30 de Noviembre de 2013

Diagnóstico del Tabaquismo

Antoni Baena Garcia

La esencia de la adicción๏ La conducta no es simplemente un tema de elección

libre personal!

๏ Es una función de:!

๏ la Droga (refuerzo positivo y negativo)!

๏ la Persona (impulsividad, buscador de sensaciones, motivación, ansiedad…)!

๏ la Situación (oportunidad, falta de alternativas, influencia social)

Análisis Funcional๏ “Establecimiento de hipótesis

respecto a las relaciones entre diferentes variables”!

๏ Condiciones:!

๏ Covariancia entre dos variables!

๏ No se puede explicar por terceras variables!

๏ Conexión entre variables lógica!

๏ Las relaciones funcionales son:!

๏ Hipotéticas!

๏ Dinámicas !

๏ Son más probabilísticas que determinísticas!

๏ Ideográficas!

๏ Condicionales!

๏ Uni o Bidireccionales!

๏ Pueden tener diferentes niveles de especificación!

๏ Pueden variar en intensidad!

๏ Pueden haber variables moduladores o mediadores

Modelo bio-psico-social del mantenimiento del consumo

Antecedentes!(EE condicionados)

RR fisiológicas Afrontamiento Conducta de fumar

Consecuentes!(RR/C. Instrumental)

Lugares!Externos!SS sociales!Actividades, etc!Señales abstinencia!Estados emocionales!Estados fisiológicos!Pensamientos

Alivio SAT!Reducción ansiedad!Mantenimiento del peso!Mejora concentración y memoria!Modulación del humor y la activación!Facilitación en la ejecución de tareas!Facilitación del contacto social!Sensación placentera

Externos!Intereses económicos!Aceptación social!Disponibilidad!Precio!Modelos, etc

Individuales!Momento evolutivo!Condiciones biológicas!Creencias y Expectativas, HHSS y de Afrontamiento

Aspectos disposicionales

La droga

Diagnóstico del Tabaquismo

Diagnóstico

CIE-10

DSM-IV-TR

Dependencia de sustancias

T. Relacionados con la nicotina

Abstinencia

No especificado

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco

Evaluación

SAT

Dependencia Fageström, CDS-12

Minnesota, CWS-21

Dependencia de sustancias๏ Patrón desadaptativo de consumo de la sustancia, expresado por

tres (o más) de los ítems siguientes (12 m):!

๏ (1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: !

๏ (2) síndrome de abstinencia!

๏ (3) la sustancia es tomada en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía!

๏ (4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia!

๏ (5) se emplea mucho tiempo en la obtención y/o en el consumo de la sustancia!

๏ (6) reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas!

๏ (7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes!

!๏ Con dependencia fisiológica/sin dependencia fisiológica!

๏ Remisión Total Temprana, Remisión Parcial Temprana, Remisión Total Sostenida, Remisión Parcial Sostenida

Test de Fagerström

CDS-12

Autorregistro de cigarrillos

Metabolitos del tabaco

Monóxido de Carbono๏ Gas tóxico, inodoro, incoloro, insípido y no irritante!

๏ Se produce por la combustión incompleta de materias orgánicas (tabaco)!

๏ Vida media corta: 2-5 horas!

๏ Se normaliza en 48-72 horas del abandono!

๏ Atraviesa con facilidad la membrana alvéolo-capilar!

๏ Se combina con la Hb para formar la COHb!

๏ Valoración objetiva de la abstinencia, detección de recaídas o exposición al tabaco!

๏ Refuerzo positivo

Cooximetría๏ Inconvenientes:!

๏ No discrimina entre tabaquismo activo y exposición ambiental al humo del tabaco!

๏ Su vida media corta puede dar falsos negativos!

๏ Su sensibilidad baja en fumadores irregulares

Nicotina๏ La nicotina es el alcaloide

mayor y más activo farmacológicamente de los componentes del humo de tabaco!

๏ Principal responsable de la dependencia, pero además produce efectos cardiovasculares!

๏ Su liposolubilidad facilita la absorción: !

๏ Mucosa orofaríngea!

๏ Membrana alveolocapilar !

๏ Barrera hematoencefálica!

๏ Barrera placentaria!

๏ Leche materna

Determinación de Nicotina๏ Mediante combinación

de cromatografía de gases y espectrometría de masas!

๏ Sangre, saliva, sudor, leche materna, líquido amniótico u orina!

๏ Alta especificidad!

๏ No diferencia de la TSN!

๏ Muy Costosa!

๏ Poco fiable a primeras horas de la mañana y en fumadores que espacian mucho los cigarrillos !

๏ Vida media corta: 2h!

๏ Poco utilizado en la práctica clínica

Cotinina๏ Procede del metabolismo de la nicotina!

๏ No es psicoactivo!

๏ Aparece en sangre a los pocos minutos, con niveles pico en 1-2 horas!

๏ Semivida más larga: 11 - 37 horas (en niños de 37 a 160 horas)!

๏ Persiste en el organismo 4 días!

๏ Se transforma en un 36% en 3-hidroxicotinina, un 21% en otros metabolitos y un 10% se elimina sin metabolizar en la orina

Determinación de Cotinina๏ Determinación: combinación cromatografía de gases y

espectrometría de masas.!

๏ Determinaciones en saliva, sangre, orina, líquido amniótico!

๏ Valores en sangre entre 10-15 veces > a la nicotina!

๏ Sensibilidad y especificidad alta!

๏ Punto de corte 15 ng/ml (en sangre o saliva), 50 ng/ml (en orina)!

๏ Tabaquismo bajo consumo: 40-50 ng/ml!

๏ Tabaquismo alto consumo: 200-400 ng/ml

Tiocianato๏ Metabolito hepático del cianuro de hidrógeno,

gas presente en el humo del tabaco!

๏ Semivida entre 3 y 14 días!

๏ Determinación sencilla y económica:!๏ Sangre!

๏ Saliva: Más usado!

๏ Orina!

๏ LCR

Determinación del Tiocianato๏ Marcador de exposición a largo plazo!

๏ NO discrimina fumadores recientes!

๏ Baja sensibilidad y especificidad en fumadores leves!

๏ Presente algunos alimentos: cerveza, almendras, nueces, coliflor, brócoli, rábanos, azúcar de caña !

๏ Escaso uso en la práctica clínica

Estudios de autoverbalización de la abstinencia

Introducción

La fiabilidad de la información obtenida sobre el con-sumo de tabaco en distintos grupos de población se hadebatido desde hace muchos años sin que se haya llega-

do aún a conclusiones unánimemente aceptadas. Por logeneral, esta información se obtiene por medio de en-cuestas autoadministradas y mediante la utilización demarcadores biológicos. Varios autores han señalado lanecesidad de verificar la sensibilidad y especificidad deambos procedimientos, con resultados contradictorios1-3.

La veracidad de las respuestas de los fumadores queacuden a una consulta de deshabituación tabáquica esuno de los puntos más debatidos de todo el proceso dediagnóstico y seguimiento de este tipo de pacientes2.

45 Arch Bronconeumol. 2005;41(3):135-40 135

ORIGINALES

Veracidad de la respuesta de los fumadores sobre su abstinencia en las consultas de deshabituación tabáquica

M. Barruecoa, C. Jiménez Ruizb, L. Palomoc, M. Torrecillad, P. Romeroe y J.A. Riescof

aServicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.bUnidad de Tabaquismo. Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. Madrid. España. cCentro de Salud de Coria. Coria. Cáceres. España.dCentro de Salud San Juan. Salamanca. España. eHospital General de Baza. Baza. Granada. España. fUnidad de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. España.

OBJETIVO: Valorar la fiabilidad de la respuesta del fuma-dor como criterio de medida de abstinencia y el carácter deprescindible o indispensable de la determinación de monóxi-do de carbono (CO) para corroborar dicho criterio.

PACIENTES Y MÉTODOS: Se ha realizado un estudio multi-céntrico, prospectivo y longitudinal en pacientes mayores de 18 años que acudieron a 5 consultas de tabaquismo y aquienes se pautó tratamiento sustitutivo con nicotina o bu-propión. Se efectuaron controles a los 15, 30, 60, 90 y 180días. En cada control se determinó la abstinencia mediantela respuesta dada por el paciente, la determinación de COen aire espirado y ambos procedimientos conjuntamente. Secalcularon la sensibilidad, especificidad, valor predictivo po-sitivo, negativo y global de la respuesta dada por el pacienterespecto de la determinación de CO.

RESULTADOS: Se incluyó en el estudio a 904 fumadores (476varones y 428 mujeres), con una edad media (± desviaciónestándar) de 42,51 ± 10,09 años. De los 904 acudieron a loscontroles programados 820, 776, 687, 719 y 679, respectiva-mente, que constituyen la población objeto de estudio. Laabstinencia puntual a los 15 y 180 días determinada por larespuesta de los pacientes fue del 74,5 y del 57,6%, y median-te determinación de CO en aire espirado del 75,7 y del59,4%, respectivamente. No se observaron diferencias signi-ficativas (p < 0,05) entre los 3 procedimientos a los 15, 30, 60,90 y 180 días. Ni la sensibilidad ni la especificidad mostrarondiferencias estadísticamente significativas entre las distintascategorías de las variables.

CONCLUSIÓN: La fiabilidad de la respuesta dada por lospacientes sobre la abstinencia tabáquica es elevada. Por ellola determinación de CO es prescindible y no resulta indis-pensable, si bien en el seguimiento del proceso puede ser re-comendable como factor motivador para el paciente másque como una forma de comprobar la abstinencia.

Palabras clave: Tabaco. Deshabituación. Autorrespuesta. Monó-xido de carbono.

Veracity of Smokers’ Reports of Abstinence at Smoking Cessation Clinics

OBJECTIVE: To assess the reliability of smokers’ responseas criteria for measuring abstinence and the necessity or not of confirming abstinence with carbon monoxide (CO)measurement.

PATIENTS AND METHODS: A multicenter, prospective,longitudinal study was carried out on patients over 18 years ofage from 5 smoking cessation clinics who underwent treatmentwith nicotine or bupropion. When the patient attended theclinic at 15, 30, 60, 90, and 180 days, abstinence was checked byself-reporting and expired-air CO levels. Sensitivity, specificity,and positive, negative, and overall predictive value of patientreporting, measured CO levels, and the 2 procedures incombination were calculated.

RESULTS: A total of 904 smokers (476 men and 428 women)with a mean (SD) age of 42.51 (10.09) years were enrolled in thestudy. Of the 904 patients that made up the study population,820, 776, 687, 719, and 679, respectively, attended the scheduledvisits to check abstinence. Self-reported point-prevalenceabstinence at 15 days was 74.5% and at 180 days was 57.6%while abstinence determined by expired-air CO was 75.7% and59.4% respectively. Results according to self-reporting, COmeasurement, and the 2 methods in combination were notsignificantly different (P<.05) at any of the points in time.Neither sensitivity nor specificity showed significant differencesin relation to patient variables.

CONCLUSION: The reliability of self-reported abstinencefrom smoking is high. Measurement of CO is therefore notessential, although it could be advisable for motivatingpatients rather than as a way of confirming abstinence.

Key words: Tobacco. Smoking cessation. Self-report. Carbonmonoxide.

Correspondencia: Dr. M. Barrueco.Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca.P.º de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca. España.Correo electrónico: MIBAFE@telefonica.net

Recibido: 24-5-2004; aceptado para su publicación: 16-11-2004.

95.355

08 135-140 ORI 4695 9/2/05 16:47 Página 135

Documento descargado de http://www.archbronconeumol.org el 29/03/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Criterios para el diagnóstico de Abstinencia de nicotina

๏ A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.!

๏ B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos:!

๏ Estado de ánimo disfórico o depresivo!

๏ Insomnio!

๏ Irritabilidad, frustración o ira!

๏ Ansiedad!

๏ Dificultades de concentración!

๏ Inquietud!

๏ Disminución de la frecuencia cardíaca!

๏ Aumento del apetito o del peso!

๏ C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

Valoración de síntomas de abstinencia: Minnesota Nicotine Withdrawal Scale (MNWS)

La persona

Motivación๏ Proceso cognitivo mediante el cual

se evalúan los beneficios y costes de un cambio comportamental para uno mismo y para los demás !

๏ Estadios de Cambio:!

๏ Test de Richmond!

๏ Escala de disposición a dejar de fumar (Abrams, et. al., 1992)!

๏ Entrevista motivacional (Miller y Rollnick; 1991)!

๏ Cuestionarios de Motivos para dejar de fumar!

๏ Escala de evaluación de los motivos para fumar (West y Rusell, 1985)!

๏ Balance decisional!

๏ Escala de pros y contras de fumar (Diclemente; Velicer; 1985)!

๏ Listado de pros y contras

Test de Richmon

Test de Russell

Test de Glover-Nilsson

Listados Pros y Contras

๏ Importante realizarlo antes del abandono del consumo de tabaco!

๏ Instrumento también terapéutico:!

๏ Situarlo en un lugar visible!

๏ Añadir motivos a la lista de pros

Motivos para dejar de fumar

Autoeficacia๏ Definición: Nivel de confianza de un individuo en su

capacidad para realizar una conducta determinada (Bandura, 1997)!

๏ ¿Qué grado de confianza tienes en que vas a dejar (mantenerte) sin fumar? Nada (0)- Totalmente(10)!

๏ Escala de Baer y Lichtenstein

Policonsumo de drogas

80

85

90

95

100

2 Sustancias 3 sustancias 4 sustancias 5 o más

98,3096,6097,10

82,80

Comorbilidad PsiquiátricaMujeres

0

0,7

1,4

2,1

2,8

1 2 3-5

2,72,7

1,92,1

1,71,8

1,11,51,5

Hombres

0

1,5

3

4,5

6

1 2 3-5

1,7

4,43,9

1,1

6

3,1

0,8

2,32,2

Emociones negativas๏ Influyen aumentando la intensidad del SAT !

๏ Las personas con trastornos de ansiedad y/o del estado de ánimo:!

๏ ! Alta prevalencia de consumo de tabaco, !

๏ ! Síntomas más severos de abstinencia !

๏ ! Mayor probabilidad de recaer!

๏ Se puede dar un incremento de ansiedad, depresión y/o ira al dejar de fumar!

๏ El 62% de los consumos puntuales se dan bajo estados emocionales negativos

Emociones negativas: Ansiedad-STAI๏ Dos escalas!

๏ Ansiedad/Estado: evalúa un estado emocional transitorio!

๏ Ansiedad/Rasgo: propensión ansiosa, relativamente estable, que caracteriza a los individuos con tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras!

๏ Dos partes: 20 items cada una, realización rápida, corrección con plantilla, datos normativos españoles.

Emociones negativas: Ira. STAXI-2๏ Escalas:!

๏ Estado de ira: sentimiento, expresión verbal, expresión física!

๏ Rasgo de ira: temperamento, reacción!

๏ Expresión externa, Expresión interna!

๏ Control externo, Control interno!

๏ Tres partes: 49 items, puntuaciones normalizadas para población española

Estadios de Cambio

Sí

¿Ha intentado dejar de fumar durante el

pasado año?

¿Ha dejado de fumar en los

pasados 6 meses o más?

¿Quiere dejar de fumar en los próximos

6 meses?

Sí

Sí

No

¿Tiene pensado dejar de fumar en el próximo mes?

No

Fuma

No

Contemplación

Sí

Preparación

< 6m

Acción

>6 m

Mantenimiento

No

Precontemplación

La situación

Dimensión social del tabaquismo๏ Micro-social!

๏ Familia!

๏ Trabajo!

๏ Amigos!

๏ Equipo de Salud

๏ Macro-social!

๏ Publicidad!

๏ Legislación!

๏ Instituciones!

๏ Medios de comunicación!

๏ Sociedad Civil

๏¿Hay más fumadores en tu casa?!๏¿Qué opinan las personas con las que vives de que fumes?!๏¿Vas a recibir apoyo para dejar de fumar?

Cuestionario de Apoyo Social Funcional Duke-UNK-11

CUESTIONARIO DE APOYO SOCIAL FUNCIONAL DUKE-UNK-11

Valoración:!- Apoyo social percibido normal: ≧32!- Apoyo social percibido bajo: <32!

En la siguiente lista se muestran algunas cosas que otras personas hacen por nosotros o nos proporcionan. Elija para cada una la respuesta que mejor refleje su situación, según los siguientes criterios:

Recibo visitas de mis amigos y familiares 1 2 3 4 5

Recibo ayuda en asuntos de mi casa 1 2 3 4 5

Recibo elogios y reconocimiento de mi trabajo 1 2 3 4 5

Cuento con personas que se preocupan 1 2 3 4 5

Recibo amor y afecto 1 2 3 4 5

Posibilidad de hablar de mis problemas en trabajo o casa 1 2 3 4 5

Posibilidad de hablar de mis problemas personales y familiares 1 2 3 4 5

Posibilidad de hablar de mis problemas económicos 1 2 3 4 5

Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras personas 1 2 3 4 5

Recibo consejos útiles cuando ocurre un acontecimiento importante

1 2 3 4 5

Recibo ayuda cuando estoy enferma en cama 1 2 3 4 5

PUNTUACIÓN TOTALM

ucho

men

os d

e lo

que

de

seo

Men

os d

e lo

que

des

eo

Ni m

ucho

ni p

oco

Cas

i com

o de

seo

Tant

o co

mo

dese

o

Historia clínica๏ Datos demográficos!

๏ Anamnesis general!

๏ Medicación actual, antecedentes patológicos, etc!

๏ TA, FC, Peso!

๏ CO, edad pulmonar, paquetes año!

๏ Consumo otros tóxicos!

๏ Antecedentes de tabaquismo!

๏ Edad inicio!

๏ Intentos previos: Consumo, tiempo abstinencia, método utilizado, motivo recaída, fecha intento!

๏ Tabaquismo actual!

๏ Consumo tabaco!

๏ Dependencia Física (¿Se levanta para fumar?)/ Psicológica!

๏ Motivación!

๏ Fases de cambio!

๏ Richmond!

๏ Entorno Laboral, Familiar y Social!

๏ Autoeficacia!

๏ Tratamiento recomendado!

๏ Día Inicio!

๏ SAT

PREDICTORES DE ÉXITO POSITIVOS

Factor Ejemplo

Alta motivación El fumador manifiesta su deseo de dejarlo

Preparado para el cambio Piensa dejarlo en los próximos días

Alta autoeficacia Confía en su habilidad para dejarlo

Apoyo social Entorno familiar, laboral y social favorable

PREDICTORES DE ÉXITO NEGATIVOS

Factor Ejemplo

Alta dependencia a la nicotina Fumador con intensos síntomas de abstinencia en intentos previos

Comorbilidad psiquiátrica Historia de depresión, esquizofrenia, alcoholismo u otras dependencias

Alto nivel de estrés Circunstancia reciente estresante (divorcio, cambio de trabajo…)

Principales áreas de evaluación

Tiempo

Sí

Situaciones precipitantes!Síntomas de abstinencia!Factores cognitivos!Emociones negativas!Entorno social!Marcadores bioquímicos

No

✓ Motivación!✓ Intentos previos de abandono!✓ Dependencia a la nicotina!✓ Consumo de otras sustancias!✓ Trastornos mentales!✓ Preferencia de tratamiento

– G. A. Kelly

“Si no sabes lo que le pasa a una persona pregúntaselo, podría ser que te lo dijese”