DOLOR TORÁCICO AGUDODOLOR TORÁCICO AGUDO

Enfoque Diagnóstico Enfoque Diagnóstico

JUSTIFICACIÓNJUSTIFICACIÓN

Reto Diagnóstico.Reto Diagnóstico.

Costo Económico.Costo Económico.

Costo Social.Costo Social.

ENFOQUE INICIALENFOQUE INICIAL

Historia clínica.Historia clínica.

Examen físico.Examen físico.

Electrocardiograma.Electrocardiograma.

DETERMINARDETERMINAR

Intensidad y forma de aparición.Intensidad y forma de aparición. Duración.Duración. Localización.Localización. Dolor referido o irradiación.Dolor referido o irradiación. Cambios con la posición o movimiento.Cambios con la posición o movimiento. Relación con los alimentos.Relación con los alimentos. Reacción a la nitroglicerina.Reacción a la nitroglicerina. Síntomas asociados.Síntomas asociados.

FACTORES DE ERROR DxFACTORES DE ERROR Dx

Inexperiencia del personal médico.Inexperiencia del personal médico. Mala interpretación del dolor.Mala interpretación del dolor. Examen físico incompleto.Examen físico incompleto. Tendencia a subvalorar el dolor en pacientes de Tendencia a subvalorar el dolor en pacientes de

bajo riesgo. bajo riesgo. Mala interpretación del EKG.Mala interpretación del EKG. Presentación atípica.Presentación atípica. Caras silentes al EKG (posterior – lateral)Caras silentes al EKG (posterior – lateral)

CAUSASCAUSAS

Síndrome Coronario Agudo (SCA).Síndrome Coronario Agudo (SCA).

Causas Cardiacas Diferentes.Causas Cardiacas Diferentes.

Causas No Cardiacas.Causas No Cardiacas.

SINDROME CORONARIO AGUDO SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA)(SCA)

IAM con elevación del ST.IAM con elevación del ST.

IAM sin elevación del ST.IAM sin elevación del ST.

Angina inestable.Angina inestable.

Otras Causas CoronariasOtras Causas Coronarias

Arteritis (poliarteritis nodosa, Kawasaki).Arteritis (poliarteritis nodosa, Kawasaki). Espasmo coronario.Espasmo coronario. Obstrucción ostium coronario (luético).Obstrucción ostium coronario (luético).

CAUSAS CARDIACAS DIFERENTESCAUSAS CARDIACAS DIFERENTES

Pericarditis.Pericarditis. Disección de aorta.Disección de aorta. Estenosis valvular aórtica.Estenosis valvular aórtica. Insuficiencia aórtica.Insuficiencia aórtica. Cardiomiopatía hipertrófica.Cardiomiopatía hipertrófica. Miocarditis.Miocarditis. Prolapso de la válvula mitral.Prolapso de la válvula mitral.

CAUSAS NO CARDIACASCAUSAS NO CARDIACAS

Enfermedad pulmonar como el TEP, Enfermedad pulmonar como el TEP, Neumonía, Neumotórax, hemotórax, lx Neumonía, Neumotórax, hemotórax, lx pleural.pleural.

Mediastino.Mediastino. Enfermedad gastrointestinal como el Enfermedad gastrointestinal como el

espasmo esofágico, esofagitis por RGE, espasmo esofágico, esofagitis por RGE, ruptura esofágica, la úlcera péptica, ruptura esofágica, la úlcera péptica, colecistitis.colecistitis.

CAUSAS NO CARDIACASCAUSAS NO CARDIACAS

Músculo esquelético como el herpes Músculo esquelético como el herpes zoster, trauma, lx cervical o costocondritis, zoster, trauma, lx cervical o costocondritis, espondilo artrosis cervical.espondilo artrosis cervical.

Psiquiátricas (depresión, ansiedad, Psiquiátricas (depresión, ansiedad, simulación, ataque de pánico, simulación, ataque de pánico, hiperventilación).hiperventilación).

HT pulmonar, erosiones óseas de un HT pulmonar, erosiones óseas de un aneurisma.aneurisma.

ANGINA DE PECHOANGINA DE PECHO

Dolor torácico transitorio ante emoción o esfuerzo.Dolor torácico transitorio ante emoción o esfuerzo. Opresión o constricción.Opresión o constricción. Peso, tirantez, ardor, expansión o asfixia.Peso, tirantez, ardor, expansión o asfixia. Diferenciar de asfixia. “molestia”Diferenciar de asfixia. “molestia” Característicamente retroesternal, precordial o Característicamente retroesternal, precordial o

epigástrico.epigástrico. Puede irradiarse. (cuello, brazos, mandíbula, nuca, Puede irradiarse. (cuello, brazos, mandíbula, nuca,

espalda)espalda) Alivia con reposo o medicación sublingual.Alivia con reposo o medicación sublingual.

ondas T isquémicas, ondas T isquémicas,  simétricassimétricas picudaspicudas negativas (subepicardio)negativas (subepicardio) positivas (subendocardio)positivas (subendocardio) aplanadasaplanadas en derivaciones concordantes anatómicamente.en derivaciones concordantes anatómicamente.

alteraciones del segmento ST en su forma y/o alteraciones del segmento ST en su forma y/o posición respecto a la línea isoelectricaposición respecto a la línea isoelectrica descendido mas de 1mmdescendido mas de 1mm elevado (Prinzmetal)elevado (Prinzmetal) rectificadorectificado

Vemos en amarillo el ST normal de un enfermo y la variación Vemos en amarillo el ST normal de un enfermo y la variación que experimenta tras el ejercicio (en rojo) con descenso y que experimenta tras el ejercicio (en rojo) con descenso y

rectificación, mas evidentes en V5 y V6rectificación, mas evidentes en V5 y V6

Isquemia Isquemia subepicardicasubepicardica

Isquemia Isquemia subendocardica.subendocardica.

IAMIAM Igual a la angina. Sx de Levine.Igual a la angina. Sx de Levine. Dolor severo y prolongado. 20 min.Dolor severo y prolongado. 20 min. No cede a medicación sublingual.No cede a medicación sublingual. Casos de dolor leve o ausente.Casos de dolor leve o ausente. Aumenta gradualmente.Aumenta gradualmente. Tiempo de duración.Tiempo de duración. Asociado a náuseas, vómito, palidez, diaforesis o Asociado a náuseas, vómito, palidez, diaforesis o

de disfunción ventricular izquierda como disnea, de disfunción ventricular izquierda como disnea, estertores o hipotensión, arritmia, shock.estertores o hipotensión, arritmia, shock.

Buscar FR : DM, LVDL, HTA, tabaquismo.Buscar FR : DM, LVDL, HTA, tabaquismo.

a la izquierda en azul T simétrica , negativa isquémicaa la derecha infarto reciente (horas) con onda Q de necrosis (amarillo) elevación de ST por lesión y T negativa isquémica

necrósisnecrósis

Infarto cara inferiorInfarto cara inferior

ANEURISMA DISECANTE DE LA ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTAAORTA

Similar a la angina pero intenso.Similar a la angina pero intenso. Máxima intensidad de inmediato.Máxima intensidad de inmediato. ““desgarro”desgarro” Cuello, espalda, flancos o piernas.Cuello, espalda, flancos o piernas. Síncopes, hipotensión, ausencia de pulsos.Síncopes, hipotensión, ausencia de pulsos. Insuficiencia aórtica.Insuficiencia aórtica. Tomar TA ambos brazos (15 – 25 mm/Hg)Tomar TA ambos brazos (15 – 25 mm/Hg) HTA = FR.HTA = FR. Taponamiento.Taponamiento.

PERICARDITISPERICARDITIS Retroesternal o precordialRetroesternal o precordial Irritación de la pleura parietal.Irritación de la pleura parietal. Acentúa con movimientos respiratorios o Acentúa con movimientos respiratorios o

incluso con la deglución.incluso con la deglución. Posición antálgica.Posición antálgica. Diafragma = irradia a cuello hombros y Diafragma = irradia a cuello hombros y

espalda superior.espalda superior. Frote pericárdico.Frote pericárdico. Infeccioso = fiebre.Infeccioso = fiebre.

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICACARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA

PULMONARESPULMONARES

Pleurales.Pleurales. Primaria = TBC, colagenosis.Primaria = TBC, colagenosis. Secundaria = neumonía, TBC, CA.Secundaria = neumonía, TBC, CA.

Neumonía asociada a fiebre.Neumonía asociada a fiebre. Neumotórax = clínica.Neumotórax = clínica. Hemotórax = clínica.Hemotórax = clínica. TEP.TEP.

TEPTEP

Dolor retroesternal.Dolor retroesternal. Marcada disnea y cianosis. (masivo)Marcada disnea y cianosis. (masivo) Distensión de la arteria pulmonar.Distensión de la arteria pulmonar. R2 reforzado, galope derecho.R2 reforzado, galope derecho. Signos de insuficiencia derecha.Signos de insuficiencia derecha.

Diferenciar con infarto pulmonar.Diferenciar con infarto pulmonar.

GASTROINTESTINALESGASTROINTESTINALES Espasmo esofágico con odinofagia, Espasmo esofágico con odinofagia,

disfagia, regurgitación. Mejora con disfagia, regurgitación. Mejora con medicación sublingual y puede irradiar a medicación sublingual y puede irradiar a brazos.brazos.

Esofagitis: ardor y retroesternal inferior Esofagitis: ardor y retroesternal inferior que alivia con antiácidos y en fowler.que alivia con antiácidos y en fowler.

Ruptura esofágica : por vómito generando Ruptura esofágica : por vómito generando mediastinitis química.mediastinitis química.

Hernia hiatal, úlcera péptica.Hernia hiatal, úlcera péptica.

MUSCULOESQUELÉTICASMUSCULOESQUELÉTICAS

La utilización de los exámenes La utilización de los exámenes complementarios debe ser racional y tener complementarios debe ser racional y tener una indicación lógica, dependiendo de la una indicación lógica, dependiendo de la sospecha clínica.sospecha clínica.

En los primeros 10 minutos es de total En los primeros 10 minutos es de total consenso la obligatoriedad de realizar un consenso la obligatoriedad de realizar un ECG a todo paciente con dolor torácico no ECG a todo paciente con dolor torácico no traumático.traumático.

Datos sugestivos de un paciente con Datos sugestivos de un paciente con inestabilidad hemodinámica son: disnea, inestabilidad hemodinámica son: disnea, síncope, hipotensión o hipertensión síncope, hipotensión o hipertensión arterial, palidez, sudoración, frialdad de la arterial, palidez, sudoración, frialdad de la piel y arritmias.piel y arritmias.

Ordene mantener reposo absoluto, valore la Ordene mantener reposo absoluto, valore la permeabilidad de las vías aéreas e indique oxígeno permeabilidad de las vías aéreas e indique oxígeno por catéter nasal o máscara facial. por catéter nasal o máscara facial.

Mida TA, FR, FC, evalúe el estado de perfusión Mida TA, FR, FC, evalúe el estado de perfusión través de la diaforesis, frialdad y cianosis distal; través de la diaforesis, frialdad y cianosis distal; repita esta evaluación cada 10 ó 15 min. repita esta evaluación cada 10 ó 15 min.

Indique la canalización de una vena  periférica con Indique la canalización de una vena  periférica con trocar de buen calibre (16).trocar de buen calibre (16).

Monitorización ECG continua. Monitorización ECG continua. Siga de cerca la diuresis del paciente. Siga de cerca la diuresis del paciente. Apoyo psicológico al enfermo, para disminuir la Apoyo psicológico al enfermo, para disminuir la

ansiedad acompañante al cuadro doloroso.ansiedad acompañante al cuadro doloroso.

Todo paciente con dolor torácico secundario a patología  Todo paciente con dolor torácico secundario a patología  potencialmente grave (con riesgo vital), con potencialmente grave (con riesgo vital), con inestabilidad hemodinámica (hipotensión y/o shock, inestabilidad hemodinámica (hipotensión y/o shock, disnea, cianosis, taquipnea, arritmias, alteración de la disnea, cianosis, taquipnea, arritmias, alteración de la conciencia, ausencia de pulsos periféricos y/o signos de conciencia, ausencia de pulsos periféricos y/o signos de focalidad neurológica aguda) focalidad neurológica aguda)

DTA secundario a patología potencialmente grave, aún DTA secundario a patología potencialmente grave, aún con estabilidad hemodinámica. con estabilidad hemodinámica.

Enfermo con dolor e imposibilidad de hacer valoración Enfermo con dolor e imposibilidad de hacer valoración electrocardiográfica en el medio extrahospitalario. electrocardiográfica en el medio extrahospitalario.

Todo paciente con dolor torácico secundario a patología Todo paciente con dolor torácico secundario a patología no grave, pero subsidiaria de ingreso hospitalario. no grave, pero subsidiaria de ingreso hospitalario.

Ausencia de diagnóstico a pesar de la valoración Ausencia de diagnóstico a pesar de la valoración adecuada en el medio extrahospitalario y que necesite adecuada en el medio extrahospitalario y que necesite exámenes complementarios disponibles a nivel exámenes complementarios disponibles a nivel hospitalario. hospitalario.

EKGEKG

Sensibilidad 49%.Sensibilidad 49%. Especificidad 92%.Especificidad 92%. Diferencia elevación o no del ST (terapia).Diferencia elevación o no del ST (terapia). Recomendación clase I EKG interpretado Recomendación clase I EKG interpretado

antes de 10 minutos en urgencias.antes de 10 minutos en urgencias. EKG normal no descarta SCA.EKG normal no descarta SCA.

MARCADORES BIOQUIMICOSMARCADORES BIOQUIMICOS

Mioglobina.Mioglobina.

CK-MBCK-MB

Troponinas, S 97%, E 97%, 8-12 horas. Troponinas, S 97%, E 97%, 8-12 horas. Detectan lesiones menores a 1 gr.Detectan lesiones menores a 1 gr.

PERFUSIÓN MIOCARDICA EN PERFUSIÓN MIOCARDICA EN REPOSO (SESTAMIBI)REPOSO (SESTAMIBI)

S 96%, E 84%, VP 99%.S 96%, E 84%, VP 99%.

Útil en EKG normal o no Dx 3-6 horasÚtil en EKG normal o no Dx 3-6 horas

No diferencia IAM, isquemia o infarto No diferencia IAM, isquemia o infarto antiguo.antiguo.

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

Evalúa complicaciones.Evalúa complicaciones. Identifica causas no isquémicas. Identifica causas no isquémicas.

PROBABILIDAD SCA PRETEST Y PROBABILIDAD SCA PRETEST Y ESTRATIFICACION DE RIESGOESTRATIFICACION DE RIESGO

1. Alta probabilidad.1. Alta probabilidad. 2. Probabilidad intermedia.2. Probabilidad intermedia. 3. Baja probabilidad.3. Baja probabilidad.

1 Alto riesgo.1 Alto riesgo. 2. Riesgo intermedio.2. Riesgo intermedio. 3. Bajo riesgo.3. Bajo riesgo.