Dr. Guillermo A. RaimondiDr. Guillermo A. RaimondiJefe Sección NeumonologíaJefe Sección Neumonología

¿Por qué algunos pacientes con ¿Por qué algunos pacientes con EPOC desaturan durante el EPOC desaturan durante el

ejercicio?ejercicio?

Paciente EPOCPaciente EPOCPrueba de Ejercicio MáximoPrueba de Ejercicio Máximo

• Aumento de 0.5 Km/h cada minutoAumento de 0.5 Km/h cada minuto• Máximo alcanzado 4.5 Km/hMáximo alcanzado 4.5 Km/h

Velocidad Ventilación/minVelocidad Ventilación/min Saturación art. de OSaturación art. de O22

95%95%

74%74%

EjercicioEjercicio

RecuperaciónRecuperación

Paciente EPOCPaciente EPOCRx tórax c/marcada hiperinflaciónRx tórax c/marcada hiperinflación

Paciente EPOCPaciente EPOCVolúmenes pulmonares por pletismografíaVolúmenes pulmonares por pletismografía

TLC: 10.2 L 159% teóricoTLC: 10.2 L 159% teóricoRV : 7.16 L 329% teóricoRV : 7.16 L 329% teórico

DLCO: 32.9% teóricoDLCO: 32.9% teóricoDLCO/VA: 38.6% teóricoDLCO/VA: 38.6% teórico

VC :VC :

Paciente EPOCPaciente EPOCTAC de tórax TAC de tórax

FEVFEV11 0.65 L (22%)0.65 L (22%)

DLCO/VADLCO/VA 29%29%PaOPaO22 68 mmHg68 mmHg

PaCOPaCO22 35 mmHg35 mmHg

% de pulmón c/enfisema = 24%% de pulmón c/enfisema = 24%

TAC c/reconstrucción volumétricaTAC c/reconstrucción volumétrica

-600 H -950 H7.78 L 1.89 L

Paciente EPOCPaciente EPOCCon marcada disminución de la saturación en Con marcada disminución de la saturación en

ejercicioejercicio

• Características:Características:– Obstrucción muy severa de la vía aéreaObstrucción muy severa de la vía aérea

– Hiperinflación pulmonar severaHiperinflación pulmonar severa

– Disminución severa de la difusión de CODisminución severa de la difusión de CO

– Enfisema pulmonar muy severoEnfisema pulmonar muy severo

EPOCEPOCIntercambio gaseoso en reposoIntercambio gaseoso en reposo

• Existe cierta correlación entre la Existe cierta correlación entre la obstrucción de la vía aérea y la PaOobstrucción de la vía aérea y la PaO22

• En general, la anormalidad del intercambio En general, la anormalidad del intercambio gaseoso (hipoxemia y/o hipercapnia) se gaseoso (hipoxemia y/o hipercapnia) se hace evidente con FEVhace evidente con FEV11 por debajo de 1.0 L por debajo de 1.0 L

• La irregularidad de V/Q es la principal La irregularidad de V/Q es la principal causa de hipoxemia en reposocausa de hipoxemia en reposo

Wagner PD et al. J Clin InvestWagner PD et al. J Clin Invest 1977;59:203-16 1977;59:203-16

~~50% con importantes zonas de 50% con importantes zonas de VA/Q elevadas (>3), no zonas <0.1VA/Q elevadas (>3), no zonas <0.1No shunt (COPD tipo A, No shunt (COPD tipo A, enfisema enfisema predominantepredominante))

~~25% c/importantes zonas de baja 25% c/importantes zonas de baja VA/Q y no altas. No shunt (Tipo B, VA/Q y no altas. No shunt (Tipo B, bronquitis crónicabronquitis crónica))

~~25% con importantes zonas de 25% con importantes zonas de VA/Q bajas y altas. No shunt VA/Q bajas y altas. No shunt ((MixtoMixto))

Hipoxemia en reposoHipoxemia en reposo

• La irregularidad de V/Q explica la La irregularidad de V/Q explica la hipoxemia que presentan los pacientes hipoxemia que presentan los pacientes con EPOC con EPOC

• Casi todos los EPOC tipo A presentan Casi todos los EPOC tipo A presentan alteración del V/Q con aumento de Vd/Vtalteración del V/Q con aumento de Vd/Vt

• Cuanto más enfisema, más alteración de Cuanto más enfisema, más alteración de la V/Qla V/Q

Wagner PD. Chest 1992;101:192S-198S Wagner PD. Chest 1992;101:192S-198S Agusti AG et al. Chest 1990;97:268-75Agusti AG et al. Chest 1990;97:268-75Raffestin B et al. Am Rev Respir Dis 1982 ;125:426-31Raffestin B et al. Am Rev Respir Dis 1982 ;125:426-31

EPOCEPOC

• ¿Porqué desarrollan desaturación ¿Porqué desarrollan desaturación durante el ejercicio?durante el ejercicio?

Multifactorial …Multifactorial …

• “Con el ejercicio, la POCon el ejercicio, la PO22 arterial puede arterial puede

disminuirdisminuir o o aumentaraumentar. Los cambios dependen. Los cambios dependen de la respuesta de la ventilacide la respuesta de la ventilacióón y del volumen n y del volumen minuto cardminuto cardííaco y aco y de de las alteracioneslas alteraciones de la de la distribucidistribucióón de la ventilacin de la ventilacióón y del flujo n y del flujo sangusanguííneoneo ... ...””

West JB in West JB in PPulmonary Pathophysiology. The Essentials. ulmonary Pathophysiology. The Essentials. Sixth editionSixth edition2003 Lippincott Williams 2003 Lippincott Williams & & Wilkins, Inc. Baltimore y PhiladelphiaWilkins, Inc. Baltimore y Philadelphia

Hipoxemia durante el ejercicioHipoxemia durante el ejercicio

• Durante el esfuerzo, el EPOC con enfermedad Durante el esfuerzo, el EPOC con enfermedad avanzada: avanzada: – No modifica la irregularidad V/QNo modifica la irregularidad V/Q

– No hay de limitación de la difusión alveolo-capilar No hay de limitación de la difusión alveolo-capilar como un factor que altere la PaOcomo un factor que altere la PaO22

– La caída de la PaOLa caída de la PaO2 2 se puede deber al eventual se puede deber al eventual

aumento de la PaCOaumento de la PaCO2 2 y/o a la caída de la PvOy/o a la caída de la PvO22 que que

ocurre durante el esfuerzoocurre durante el esfuerzo

Hipoxemia durante el ejercicioHipoxemia durante el ejercicio• La hipoxemia que desarrollan pacientes con EPOC no La hipoxemia que desarrollan pacientes con EPOC no

depende solamente de la obstrucción de la vía aérea depende solamente de la obstrucción de la vía aérea Bellone A et al. Monaldi Arch Chest Dis 1996;51:117-9Bellone A et al. Monaldi Arch Chest Dis 1996;51:117-9

• Mecanismos: efecto de la baja PvOMecanismos: efecto de la baja PvO22, aumento de la , aumento de la

PaCOPaCO22 ó eventual limitación de difusión ó eventual limitación de difusión Wagner PD. Chest Wagner PD. Chest

1992;101:192S-198S; Agusti AG et al. Chest 1990;97:268-751992;101:192S-198S; Agusti AG et al. Chest 1990;97:268-75

• La desaturación es mas frecuente en pacientes con La desaturación es mas frecuente en pacientes con enfisema predominante enfisema predominante Raffestin B et al. Am Rev Respir Dis 1982;125:426-31; Raffestin B et al. Am Rev Respir Dis 1982;125:426-31;

Spiro SG et al. Thorax 1975;30:415-25Spiro SG et al. Thorax 1975;30:415-25

• La desaturación se correlaciona con la difusión de La desaturación se correlaciona con la difusión de monóxido de carbono (DLCO) monóxido de carbono (DLCO) Owens GR et al. New Engl J Med Owens GR et al. New Engl J Med

1984;310:1218-21; 1984;310:1218-21; Ries AL et al. Ries AL et al. Chest;1988:93:454-459; Chest;1988:93:454-459; van Gestel AJR et al. Respiration van Gestel AJR et al. Respiration 2012;84:353-359; Mak VHF et al. Thorax 1993;48:33-382012;84:353-359; Mak VHF et al. Thorax 1993;48:33-38

van Gestel AJR et al. Respiration 2012;84:353-359van Gestel AJR et al. Respiration 2012;84:353-359

** 154 pacientes 6MWT 154 pacientes 6MWT** Caida SpO Caida SpO22 >4 a <90 >4 a <90

** 61% desaturan 61% desaturan** Único predictor independiente FEV Único predictor independiente FEV11

GOLD I/II

GOLD III/IV

RespirationRespiration

r=-0.62r=-0.62

Ries AL et al. Ries AL et al. Chest;1988:93:454-459Chest;1988:93:454-459

40 pacientes Ejercicio máximo en bicicleta ergómetro40 pacientes Ejercicio máximo en bicicleta ergómetro

Mak VHF et al. Thorax 1993;48:33-38Mak VHF et al. Thorax 1993;48:33-38

** 70 pacientes 70 pacientes* * 6MWT6MWT** DLCO correlaciona con DLCO correlaciona con la saturación en ejerciciola saturación en ejercicio** Correlación menor con Correlación menor con FEVFEV11/FVC y PEF/FVC y PEF

r=0.55r=0.55

Owens GR et al. New Engl J Med 1984;319:1218-21 Owens GR et al. New Engl J Med 1984;319:1218-21

* 48 pacientes* DLCO y FEV1 predictores de desaturación

* DLCO mas específico y sensible

Zafar MA et al. Lung 2013;191:177–182Zafar MA et al. Lung 2013;191:177–182

** 30 pacientes 30 pacientes FEVFEV1 48+14% 48+14%

** 6MWT 6MWT** Análisis ROC sens Análisis ROC sens 90%, 90%, espec 75%espec 75% p <0.001p <0.001

LungLung

r=0.49r=0.49

0

5

10

15

20

25

0 20 40 60 80 100 120

Del

ta s

PO

2

FEV1 % teórico

r= -0.38, p<0.005

r=-0.44, p<0.001

0

5

10

15

20

25

0 20 40 60 80 100 120

Del

ta s

PO

2

DLCO % teórico

* 6MWT6MWT** 54 pacientes con EPOC estable 54 pacientes con EPOC estable ** %FEV %FEV

1 1 53.5±20.1% 53.5±20.1%

La desaturación durante el ejercicioLa desaturación durante el ejercicio

• Depende de la irregularidad V/QDepende de la irregularidad V/Q

• Habrá mas irregularidad V/Q cuanto mayor sea la Habrá mas irregularidad V/Q cuanto mayor sea la obstrucción y la hiperinflaciónobstrucción y la hiperinflación

• Mas, cuanto mas enfisema predominanteMas, cuanto mas enfisema predominante

• En resumen presenterán mas desaturación:En resumen presenterán mas desaturación:– Los mas obstruidosLos mas obstruidos

– Los mas hiperinfladosLos mas hiperinflados

– Los de menor DLCOLos de menor DLCO

““Pink puffer” PP (soplador rosado)Pink puffer” PP (soplador rosado)Delgados, imagen cardíaca alargada, Delgados, imagen cardíaca alargada, sin antecedentes de IC, Hto<55sin antecedentes de IC, Hto<55

Tipo “A” (enfisema severo) Tipo “A” (enfisema severo) No hipercapnia, no disminución del TLCNo hipercapnia, no disminución del TLCDLCO bajo, Rx sin cambios inflamatorios,DLCO bajo, Rx sin cambios inflamatorios,mas enfisema radiológicomas enfisema radiológico

Filley GF et al. Am J Med 1968;44:26-37Filley GF et al. Am J Med 1968;44:26-37Burrows B et al. Lancet 1966;1:830-5Burrows B et al. Lancet 1966;1:830-5Mitchell AS et al. Am Rev Respir Dis 1976;114:137-45Mitchell AS et al. Am Rev Respir Dis 1976;114:137-45

““Blue bloater” BB (azul y abotagado)Blue bloater” BB (azul y abotagado)Sin pérdida de peso, corazón agran-Sin pérdida de peso, corazón agran-dado, antecedente de IC x 3, Hto>60dado, antecedente de IC x 3, Hto>60

Tipo “B” (enfisema leve o ausente)Tipo “B” (enfisema leve o ausente)Sin evidencia Rx de enfisema, esputoSin evidencia Rx de enfisema, esputo>10ml/día, hipercapnia, Rx c/inflamación>10ml/día, hipercapnia, Rx c/inflamacióncrónica, TLC <100%, DLCO conservada,crónica, TLC <100%, DLCO conservada,menos enfisema radiológicomenos enfisema radiológico

• ¿Cual era uno de los mayores problemas que preocupaban a ¿Cual era uno de los mayores problemas que preocupaban a los norteamericanos en la campaña presidencial del 1992?los norteamericanos en la campaña presidencial del 1992?

It’s the Economy, Stupid !!!

• ¿Cual es la principal característica de los pacientes con ¿Cual es la principal característica de los pacientes con EPOC que desaturan durante el ejercicio? EPOC que desaturan durante el ejercicio?

Es el enfisema …. !!!

James Carville, Bill Clinton’s presidential campaign strategist against George H. W. Bush, James Carville, Bill Clinton’s presidential campaign strategist against George H. W. Bush, 19921992