Hospital Universitario AUSTRAL

2009

DOLOR TORACICO NO CORONARIO

Dr. Jorge Alberto Bilbao

Si el dolor torácico no es un sindrome coronario agudo

¿Cuál es la causa del dolor torácico ?

¿ Puede irse a su casa?

¿Debo internarlo para observación ?

¿Cúales son los dolores torácicos no coronarios que amenazan la vida de un paciente?

Dolor torácico no coronario

Etiologías de Dolor Torácico Hospitalizado, Descartado el IAM

• Gastresofágica 42%

• Isquemia Miocárdica 31%

• Dolor Pared Torácica 28%

• Pericarditis 4%

• Pleuritis-Neumonia 2%

• Embolía Pulmonar 2%

• An. Aórtico, Est. Aórtica, H.Z. 1% c/u

Eur Heart Journal 17:1028, 1996

91%

Dolor Torácico

Angina no definida Angina No angina

UCO/UTI Unidad de dolor Descartar causas graves

ECG /Troponina T /CPKMB

Egreso Hospitalario

Disección AoNeumotóraxTEPMiocarditisRuptura de esòfagoDerrame pericàrdico severo

NO (Control de 8 a 12 horas)

ECG

Isquemia

SI

Sin isquemia

+ -

PEG -+

Reflujo gastroesofàgico

Esofagitis

Hernia Hiatal

Pericarditis aguda

Inflamaciòn de cartìlagos costales

Paciente de 32 años sin factores de riesgo Coronario refiere dolor opresivo de apariciòn subita por taquicardia supraventricular de alta respuesta ventricular

Elevación de ST, de aspecto cóncavo en la mayoría de las derivaciones excepto en avR,ocurren en 90% de los casos

Pericarditis aguda

No graves

•Dolor–Persistente e Inspiratorio

–a veces aliviado por la posición sentada reclinado hacia delante

•Frote pericárdico–ruidos de caracter “rasposo” que ocurren en ambas partes del ciclo cardíaco

Pericarditis aguda

•Radiografía de tórax–generalmente normal

•Hemograma y VHS–leucocitosis y elevación moderada de VHS

•Enzimas cardíacas–normales o elevación leve

Pericarditis aguda

Dolor toráxico No coronario

No Graves Graves

Disección AoNeumotóraxTEPMiocarditisDerrame pericàrdico severo Ruptura de esòfago

Reflujo gastroesofàgicoEsofagitisHernia HiatalPericarditis agudaInflamaciòn de cartìlagos costalesGastritis

Egreso Hospitalario Internaciòn en UTI/UCO

Derrame Pericàrdico severo

Derrame pericárdico masivo (PE) en un paciente con compromiso hemodinámico.

Miopericarditis

Arritmias

Disnea por Insuficiencia Cardiaca

Dolor precordial

Supradesnivel del ST

Elevaciòn de CPK mb y toponina T, leucocitosis, PCR , eritrosedimentacion

Decaimiento general, fiebre , artralgia, diarrea, fatiga

MIOCARDITIS

Miocarditis

ECOCARDIOGRAMA Miocarditis

Disección de Aórtica

• Hombre > 60 años, 80% HTA. • 96% dolor súbito , el mas importante de si vida• Si dolor torácico es anterior: 90% Aorta

ascendente.• Dolor interescapular: 90% descendente.• Asimetría de pulsos: 50% de proximales, 15% de

distales.• Soplo de Insuficiencia Aórtic: 32%.

DISECCION

DE AORTA

Hipertension

arterial

RX de torax Mediastino

ensanchado

Dolor toracico desgarrante

ECG sin isquemia

Paciente de 50 años, HTA severo medicado con atenolol 100 mg que consulta por dolor 10/10 de 4 horas de evolución, opresivo que se irradia a

escápula

Paciente de 55 años, refiere dolor opresivo en cuello e interescapular , TA 190/110

Rx de tórax: mediastino ensanchado, probable derrame pleural izquierdo

Aneurisma Disecante Aorta Ascendente EcoTEE

Aneurisma Disecante Aorta Ascendente

Disección Aórtica: Clasificación Stanford

Neumotórax

• Dolor homolateral.

• Disnea progresiva que lleva a Insuficiencia Respiratoria.

• Diagnóstico Clínico• abombamiento, timpanismo y

disminución de la entrada de aire hemitórax.

• Yugulares Ingurgitadas

Neumotórax

La perforación esofágica es la más grave de todas las perforaciones del tubo digestivo.

La mortalidad ronda entre 9 a 41%.

Los procedimientos endoscópicos diagnostico o terapéuticos representan la primera causa de

perforaciòn de esofágica

Ruptura esofágica

Ruptura esofágica

Etiologìas

Procedimientos endoscopios 59% Espontáneas 15% ( Sindrome de Boerhaave)Cuerpos extraños 12%Traumatismos 9%Quirùrgicas 2%Tumores 2%Otras 1%

Ruptura esofágica

Presentaciòn Clinica

La localización, tiempo de evolución, tamaño y causa de la perforación

Las manifestaciones clínicas Dolor torácico, disfagia,

disnea, enfisema subcutáneo, epigastralgia,

fiebre, taquicardia y taquipnea.

Sepsis –Shock Sèptico

Ruptura esofágica

La radiografía de tórax

Puede objetivar:

ocupación pleural, neumomediastino,

enfisema subcutáneo, hidrotórax,

hidroneumotórax o aire subdiafragmático,

todos signos indirectos de perforación esofágica.

Ruptura esofágica

El Esofagograma contrastado

Es el estudio de elección en el diagnóstico

sensibilidad de un 90% con medio de contraste hidrosolubles

Ruptura esofágica

Tromboembolismo pulmonar

Forma de presentación

1-Sindrome de hemorragia pulmonar y/o infarto

(puntada de costado, disnea, hemoptisis) 59%

2-Cor Pulmonar agudo

disnea , sincope y colapso circulatorio

( Angina de pecho) 8%

3-Disnea aislada 22% (es el cuadro que menos sugiere TEP)

Rx de tórax : Disnea , hipoxemia, en paciente de 75 años operado de cadera 15 días previos

TAC HELICOIDAL

• Rendimiento similar a la angiografía.

• Imágenes específicas de embolia:– Defecto de llenamiento endoarterial– Amputación brusca de rama arterial

• Alta especificidad, > 90%.

• Valor predictivo negativo 98%

ANGIOGRAFÍA-TAC HelicoidalANGIOGRAFÍA-TAC Helicoidal

• Imágenes de embolia: Defecto de llenado endo arterial. Amputación brusca de rama arterial.

Tromboembolismo pulmonar

Dolor toráxico no coronario

Conclusiones

Nunca debe irse de la guardia un paciente si la etiología del dolor torácico no es clara

Siempre deben descartarse las etiologías graves de dolor torácico