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El Futuro de la Pediatria General: El Pediatra en este nuevo siglo- Enfoque social Manuel Katz MD, MPH- ISSOP – Presidente Sociedad Israeli de Pediatria Ambulatoria Presidente CIP- Iniciativa Global de Consenso
Gonca Yilmaz MD- ISSOP Society. Turquía
)
• EL FUTURO NO PUEDE LEERSE SINO ADIVINARSE
• EL FUTURO PUEDE ADIVINARSE ESTUDIANDO EL PRESENTE
• MEJORANDO EL PRESENTE PUEDE MEJORARSE EL FUTURO
, referiendose al El Alquimista , de Paulo Cohelo
Definiciones y modelos de pediatra
• Pediatra – Medico que finalizo su estudio y practica formal en Pediatria , aprobado por autoridades de salud locales o academicas (pre o post grado).
• Pediatra de Primer nivel (modelo LA, Italia, Francia)- Pediatra que ofrece servicio de atencion curativa y preventiva en problemas agudos y cronicos, en servicios ambulatorios hospitalarios o en la comunidad (privados, municipales o estatales).
• Pediatra comunitario ( modelo UK-HOLAND) – Pediatra que devota su tiempo en el reconocimiento, prevencion y tratamiento de problemas de salud referidos por la comunidad (pediatria de desarrollo ,pediatria escolar, compleja situacion familiar que repercute en el ninio, patologia cronica compleja, etc)
Katz et al, Pediatrics vol 109 No 5, May 2002
Distribución de sistemas de
atención Pediátrica
mapa
Medicina familiar
combinado
Falta de datos
Tipos de atencion pediatrica en Europa 2000-2010
pediátrico
Cambio de foco De enfermedad salud
De individuos poblaciones
De curar prevenir
De biomedicina determinantes sociales y de medio ambiente condicionantes de los estados de salud y enfermedad
Manejo individual Multidisciplinario
Marco Teorico
• Causas sociales como determinantes de problemas de salud
• Patologia con consecuencias sociales
• Manejo de la Salud del niño en el contexto de la sociedad
Infecciones/sindromes, conducta empirica ydesarrollo
retrasado (meses/anios)
variable – basado en el manejo individual del tratante
Medico
Internado-clinicas
Genomas/medio ambiente, conducta y desarrollo basado en la
neurociencia
Immediato
Preciso,confiable – basado en la evidencia
Paciente y la familia
comunidad
Acceso a, aplicado por, conocimiento
Consistencia en el tratamiento
Quien controla el manejo medico
Donde
Pediatria siglo 21
Foco en el Conocimiento
Pediatria siglo 20
1000 personas
800 tienen sintomas
327 consideran consultar
217 visitas al medico
113 visitas primary care
65 visitas al medico
consultante
21 visitas consultorio
esterno hospital
14reciben tratamiento en
el domicilio
13 visitas al departamento de
emergencias
8 se internan en
hospital
<1 se internan en un centro
academico
New Ecology of Medical Care - 2000
NEJM 2000, Green et al
Creciente atencion a los aspectos del desarrollo y la conducta?
• El Pediatra se encuentra en una posicion ideal para reconocer y tratar precozmente
• Cuanto antes se detecta y trata …mejor es el resultado
Trayectoria del desarrollo en el tiempo re
sultado
tiempo
Factores de riesgo
Factores de proteccion
Factores de riesgo y proteccion
• niño
• Padres
• “estilo de manejo”
• Medio ambiente familiar
• Comunidad , tradiciones y cultura
• Escuela
• Eventos durante la vida
factores
Riesgo
Protectores
Negativos
vulnerabilidad
Positivos
elasticidad
Indices de compensacion en desarrollo humano –En cuanto la intervencion es mas temprana, la compensacion es mas alta
6
8
4
2
0
Compensacion
por $ Invertido
Edad
R
6
Pre
escolar Escolar Universidad
Programas para pre-
escolares
Programas
en Escuela
Adiestramiento para
nuevo trabajo
18
Pedro Carneiro, James Heckman, Human Capital Policy, 2003
Analisis costo- beneficio ‘En contraste con los significantes beneficios como
consecuencia de intervenciones tempranas, esfuerzos en edades mas avanzadas logran muy poco resultado.
De la misma manera programas de adiestamiento y enseñanza en adultos, rehabilitacion o servicios de educacion para adultos conducen a muy bajo retorno economico por la inversion efectuada . Estos programas son puramente politicos y no son basados en evidencias
- Knudsen EI, Heckman JJ, Cameron JL, Shonkoff JP (2006)
Proceedings of National Academy of Sciences
SALUD MATERNO INFANTIL
AMERICA LATINA
Cada año, en la Región ALC, mueren más de 190,000 bebés,
durante los primeros 28 días de vida.
El promedio regional de la Tasa de Mortalidad Neonatal, es
de 14.3 por cada 1.000 nacidos vivos.
Este promedio esconde enormes diferencias entre países, que
van desde 9.7 por mil nacidos vivos en el cono sur hasta 18.3
en el Caribe latino.
La mortalidad neonatal representa más del 60% de la
mortalidad infantil y casi el 40% de la mortalidad de los
menores de 5 años de edad.
La tasa de Mortalidad Perinatal es en promedio de 21.3 por
cada 1.000 nacidos vivos.
• Los paises mas pobres y menos
desarrollados tienen el 84% de
la poblacion mundial
• Y consumen solo el 11% de los
recursos globales para la salud
• Pero posen el 93% del peso
global de la patologia ( 70 %
evitable)
Impacto de la falta de equidad en Salud
30% Sin acceso regular a los servicios basicos de salud: 125 millones
45% sin seguro medico publico o privado: 230 millones
USA: 44 millones sin proteccion social para la salud
685,000 niños sin vacunacion completa
Exclusion social en salud
20% of nacimientos son manejados por personal no adiestrado
l
Poblacion de Latino America y Caribe: 550 miliones (2008)
Intervenciones en la Región de América Latina
y el Caribe (ALC)
Incremento de la cobertura
Atención y acceso a la atención calificada del parto
La Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
Vacunación
Micronutrientes
Lactancia materna
Prevención de la trasmisión materno infantil de la
infección por el VIH
La Pediatría Social: Una visión relevante en la
formación Pediátrica para 2010 – 2020
(Benguigui)-Cartagena) • Enfoque de Derecho
• Inequidades - Género
- Social
- Etnográfica
• Proceso Continuo de la atención
• Empoderamiento de Padres, Familias
• Entornos Sociales
• Protección Social
• Calidad en la prestación/servicios
• Acceso Universal
• Determinantes Sociales en Salud
• Prevalencia Enfermedades no Transmisibles
• Ambiente familiar saludable
• Urbanización, efectos climáticos
European Community Health Monitoring Programme
CHILD Project - Child Health Indictors of Life and Development
Breadth of DeterminantsBreadth of Determinants
Disease and injury
Unemployment
Day-care
School Social services
Poverty
Health care
Uncertain future prospects
Lack of influence and participation
Negative media
Deficient law
Socially isolated living Adverse cultural
development
Harmful environment
Financial support to families
Child-oriented culture
Social life
Negative market forces
Lack ofday-care
Adapted by Gunnlaugsson G and Rigby M from Skolhälsovården 1998. Underlag för egen kontroll ochtillsyn. Stockholm: Socialstyrelsen, 1998.
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Salud Para todos
Informacion y Conocimiento
Derechos del niño
EN EUROPA
Tres grandes problemas para el futuro
• SIDA
• Obesidad
• Salud Mental
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1997 1998 1999 2000 2001 2002 2008Year of report
Cases
Western
Europe
Eastern Europe
Central
Europe
SIDA Nuevos casos
en menores, Europe
Source: EuroHIV
• SIDA
• Obesidad
• Salud Mental
Prevalencia de obesidad 31 paises europeos
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(South) Western Europe
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(Northwest) Eastern Europe
(Southwest) Eastern Europe
Source: HBSC
• SIDA
• Obesidad
• Salud Mental
Youth suicide in CEE/CIS, 1989-1998
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1989 1998
Rises Falls
rates per 100,000 15-24 year olds
“Los ultimos años fueron tecnologicos y centrados en medicina de tercer nivel,
orientados hacia organos y enfermedades
Promocion para la salud,prevencion, manejo adecuado (diagnostico precoz e
intervencion)en poblaciones vulnerables y una doctrina de empatia y defensa hacia el niño
deberia de ser al modus vivendi de cada pediatra”.
Dr Jean Turgeon, Montreal, 2004
Hospital-based classic residency
16%
3%
3%
78%
Special track community-based paeds
9%
3%
9%
78%
PC/community paed training optional
3%
6%
91%
PC/community in paed CME programs
44%
16%
41%
Both PC& Community
Community
Primary care
Neither PC nor Community
Type of training for pediatricians
Principales cambios que influyen sobre el futuro de la Pediatria
• La familia :
– a. mas longeva – abuelos hasta los 80 años.
– b. menos hijos (15 % de la poblacion general en los paises europeos)
– c. Padres trabajan fuera del hogar,
– d. incremento de niños en guardería,
– e. alto indice de separacion o divorcios,
– f. madres solas
Principales cambios que influyen sobre el futuro de la Pediatria
• La inmigración (latinoamerica, Europa, America del norte)
• Embarazos a edad temprana adolescentes, actitud desafiante de jovenes, drogadiccion
• Avances tecnológicos y las posibilidades de obtener información por Internet, Telemedicina con un acceso más fácil a las fuentes de información
• Una mayor expansión del Managed Care, (incremento de la competencia y la preocupación por los costes).Riesgo medico: letigios legales contra medicos e instituciones, pago por seguro de profesion
• La publicación del mapa completo del genoma humano y las posibilidades que se pueden abrir en la terapia génica o como marcador predictor de enfermedades.
Quien es el mejor calificado (en el 2020- ya esta aquí!) para ser medico de cabecera del niño
• El pediatra general?: Pediatria general es una especialidad atractiva? Son los pediatras educados para ser medicos de primer nivel frente a las nuevas patologias?
• Existen plazas abiertas ofreciendo educacion continua en residencias?, cual es el futuro en estos paises cuando los medicos pediatras generales son en general mayores de 50 anios,
• Acaso medicos pediatras jovenes prefieren la atencion primaria a la especializacion?
• El Medico de familia? Es una alternativa “barata” o el resultado de nuestro propio fracaso profesional y gremial?,
• Enfermera especializada, “nurse practitioner” como “triage “ en Patologia comun – Pero entonces perdemos el contacto con el paciente y su familia, el interrogatorio medico, la empatia profesional, la relacion personal con el ninio………
• Enfermedades Crónicas
• 10% de los niños de nuestros nuevos pacientes tendrá una condición crónica y parte con deterioro mental. Siendo de especial relevancia: el Asma (4-7%), Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (5-10%), PDD espectro Autista (1/94) y severos desórdenes psiquiátricos (2-3%).
• Patologia cronica que pasa los limites de la infancia y adolescencia (nueva especialidad?) Diabetes, Celiaquia, Patologia cardiaca compleja despues de cirugia, Fibrosis Quistica, Patologias metabolicas , Enfermedades gastrointestinales inflamatorias cronicas, Paralisis cerebral, Patogia imunologica compleja, SIDA
• El uso de ordenadores potencia el encuentro Medico- Paciente.
• Los ordenadores tienen la potencialidad de ayudar en los análisis de decisión diagnostica y juegan un papel en la decisión terapéutica.
• La prescripción escrita por el ordenador permite evitar algunos de los errores; como olvidar las alergias previas, las interacciones de las drogas en el paciente y da idea de los costos de la medicación.
• El uso del ordenador disminuirá los errores que ocurren en la practica con la perdida de analítica , ayuda a la eficiencia a través de recordatorios e incluso un ordenador en la sala de espera puede ser vehículo de educación sanitaria
Electronic Health Record
hospitales
diagnosticos
tratamientos
medicaciones
Laboratorio
imagenes
patologia
ambulatorio
• Internet con relación a los pacientes tiene como resultado un incremento del acceso a la información. EMPODERAMIENTO
• Como inconvenientes de estas nuevas tecnologías, los ordenadores permitirán un control de la productividad del medico asalariado, los datos podrán ser consultados por alguna persona que tenga las destrezas suficientes y habrá que realizar mayores avances en la custodia de la información clínica para asegurar la confidencialidad
“Managed Care” Competencia,
Pago por consulta: Medico “neto “vs medico” bruto”
Preocupación por los costes,
Cambio en el énfasis del paciente hospitalizado- a quien tratar en el hospital, consulta ambulatoria especializada, centros ambulatorios de alta complejidad
Restricción de algunas pruebas complementarias a médicos de atención primaria.
Restriccion y control por uso de medicacion (genericos- bajo costo)
Calidad de Atencion y “control” es enfatizada- % de utilizacion de antibioticos, uso de broncodilatadores de acuerdo a protocolo, Peso y talla, utilizacion de servicion de urgencia en relaciona a pacientes atendidos en primer nivel …..
• Además cambios de gender en el futuro de quien es pediatra: mas mujeres en pediatría (mas del 70% del total de residentes )y la realidad de que los dos miembros de la pareja trabajan hará necesario considerar por las organizaciones esta realidad. Posiblemente los trabajos a tiempo parcial, los beneficios de horario por la crianza y la necesaria redistribución del papel del trabajo domestico tendrán particular trascendencia en pediatría
Ahora Futuro QUIEN
Medicos o nurse Grupo Inter-disciplinario(virtual)
QUE
Orientado personal Individual, salud Publica
Basado en organos Integrado a genética
CUANDO
Visitas a consultorio + otros teams, Promoción y
mantención de la salud
DONDE
Oficina Comunidad, grupo
COMO
continuidad Visitas + tecnologia internet
