SINDROME DE DOLOR LUMBAR

INTRODUCCIÓN Es el 2º síntoma mas común en las

consultas médicas en EEUU. Es la 1º causa de consulta reumatológica. Más del 84% de los adultos tendrá

lumbago en algún momento de sus vidas. Puede ser autolimitado y resolverse sin

tratamiento específico, como puede ser una patología crónica que afecte la calidad de vida y laboral.

EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia global es de un 12-33% y la incidencia es de un

22-65%. La etiología no se puede establecer definitivamente en más

del 85% de los pacientes. Más del 90% de los episodios son de origen mecánico. Síntomas mejoran en un 50% a las 2 semanas y a un 90% en 4-6

semanas. Es la causa más común de incapacidad permanente en < 45

años. Causa de altos índices de ausentismo laboral. Un 44-78% de los pacientes sufre recaídas. Un 72% refiere abandonar el ejercicios y los deportes, un 61%

deja de realizar sus actividades diarias y un 46% refiere abandonar el sexo.

ANATOMÍA La columna lumbar

está formada por cinco vértebras que se articulan a través del disco intervertebral, que está formado por un anillo fibroso que en su centro contiene el núcleo pulposo.

La posición normal de la columna es de lordosis suave, lo que aumenta por laxitud de los músculos abdominales o se rectifica por dolor.

DEFINICIONES Lumbago: Dolor a nivel de la columna lumbar, que no se irradia bajo la rodilla.

Lumbociática: Dolor lumbar que se irradia bajo la rodilla en patrón radicular.

Dolor radicular: dolor que sigue el territorio de inervación de un nervio.

Hernia del núcleo pulposo: protrusión del material gelatinoso central de un disco intervertebral a través de una fisura en el anillo fibroso externo.

Dolor mecánico: aumenta con la actividad y disminuye con el reposo.

Dolor inflamatorio: disminuye con la actividad y aumenta con el reposo. Puede asociarse a rigidez matinal y posiblemente a CEG, con fiebre, baja de peso y predominio nocturno.

Dolor lumbar inespecífico o mecánico: dolor lumbar de causa musculoesquelética, con o sin alteraciones estructurales en la columna. Puede irradiarse a miembros inferiores, pero no afecta bajo la rodilla.

Dolor lumbar de causa específica: En este grupo se encuentran las causas más graves, lo cual hace necesario un estudio acabado. Se puede sospechar a través de la pesquisa de las “banderas rojas”.

Banderas rojas: signos y síntomas que tienen alta probabilidad de estar asociados a una causa específica.

Banderas amarillas: signos y síntomas que tienen probabilidad de evolucionar a lumbago crónico.

Espondilolistesis: desplazamiento de una vértebra sobre la otra.

Lumbago agudo <6 semanas; lumbago crónico >6 semanas.

TERMINOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO Edad Mujer Antecedentes familiares Obesidad Tabaquismo Debilidad muscular

abdominal Trastornos posturales Trabajo físico extenuante Trabajo sicológicamente

extenuante Trabajo sedentario

Trabajo que implique levantar, tirar o empujar objetos >10 kg

Trabajo que implique estar parado.

Insatisfacción laboral Bajo nivel educacional Desórdenes de

somatización Ansiedad Depresión

La actividad física fuera del trabajo NO es factor de riesgo.

FISIOPATOLOGÍA Alteración del alineamiento. Degeneración discal, osteoligamentaria y articular. Compresión de estructuras musculotendíneas

adyacentes. Estrés mecánico por los movimiento y la carga axial de

la postura erecta. Disco lumbares 4° y 5° son más afectados, luego se

afectan las articulaciones facetarias, los ligamentos y luego la cápsula.

Inervación: ligamentos supra e interespinoso, ligamento amarillo, articulaciones facetarias y su cápsula y en la periferia de las fibras del anillo fibroso.

ETIOLOGÍADolor lumbar

Inespecífico (90%)

Sin patología de

columna vertebral

Sobreuso, contracturas musculares, pie plano, obesidad, EEII más

corta

Con patología de

columna vertebral

Escoliosis, espondilolis

tesis, artrosis

Lumbociática y sd. Radicular

(5%)Específica

Traumática (2%)

Fracturas

Metabólica (1%)

Osteoporosis, osteomalacia,

enfermedad de Paget

Inflamatoria (1%)

Infecciones Reumatológicas

Espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis EII,

artritis psoriática

Neoplásico (1%)

ANAMNESIS Antecedentes trauma, infección, neoplasia, AAA y laborales. Dolor localización, duración de síntomas, severidad del dolor,

desencadenante, rigidez matinal. Síntomas generales fiebre, CEG, pérdida de peso, sudoración nocturna. Otros síntomas de órganos vecinos. Precisar estado psicológico y social, e impacto del dolor en sus

actividades. Indagar sobre medicación (corticoides, AINES, quinolonas). INVESTIGAR BANDERAS ROJAS Y AMARILLAS.

¿Hay evidencia de enfermedad sistémica?

¿Hay evidencia de compromiso neurológico?

¿Hay problemas sociales o sicológicos que contribuyan a la cronicidad? (pronóstico)

Buscar dirigidamente cáncer o infección si el dolor no disminuye con el decúbito prono.

Sospechar espondilodicitis con antecedente de drogas IV, infección de partes blandas, ITU, hematuria, HD o fiebre reciente.

Lumbociática irradiación típica, ↑ con valsalsa Radiculopatía L5 –S1 más frecuentes. Dolor,

parestesias, debilidad EEII, alt. reflejos. Cauda equina disfunción intestinal y vesical,

anuria e incontinencia por rebalse, anestesia perineal y ciatica bilateral.

Estenosis espinal pseudoclaudicación. AAA debut o complicación (rotura o disección)

EXAMEN FÍSICO Inspección de pie y desvestido por detrás. Buscar escoliosis, xifosis,

hiperlordosis y contracturas musculares. Palpación sensibilidad en un punto localizado, contractura de músculos

paravertebrales, espondilolistesis. Movimientos flexión, extensión y flexión lateral de la columna, test de

Schober. Examen neurológico desarrollo, tonicidad y función

musculoesquelética. Evaluar sensibilidad, fuerza y reflejos en extremidades inferiores. Prueba de TEPE (L4-L5) y O’Connel (L2-L3).

Marcha Pseudolaudicación y pulsos periféricos. Examen abdominal masas palpables, aneurismas de la aorta,

puñopercusión. Tacto rectal, examen ginecológico/mamario, linfonodos, ojo rojo, uñas. Waddell’s signos inapropiados (discrepancia de dolor supino y sentado

TEPE, sobrerreacción, dolor al tacto, distribución no radicular.

IMAGENOLOGÍA Radriografía

Poca utilidad en sospecha HNP. Útil en infección, neoplasia o fractura.

TAC, mielografía, RNM Poco específicas para el diagnóstico de HNP. Útil en sospecha de neoplasia.

EMG Sensible y específico pero tardío.

Densitometría

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Fibromialgia Artrosis de caderas: dolor puede irradiarse a la zona

lumbar. Patología intrabadominal, intrapélvica y

retroperitoneal Aneurisma de la Aorta abdominal Neoplasia de Riñon, recto, útero, etc

Trastornos psiquiátricos Depresión Simulación con fines gananciales Trastornos conversivos

ESTUDIO EN APS Laboratorio:

Hemogramia anemia, leucocitosis. VHS Mieloma múltiple, infección. PCR infección. FA enf. Osteodistroficas, neoplasias. OC/UC descartar ITU, hematuria.

Radiografía AP y Lat Sospecha de patología específica o dolor >6

semanas. NO DE RUTINA.

OBJETIVOS EN APS Tratar todos los casos de dolor lumbar inespecífico Pesquisar y tratar las banderas amarillas, para

prevenir y manejar el dolor lumbar inespecífico crónico.

Estudio inicial y derivación adecuada de los lumbagos de causa específica, detectados a través de las banderas rojas.

Derivar a la urgencia solo los casos urgentes (fiebre y sd. cauda equina).

Lograr identificar y manejar los casos con un origen psicosomático, evitando la derivación de estos.

TRATAMIENTO EN APS Lumbago agudo

Educación más importante. Reposo relativo evitar reposo en cama.

Continuar las actividades habituales. Licencia médica solo en caso de trabajo físico de fuerza y máximo 2 días.

Calor localKinesioterapia no es efectiva en el

tratamiento del lumbago agudo

Analgésicos: Paracetamol 2-3g diarios por periodos de 1 a 2 semanas. AINEs: adicionar a PCT en caso de dolor moderado a fuerte,

máximo por 1 semana. AINEs locales: demostrada efectividad en dolores leves y

moderados, sin efectos adversos. Opioides débiles: de tercera elección.

Relajantes musculares Efectivos en agudo por 1-2 semanas.

Prevención de recurrencias. Acondicionamiento físico Laborales Estilo de vida Psicosociales

Masoterapia, ultrasonido, ultratermia, TENS No se ha demostrado valor terapéutico

CRONIFICACIÓN 5% se cronifica, existiendo algunos factores de riesgo de

ocurrencia y cronicidad del dolor lumbar inespecífico llamados “Banderas amarillas”

Banderas Amarillas: Individuales: Obesidad, bajo nivel educacional, altos niveles de

dolor y discapacidad. Factores Psicosociales: Estrés, humor depresivo, somatizaciones

como el colon irritable. Factores ocupacionales: Insatisfacción laboral, imposibilidad

de alternar con tareas livianas, necesidad de levantar pesos durante mas de ¾ de la jornada laboral

Es necesario tratar en lo posible estos factores, para evitar la cronificación del cuadro.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN En casos de sospecha de patología específica derivar a Medicina Interna o

Reumatología según corresponda. En caso de sospecha de infección o síndrome de cauda equina

derivar a SUA. En caso de Lumbociática y síndrome radicular derivar a Neurocirugía. En caso de dolor lumbar inespecífico intratable o pesquisa de

patología estructural significativa de columna (espondilolistesis o fractura vertebral por aplastamiento) derivar a Neurocirugía.

INTERCONSULTADebe incluir:

Banderas rojas encontradas, estudio realizado, clínica.

Priorización: interconsultas en las que se sospeche tumores, lumbago inflamatorio, etc.

REFERENCIAS Lemp Melchor, Evaluacii{on del paciente con dolor lumbar,

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