Mujer de 30 años con mastitis de repetición y

dolor lumbar

Estefanía Águila Fdez- PaniaguaXLI Sesión Interhospitalaria

Talavera de la Reina30 Octubre 2009

Mujer de 30 años, natural de Ecuador.

• Colecistectomizada.

• Abscesos mamarios de repetición en seguimiento por Ginecología.

Biopsia: MASTITIS GRANULOMATOSA programada para mastectomía por mal control.

• Dolor lumbar- consulta en Traumatología.

CONSULTA TRAUMATOLOGÍA(2007)

Se solicitan pruebas de imagen donde se objetiva:

• Deformidad de muro posterior D11-D12 con compresión del cono medular.

• Hernia discal paramedial derecha enL5-S1.

Se pauta tratamiento analgésico para el dolor y se programa seguimiento.

La paciente acude por parestesias en miembro inferior izquierdo a consulta de Neurología (Mayo 08).

INGRESO EN NEUROLOGÍA

Se le realizan varias pruebas NO disponibles al alta:

•TC toracoabdominal.

•Cultivo de exudado mamario.

En Jun 08 acude a la consulta de la Unidad de Pluripatología del hospital, a través de su médico de Atención Primaria, para valoración de tumoración paralumbarizquierda, por lo que queda ingresada para estudio de probable absceso.

En ese momento, llega el resultado de la TC:

Posible espondilodiscitis D11-D12 con extensión subligamentaria de musculatura paravertebral.

ANAMNESIS:

• Aumento de la tumoración izquierda.

• Persistencia del dolor lumbar.

• Parestesias en miembro inferior izquierdo.

EXPLORACIÓN FÍSICA:Constantes:TA 105/60; Tª 38º; FC 70; FR

16; SaO2 99%• Mamas con tejido violáceo cicatricial.• Abdomen: masa elástica, blanda, en región

lumbar. No dolor.• Se palpa riñón izquierdo en región anterior

de flanco izquierdo.• Maniobra de psoas izquierdo positiva.• Hipoestesia en cara interna de muslo

izquierdo (L1). REM patelar izquierdo disminuido.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Hemograma: 10.900Le (77,2%N, 14,5%L; 6,8%Mo); Hb 10,7; VCM 71,3; HCM 23,8; plaquetas 489.000.

BQ: Albúmina 28,3 (34-50). Transaminasasnormales.

REACTANTES DE FASE AGUDA: VSG 59. Fibrinóg 551. PCR 119.

Proteinograma: Hipergammaglobulinemia policlonal.

PRUEBAS DE IMAGEN:

Rx tórax: sin hallazgos.

Rx abdomen: ausencia de línea del psoasizquierdo. Silueta renal izda desplazada.

TC abdómino-pélvico (26/06/09):Absceso paravertebral con afectación ósea destructiva en D11-D12. Afectación de ambos psoas, predominantemente el izdo.

DRENAJE DEL ABSCESO CON CONTROL DE TC.

Y fue llegando la microbiología:

• Urocultivo: estéril.• Hemocultivo: estéril.• BAARes en esputo: negativos.• Cultivo del absceso lumbar: estéril.• Cultivo de micobacterias del absceso lumbar: estéril.

• Cultivo del orificio de salida del catéter de drenaje: S. epidermidis.

• Serologías de VIH, sífilis y hepatitis BC negativas.

En resumen...

Mar 07Mastitis granulomatosa

Mayo-Jun 08Dolor lumbar con afectación neurológica

Drenaje del absceso

Jun 2007Dolor lumbar

Consulta Traumatología

Jun 08

Masa lumbar

INGRESO Med. Interna

Muestras diagnósticas

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICASAumento de Reactantes de fase aguda

Hipergammaglobulinemiapoliclonal

Dolor y masa lumbar con afectación neurológica

Mastitis granulomatosa

ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

Tuberculosis

Infección por otras micobacterias

Lepra

Brucelosis

Sarcoidosis

Enfermedad de Crohn.

ABCESOS DEL PSOAS

Primarios: S. Aureus.

Secundarios: Origen gastrointestinal.

Discitis. Osteomielitis.

Infecciones perirrenales

Mantoux + (35mm)

Cultivo del exudado mamario:M. Tuberculosis.

Tratamiento: 4 fármacos.

ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA: MAL DE POTT

ABSCESO DEL PSOAS IZQUIERDO DE ORIGEN TUBERCULOSO.

MASTITIS TUBERCULOSA.

TUBERCULOSIS DISEMINADA

REGRESANDO A NUESTRA PACIENTE

Tras 2 meses de ingreso:

• El absceso del psoas izquierdo disminuyó tras drenaje hasta ausencia de drenaje espontáneo.

• Mínimas colecciones en psoas derecho.• Mejoría clínica clara.

• Se modifica tratamiento:Isoniazida-Rifampicina

EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE

• Favorable, pero insidiosa.• El absceso tarda en resolverse cerca de 12meses.

• Aparecen nuevos síntomas, la mayoría en relación con la ansiedad de la paciente.

• En Septiembre 09 Esclerosis ósea de los platillos D11-D12.

TRATAMIENTO

• Se comienza con cuatro fármacos por pertenecer la paciente a una zona de alta endemia.

• 12- 18 m tradicionalmente baja penetración del fármaco en hueso.

• Pautas de 6-9m con Rifampicina.

GRACIAS