eficacia comparativa del mantenimiento...

EFICACIA COMPARATIVA DEL MANTENIMIENTO DE LA

ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA CON PROPOFOL Y LA

COMBINACION PROPOFOL/FENTANIL EN PACIENTES CON

APENDICITIS AGUDA QUE ACUDEN AL HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. JUNIO 2000-2001.

RAFAEL ELOY AGUERO PEÑA

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

BARQUISIMETO, 2001






POR

Rafael Eloy Aguero Peña

Trabajo de grado para optar al grado de Especialista en Anestesiología

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA

BARQUISIMETO, 2001






POR


Trabajo de grado aprobado

Dr. Heber Pérez Romero

Tutor

Dr. Carlos Elias Berrios

_____________________________

Dr. Douglas Crespo

Barquisimeto, de Enero de 2001

A Díos, a mi Madre, Alan Eduardo,

mis hermanas y a mis amigos luces

en cada uno de mis éxitos

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Heber Pérez, tutor y amigo, por sus sabios consejos.

Al Dr. Carmine Pascuzzo, el amigo que siempre esta presente en los

momentos importantes, brindando la mano de la manera más incondicional.

A las Doctoras Nelly e Idania, mi triunfo es el fruto de una de sus

cosechas, son un ejemplo, amigas.

María Gracia, compañera y amiga, eres parte de todo esto.

Dras. Saida Garcia, Katiuska y Dr. Nacero, son un ejemplo de

humanidad y acertaron con estimulo para culminar este triunfo.

María Nieves, Karina, Luis Rafael, Indira, Rosa, Angelo, Arelis,

Gerardo e Isidro por su amistad, apoyo y colaboración en mi formación.

Eddy, Karín, Elías, Pachi, Cesar y Gustavo son un excelente equipo.

Sra. Aída y Sra. Dilcia, madres especiales, son un estimulo permanente,

siempre llenas de amor y solidaridad.

A los adjuntos del Servicio de Anestesiología, atentos con un buen

consejo y dispuestos para con nosotros.

Al personal de enfermería del servicio por su vocación.

A los pacientes por su nobleza y prestarse a nuestro aprendizaje.

CURRICULUM VITAE

Rafael Eloy Aguero Peña. MsSc.

Profesor Asistente. Sección de Farmacología. Decanato de Medicina.

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”

Candidato para obtener el grado de Especialista.

Trabajo de grado EFICACIA COMPARATIVA DEL MANTENIMIENTO DE

LA ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA CON PROPOFOL Y LA




EFICACIA COMPARATIVA DEL MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA CON PROPOFOL Y LA COMBINACION PROPOFOL/FENTANIL EN PACIENTES CON

APENDICITIS AGUDA QUE ACUDEN AL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. JUNIO 2000-2001.


RESUMEN

Con el propósito de conocer la eficacia del propofol y la combinación propofol/fentanil cuando se utilizan en el mantenimiento de la anestesia general intravenosa, se realizó un ensayo clínico controlado, ciego simple, en 30 pacientes ASA I, divididos al azar en dos grupos, cada paciente recibió por mascarilla O2 100%, fentanil 5µg/kg., Propofol 2 mg/kg. y Vecuronio 0,1 mg/kg. El mantenimiento de la anestesia: N2O 66% en O2 . Grupo Propofol: 50 µg/kg./min. Grupo Propofol/fentanil: propofol 50 µg/kg./min, fentanil 0,03 µg/kg./min. Al final del acto quirúrgico, se suspendieron anestésicos, el paciente se extubó cuando recuperó los reflejos de vías aéreas y la mecánica ventilatoria era clínicamente aceptable y realizó movimientos de todas sus extremidades. Se registraron los parámetros hemodinámicos: Post propofol, Post-fentanil, Post-laringoscopia, Post-intubación, Post-incisión, cada 5 minutos en el intraoperatorio, Post-extubación y en la sala de cuidados post-anestésicos. Se registraron tiempo de Inducción (cesar de contar y perdida del reflejo palpebral). Tiempo de Recuperación (tiempo final de la anestesia hasta la respuesta a la orden de abrir los ojos, hasta recordar la fecha de nacimiento y puntuación de Aldrete > 9 puntos). Se evaluaron efectos adversos. Los dos grupos estudiados eran comparables con respecto a datos demográficos, parámetros hemodinámicos basales, duración de intervención y tiempo de inducción. Con respecto a variables hemodinámicas en el mantenimiento de la anestesia: FC, PAS, PAD y PAM no hay diferencias significativas con los regímenes de mantenimiento. Los patrones de recuperación arrojaron diferencias significativas, siendo mas rápidos para el grupo propofol. Se encontraron: nauseas, prurito y depresión respiratoria en el grupo con fentanil. El mantenimiento de la anestesia total intravenosa con propofol y N2O al 66% en Oxigeno es eficaz, ya que permite una buena estabilidad hemodinámica a lo largo de toda la cirugía, rápida recuperación y sin complicaciones destacables.

INDICE

Capitulo

Página

I. INTRODUCCION 1

II. MATERIALES Y METODOS 5

III. RESULTADOS 12

IV. DISCUSION 22

V. BIBLIOGRAFIA 27

VI. ANEXOS 31

INDICE DE FIGURAS

Figura Página

1 Datos demográficos de los pacientes en estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001

12

2 Distribución por sexo de los pacientes de los grupos de estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001

13

3 Variaciones de la presión arterial sistólica según los momentos considerados en los grupos de estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001

14

4 Variaciones de la presión arterial media según los momentos considerados en los grupos de estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001

15

5 Variaciones de la presión arterial diastólica según los momentos considerados en los grupos de estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001

16

6 Variaciones de la frecuencia cardiaca según los momentos considerados en los grupos de estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001

17

7 Patrón de recuperación. Apertura ocular. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001

18

8 Patrón de recuperación. “Recordar fecha de nacimiento”. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001

19

9 Patrón de Recuperación unidad de cuidados post-anestesicos. Escala de Aldrete > 9 puntos. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001

20

10 Efectos adversos observados en los grupos de estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001

21

I. INTRODUCCION

La anestesia general es un estado reversible de depresión del sistema

nervioso central, donde hay perdida de la conciencia (hipnosis), de la

sensibilidad (analgesia), de la actividad refleja (protección neurovegetativa) y

de la motilidad (relajación muscular), situación que obtenemos con el uso de

los anestésicos generales, cuando actúan sobre los diferentes órganos y

sistemas del organismo, especialmente sobre el sistema nervioso central,

Aitkenhead y Smith (1990)

La depresión del sistema nervioso central en la anestesia, se lleva a cabo

siguiendo una serie de etapas que son: analgesia, de excitación o delirio y la

etapa de anestesia quirúrgica propiamente dicha.

Existen múltiples técnicas de anestesia general: inhalatoria, intravenosa,

balanceada, etcétera, diferenciándose cada una de ellas en múltiples aspectos

que engloban al estado de salud del paciente; la anestesia general intravenosa

ha mostrado ciertas ventajas dentro de las cuales cabe mencionar la

comodidad que supone para el enfermo la rapidez con que se establece la

inducción anestésica, así como el control de la dosis del anestésico a

administrar.

Gran variedad de anestésicos generales intravenosos han aparecido en el

mercado, esteroides, amidas, ketamina, gabamiméticos, neurolépticos,

analgésicos, etcétera. Dentro de los anestésicos intravenosos destacan:

tiopental sódico, propofol y fentanil.

El propofol (2,6-di-isopropofol) es un alquifenol, sedante hipnótico de

administración intravenosa, que aún no se conoce su mecanismo de acción,

utilizado para la inducción o para el mantenimiento de la anestesia, Coles et

al. (2000). Este anestésico es ampliamente usado en anestesia total intravenosa

debido a sus excelentes condiciones en la inducción anestésica, así como su

rápido clearence y estabilidad hemodinámica. Smith et al (1994).

Las propiedades farmacocinéticas del propofol le permiten a este agente

anestésico ser de gran utilidad para los pacientes esto es debido a que la

perdida de la conciencia se obtiene al cabo de 1 minuto y la inconsciencia dura

de 3 - 5 minutos, con una vida media de distribución inicial entre 2 y 8

minutos, vida media de eliminación 1 – 3 horas y aclaramiento de 1,5 – 2,2

L/min, Simons et al. (1985).

Los efectos hemodinámicos que el propofol produce son dependientes

de la dosis administrada, un incremento de la dosis reduce la presión arterial

sistólica, diastólica y media, Coates et al. (1985). Cuando el profofol se utiliza

solo como inductor en la anestesia general existe una alta incidencia de apnea

que se prolonga por mas de 30 segundos, lo que exige que el anestesiólogo

ventile manualmente al paciente hasta tanto se alcance la ventilación

espontanea. Ti et al (1999).

Ben et al (1993) y Jakobsson et al (1991), describen que una de las

dificultades de la utilización del propofol como único anestésico es que este

carece de propiedades analgésicas y como tal es necesario la combinación con

opióides, lo que trae como consecuencia la aparición de efectos secundarios

producto de la asociación, motivo que produce prolongación de la

recuperación y hospitalización del paciente.

Diversos estudios han reportado la eficacia anestésica del propofol,

donde se muestra una recuperación de la misma de una manera inmediata y al

compararlo con tiopental la estancia hospitalaria es menor, Araujo (1994),

otros estudios cuando evalúan recuperación y estancia hospitalaria no han

demostrado diferencias significativas entre el tiopental y el propofol, Schrum

et al. (1994).

La recuperación anestésica cuando se utiliza alfentanilo y propofol es

rápida y ambos disminuyen de una manera significativa la presión arterial y

frecuencia cardiaca, Zazzarini et al. (1993).

Al comparar el efecto del propofol con el tiopental sobre la presión

arterial, el estudio de Schrum realizado en niños, demostró que el propofol

tiene menor respuesta hipertensiva a la intubación. Además Barker en 1992,

reportó que los reflejos laríngeos son más activos después de la inducción con

tiopental sódico que con dosis equivalentes de propofol.

Sánchez y colaboradores en 1992 realizaron un estudio donde

compararon el comportamiento cardiovascular en el mantenimiento de la

anestesia en pacientes neuroquirúrgicos con propofol y fentanilo, no

encontrando diferencias significativas en las mismas.

Como muestra la bibliografía múltiples estudios han reportado los

efectos que el propofol produce en la anestesia, además la combinación con

opioides permite aumentar los efectos colaterales, por lo que seria conveniente

observar si la anestesia puede ser mantenida con propofol, es por esto, que el

objetivo del presente estudio es conocer la eficacia del propofol, y la

combinación propofol/fentanil cuando se utilizan en el mantenimiento de la

anestesia general intravenosa en individuos que van a ser intervenidos por

apendicitis aguda en el Hospital Central Universitario “Antonio María

Pineda”.

II. MATERIALES Y METODOS

Después de obtener la aprobación del Departamento de Emergencia,

Medicina Crítica y Anestesiología, Comisión de Estudios de Postgrado del

Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”

y el consentimiento informado por escrito del paciente, se realizó un Ensayo

Clínico Controlado, ciego simple. La población estuvo constituida por los

pacientes que acudieron al Servicio de Cirugía del Hospital Universitario “Dr.

Antonio María Pineda”, que fueron sometidos a apendicectomía. La muestra,

de tipo no probabilístico accidental, fue de 30 pacientes.

Selección de la muestra

Para asegurar la comparabilidad de los grupos de estudio y disminuir la

posibilidad de intervención de factores extraños a los evaluados, se tomaron

los siguientes criterios de exclusión:

1. Clasificación mayor a ASA I

2. Edad menor de 18 y mayor de 30 años

3. Premedicación con tranquilizantes mayores y/o narcóticos

4. Historia de uso, dependencia y/o tolerancia a drogas narcóticas

5. Intervención mayor de 2 (dos) horas desde inicio de inducción de la

anestesia.

Administración de la medicación

La muestra en estudio (30 pacientes) se dividió en dos grupos iguales de

15 individuos cada uno, cada paciente recibió oxigenación con mascarilla

previa a la intubación endotraqueal con Oxigeno al 100%, Fentanil 5µ/kg.

Goullay, et al (1988) y posterior al propofol 2mg/kg se utilizó relajante

muscular no despolarizante (Vecuronio 0,1 mg/kg.). en bolo con un tiempo

hasta la intubación de 2-3 min), Agoston y Bowman (1990):

El plan terapéutico para la administración de los anestésicos se realizó

utilizando Oxido Nitroso 66% en Oxigeno y los anestésicos intravenosos

durante la inducción (bolo intravenoso) y el mantenimiento (infusión

intravenosa continua) se muestra a continuación:

Grupo Propofol Grupo Propofol/Fentanil

INDUCCION PROPOFOL (2mg/kg)*

PROPOFOL (2mg/kg)*

DOSIS DE MANTENIMIENTO

PROPOFOL (50µg/kg./min)*

PROPOFOL (50µg/kg./min)*

FENTANIL (0,03µg/kg./min)°

* Coles et al. (2000). ° Goullay et al. (1988).

Si aparecían aumentos de los valores de Frecuencia Cardiaca, FC (>100 lpm)

o de la Presión Arterial Sistólica (PAS), Presión Arterial Diastólica (PAD) y

Presión Arterial Media (PAM) mayores al 20% de los valores basales previos

a la anestesia por mas de un minuto los pacientes habrían sido tratados con

dosis complementarias de Fentanil 25 µg intravenoso. Se administraron bolos

intermitentes de 0,025 mg/kg. de vecuronio para mantener la relajación

muscular adecuada.

Una vez culminado el acto quirúrgico, se suspendieron los anestésicos,

posteriormente se administró 100 mg de ketoprofeno, se revirtió el relajante

muscular con neostigmine 0,04 mg/kg. y atropina 0,02 mg/kg., el paciente fue

extubado cuando recuperó los reflejos de las vías aéreas, la mecánica

ventilatoria era clínicamente aceptable (tanto en frecuencia respiratoria como

en volumen inspiratorio) y realizó movimientos de todas sus extremidades. En

caso de depresión respiratoria persistente por mas de 10 minutos una vez

suspendidos los anestésicos los pacientes recibieron dosis de naloxona 0,04

mg.

Registro de datos:

Los valores cardiovasculares y respiratorios iniciales y durante el

mantenimiento de la anestesia: frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación

arterial de oxígeno, capnografía, respuestas somáticas (movimiento corporal,

deglución, tos, muecas, apertura de los ojos), lagrimeo, sudoración y

enrojecimiento se registraron cada minuto durante los primeros 5 minutos

siguientes a la inducción anestésica, cada 5 minutos hasta finalizar el acto

quirúrgico y luego cada 15 minutos en la sala de recuperación post-anestésica

hasta su egreso.

Se realizó un registro de los cambios de frecuencia cardíaca, presión

arterial, saturación arterial de oxígeno, capnografía, respuestas somáticas

(movimiento corporal, deglución, tos, muecas, apertura de los ojos), lagrimeo,

sudoración y enrojecimiento un minuto después de realizada la inducción de

la anestesia: Post-Propofol (PP), Post-Fentanil (PF), laringoscopia, Post-

intubación endotraqueal (Pint) y Post-incisión quirúrgica de piel (Pinc); este

registro también fue realizado durante el mantenimiento de la anestesia: Inicial

(IOIni), Media (Imed) y Final (IOFin), cuando se realizo la extubación del

paciente (Pext) y en la sala de cuidados post-anestésicos.

Se registraron los tiempos de Inducción (intervalo desde el comienzo de

la inyección hasta el comienzo de la perdida del conocimiento, indicada por

dos puntos finales: cesar de contar y perdida del reflejo palpebral). Tiempo de

Recuperación Temprana, se evaluó la velocidad de la misma mediante pruebas

psicomotrices (tiempo medio desde el final de la anestesia hasta la respuesta a

la orden de abrir los ojos y tiempo hasta recordar la fecha de nacimiento).

Tiempo de recuperación en Unidad de Cuidados Post-Anestésicos (puntuación

de Aldrete > 9 puntos) y tiempo de egreso de la sala de recuperación post-

anestésica (criterios de egreso: despierto y orientado, presión arterial,

frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno estables),

se evaluaron los efectos adversos en el post-operatorio.

Análisis Estadístico

Según correspondiera al tipo de variable, cada una de ellas fue

presentada en forma de porcentajes o promedios (± Error Estándar), siendo

luego llevadas a tablas y gráficos.

Comparabilidad de la muestra

La muestra definitiva, aunque obtenida por muestreo no probabilístico

de tipo accidental, se distribuyó por azar entre los dos grupos de estudio para

asegurar que las características basales de ambos fueran las mismas,

garantizando que las posibles diferencias entre ellos obedecieran a las

diferencias de los regímenes de mantenimiento utilizados.

Aún así, para certificar la comparabilidad de los grupos, se contrastaron

las diferencias que pudiesen existir entre ambos con respecto a posibles

variables intervinientes, a saber: edad, peso, parámetros hemodinámicos

basales, duración de la intervención, tiempo de inducción y distribución

sexual. Las primeras, por ser todas variables cuantitativas, se compararon por

medio de la prueba t de Student para datos no pareados, de dos colas; en

cuanto a la distribución sexual, la misma se contrastó por uso del test exacto

de Fisher.

Para comparar las variables de tipo cualitativo (efectos adversos) se

utilizó el test exacto de Fisher.

Contraste de Hipótesis

Para evaluar las diferencias entre los grupos de estudio con respecto a

los parámetros hemodinámicos (Presión Arterial, Frecuencia Cardíaca), se

utilizó el Análisis de varianza de dos vías (ANOVA), también conocido como

análisis de dos factores, puesto que, aparte de la variable de interés (esquema

de mantenimiento) también podía manifestarse el efecto del momento

operatorio, por la variabilidad de condiciones de la cirugía. De encontrarse

efecto significativo respecto al esquema de mantenimiento, se procedería a la

aplicación ulterior del post-test de Bonferroni, para determinar el momento

exacto en el que la diferencia fuera evidenciada. Como se explicó

anteriormente, se estudió también un parámetro que guarda relación con el

esquema de mantenimiento utilizado, a saber, el tiempo de recuperación: para

comparar dichos tiempos, se utilizó la prueba t de Student para datos no

pareados, de dos colas.

Se utilizaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft ®

Excel 2000 para realizar los cálculos necesarios. Se aceptaría significancia

estadística para aquellos análisis de los cuales se derivaran valores de p ≤

0,05.

III. RESULTADOS

Comparabilidad de la muestra

En la tabla Nº 1 se muestran los parámetros de comparabilidad de la

muestra estudiada, en cuanto a las variables cuantitativas.

TABLA 1:

DATOS DEMOGRAFICOS DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL

CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001

Variable Propofol Propofol/Fentanil p

Edad (años) 22,20 ± 0,93 21,07 ± 0,81 0,37

Peso (Kg) 58,60 ± 5,16 57,47 ± 3,54 0,71

Parámetros Hemodinámicos

� Presión Arterial (mmHg)

o Sistólica 132,33 ± 3,42 133,13 ± 3,77 0,88

o Media 95,47 ± 1,95 93,98 ± 2,77 0,98

o Diastólica 77,04 ± 2,30 74,40 ± 2,50 0,91

� Frecuencia Cardíaca (LPM) 92,80 ± 5,15 92,57 ± 3,54 0,97

Duración de la Intervención (min) 26,83 ± 1,18 27,50 ± 1,09 0,68

Tiempo de Inducción (s)

o “Dejar de Contar” 20,60 ± 0,65 19,13 ± 1,06 0,25

o Pérdida de reflejo palpebral 22,20 ± 0,68 20,93 ± 0,99 0,30

La distribución sexual de los grupos de estudio se muestra en el gráfico

1:

GRÁFICO 1:

DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS PACIENTES DE LOS GRUPOS DE

ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”.

BARQUISIMETO, 2001

0 3 6 9 12 15

MasculinoFemenino

n

Propofol/Fentanil

Propofol

Al comparar la distribución por sexo de ambos grupos por medio del

test exacto de Fisher, no se encontraron diferencias significativas entre ambos

(p = 1,0).

Contraste de Hipótesis

En los gráficos 2 a 5 se muestran los patrones de variación de los

parámetros hemodinámicos para ambos grupo de estudio.

GRÁFICO 2:

VARIACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA SEGÚN LOS

MOMENTOS CONSIDERADOS EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL


Basal PF PP PInt PInc IOIni IOMed IOFin PEx t0

Propofol

Propofol/Fentanil

110

120

130

140

Momento

TA

(m

mH

g)

En el Gráfico 2 se observan las variaciones de la presión arterial

sistólica según el momento considerado para cada grupo de estudio. No se

encontraron diferencias significativas relacionadas con los regímenes de

mantenimiento (p = 0,11), aunque sí con respecto al momento del acto

quirúrgico (p < 0,0001).

GRÁFICO 3:

VARIACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA SEGÚN LOS MOMENTOS

CONSIDERADOS EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL

“ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001


Propofol

Propofol/Fentanil70

80

90

100

Momento

TA

(m

mH

g)

En el Gráfico 3 se observan las variaciones de la presión arterial media

según el momento considerado para cada grupo de estudio. No se encontraron

diferencias significativas relacionadas con los regímenes de mantenimiento (p

= 0,47), aunque sí con respecto al momento del acto quirúrgico (p < 0,0001).

GRÁFICO 4:

VARIACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA SEGÚN LOS

MOMENTOS CONSIDERADOS EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL



Propofol

Propofol/Fentanil50

60

70

80

Momento

TA

(m

mH

g)

En el Gráfico 4 se observan las variaciones de la presión arterial

diastólica según el momento considerado para cada grupo de estudio. No se

encontraron diferencias significativas relacionadas con los regímenes de

mantenimiento (p = 0,94), aunque sí con respecto al momento del acto

quirúrgico (p < 0,0001).

GRÁFICO 5:

VARIACIONES DE LA FRECUENCIA CARDÍACA SEGÚN LOS MOMENTOS

CONSIDERADOS EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL



Propofol

Propofol/Fentanil

70

80

90

100

Momento

FC

(X

')

En el Gráfico 5 se observan las variaciones de la frecuencia cardíaca

según el momento considerado para cada grupo de estudio. No se encontraron

diferencias significativas relacionadas con los regímenes de mantenimiento (p

= 0,53), aunque sí con respecto al momento del acto quirúrgico (p < 0,0001).

En los gráficos 6 a 8 se muestran el patrón de recuperación de cada grupo,

medido por tres parámetros diferentes.

GRÁFICO 6:

PATRÓN DE RECUPERACIÓN. APERTURA OCULAR. HOSPITAL CENTRAL


Propofol Propofol/Fentanil0

60

120

180

240

300

360

420

480

Grupo

Tie

mp

o (

s)

En el Gráfico 6 se muestra el patrón de recuperación medido por la

determinación de la apertura ocular. Pudo constatarse un tiempo de

recuperación de 233,4 ± 14,62 s para el grupo Propofol y un tiempo de 435,4

± 55,31 s para el grupo Propofol/Fentanil, valores que al ser contrastados a

través de la prueba t de Student arrojaron una diferencia significativa (p =

0,0015).

GRÁFICO 7:

PATRÓN DE RECUPERACIÓN. “RECORDAR FECHA DE NACIMIENTO”.

HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001


60

120

180

240

300

360

420

480

540

Grupo

Tie

mp

o (

s)


determinación de la capacidad del paciente de indicar su fecha de nacimiento.

Pudo constatarse un tiempo de recuperación de 265,2 ± 16,10 s para el grupo

Propofol y un tiempo de 478,8 ± 54,65 s para el grupo Propofol/Fentanil,

valores que al ser contrastados a través de la prueba t de Student arrojaron una

diferencia significativa (p = 0,0008).

GRÁFICO 8:

PATRÓN DE RECUPERACIÓN UNIDAD DE CUIDADOS POST-ANESTESICOS.

ESCALA DE ALDRETE > 9 PUNTOS. HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA

PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001


60120180240300360420480540600

Grupo

Tie

mp

o (

s)


determinación de un valor superior o igual a 9 puntos en la escala de Aldrette.

Pudo constatarse un tiempo de recuperación de 323,8 ± 18,52 s para el grupo

Propofol y un tiempo de 526,1 ± 53,54 s para el grupo Propofol/Fentanil,

valores que al ser contrastados a través de la prueba t de Student arrojaron una

diferencia significativa (p = 0,0013).

La siguiente tabla muestra la relación de efectos adversos que fueron

registrados para cada uno de los grupos de pacientes.

TABLA 2:

EFECTOS ADVERSOS OBSERVADOS EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO.

HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001

Propofol Propofol/Fentanil p

N % N %

Nauseas 0 0,00% 5 33,33% 0,04

Prurito 0 0,00% 4 26,67% 0,10

Depresión respiratoria 0 0,00% 4 26,67% 0,10

IV. DISCUSION

En la presente investigación, se demostró que el mantenimiento de la

anestesia general intravenosa con propofol se compara favorablemente con la

combinación propofol/fentanil. Ambas técnicas mantuvieron adecuadamente

la anestesia en todos los pacientes estudiados.

Watson y Shah (2000) afirman en su estudio que la técnica intravenosa

por bolo representa un problema en la transición que se produce entre la fase

de inducción y la fase de mantenimiento, esto, producido por la redistribución

de las drogas intravenosas, la presente investigación demuestra que la

utilización de infusión continua permite mantener concentraciones plasmáticas

adecuadas al peso del paciente, representado esto por la estabilidad

hemodinámica que se produce, a su vez por la calidad de la anestesia.

El mantenimiento de la anestesia intravenosa en el grupo donde se

utilizó propofol solo con Oxido Nitroso al 66% en Oxigeno demostró diversas

ventajas sobre el grupo en el cual se administro fentanil a la mezcla de

anestésicos.

En el presente estudio, con respecto al momento del acto anestésico,

existen variaciones en los parámetros hemodinámicos, demostrado por

cambios significativos de la frecuencia cardiaca y presiones arteriales

sistólica, diastólica y media, estos resultados se comparan con los presentados

por Yau, et al (1991), Kessier et al (1997), Shao, et al (2000), Murdoch, et al

(2000), Watson y Shah (2000) los cuales reportan variaciones similares en los

parámetros hemodinámicos.

Durante el tiempo post-intubación se produce un ligero incremento de la

frecuencia cardiaca y presiones arteriales sistólica, diastólica y media,

producido esto por el estimulo directo de la canulación de la traquea, este

resultado es reportado por Watson y Shah (2000), donde se describe un ligero

incremento de los valores de frecuencia cardiaca y presiones arteriales, en

nuestro estudio como en el de Watson y Shah este incremento no sobrepasa

los valores basales de los pacientes anestesiados.

La disminución de los parámetros hemodinámicos, a pesar de ser

estadísticamente significativos con respecto al tiempo, clínicamente no

representan un riesgo para el paciente, ya que los cambios que se producen no

varían mas del 20 % de los valores basales, demostrando esto que no se puede

hablar de hipotensión ni bradicardia en los grupos estudiados, esta

característica fue reportada por Kessier, et al (1997) y Watson y Shah (2000).

El propofol no tiene efecto analgésico y es por esto, que durante el

mantenimiento de la anestesia es administrado en combinación con opioides

aunque concomitantemente se administre N2O, Jakobsson et al (1991); sin

embargo hay evidencia de que la adición de opioides puede no ser necesaria,

Davidson, et al (1993); lo que concuerda con lo hallado en el presente estudio

en que fue demostrado que la utilización de Oxido Nitroso al 66% en Oxigeno

asociado a propofol y a la mezcla propofol/fentanil en el mantenimiento de la

anestesia total intravenosa es efectiva, ya que no existen diferencias

significativas entre ambas técnicas anestésicas, así como la ausencia de

efectos y cambios hemodinámicos clínicamente deletéreos, implicando que

como ha sido ya reportado el Oxido Nitroso tiene excelentes propiedades

analgésicas para mantener la anestesia general intravenosa, Health, (1996).

Las características farmacocinéticas del propofol como son su rápido

clearence y metabolismo, permiten una recuperación precoz de la conciencia,

así como comunicación verbal y motilidad de los pacientes; sin embargo

cuando se utiliza concomitantemente con opioides, la emersión anestésica es

mas tardía. En efecto la recuperación temprana de la anestesia y en la Unidad

de Cuidados Post-anestésicos fue significativamente más rápida después de la

administración de propofol solo en el mantenimiento de la anestesia total

intravenosa que los pacientes que recibieron fentanil. Estos resultados son

comparables con los de De feo, et al (1992), Song et al, (1999), Larsen et al

(2000) y Myles et al (2000) en los que los grupos que recibieron propofol los

pacientes respondían mas rápidamente a las ordenes verbales, así como la

velocidad de recuperación (puntuación de Aldrette > 9 puntos) y respuesta a

pruebas psicomotrices fue menor.

Ningún paciente del grupo propofol presentó efectos adversos, mientras

que en el grupo propofol/fentanil hubo casos de nauseas, prurito y depresión

respiratoria.

Con respecto a las nauseas este estudio concuerda con los resultados

reportados por Pedroza y Milla (1996), Joo y Perks (2000), Myles et al (2000)

en los cuales se describe que el propofol posiblemente tiene un breve efecto

antiemético por la modulación de alguna interconexión subcortical, el mismo

es bloqueado por el uso de opioides como ha sido reportado por Han, et al

(2000), quienes describen en su estudio que cuando asocia fentanil al propofol

se presentó en 4 pacientes (15 estudiados) en el postoperatorio.

Aunque no hubo significancia estadística en este estudio el prurito

verdaderamente parece ser debido a fentanil, ya que esta asociación ha sido

reportada previamente, Han et al (2000). Es de destacar que aunque tampoco

se presentó significancia estadística con respecto a este parámetro, la

depresión respiratoria persistente es un efecto adverso ampliamente reportado

en diversos estudios Ti, et al (1999) y Joo y Perks (2000), Myles, et al. (2000),

en esta investigación este signo clínico apareció únicamente en el grupo que se

asoció opioide.

El mantenimiento de la anestesia total intravenosa con propofol y N2O

al 66% en Oxigeno es eficaz, ya que permite una buena estabilidad

hemodinámica a lo largo de toda la cirugía, rápida recuperación y sin

complicaciones destacables, presentando características que la hacen

preferible al uso de la misma combinación en asociación con opioides.

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ANEXOS

ANEXO I: Ficha de Recolección de Datos

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”

Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y Anestesiología Post-Grado de Anestesiología

1. Datos de Identificación:

Nombres y Apellidos: #Historia: Edad: Sexo: Peso: Fecha: Dx:

2. Grupo de Estudio: No. 1: No. 2: Drogas Usadas Fentanilo: Mantenimiento ( ) Naloxona: dosis:

3. Tiempo de Inducción: “Dejar de contar”: seg. Pérdida de reflejo palpebral: seg.

4. Variables Hemodinámicas: Frec.

Cardiac

PAS PAD PAM Oximetría

Capnografía

Signos somáticos

Basal Inducción PF PP Pint Pinc Mantenimiento 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’ Extubación Recuperación 15’ 30’ 45’ 60’ Egreso 4. Recuperación Inmediata:

Apertura ocular: ___ seg. Recordar fecha de nacimiento: ___ seg. 5. Recuperación UCPA: Escala de Aldrette > 9 puntos: _____ seg. 6. Efectos adversos: 7. Observaciones Médico Responsable:

ANEXO II

Clasificación del Estado Físico, según Commitee of the American

Society of Anesthesiologist (A.S.A.)

A.S.A. I: Paciente normal y sano.

A.S.A. II: Paciente con enfermedad sistémica ligera.

A.S.A. III: Paciente con enfermedad sistémica grave, que limita

sus actividades, pero que no la incapacita.

A.S.A. IV: Paciente con enfermedad sistémica incapacitante, que

constituye una amenaza para la vida.

A.S.A. V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva

más de 24 horas con cirugía o sin ella.

URGENCIAS (U): Paciente perteneciente a las clases anteriores y que será

sometida a cirugía de urgencias.

FUENTE: Ronald Miller, 4ta Edición. Anestesia. Editorial Harcourt Brace.

1998.

ANEXO III: Sistema de Puntuación modificado de Aldrete para determinar la cuando los

pacientes están listos para el alta de la unidad de cuidados postanestesia:

ACTIVIDAD: capaz de moverse voluntariamente o en respuesta a una orden

Cuatro extremidades 2

Dos extremidades 1

Ninguna extremidad 0

RESPIRACION

Capaz de respirar en profundidad y toser libremente 2

Disnea, respiración limitada o superficial 1

Apneica 0

CIRCULACION

Presión arterial + 20mm del nivel preanestésico 2

Presión arterial + 20 – 50 mm del nivel preanestésico 1

Presión arterial + 50 mm del nivel preanestésico 0

CONCIENCIA

Completamente despierto 2

Se despierta cuando se le habla 1

No responde 0

SATURACION DE OXIGENO

Capaz de mantener la saturación de O2 >92% en el aire ambiental 2

Necesidad de inhalación de O2 para mantener la saturación de O2 >90% 1

Saturación de O2 <90% incluso con suplemento de O2 0

Fuente: Aldete, J.A. 1995

ANEXO IV:

Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”

Decanato de Medicina

Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y Anestesiología

Post-Grado de Anestesiología

AUTORIZACION

Yo,__________________________________, C.I.No.__________________,

doy mi consentimiento por medio de la presente para participar en calidad de

paciente en el trabajo de investigación titulado: EFICACIA COMPARATIVA

DEL MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA

CON PROPOFOL Y LA COMBINACION PROPOFOL/FENTANYL EN

PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA QUE ACUDEL AL HOSPITAL

CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. JUNIO

2000-2001..., del Dr. Rafael Eloy Aguero Peña.

Hago del consentimiento del autor que si por algún motivo, razón o

circunstancia amerito retirarme de dicho estudio, lo haré previa información

dada al autor de este trabajo sin ninguna obligación de cualquier índole con el

mismo.

Firma y C.I.No.

eficacia comparativa del mantenimiento...

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