But. Soc. Cat. Pediatr., 1987, 47:121-126

Diagnóstico neuro- radiológico de los tumoresintracraneales

P. VALERO PALOMERO

INTRODUCCION

El diagnóstico radiológico de los tumores intracraneales, y en general de la patología delsistema nervioso central, podemos dividirlo en dos períodos, antes y después de la tomo-grafía axial computadorizada (TAC).

Antes de la TAC, la primera técnica utilizada era la radiología simple; la manifesta-ción más importante, en estos niños afectos de un cuadro de hipertensión intracraneal, es ladehiscencia de las suturas coronal y sagital. Esta es el signo más precoz y frecuente, conabombamiento de la fontanela en el lactante. La aparición de las impresiones digitiformes,que normalmente no existen en los primeros años, tienen escaso valor diagnóstico, siendonecesario de 3 a 4 meses de hipertensión intracraneal, para manifestarse.

Las alteraciones de la silla turca (osteoporosis, destrucción de las apófisis clinoides),alteraciones vasculares, destrucciones óseas, calcificaciones patológicas y desplazamientode las fisiológicas, tienen poco valor en el niño.

La netimoenceßlograjia y la ventriculogralia, basándonos en signos directos como la°Pacificación del tumor (en los tumores intraventriculares) o en signos indirectos, como eldesplazamiento y colapso de los sistemas ventriculares y cisternales, nos permiten la locali-zación del tumor, pero no su naturaleza histológica. Actualmente no son utilizadas para eld iagnóstico de los tumores.

La arteriografia nos permite una información aproximada sobre la naturaleza del tu-mor, cuando existe una vascularización patológica. Actualmente no se utiliza para el diag-nóstico, sino previamente a la cirugía de algunos tumores, según su localización.

Con la incorporación de la TAC, el diagnóstico radiológico de los tumores intracra-neales, queda simplificado a la radiología simple y la TAC, en la mayoría de los casos, conlas siguientes ventajas:

— Gran certeza diagnóstica.— Diagnóstico precoz y rápido.— Exploración inocua. Aunque en los niños pequeños es necesaria una premedica-

ción. En nuestro Hospital utilizamos un hipnótico no barbitúrico.— Selección de los casos quirúrgicos o no quirúrgicos.— Fáciles controles posteirugia y postradioterapia.Hemos estudiado con un escaner EMI CTIOI0, durante un período de 7 años, a

1 2.500 pacientes, de los cuales 1.272 eran niños (10 %). Se han diagnosticado 62 tumoresintracraneales (5,5 %), siendo su edad media 7,3 arios; el 67 % eran varones y 33 % hem-bras.

En la TAC, analizamos unos signos directos, como son la densidad, localización, di-mensiones, forma de sus contornos, comportamiento tras el contraste, edema perilesional,excl usión de una estructura normal, y unos signos indirectos, como la dilatación ventricu-lar y el desplazamiento de la línea media.

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TUMORES INFRATENTORIALES

1.— TRONCO CEREBRAL 62. —CEREBELO: ASTROCITOMA 9

MEDULOBLASTOMA 1ESPONGIOBLAS TOMA 1OLIGODENDROGLIOMA 1

3. — CUATRO VENTRICULO: MEDULOBLASTOMA IIEPENDIMOMA

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1. TRONCO CEREBRAL

Estos tumores tienen una frecuencia igual en ambos sexos y se caracterizan por una hipo-densidad de límites mal definidos, con edema perilesional, sin variaciones a la inyección decontraste en el 50 Wo; en el resto de forma homogénea o nódulo. Hay hidrocefalia no muyintensa en el 50 % de los casos. El IV ventrículo está deformado y rechazado hacia atrás ylas cisternas supraselares hacia adelante, por abombamiento de la protuberancia. Si hay in-vasión peduncular se deforma la cisterna cuadrigémina. La existencia de quistes o calcifica-ciones son muy raras. Una TAC normal, no excluye un tumor de tronco, siendo necesariopracticar una resonancia magnética (RM).

2. CEREBELO

2.1. Astrocitoma

Constituyen el 90 °/0 de los tumores del cerebelo. Es un tumor benigno, con buen pronósti-co según su localización. Predominio masculino.

Se presentan como lesiones hipodensas de carácter quístico en el 75 % de los pacientes,con captación tras el contraste en forma anular y con un nódulo tumoral en el borde, de lí-mites bien definidos, edema discreto en el 50 'Yo de los enfermos e hidrocefalia en todos loscasos. El IV ventrículo está rechazado hacia delante y hacia el lado contrario de la lesión,con obliteración de la cisterna cuadrigemina por herniación. En un 25 % de los casos sonhiperdensos, sin componente quístico y captación homogénea.

2.2 Meduloblastoma

Estos tumores tienen las mismas características que los meduloblastomas del IV ventrícu-lo, pero localizados en el hemisferio cerebeloso.

2.3 Espongioblastoma

Son tumores de componente quístico con uno o varios nódulos sólidos.

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3. CUARTO VENTRICULO

3.1 Meduloblastorna

Estos tumores son malignos y de rápida evolución. Frecuencia igual en ambos sexos y edadmedia de 6 años. Son de morfología muy variada, generalmente en forma de una masa ho-mogénea ligeramente hiperdensa, de gran volumen, con captación homogénea, hidrocefa-lia en el 90 % de los casos, con rechazo del IV ventrículo hacia delante y obliteración de lacisterna cuadrigémina, localizado en el vermis (90 0/0) y a veces en el hemisferio cerebelos°.Otras veces la tumoración es hipodensa o con contenido quístico y/o cálcico.

3.2 Ependinunna

Estos tumores se originan en el suelo del IV ventrículo, al cual están adheridos, ocupándoloparcial o totalmente. Suelen ser un pequeño nódulo, de densidad semejante al parénquima,que aumenta con el contraste. Hidrocefalia por debajo del IV ventrículo.

TUMORES SUPRATENTORIALES

1. ASTROCITOMA 102. GLIOBLASTOMA MULTIFORME 113. CRANEOFARINGIOMA 34. PINEALOMA 55. EPENDIMOMA 26. OLIGODENDROGLIOBLASTOMA 1

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1-2 ASTROC1TOMA Y GL1OBLASTOMA MULTIFORME

Los tumores gliales hemisféricos son el 30 % de los tumores intracraneales y el 50 % de lossupratentoriales.

Los dividimos en dos grupos: astrocitoma 1 -II y astrocitoma 111-IV y glioblastoma,Puesto que tienen distinta orientación terapéutica.

Astrocitoma 1-11: en el 50 % de los casos se manifiestan por una hipodensidad conCo mponente quístico, a veces, con captación de contrate de forma homogénea o en anillo,de l imites bien definidos en general, con ligero edema e hidrocefalia según la localización, ycalc ificaciones en un 12 % de los enfermos. La localización más frecuente en nuestra seriees el tálamo.

Astrocitoma 111-IV: en el 70 % de los casos son grandes lesiones hipodensas con necro-s is en su interior, con captación en forma anular, de bordes muy mal definidos y con edemaimportante.

3. CRANEOFARINGIOMA

El tumor de origen intraselar más frecuente en la infancia es el craneofaringioma. La turno-ración, de morfología muy variable, provoca gran dilatación de la silla turca, con creci-miento s.upraselar, frecuentemente en forma quística, que capta tras la inyección de con-

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traste en forma anular o no varía y con calcificaciones en su interior o en la periferia en el50 'Yo de los casos. Existe una importante deformidad del 111 ventrículo y cisternas suprase-lares, con hidrocefalia por obstrucción del agujero de Monro en todos los pacientes.

4. PINEALOMA

No es posible diferenciarlo histológicamente por la TAC. Más frecuente en los niños. Sonlesiones hipo o isodensas, redondeadas, localizadas entre la pared posterior del III ventrícu-lo y el borde libre de la tienda del cerebelo, con un nódulo captante tras la inyección decontraste, sin edema y con deformación del acueducto de Silvio y cisterna cuadrigémina,por lo que generalmente hay una hidrocefalia triventricular. Presenta calcificaciones pato-lógicas en el 50 'Yo de los casos.

5. EPENDIMOMA

La mayoría de los ependimomas supratentoriales tienen un patrón semejante al de los as-trocitomas malignos.

6. OLIGODENDROGLIOBLASTOMA

Son tumores semejantes también a los astrocitomas pero con mayor componente cálcico.Una TAC normal permite eliminar la sospecha de tumor, salvo si el niño presenta ma-

nifestaciones de un tumor localizado en el tronco, región selar o suelo del III ventrículo,siendo necesario entonces la práctica de una RM.

Una TAC patológica es suficiente en muchos casos, pero en otros es necesario tener undiagnóstico anatomopatológico del tumor para decidir la terapéutica a seguir, como ocurreen los tumores de la región pineal o astrocitomas, en los que según su grado de malignidad,estará indicada la cirugía o la radioterapia. Para ello el Servicio de Neurocirugía de nuestroHospital, ha diseñado un aparato de estereotaxia, basado en el clásico de Mundinger, dematerial plástico, adaptable al tamaño del túnel del escáner. De esta manera podemos, si-multáneamente, elegir un punto de la lesión a biopsiar, practicar la biopsia, comprobar queestamos en el lugar correcto y extraer el material necesario.

TAC POSTOPERATORIA

La interpretación de las imágenes postoperatorias es delicada, por eso es de gran utilidadtener la TAC preoperatoria, saber la naturaleza de la lesión operada, técnica quirúrgica yevolución posterior del paciente.

1. ASPECTOS POSTOPERATORIOS NORMALES

— Edema discreto en el lugar de la lesión, a los 2-3 días.

— Tras la inyección de contraste, a partir de la primera semana y hasta la cuarta, apa-rición de una corona irregular alrededor del lugar de la intervención, que a veces es difícildiferenciar de restos tumorales.

— Hemorragia discreta y localizada en el lecho quirúrgico.— Neumocefalia intracerebral, en los días siguientes.

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Neuroradiolomia de los tumores intracraneales Bta. Soc. Caí. Pedía!!.. 1987, 47

— Hematoma extra o subdural localizados, durante los primeros días, que después setransforman en higromas.

2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES

— Hemorragia a nivel del lugar de la intervención, más frecuente después de operacionesde malformaciones vasculares. Sí es más frecuente observar pequeñas láminas de hemato-mas extracerebrales, siendo raro los hematomas voluminosos.

— Edema, cuya importancia depende del efecto masa que produzca.— Infecciones postoperatorias, que son actualmente muy poco frecuentes.

3 . COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDIAS

— Recidiva tumoral: si no es muy voluminosa y produce efecto masa junto con la capta-ción patológica, es dificil diferenciarla de las captaciones pericavitarias normales. Por eso,los controles repetidos son muy útiles para despistar una recidiva incipiente.

— La TAC es igualmente útil para visualizar recidivas infiltrantes que invaden estruc-turas más profundas, que contraindicarían una reintervención, o localizaciones metastási-cas del tumor primitivo.

— Hidrocefalia: por recidiva tumoral o por bloqueo cisternal (hemorragia meníngea,infección).

4 . CONTROLES POSTRADIOTERAPIA Y POSTQUIMIOTERAPIA

El análisis de los trabajos clínicos pone de manifiesto que los mejores resultados se obtie-nen asociando a la exéresis quirúrgica, la quimioterapia y radioterapia.

La TAC es una gran ayuda para la radioterapia: en un 96 % se detectan las lesiones, sumorfología, localización y extensión, datos muy importantes para determinar con mayorPrecisión la extensión del campo a irradiar.

En los controles postradioterapia, hay disminución del tamaño del tumor y alteracio-nes morfológicas, con disminución de la captación y aumento de la parte central de necro-sis. Se han observado casos, en los que al terminar la radioterapia no había disminuido elt umor sino que había aumentado y otros que en controles, a los 3,6 y 9 meses de finalizadala radioterapia, había disminuido. Este hecho es importante para la planificación del trata-miento radioterápico, que debe hacerse con la TAC inicial o postquirúrgica, y no modili-Cado de no existir complicaciones, pues sino se puede plantear el aumento de la dosis y delCa mpo hasta llegar a superar límites razonables.

Las complicaciones más frecuentes son:— Edema precoz, habitualmente bien controlado con corticoides.— Radionecrosis tardía, varios meses después de terminada la radioterapia. Es una hi-

Podensidad con captación del contraste, que a veces es difícil diferenciar de una recidiva, deno ser porque tiene menor efecto masa.

— Atrofia cerebral con dilatación ventricular.— Desmielinización: hipodensidad bilateral a nivel de la sustancia blanca, principal-

mente en centros ovales, más frecuente con la asociación de metotrexato y radioterapia.

bI AGNOSTICO DIFERENCIAL

Los tumores intracraneales hay que diferenciarlos de otros procesos expansivos de distintaetiología, frecuentes en la infancia.

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1. ABSCESO CEREBRAL

Hipodensidad con un halo engrosado que aumenta con la inyección de contraste, de límitesbien definidos y con importante edema perilesional.

Sus localizaciones más frecuentes son: frontal, parietal, temporal y en algunos casosmúltiples.

2. QUISTE HIDATIDICO

Hipodensidad semejante al líquido cefalorraquideo, de límites bien definidos, sin variacio-nes tras la inyección de contraste y sin edema perilesional. Suele ser de gran tamaño y la lo-calización más frecuente es frontal y parietal.

3. DISRAFIAS DE LA LINEA MEDIA

3.1 Agenesia del cuerpo calloso: en algunos casos es un diagnóstico fortuito, en otros estáasociada a un cuadro polimalformativo.

3.2 Malformación de Dandy- Walker: dilatación quística del IV ventrículo, rechazandohacia delante y atrás los hemisferios cerebelosos y la tienda del cerebelo y acompañada dehidrocefalia de grado variable.

3.3 Lipoma del cuerpo calloso.. tumor benigno poco frecuente y de lenta evolución. Sepuede acompañar de malformaciones craneofaciales. Se suele diagnosticar por una radio-grafía de cráneo. Hipodensidad de densidad grasa a nivel del cuerpo calloso.

3.4 Quiste aracnoideo: el origen mallbrmativo de estos quistes es ya conocido. Pueden lo-calizarse en la fosa posterior, son raros y se acompañan de hidrocefalia por compresión delIV ventrículo. El aislamiento de éste y la simetría los diferencian de la malformación deDandy-Walker.

Los de localización en el valle Silviano son los más frecuentes. Los pacientes tienenuna macrocefalia asimétrica. En la radiografía simple, hay un agrandamiento de la fosatemporal y ala esfenoidal. Hay desplazamiento de la línea media en dependencia del tama-ño del quiste, sin dilatación ventricular, dato fundamental para diferenciarlo del quiste po-rencefälico. Todos los quistes aracnoideos son lesiones hipodensas, que no varían tras lainyección de contraste.

3.5 Quistes porencelalicos: son frecuentemente congénitos y de probable origen vascular.De localización supratentorial habitualmente y aislados, aunque pueden ser múltiples. Devolumen variable, desde unos milímetros a ocupar todo el espacio supratentorial. Se acom-pañan de dilatación ventricular local o global. A veces pueden imitar hematomas subdura-les crónicos. Las características del quiste son semejantes a los quistes aracnoideos.

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