Dolor lumbar2015

Federico Buonanotte

Dolor lumbar

• 80% de los individuos de una población van a tener dolor lumbar en algún momento de la vida

• El dolor es en general autolimitado en el 90% de los casos dentro de las 4-6 semanas.

• Es la causa más frecuente de discapacidad en personas menores de 45 años

Dolor lumbar

• La segunda causa de tiempo laboral perdido

• La 5ta causa de hospitalización

• La 3ra causa de procedimientos quirúrgicos

• Enorme impaco económico

• Los dolores lumbares NO son todos iguales

• El tratamiento efectivo contribuye a disminuir el impacto global

Evaluación

• Historia

– Inicio del dolor: momento del día, actividad,etc

– Localización del dolor: irradia?,lugar?

– Carácter del dolor

– Factores de mejoría o empeoramiento

– Historial médica

– Factores estresantes

– Señales de alerta

Definiciones

• Dolor axial puro

– Debajo de margen costal y encima de glúteos

• Dolor referido(pseudo-radicular)

– Irradiado en área no dermatoma

• Dolor radicular

– Distribución por dermatoma

Preguntas

• Es un dolor lumbar mixto?

• Como identificar el componente neuropatico?

• Dolor pseudorradicular: puede extenderse a miembros pero nunca llega al pie o dedos y no puede ser ubicado como una raiz nerviosa ( es nociceptivo, facetario)

Causas comunes de dolor lumbar

Mecánicas:•Desconocidas atribuidas a musculo o ligamentaria (65-70%)•Degeneración discal o articular•Fractura vertebral•Deformidad congénita•Espondilosis•Inestabilidad

Neurogénica (5-15%)•Hernia discal•Estenosis espinal•Radicular osteofítico•Fisura anular con irritacion quimica de la raiz•Columna fallida: aracnoiditis, adherencias, hernia recurrente

Banderas Rojas

Banderas Amarillas

Tipos de dolor

• Somático-nociceptivo

• Neuropatico

Dolor radicular: neuropatico

• Hernia discal• Estenosis lumbar ( adulto mayor• Estenosis foraminal ( adulto mayor)• Diabetes• Disco degenerado}• Cicatriz de cx previa• Daño directo de nervio• Espondilolistesis• tumor

Dolor pseudo-radicular

• Imita una lesión radicular

• Se extiende hacia brazo o pierna pero nunca alcanza el pie o la mano!

• Atribuido a estructuras no nerviosas tales como faceta articular

• Puede percibirse en dermatoma proximales

• ES UN DOLOR NOCICEPTIVO

Causas de dolor pseudo-radicular

• Distensiones musculares

• Síndromes facetarios

• Degenerativos

• Sacroileitis

• Bursitis

• ACV

Distensión lumbar

• La causa mas común de DA

• Mecanismo: distensión/rotura de tendón/ligamento/ musculo ( mas frecuentes los posteriores)

• Búsqueda de información: circunstancia de inicio, localización y duración, irradiación, mov que agravan o alivian

• FR: debilidad muscular anterior y posterior, propiocepcion, condiciones previas ( patología o trauma)

Dolor Facetario

Dolor Facetario

• Mejora con movilización

• Los estudios son heterogeneos y contradictorios

• No hay una clasificación validada de dolor lumbar

• El dolor Facetario puede ser tanto como el 75%

• Empeora de mañana

• Peor con extensión y rotación

• Dolor lumbar

• Uni o bilateral

• Iradiación del dolor a la región inguinal, muslo anterior o posterior, raramente por debajo de la rodilla

• En algunos casos puede imitar dolor radicular típico

• Dolor a la palpación

• Menos dolor a la flexión

• Mayor dolor a la extensión y rotación (Maniobra de Patrick’s)

• Dolor más intenso en maniobras de carga

• Menos dolor al estar acostado

Dolor Miofasial

• Involucra ligamentos y tendones

• Triggers points pueden ayudar al dx y tratamiento

• Multiples posibles origenes

• Reposo NO ayuda

• Evolucion corta: 3-4 meses

Dolor Sacroiliaco

• Dolor área sacra referido hacia abajo en la pierna

• Muy raro debajo de la rodilla

• Puede irradiarse a la ingle

• Unilateral y para mediano

• Empeora con flexionar, sentarse y en auto

Dolor Sacroiliaco

• Examen poco claro

• Inconsistente

• Bloqueo con respuesta variable

• Glaensel ´s , tijera y dolor con presion en EIPS

Dolor discogenico

• Degeneración discal no es necesariamente un diagnostico

• Dolor empeora al sentarse

• Se alivia mucho y rápido al acostarse

Algorritmo básico dolor lumbar

• Descartar alertas rojas

• Ubicación del dolor

• Evaluar por encima de la cintura• Discogenico, al sentarse

• MF empeora al final del dia

• Facetario peor a la mañana

• Por debajo• Miofasial

• Sacro iliaco

Clin Med North Am. 2014

Dolor radicular: neuropatico

• Hernia discal• Estenosis lumbar ( adulto mayor• Estenosis foraminal ( adulto mayor)• Diabetes• Disco degenerado}• Cicatriz de cx previa• Daño directo de nervio• Espondilolistesis• tumor

Hallazgos en DN lumbar

• Dolor fijo e irradiado a dermatoma

• Dolor unilateral mas que axial

• Dolor presente en maniobras evocadoras

• Postura

• Tono muscular

• Fuerza

• Examen motor y sensitivo

• Parestesias o entumecimiento en dermatoma

Fisiopatologia DN lumbar

• Puede ser causado por:

– Lesion de sprouting nociceptivo dentro de disco degenerado ( neuropatico local)

– Compresion mecánica de raíz (neuropáticomecánico)

– Accion de mediadores inflamatorios originados en degeneracion discal (neuropatico inflamatorio)

Mecanismos DN lumbar

Fármacos de Primera Línea en Dolor Neuropatico

• Pregabalina- Gabapentina

• Antidepresivos

– Amitriptilina, desipramina, nortriptilina

– Duloxetina, venlafaxina

• Lidocaína tópica

Prescripcion

• Pregabalina: hasta 600 mg/dia, 4 semanas

• Gabapentina: hasta 3600 mg/dia, 3-8 semanas

• ADT: 150 mg/dia, 6-8 semanas

• SSNRI:– Venlafaxina: 225 mg/dia, 4-6 semanas

– Duloxetina: 120 mg/dia, 4 semanas

Lidocaína tópica: 3 aplicaciones/parches/dia, 3 semanas

Causas dolor lumbar cronico

• 70% INESPECIFICO distensión osteo muscular

• 27% mecánico: disco, degenarativo, fxoteoporotica, estenosis, otras

• 3% dolor referido

• 1% otras: cancer, infeccion, inflamatorias, otras.

Am Phys Pract 2009.

Mecanismos de Cronificación en Dolor Lumbar

• Mecanismos Neurofisiologicos• Neuroplasticidad

• Mecanismos Psicológicos• Premórbidos

• Traumáticos

• Post Traumático

• Barreras

Barreras

• Heterogéneo : multicausal• Diagnóstico: • Comorbilidad psicológica• Comorbilidad médica• Pobre respuesta a medicación• Persistencia de sintomas• Resonancia: “normal”• Electromiografia: !!• Pruebas diagnóstico/terapeutica inconclusiva

(bloqueos)

Banderas Rojas: Pronóstico

• Síntomas y signos de desordenes no orgánicos

• Disociación verbal

• Compensación

• Sin trabajo, búsqueda de discapacidad

• Psicológicos: D y A

• Adicciones

• Fallos en tratamientos

Guías: resúmen

• Diagnóstico: dolor inespecífico, radicular, estenosis, otra causa. Considerar entorno

• No solicitar estudios de rutina en dolor inespecífico

• Estudios sí con: severidad, progresión o red flags.

• Imagen si se considera cirugía.

• Opinión/pronóstico/informacion.

• Tratamientos