus hierro regular

por vía oral (Symonds 1969))

(3) Hierro intramuscular (i.m.)• Sorbitol hierro i.m. versus dextrán i.m. (Dawson 1965))• Sorbitol hierro i.m. versus dextrán hierro intravenoso (i.v.)

(Oluboyede 1980))

(4) Hierro i.v.• Vía i.v. versus placebo (Symonds 1969))

(5) Vía parenteral (i.m. o i.v.) versus vía oral• Tratamiento con hierro i.m. versus oral (Komolafe 2003;

Kumar 2005; Ogunbode 1980; Zutschi 2004))• Tratamiento con hierro i.v. versus oral (Al 2005;

Bayoumeu 2002; Singh 1998; Sood 1979; Symonds 1969))

(6) Hierro i.v. versus hierro i.m. con diferentes regímenes detratamiento con hierro parenteral

•

Hierro i.v. versus hierro i.m. (Oluboyede 1980))• Diferentes preparaciones i.m. (Dawson 1965))• Hierro i.v. versus hierro i.m. (Dawson 1965))• Hierro i.v. con hidrocortisona versus hierro i.v. (Dawson

1965))• Dos dosis i.v. diferentes (Kaisi 1988))• Hierro i.v. versus hierro i.m. (Wali 2002))

(7) Sacarosa hierro administrada por vía i.v. con y sineritropoyetina humana recombinante coadyuvante (Breymann2001))

Para los detalles de los estudios incluidos y excluidos, ver tablas"Características de los estudios incluidos" y "Características de

los estudios excluidos".

CALIDAD METODOLÓGICA

Ludovic Reveiz y Gill Gyte evaluaron de forma independientela calidad metodológica de los estudios incluidos según sedescribe en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticasde Intervenciones (Higgins 2005)). Las diferencias en lasinterpretaciones se resolvieron mediante consenso entre los tresautores, después de verificar los criterios acordados en elprotocolo original de la revisión. Cuando los ECAs teníanproblemas potenciales de validez o interpretación y solamente

una parte de los datos se consideraron útiles, sólo se utilizaron


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estos últimos. Por ejemplo, cuando los ECAs tenían altas tasasde retiros y, por lo tanto, al final del seguimiento los datos delos resultados eran incompletos, pero en un momentodeterminado aún ofrecían datos completos que cumplían loscriterios de inclusión predefinidos de esta revisión, se utilizaron

estos últimos.La evaluación de la calidad incluyó una evaluación de lossiguientes componentes de cada estudio incluido, ya que hayalgunas pruebas de que los mismos podrían estar asociados conestimaciones sesgadas del efecto del tratamiento (Juni 2001)):(a) el método de generación de la secuencia de asignación alazar;(b) el método de ocultación de la asignación, que se consideróadecuado si no era posible prever la asignación;(c) las partes cegadas a la intervención (es decir, cegamientode las participantes, los médicos, los evaluadores de resultado);(d) cuántas participantes se perdieron del seguimiento en cada

brazo y si las participantes se analizaron en los grupos a loscuales fueron originalmente asignadas al azar (intención detratar [intention-to-treat]).

Generación y ocultación de la asignación

Seis de 17 ensayos controlados aleatorios (ECAs) informaroncómo se generó la secuencia de asignación al azar (Al 2005;Bayoumeu 2002; Breymann 2001; Mumtaz 2000; Singh 1998;Suharno 1993) pero no hubo información disponible de losotros 11 ECAs. La estrategia de generación de la lista deasignación al azar se consideró inadecuada para el ensayorealizado por Dawson 1965.

Cinco de 17 estudios informaron una ocultación adecuada dela asignación (Al 2005; Breymann 2001; Mumtaz 2000; Singh1998; Suharno 1993). Los detalles publicados sobre laasignación al azar fueron insuficientes en los artículos de Singh1998 y Breymann 2001 , pero los autores proporcionarondetalles adicionales cuando se les solicitó.

La estrategia de asignación y la ocultación se consideraronadecuadas en 3 de 17 estudios (Al 2005; Breymann 2001;Mumtaz 2000)).

Cegamiento

En la mayoría de los ECAs no se utilizó cegamiento; éstosfueron ECA abiertos. Dos ECAs describieron el cegamiento(enmascaramiento) pero no está claro si las participantes o losprofesionales de atención sanitaria estaban cegados a lasintervenciones (Mumtaz 2000; Suharno 1993)); ambos ECAsevaluaron la administración oral. Ninguno de los ECAs ocultólas intervenciones a las personas que evaluaban los resultados.

Pérdidas durante el seguimiento

Las tasas de retiros (abandonos y pérdidas del seguimiento) seinformaron en 7 ECAs. (Al 2005; Breymann 2001; Komolafe2003; Ogunbode 1980; Singh 1998; Symonds 1969; Zutschi2004).

• Menos del 5%: las tasas de retiros fueron menores del 5%

en dos ECAs (Oluboyede 1980; Sood 1979)).

• 5% al 9,9%: un ECA de Pakistán (Wali 2002) tuvo 5retiros (8,3%) debido a intolerancia en el grupo de hierrointramuscular (i.m.). Un ECA de Francia tuvo 3 retiros(6%) (Bayoumeu 2002)).

• 10% al 19,9%: el ECA de Java Occidental (Suharno 1993)tuvo datos completos disponibles de 251 mujeres (83%):las razones de los retiros se describen con más detalle enel artículo.

• Más del 20%: un ECA de Pakistán (Mumtaz 2000) reclutó191 mujeres; de ellas, 160 se siguieron con éxito duranteal menos cuatro semanas y se les administró el suplementodurante 10,9 semanas como promedio. El 55% completótoda la duración del seguimiento; El 15% de las mujeresreclutadas no regresó ni para una sola visita y seexcluyeron del análisis. El 30% restante no completó las12 semanas de seguimiento que se planificaron. Entre lasmujeres que se retiraron y las que finalizaron el estudio

no se encontraron diferencias significativas para lascaracterísticas de la población (edad, puntuación de nivelsocioeconómico, número de partos, tiempo desde el últimoembarazo, índice de masa corporal, hemoglobina inicial,familiares a cargo o familia y duración del seguimiento).En el ECA brasileño (De Souza 2004) 41 mujeres (21,5%)se retiraron o se perdieron del seguimiento; las razones sedescribieron en el artículo. Para realizar el análisis seutilizaron los datos a las 16 semanas de tratamiento. ElECA del RU (Dawson 1965) tuvo tasas altas de pérdidasdel seguimiento. El ECA se centró en la evaluación de losefectos adversos. El ECA de Tasmania (Kaisi 1988) tuvo

tasas altas de retiros para la mayoría de las medidas deresultado (las pérdidas durante el seguimiento para elresultado de hemoglobina fueron del 47%) y para estarevisión sólo se utilizaron los datos sobre los efectosadversos. El ECA indio (Kumar 2005) reclutó 220 mujeres,de las cuales 150 (68%) completaron el estudio. No seencontraron diferencias significativas en los datos de losparámetros hematológicos iniciales, la edad gestacional,el número de partos o el alfabetismo entre las mujeres quefinalizaron el estudio y las mujeres que se retiraron. Sinembargo, los retiros fueron diferentes para las mujeresque recibieron tratamiento oral (13,5%) y las querecibieron tratamiento i.m. (38,5%).

Análisis del tipo intención de tratar (Intention-to-treat

analysis)

Un ECA pareció tener un análisis adecuado de tipo intenciónde tratar (intention-to-treat analysis) (Mumtaz 2000)).

RESULTADOS

Diecisiete ensayos controlados aleatorios (ECA), con 2 578mujeres, cumplieron los criterios de inclusión. En términosgenerales, no se encontraron evaluaciones suficientes de lasmedidas de resultado pertinentes a los objetivos de esta revisión,

especialmente de las medidas de resultado clínicas. Uno o dos


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ECAs pequeños, con limitaciones metodológicas,proporcionaron la mayoría de los resultados. El tamaño delefecto para éstos se representa en esta revisión mediante elriesgo relativo (RR) y la diferencia de medias ponderada (DMP).Los niveles de incertidumbre se cuantificaron mediante los

intervalos de confianza (IC) del 95%.

(1) Hierro oral

Hierro oral versus placebo (comparación 01)

Se encontraron dos ECAs con 176 mujeres (Suharno 1993;Symonds 1969). Los datos del primer ECA mostraron que lasmujeres que recibieron hierro (sulfato ferroso) tenían un riesgomenor de presentar anemia durante el segundo trimestre (unECA, 125 mujeres; RR 0,38; IC del 95%: 0,26 a 0,55; gráfico01.01). En el grupo que recibió hierro, la media del nivel dehemoglobina fue mayor (un ECA, 125 mujeres; 11,3 g/dl versus10,5 g/dl; DMP 0,80; IC del 95%: 0,62 a 0,98; gráfico 01.02).

De manera similar, la media de ferritina sérica fue mayor paralas mujeres que recibieron hierro (un ECA, 125 mujeres; DMP0,70; IC del 95%: 0,52 a 0,88; gráfico 01.03). También seobservó una tendencia hacia mayores efectos adversos (porejemplo náuseas, vómitos, constipación y calambresabdominales) en el segundo ECA (gluconato ferroso), pero lascifras fueron pequeñas para permitir comparaciones útiles (11/51mujeres con efectos adversos). No se encontraron otrasevaluaciones para las medidas de resultado clínicas. Por lo tanto,es difícil establecer los efectos clínicos de los tratamientos enlas mujeres y los recién nacidos. Las conclusiones se debenanalizar con precaución porque se establecieron a partir de unamuestra pequeña de participantes (125 mujeres). Además, unECA evaluó los resultados en el segundo trimestre (Suharno1993) y no está claro si esas mujeres mantuvieran niveles dehemoglobina similares durante el resto de su embarazo, ademásde que los resultados hematológicos no se evaluaron al parto.

Hierro oral más vitamina A versus placebo (comparación 02)

Se encontró un ECA con 125 mujeres (Suharno 1993). Incluyómujeres con anemia con un riesgo alto de presentar déficit devitamina A. Al agregar vitamina A al hierro regular (sulfatoferroso), se obtuvieron mejores niveles de hemoglobina. Laanemia durante el segundo trimestre fue menor con el hierrooral más la vitamina A, en comparación con placebo (un ECA,125 mujeres; RR 0,04; IC del 95%: 0,01 a 0,15; gráfico 02.01).La diferencia no fue tan grande cuando el comparador fue eltratamiento con hierro sólo (ver más adelante). La aplicabilidadde estos resultados puede estar limitada a las mujeres depoblaciones con déficit de vitamina A.

Hierro oral más vitamina A versus hierro oral (comparación

03)

Un ECA que incluyó 126 mujeres (Suharno 1993) encontró quela anemia durante el segundo trimestre se redujo con hierro oralmás vitamina A, en comparación con el hierro oral solo (RR0,10; IC del 95%: 0,02 a 0,41; gráfico 03.01). Este estudio serealizó en las mujeres que vivían en áreas de Indonesia con

prevalencia de défi

cit de vitamina A.

(2) Diferentes regímenes de tratamiento con hierro oral

(comparaciones 17, 18, 19 y 23)

Hierro oral diario versus dos veces por semana (comparación

17)

Un ECA de Pakistán (Mumtaz 2000) encontró que el hierrooral diario (sulfato ferroso) aumentó significativamente losniveles de hemoglobina a las cuatro semanas, a las ochosemanas y a las 12 semanas, en comparación con el hierro oraldos veces por semana. A las 12 semanas, la media del nivel dehemoglobina fue de 11,36 g/dl, en comparación con 10,09 g/dl,respectivamente (un ECA, 105 mujeres; DMP 1,27; IC del 95%:0,68 a 1,86; gráfico 17.03). En las mujeres que recibierontratamiento con hierro oral diariamente versus dos veces porsemana (sulfato ferroso), un ECA de Brasil (De Souza 2004)no encontró diferencias significativas en los niveles dehemoglobina (un ECA, 102 mujeres; DMP 0,30; IC del 95%:-0,01 a 0,61; gráfico 17.04) ni en la anemia (un ECA, 102

mujeres; RR 1,38; IC del 95%: 0,86 a 2,23; gráfico 17.05) a las16 semanas de tratamiento. Se encontró una tendencia entre lasdosis mayores de hierro y los efectos adversos informados(19/48 (40%) para una vez por semana, 24/53 (45%) para dosveces por semana y 35/49 (71%) para el tratamiento diario).Los efectos adversos no se describieron con más detalle.

Hierro oral diario versus una vez por semana (comparación

18)

Un ECA realizado en Brasil (De Souza 2004) encontró que eltratamiento oral diario (sulfato ferroso) aumentó los niveles dehemoglobina después de las 16 semanas de tratamientocomparado con el hierro oral semanal (un ECA, 97 mujeres;DMP 0,70; IC del 95%: 0,36 a 1,04; gráfico 18.01), laproporción de mujeres sin anemia al final del seguimiento (unECA, 97 mujeres; RR 1,73; IC del 95%: 1,00 a 3,01; gráfico18.02) y redujo el fracaso del tratamiento (un ECA, 97 mujeres;RR 0,05; IC del 95%: 0,01 a 0,35; gráfico 18.03).

Hierro dos veces por semana versus hierro una vez por semana

(comparación 19)

Un ECA realizado en Brasil (De Souza 2004) encontró que unrégimen de sulfato ferroso dos veces por semana dio lugar a unaumento moderado de los niveles de hemoglobina, comparadocon un régimen de hierro semanal (un ECA, 101 mujeres; DMP0,40; IC del 95%: 0,03 a 0,77; gráfico 19.01) y redujo el fracasodel tratamiento (un ECA, 101 mujeres; RR 0,32; IC del 95%:0,15 a 0,68; gráfico 19.03). Sin embargo, no se encontrarondiferencias significativas en la proporción de mujeres sin anemiaa las 16 semanas de tratamiento (un ECA, 101 mujeres; RR1,25; IC del 95%: 0,69 a 2,28; gráfico 19.02).

600 mg hierro oral versus 1200 mg hierro oral (comparación

23)

Un ECA realizado en Nigeria (Ogunbode 1980) no encontródiferencias significativas en los niveles de hemoglobina a lascuatro semanas (un ECA, 56 mujeres; DMP 0,37; IC del 95%:-0,77 a 1,51; gráfico 23.01) y a las ocho semanas (un ECA, 56

mujeres; DMP 0,02; IC del 95%: -1,03 a 1,07; gráfi

co 23.02)


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de tratamiento en mujeres que recibieron 600 mg versus 1 200mg de sulfato ferroso oral. Todas las mujeres recibierondiariamente 5 mg de ácido fólico y 25 mg de pirimetamina,además del sulfato ferroso.

Hierro oral de liberación controlada versus hierro regular por vía oral (comparación 04)

Un ECA realizado en Australia (Symonds 1969) comparó hierrooral de liberación controlada versus otras preparaciones conhierro. El estudio proporcionó información sobre los efectosadversos, pero no se incluyeron los datos sobre la efectividadporque hubo una tasa de retiros muy alta. No encontródiferencias en las náuseas y los vómitos, la constipación y loscalambres abdominales al mes entre el hierro de liberacióncontrolada y el hierro regular por vía oral. El pequeño tamañode la muestra y los intervalos de confianza amplios demuestranque el tamaño de la muestra es claramente insuficiente paradescartar cualquier diferencia (gráficos 04.01 a 04).

(3) Hierro intramuscular (i.m.)

No se encontraron ECAs que compararan hierro i.m. versusplacebo.

Sorbitol hierro i.m. versus dextrán i.m.(comparación 05)

Se encontró un ECA que reclutó a 74 mujeres (Dawson 1965)).No proporcionó cifras de la efectividad y tuvo altas tasas deretiros. Encontró que el sorbitol hierro produjo menosdecoloración de la piel (un ECA, 48 mujeres; RR 0,21; IC del95%: 0,07 a 0,65; gráfico 05.02) y menos cefaleas (un ECA,48 mujeres; RR 0,13; IC del 95%: 0,02 a 0,99; gráfico 05.05)que el dextrán i.m. Estos hallazgos no son concluyentes debido

a las limitaciones de este estudio único.Sorbitol hierro i.m. versus dextrán hierro intravenoso (i.v.)

(comparación 25)

Se encontró un ECA con 63 mujeres realizado en Nigeria(Oluboyede 1980)). Encontró que el sorbitol hierro i.m. aumentóel hematocrito después de cuatro semanas de tratamiento (unECA, 59 mujeres; DMP 2,18; IC del 95%: 0,77 a 3,59; gráfico25.01) y después de ocho semanas de tratamiento (un ECA, 43mujeres; DMP 1,48; IC del 95%: 0,15 a 2,81; gráfico 25.02),en comparación con el dextrán hierro i.v.

(4) Hierro i.v.

Vía i.v. versus placebo (comparación 08)Se encontró un pequeño ECA con 54 mujeres realizado enAustralia (Symonds 1969)). El ECA proporcionó datos sobrelos efectos adversos. No se incluyeron datos sobre la efectividad.No se encontraron diferencias significativas entre hierro i.v. yplacebo para: náuseas y vómitos (un ECA, 54 mujeres; RR0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,84), calambres abdominales (noestimable) y constipación (un ECA, 54 mujeres; RR 0,25; ICdel 95%: 0,03 a 2,09). Sin embargo, el pequeño tamaño de lamuestra y los intervalos de confianza amplios demuestran queel tamaño de la muestra es claramente insuficiente para descartarcualquiera de estos efectos adversos.

(5) Vía parenteral (i.m. o i.v.) versus vía oral

Tratamiento con hierro i.m. versus oral(comparaciones 14,

15 y 16)

Se encontraron cuatro ECAs (571 mujeres) que compararon laadministración de hierro i.m. y oral (Komolafe 2003; Ogunbode1980; Kumar 2005; Zutschi 2004)).

El primer ECA, de la India, (Zutschi 2004) evaluó 150 mg desorbitol hierro i.m. (mediante tres inyecciones en un día) cadacuatro semanas versus 100 mg de hierro oral elemental duranteal menos 100 días. En comparación con el hierro oral el hierroi.m. aumentó significativamente la hemoglobina (un ECA, 200mujeres; DMP 0,54; IC del 95%: 0,30 a 0,78; gráfico 14.02) ylos niveles de hematocrito (un ECA, 200 mujeres; DMP 1,40;IC del 95%: 0,67 a 2,13; gráfico 14.03). Se encontró que unaproporción mayor de mujeres no presentaban anemia en eltrabajo de parto (un ECA, 200 mujeres; RR 1,23; IC del 95%:1,01 a 1,48; gráfico 14.01). Los efectos adversos no seincluyeron en los informes del artículo.

El segundo ECA, de la India, comparó una dosis de sorbitolácido cítrico i.m. versus sulfato ferroso oral (100 mg de hierroelemental) más 5 mg de ácido fólico a las 36 semanas deembarazo (Kumar 2005)). Las mujeres que recibieron hierrooral más ácido fólico presentaron niveles mayores dehemoglobina (un ECA, 150 mujeres; DMP 0,26; IC del 95%:0,04 a 0,48; gráfico 16.01). No se encontraron diferenciassignificativas para las tasas de cesárea o la media del peso alnacer. A las 36 semanas de tratamiento 40 mujeres querecibieron tratamiento i.m. informaron efectos adversos, versus16 que recibieron tratamiento oral (gráficos 16.03 a 16.15). Losefectos secundarios gastrointestinales (dispepsia, constipación,diarrea, vómitos) se observaron principalmente en el grupo oral,mientras que las reacciones sistémicas (dolor local, coloración,fiebre, dolor sistémico, artralgia, prurito y erupción cutánea,cefalea inmediata, malestar general y reacción vaso vagal debidoa aprehensión [no está claro qué quisieron decir los autores coneste trastorno y qué criterios diagnósticos utilizaron]) seencontraron con mayor frecuencia en las mujeres que recibieronhierro i.m. No se observaron reacciones anafilácticas niformación de abscesos, pero en el ECA participaron muy pocasmujeres para evaluar estos y otros efectos adversos importantes.

El tercer ECA, de Nigeria, (Ogunbode 1980) fue un ECA detres brazos que comparó sorbitol hierro versus 600 mg de sulfatoferroso oral versus 1 200 mg de sulfato ferroso oral. Todas lasmujeres recibieron un suplemento diario de 5 mg de ácido fólicoy 25 mg de pirimetamina. Después de ocho semanas, el sorbitolhierro i.m. había mejorado significativamente los niveles dehematocrito, comparado con 600 mg de hierro oral (un ECA,59 mujeres; DMP 2,62; IC del 95%: 1,26 a 3,98; gráfico 14.06)y comparado con 1 200 mg de hierro oral (un ECA, 59 mujeres;DMP 2,60; IC del 95%: 1,02 a 4,18; gráfico 14.08). No seevaluaron los efectos adversos.

El cuarto ECA, realizado en Nigeria, comparó el dextrán hierroi.m. (250 mg de dextrán hierro tres veces por semana hasta

proporcionar la dosis total calculada) versus 600 mg de sulfato

id 53 rs - tratamientos para la anemia ferropénica en el embarazo

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