anemia ferropénica en pedi

Análisis del hemograma y la bioquímica básica en el niño con

sospecha de anemia

24 de octubre de 2012

FRANCISCO HIJANO BANDERA PEDIATRA CS MONTERROZAS DIRECCIÓN ASISTENCIAL NOROESTE

ANEMIA FERROPÉNICA

ANEMIA FERROPÉNICA

•  Déficit nutricional más frecuente en el niño

•  DEFINICIÓN: Hb – 2DE + Ferritina

•  Frecuentemente SUBCLÍNICA

•  RNAT, depósitos SUFICIENTES 6º m de vida

•  Influencia de peso al nacer, aportes prenatales, patología materna y tiempo de demora en pinzar el cordón umbilical.

•  RNPT, menores depósitos y VM de los htes., mayor velocidad de crecimiento, frecuentes extracciones...

Sánchez Ruiz-Cabello FJ y Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012; 14:75-82.

ANEMIA FERROPÉNICA

ANEMIA FERROPÉNICA

PREVALENCIA

España En EE.UU

lactantes 1 – 3 años Adolescentes

FERROPENIA 9,5% 9 % 16 %

ANEMIA FERROPÉNICA 2 - 4,3% 3 % 3 %

PICOS: •  Lactantes de 6 - 20 meses •  Pubertad

Guías Conjuntas de Patología Digestiva Pediátrica Primaria-Especializada. Grupo de Gastroenterología Pediátrica Zona Sur-Oeste de Madrid. 2011.

Ante el hallazgo, en un niño de 5 años, de una anemia por déficit de hierro en la que no se evidencia causa identificable, cabe pensar en todas las siguientes causas EXCEPTO una:

1.  Enfermedad celíaca 2.  Infección por H Pylori 3.  Infestación parasitaria 4.  Trastorno enzimático del hematíe 5.  Pérdidas hemáticas no identificadas

CAUSAS Disminución de los depósitos

Reducida ingesta ( < 10 mg/día)

Aumento de los requerimientos Dos primeros años de la vida Periodo puberal tardío Infecciones

Alteración de la absorción Enfermedad celíaca, FQ, enteropa<a alérgica, Helicobacter pylori

Pérdidas sanguíneas coli?s inducida por leche de vaca en el lactante, pérdidas menstruales, diver<culo de Meckel, pólipos juveniles, úlcera duodenal, EII...

Infestación parasitaria Giardiasis

METABOLISMO DEL HIERRO

Andrews, NC. N Engl J Med. 1999 Dec 23;341(26):1986-95.

INGRESOS PÉRDIDAS

65 % Hb,

15 % Mb, citocromos, catalasas...

0.1 – 8. 2% unido a Tf

20 – 30 % ferritina, hemosiderina



2.6 g

1 g

3 mg

0,4 g en citocromos, Mb

Hígado

1 mg/d se excreta

Hb

2+


Andrews, NC. N Engl J Med. 1999 Dec 23;341(26):1986-95.

Vaquero Rodrigo MP, Blanco Rojo R, Toxqui AbascalL. Nutrición y anemia. En: Carbajal Azcona A, Martínez Roldán C, eds. Manual práctico de nutrición y salud, Kellogg´s. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012.


Moráis Lópeza A, Dalmau Serrab J y Comité de Nutrición de la AEP.Importancia de la ferropenia en el niño pequeño: repercusiones y prevención. An Pediatr (Barc). 2011;74(6):415.e1—415.e10.


Clínica

Signos de anemia: palidez, excesiva somnolencia, anorexia...

Retraso del desarrollo

Afectación de los epitelios Lsulares glosi?s, queili?s angular, alts. de la mucosa esófagica, coiloniquia

Pica

Manifestaciones neurológicas Espasmos del sollozo Síndrome de piernas inquietas Infarto cerebral Pseudotumor cerebri Parálisis de pares craneales

Los padres de un niño de 2 años diagnosticado de anemia, consultan porque están preocupados ante la ausencia de respuesta al tratamiento con hierro.

No existen factores de riesgo de anemia, la ingesta es adecuada y se encuentra asintomático.

El hemograma que aporta, sobre el que se sustenta el diagnóstico de anemia, revela: Hb 11.5 g/dl, VCM 72 fl, RDW 12,3 %, reticulocitos 1 %.

De los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico más probable?: 1.  Deficiencia de hierro 2.  Rasgo talasémico 3.  Valores normales para la edad 4.  Enfermedad crónica 5.  Intoxicación por plomo

Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. World Health Organization. 2011

ANEMIA (valores de hemoglobina en g/dl de sangre venosa, en personas que residen a nivel del mar o < 1000 m de altitud):

Niños de 6 meses a 5 años: < 11 Niños de 5 – 11 años: < 11,5 Niños de 12 – 14 años: < 12 Mujeres adultas, no embarazadas: < 12 Mujeres adultas, embarazadas: < 11

Varones adultos: < 13

HEMOGLOBINA

Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. World Health Organization. 2011

HEMOGLOBINA

VALORES DE REFERENCIA DE HCTO. (A Y C) Y Hb (B Y D) DURANTE EL PERIODO NEONATAL

A y B : 35–42 sem de gestación // C y D : 29–34 semanas Jopling J, et al. Pediatrics. 2009;123:e333-e337

De los siguientes parámetros, que se recogen en el hemograma, cuáles considera que son de escasa utilidad en la evaluación del paciente con sospecha de anemia:

1.  Hemoglobina corpuscular media (HCM) 2.  Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) 3.  Hierro sérico 4.  Todos los anteriores

Hb (g/l) HCM = = picogramos Htes. (1012/l)

Hb (g/l) CMCH = = g/l Hcto.

ÍNDICES DE ESCASA UTILIDAD

Htes.

Hb.

VCM

RDW

Ferritina

Transferrina

PCR

Worwood M. Indicators of the iron status of populations: ferritin World Health Organization. 2007

FERRITINA

Debe acompañarse de la determinación de 1 o más REACTANTES DE

FASE AGUDA, para detectar infección o inflamación coexistente

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Mahoney DH. Iron deficiency in infants and young children: Treatment. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.


GRUPOS DE RIESGO

•  En menores de 1 500 g. A los 3 meses de EC

•  NO en niños SIN FR.

Hb., ferritina, PCR.


Olazar L, Marín MA, Viver S, Alcaraz M. Programa de Atención al Niño y Guías de Actuación Conjunta Área 6 de Atención Primaria - Hospital Universitario Puerta de Hierro. 2009.

CRIBADO

Suplementos de hierro

•  En niños CON FR. Buena evidencia.

•  En niños SIN FR. Poca evidencia.

Fórmulas reforzadas (7 mg/l - f. de inicio, 7 – 14 mg/l - f. de continuación), alimentación complementaria rica en hierro...


PREVENCIÓN

Suplementos de hierro en RNPT

PREVENCIÓN



•  Retrasar la introducción de la leche de vaca > 1 año.

•  En niños SIN FR. Alimentación adecuada.


PREVENCIÓN


1.  En el lactante, diversificar la alimentación introduciendo de forma precoz alimentos ricos en hierro, como cereales fortificados y carne

2.  Incluir en las comidas ricas en hierro frutas y hortalizas u otras fuentes de vitamina C

3.  No consumir leche en las comidas principales que contengan otros alimentos ricos en hierro

4.  Tomar diariamente al menos una ración de alimentos de origen animal: carne, aves, pescado

5.  Reservar los alimentos que contengan inhibidores de la absorción del hierro para las comidas con menor contenido, y asociarlos entre sí (p. ej., desayuno de leche de vaca con alimentos que contienen cereales no fortificados, como pan o galletas)

6.  Si se toman infusiones, hacerlo fuera de las comidas principales (1-2 h después)

Moráis Lópeza A, Dalmau Serrab J y Comité de Nutrición de la AEP.Importancia de la ferropenia en el niño pequeño: repercusiones y prevención. An Pediatr (Barc). 2011;74(6):415.e1—415.e10.

RECOMENDACIONES PARA OPTIMIZAR EL APORTE Y LA ABSORCIÓN DEL HIERRO DIETÉTICO

PREVENCIÓN

En relación al tratamiento de la anemia ferropénica, todas las afirmaciones siguientes son ciertas EXCEPTO una:

1.  En nivel de Hb aumentará 1 g/dl, al mes de iniciado el tratamiento con hierro medicinal

2.  Son de elección las sales ferrosas 3.  En pacientes alérgicos a PLV y huevo, se ha de tener especial cuidado

en el tipo de compuesto de hierro a emplear 4.  La ingesta de leche se ha de limitar a 600 ml/día 5.  El tratamiento con hierro se asocia a un incremento del riesgo de

infecciones

En relación al tratamiento de la anemia ferropénica, todas las afirmaciones siguientes son ciertas EXCEPTO una:

1.  En nivel de Hb aumentará 1 g/dl, al mes de iniciado el tratamiento con hierro medicinal

2.  Son de elección las sales ferrosas 3.  En pacientes alérgicos a PLV y huevo, se ha de tener especial cuidado

en el tipo de compuesto de hierro a emplear 4.  La ingesta de leche se ha de limitar a 600 ml/día 5.  El tratamiento con hierro se asocia a un incremento del

riesgo de infecciones

TRATAMIENTO

•  Diagnóstico y tratamiento de la causa subyacente

•  Alimentación rica en hierro

•  Sales ferrosas (sulfato, fumarato, gluconato, succinato)

3 - 6 mg/kg/día de hierro elemental

Los compuestos con PROTEINSUCCINATO FÉRRICO contienen caseína y estarían contraindicados en pacientes con APLV

los compuestos con FERRIMANITOL contienen ovoalbúmina, y estarían contraindicados en pacientes con alergia al huevo


TRATAMIENTO

•  Sulfato ferroso, 3 mg/kg de hierro elemento una o dos veces al día, hasta un máximo de 150 mg/día.

•  Cuando se toma con zumo en lugar de con leche, la absorción aumenta casi un 60 % (13,7 vs 5,7 %, respectivamente)

•  El hierro debe mantenerse por 2 – 3 meses después de normalizarse la HB, para restaurar los depósitos


TRATAMIENTO


EVALUACIÓN DE NO RESPONDEDORES

•  Reconsiderar el diagnóstico

•  Valorar, mal cumplimiento terapéutico

•  Realizar: electroforesis de Hb, vit B12 y folato

•  Determinar sangre oculta en varias muestras de heces

•  Excluir enfermedad celíaca, EII (PCR y albúmina sérica).

•  Descartar posibles causas de pérdidas mantenidas de sangre GI (colitis inducida por leche de vaca, infecciones parasitarias, úlceras, H. Pylori, divertículo de Meckel...)

•  Raras: mutaciones en el transporte de hierro, hemosiderosis pulmonar


GRACIAS

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