embolia grasa

UNIVERSIDAD NACIONAL UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOAUTÓNOMA DE MÉXICO

HOSPITAL GENERAL DE XOCOHOSPITAL GENERAL DE XOCO

““EMBOLIA GRASA”EMBOLIA GRASA”

JESÚS FAMANÍA BUSTAMANTEJESÚS FAMANÍA BUSTAMANTECOMFCOMF

R1R1

Reseña HistóricaReseña Histórica

Zenker (1861).- Describió Zenker (1861).- Describió las primeras las primeras características clínicas de características clínicas de la embolia grasa.la embolia grasa.

Von Bergman (1873).- Von Bergman (1873).- Primer diagnostico Primer diagnostico clínico.clínico.

En una fractura de fémur.En una fractura de fémur.

Embolia GrasaEmbolia Grasa

Se define como la presencia de glóbulos Se define como la presencia de glóbulos grasos en el parénquima pulmonar y grasos en el parénquima pulmonar y circulación periférica tras una fractura de circulación periférica tras una fractura de huesos largos o trauma mayor.huesos largos o trauma mayor.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Fractura de huesos largosFractura de huesos largos

Lesiones viscerales asociadasLesiones viscerales asociadas

Retraso en la inmovilizaciónRetraso en la inmovilización

Fijación quirúrgica de las fracturasFijación quirúrgica de las fracturas

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Condiciones Condiciones traumáticas.traumáticas.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Condiciones No Condiciones No traumáticas:traumáticas:

1.1. Diabetes.Diabetes.

2.2. Quemaduras.Quemaduras.

3.3. Infecciones severasInfecciones severas

4.4. Pancreatitis crónica.Pancreatitis crónica.

5.5. Alcoholismo crónico.Alcoholismo crónico.

6.6. Osteomielitis.Osteomielitis.

7.7. Transfusiones sang.Transfusiones sang.

8.8. Liposucción.Liposucción.

9.9. Artroplastia de cadera y Artroplastia de cadera y rodilla.rodilla.

clinical investigation in critical care "High resoluticlinical investigation in critical care "High resolutions CT findings in mild pulmonary fat embolism"ons CT findings in mild pulmonary fat embolism"

Embolia GrasaEmbolia Grasa 0.5 % al 3% de fracturas de huesos 0.5 % al 3% de fracturas de huesos

largos.largos.90% en fracturas múltiples asociadas con 90% en fracturas múltiples asociadas con

lesión de pelvis y factores de riesgo.lesión de pelvis y factores de riesgo.Se presentan en las primeras 24 a 72 hrs. Se presentan en las primeras 24 a 72 hrs.

posteriores a la lesión inicial.posteriores a la lesión inicial.2da y 3ra. Década de vida.2da y 3ra. Década de vida.


< incidencia en ni< incidencia en niños ños < de 12 a< de 12 años por mayor ños por mayor contenido de acido palmitico y esteárico que no contenido de acido palmitico y esteárico que no embolizan.embolizan.

Mayor incidencia en ancianos por mayor contenido Mayor incidencia en ancianos por mayor contenido de acido oleicode acido oleico

Las fracturas cerradas riesgo embolia grasa.Las fracturas cerradas riesgo embolia grasa. Por de la presión intramedular.Por de la presión intramedular. La presión intramedular normal es de 30La presión intramedular normal es de 30-50mmHg-50mmHg, ,

durante, la preparación intramedular y colocación de durante, la preparación intramedular y colocación de cemento eleva la PIM a 1400mmHg provocando cemento eleva la PIM a 1400mmHg provocando embolia grasa embolia grasa

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Existen dos teoríasExisten dos teorías

Teoría MecánicaTeoría Mecánica

Teoría BiomecánicaTeoría Biomecánica

TEORIA MECANICATEORIA MECANICA

MecánicaMecánica:: obstrucción vascular obstrucción vascular por grasapor grasa

Bioquimica:Bioquimica: liberación liberación de catecolaminas con de catecolaminas con liberacion de liberacion de ac.toxicos para el ac.toxicos para el endotelioendotelio

Requiere de:Requiere de:

1.1. Presencia de vasos Presencia de vasos desgarrados cercanos a desgarrados cercanos a fracturas.fracturas.

2.2. Liberación de grasa de Liberación de grasa de la medula ósea.la medula ósea.

3.3. Aumento de presión a Aumento de presión a nivel de la medula ósea.nivel de la medula ósea.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍASEGPSEGP

El analisis de los lipidos de la medula osea fueron El analisis de los lipidos de la medula osea fueron identificados triglyceridos, diglyceridos y colesterol libre.identificados triglyceridos, diglyceridos y colesterol libre.

En analisis de acidos grasos se identificaron 16 como el En analisis de acidos grasos se identificaron 16 como el ac.capric(C10:0),lauric(C12),margaric(C17),oleico(c18).ac.capric(C10:0),lauric(C12),margaric(C17),oleico(c18).

Las dos teorias mayores para explicar la patogenesis:Las dos teorias mayores para explicar la patogenesis:

Demulsificación:Demulsificación: Por lipoproteinas plasmáticas se Por lipoproteinas plasmáticas se aglutinan por la circulación del calcio y la proteína C aglutinan por la circulación del calcio y la proteína C reactiva.reactiva.

Infiltración:Infiltración: L Las gotas de lipidos migran hacia los as gotas de lipidos migran hacia los capilares causando un sindrome respiratorio esto puede capilares causando un sindrome respiratorio esto puede ocurrir en la vena femoralocurrir en la vena femoral

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIASEGPSEGP

Es muy importante la composición del glóbulo de grasa Es muy importante la composición del glóbulo de grasa en este sindrome considerando la composición de en este sindrome considerando la composición de acidos grasos que pueden ser un factor para desarrollar acidos grasos que pueden ser un factor para desarrollar una SEGP.una SEGP.


Fase 1 Fase 1 Resulta de una obstrucción mecanica de un embolo Resulta de una obstrucción mecanica de un embolo

graso provocando una oclusión arterial pulmonar.graso provocando una oclusión arterial pulmonar. Fase 2Fase 2 Esto causa edema pulmonar intersticial y a su vez Esto causa edema pulmonar intersticial y a su vez

sindrome de distress respiratorio y clinicamente sindrome de distress respiratorio y clinicamente insuficiencia respiratoria.insuficiencia respiratoria.

Provocando fallo cardiaco derecho, fallo en muchos Provocando fallo cardiaco derecho, fallo en muchos organos y en ocasiones hasta la muerte.organos y en ocasiones hasta la muerte.


La presencia y excresión de albumina en un paciente La presencia y excresión de albumina en un paciente con traumatismo las primeras 24 hrs hospitalizado nos con traumatismo las primeras 24 hrs hospitalizado nos puede revelar una disfunción pulmonar esta asociada puede revelar una disfunción pulmonar esta asociada con la caida de intercambio gaseoso.con la caida de intercambio gaseoso.

La excesiva microalbuminuria precede a una falla La excesiva microalbuminuria precede a una falla pulmonar.pulmonar.

La fisiopatología pulmonar con presencia de gotas de La fisiopatología pulmonar con presencia de gotas de grasa originadas en un traumatismo existen tres grasa originadas en un traumatismo existen tres mecanismos que juegan un papel importante en la mecanismos que juegan un papel importante en la fisiopatologiafisiopatologia::


1.1. Gotas de grasa presentes en la circulación despues de la Gotas de grasa presentes en la circulación despues de la lesión que son una causa directa de obstrucción lesión que son una causa directa de obstrucción pulmonar.pulmonar.

2.2. Acidos grasos libres que estos aumentan la permeabilidad Acidos grasos libres que estos aumentan la permeabilidad capilar y destruyen la arquitectura capilar.capilar y destruyen la arquitectura capilar.

3.3. Se estimula la agregación plaquetaria estimulada por los Se estimula la agregación plaquetaria estimulada por los globulos de grasa liberando a su vez histamina serotonina globulos de grasa liberando a su vez histamina serotonina y otros varios agentes que causan edema y hemorragia.y otros varios agentes que causan edema y hemorragia.

Todo esto a su vez con la combinación de zonas de Todo esto a su vez con la combinación de zonas de multiples opacidades alveolares despues de las 12 a 72 multiples opacidades alveolares despues de las 12 a 72 horas llamado periodo de latencia.horas llamado periodo de latencia.

Obstruccion PulmonarObstruccion Pulmonar

TEORIA BIOMECANICATEORIA BIOMECANICA

Se presenta en Se presenta en condiciones no condiciones no traumáticas.traumáticas.

Se divide en:Se divide en:

1.1. Toxica:Toxica: los Acs. Grasos los Acs. Grasos libres liberados afectan libres liberados afectan a neumocitos alveolares a neumocitos alveolares produciendo. Sindrome produciendo. Sindrome Distress Respiratorio Distress Respiratorio Agudo. Provocando un Agudo. Provocando un colapso vascularcolapso vascular

2.2. Obstructiva:Obstructiva: Evento Evento químicos. Liberan químicos. Liberan mediadores que afectan mediadores que afectan solubilidad de los solubilidad de los lípidos.lípidos.

Sindrome de Distress RespiratorioSindrome de Distress Respiratorio

Es por transtorno de la permeabilidad endotelial Es por transtorno de la permeabilidad endotelial y la barrera alveolo-capilar provocando edema y la barrera alveolo-capilar provocando edema pulmonar rico en proteinas y colapso alveolar y pulmonar rico en proteinas y colapso alveolar y descenso en la capacidad residual funcional.descenso en la capacidad residual funcional.

Diagnostico ClinicoDiagnostico Clinico

Manifestacion clinica a las 24 o 72 hrsManifestacion clinica a las 24 o 72 hrs

Caracteriza por insuficiencia respiratoria(96%)Caracteriza por insuficiencia respiratoria(96%) disnea,taquipnea y cianosis.

Compromiso neurologico(59%)Compromiso neurologico(59%) cefalea, irritabilidad,estupor,convulsiones y coma.

Rash petequial(33%)Rash petequial(33%) torax,axila y conjuntivas.

Retina(50%)Retina(50%) exudados,edema e incluso ceguera.

Diagnostico ClinicoDiagnostico Clinico

Manifestacion clinica a las 24 o 72 hrsManifestacion clinica a las 24 o 72 hrs

1.1. Disnea Disnea

2.2. Coma Coma

3.3. Rash petequialRash petequial

Diagnostico Diagnostico Criterios de Gurd y WilsonCriterios de Gurd y Wilson


Criterios mayoresCriterios mayores

Insuficiencia Insuficiencia respiratoriarespiratoria

Alteraciones del Alteraciones del SNCSNC

Rash petequialRash petequial


Criterios MenoresCriterios Menores

1.1. Taquicardia Taquicardia

2.2. Fiebre Fiebre

3.3. Alteraciones renalesAlteraciones renales

4.4. IctericiaIctericia

5.5. Embolos retineanosEmbolos retineanos

Criterios SegCriterios Segúún Schonfeldn Schonfeld1.1. PetequiasPetequias

2.2. Infiltrados alveolares Infiltrados alveolares difusosdifusos

3.3. HipoxemiaHipoxemia

4.4. ConfusionConfusion

5.5. Fiebre> o = 38 gradosFiebre> o = 38 grados6.6. Frecuencia cardiaca > Frecuencia cardiaca >

o = a 120 Ipmo = a 120 Ipm7.7. Frecuencia respiratoria Frecuencia respiratoria

> o = a 30 rpm> o = a 30 rpm

1.1. 55

2.2. 44

3.3. 33

4.4. 11

5.5. 116.6. 11

7.7. 11

Embolia GrasaEmbolia Grasa“Reporte de un Caso Clinico”“Reporte de un Caso Clinico”

Paciente:Paciente: femenino 24 a femenino 24 años.ños. TraumatismoTraumatismo:: en accidente de en accidente de

trafico con fractura de tibia sin trafico con fractura de tibia sin desplazamiento sin necesidad desplazamiento sin necesidad de intervencion quirurgica.de intervencion quirurgica.

Sin traumatismos en otras zonas Sin traumatismos en otras zonas excepto la fractura de tibia.excepto la fractura de tibia.

Condición del paciente:Condición del paciente: estado estado alerta.alerta.

Tomografia computada:Tomografia computada: sin sin lesión cerebral.lesión cerebral.

55 horas despues presenta 55 horas despues presenta incontinencia al orinar y delirio, incontinencia al orinar y delirio, rash petequial.rash petequial.


En electrocardiogramaEn electrocardiograma sin anormalidades, la presión sin anormalidades, la presión parcial de oxigeno de 60mmHg, saturación de oxigeno parcial de oxigeno de 60mmHg, saturación de oxigeno del 93%.del 93%.

Sin disminución de eritrocitos y leucocitos.Sin disminución de eritrocitos y leucocitos. Electroencefalograma disfunción total cerebral.Electroencefalograma disfunción total cerebral. En base a esos datos se sospecho de una embolia En base a esos datos se sospecho de una embolia

grasa cerebral.grasa cerebral. Tratamiento:Tratamiento: transfusión intravenosa de transfusión intravenosa de

metilprednisolona y heparinización, 2 litros de oxigeno metilprednisolona y heparinización, 2 litros de oxigeno por medio de mascara facial .por medio de mascara facial .


Iniciando su recuperacion del 5 dia mostrando un mejor Iniciando su recuperacion del 5 dia mostrando un mejor estado de conciencia y saturación de oxigeno del 99%.estado de conciencia y saturación de oxigeno del 99%.

ConclusiónConclusión El SEG es asociado a multiples fracturas desplazadas

en huesos largos. En fracturas en huesos cortos con reducción en menos

de 24 hrs disminuye la posibilidad de un SEG. En este caso queda abierta la posibilidad de que una

fractura por minima que sea y no desplazada de huesos cortos puede desencadenar un sindrome de embolia grasa cerebral.

Profilaxis Profilaxis

Identificar a pacientes con factores de riesgoIdentificar a pacientes con factores de riesgo

Modificar las tecnicas quirurgicasModificar las tecnicas quirurgicas

Monitorización continua pre, trans y post Monitorización continua pre, trans y post operatoria del paciente operatoria del paciente

TratamientoTratamiento

Prevención e inmovilización precoz de las Prevención e inmovilización precoz de las fracturas, tracción esqueletica y tutores externosfracturas, tracción esqueletica y tutores externos

Terapia de asistencia respiratoriaTerapia de asistencia respiratoria

Tratamiento efectivo del shockTratamiento efectivo del shock

Uso de corticoides de forma profilactica de metil Uso de corticoides de forma profilactica de metil prednisolona( Protege el endotelio capilar, prednisolona( Protege el endotelio capilar, retarda la agregación plaquetaria.retarda la agregación plaquetaria.

HEPARINAHEPARINA Prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda (presencia de Prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda (presencia de

un coágulo localizado en las venas de las piernas). un coágulo localizado en las venas de las piernas).

Prevención y tratamiento del tromboembolismo pulmonar (presencia de Prevención y tratamiento del tromboembolismo pulmonar (presencia de un coágulo móvil localizado en el pulmón). un coágulo móvil localizado en el pulmón).

Prevención de la formación de coágulos en pacientes sometidos a una Prevención de la formación de coágulos en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica, a diálisis o a una transfusión sanguínea. intervención quirúrgica, a diálisis o a una transfusión sanguínea.

Coagulación intravascular diseminada. Coagulación intravascular diseminada.

Tromboembolismo arterial (presencia de un coágulo móvil localizado en Tromboembolismo arterial (presencia de un coágulo móvil localizado en una arteria). una arteria).

Prevención del tromboembolismo cerebral (formación de un coágulo Prevención del tromboembolismo cerebral (formación de un coágulo localizado en el cerebro).localizado en el cerebro).

HEPARINAHEPARINADosisDosis

La dosis adecuada de heparina puede ser diferente para cada paciente. Ésta depende de la edad, del peso del paciente y de la patología que se desee tratar. A continuación se indican las dosis más frecuentemente recomendadas.

Dosis subcutánea en adultos: Tromboembolismo: La primera dosis será de 250 UI por kg de peso.

La dosis posteriores serán determinadas en cada caso. La administración se realiza cada 12 horas.

Prevención de la formación de coágulos: De 5000 a 7500 UI administrados cada 8 ó cada 12 horas.

La administración de la inyección subcutánea debe hacerse preferentemente en el abdomen, separando la piel con dos dedos para formar un pliegue. Debe hacerse presión sobre el lugar de inyección durante 2 minutos. Es aconsejable alternar los lados izquierdo y derecho.

TratamientoTratamiento

Corticoesteroides Corticoesteroides estabilizan la membrana capilar estabilizan la membrana capilar pulmonar, retraso en la respuesta inflamatoria y la pulmonar, retraso en la respuesta inflamatoria y la agregación plaquetaria. agregación plaquetaria.

Dosis Dosis 30mg-kg a pasar en una hora, y 7mg-kg a 12 hrs y 30mg-kg a pasar en una hora, y 7mg-kg a 12 hrs y 7mg-kg a 24hrs.7mg-kg a 24hrs.

Clexane (Enoxaparina)Clexane (Enoxaparina)

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa, en particular Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa, en particular

la que puede asociarse con cirugía ortopédica o general. la que puede asociarse con cirugía ortopédica o general. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes

no quirúrgicos, debida a enfermedad aguda incluyendo insuficiencia no quirúrgicos, debida a enfermedad aguda incluyendo insuficiencia cardiaca, falla respiratoria, infecciones graves, enfermedades reumáticas. cardiaca, falla respiratoria, infecciones graves, enfermedades reumáticas.

Tratamiento de trombosis venosa profunda, con o sin embolia Tratamiento de trombosis venosa profunda, con o sin embolia pulmonar. pulmonar.

Prevención de la formación de trombos en la circulación extra Prevención de la formación de trombos en la circulación extra corpórea durante la hemodiálisis. corpórea durante la hemodiálisis.

DosisDosis 40mg 1er dosis tratamiento a 5 dias 20mg por dia 40mg 1er dosis tratamiento a 5 dias 20mg por dia

subcutaneosubcutaneo

Pruebas DiagnosticasPruebas Diagnosticas

Los ultimos estudios relacionados con el diagnostico Los ultimos estudios relacionados con el diagnostico del SEG se recomienda un lavado bronquial para del SEG se recomienda un lavado bronquial para detectar por medio de colorantes la presencia de detectar por medio de colorantes la presencia de grasa.grasa.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA Kallina charles,Kallina charles,”paradoxical fat embolism after intramedullary ”paradoxical fat embolism after intramedullary

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embolia grasa

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