Diagnóstico de la patología fetal 69

F) Estudio de los anejos ovulares:

1 . Localización de la placenta: se debe identificar su ubicación, clasificándola en: 1) alta: si es-tá alejada del orificio cervical interno; 2) baja: si se encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical interno; 3) marginal: si coapta con el orificio cervical interno; 4) previa: si ocluye el orificio cervical interno . En cualquier caso, el diagnóstico de inserción baja, marginal u oclu-siva se hará siempre después de la 20ª semanas (Fig . 4-47) .

2 . Estructura del cordón umbilical: se debe visuali-zar tanto en cortes longitudinales como trans-versales . En el primero, y siguiendo su recorrido, veremos la inserción placentaria (descartar in-serción velamentosa) y con el segundo confirma-remos la presencia de tres vasos (Fig . 4-48), dos

arterias que se enrollan sobre otro vaso mayor que es la vena umbilical . Una forma de confir-mar la presencia de las dos arterias umbilicales es por medio de la aplicación de Doppler color alrededor de la vejiga fetal, observando ambas arterias al lado de la vejiga fetal (Fig . 4-49) .

Se identificará su entrada en el abdomen, descar-tando la presencia de un onfalocele o gastros-quisis . Es importante señalar si el cordón tiene un grosor anormal (edema) .

Se puede demostrar la presencia de una arteria umbilical única, fácilmente, y no es necesario el uso de Doppler color (Fig . 4-50) .

3 . Cantidad de líquido amniótico: es importantísimo valorar la cantidad de líquido amniótico, ya que:

• Por defecto: el oligoamnios se ha relacionado con malformaciones, sobre todo renales;

Fig. 4-47. Placenta previa. Fig. 4-48. Cordón con dos arterias y una vena.

Fig. 4-49. Dos Arterias umbilicales alrededor de la vejiga. Fig. 4-50. Arteria umbilical única.

70 Conceptos Fundamentales - Colección de Medicina Fetal y Perinatal

• Por exceso: el polihidramnios se ha relaciona-do con malformaciones del tubo digestivo .

G) Estudio del útero. En el segundo trimestre reali-zaremos el control del miometrio y seguimiento de miomas o diagnóstico de los mismos que muchas veces aparecen por primera vez en este momento de la gestación . Pero principalmente haremos una visualización y estudio del cuello uterino .

Insuficiencia ístmico-cervical y gestación: es obli-gatorio explorar el cérvix uterino siempre, con el propósito de descartar una insuficiencia ístmico-cervical, que es un cuadro clínico que se carac-teriza por una dilatación prematura del canal en-docervical, durante el embarazo, antes del inicio del trabajo de parto . Las causas incluyen trau-matismo obstétrico previo, dilatación o curetajes previos o conización, y las variantes anatómicas que conducen a estructura defectuosa del ani-llo cervical . Si puede establecerse el diagnóstico temprano, el cerclaje cervical puede «salvar» la gestación .

Fundamentalmente por ecografía transvaginal se valoran:

a) Longitud cervical (normal 30-50 mm) (Fig . 4-51) . b) Diámetro OCI entre 5 y 8 mm . c) Morfología del canal cervical, valorando el diá-

metro transverso cervical y apertura del canal cer vical .

d) Morfología y grosor del segmento uterino infe-rior .

Como imágenes de normalidad se consideran:

1 . Cx formado . 2 . OCI cerrado . 3 . Canal de bordes paralelos . Canal en forma de

cono, con angulación dirigida hacia el CCI . 4 . Ausencia de herniación .

Respecto al cuadro clínico, parece poderse garan-tizar que ciertas imágenes pueden considerarse muy específicas de incompetencia cervical:

1 . Imagen de herniación de membranas (Fig . 4-52) .

2 . Imagen de saculación del segmento uterino in ferior .

3 . Acortamiento del OCI .

Con estos parámetros, su combinación con la clínica y exploración y su control entre las se-manas 12 y 24, podría evitarse un gran número de pérdidas gestacionales .

ECOGRAFÍA DEL TERCER TRIMESTRE

Se recomienda realizar este examen entre la 32ª y 36ª semanas de gestación* . Los criterios para rea-lizar esta exploración son prácticamente los mismos que los realizados entre la 18ª y 20ª semanas . Las guías para la exploración se expresan en la Tabla 4-6 .

Fig. 4-51. Cx normal en el embarazo. Longitud de 38 mm. Fig. 4-52. Cx incompetente y prolapso de bolsa amniótica.

Diagnóstico de la patología fetal 71

Biometría fetal

Se realiza utilizando la metodología descrita pa-ra la exploración de la 18ª-20ª semanas . Es impor-tante confirmar el adecuado crecimiento fetal . Se debe prestar especial atención al cociente CC/CA (circunferencia cefálica/circunferencia abdominal) que es >1 hasta la 35ª-36ª semanas y se invierte a partir de entonces . La no-inversión nos debe poner sobre la posibilidad de estar ante un feto con res-tricción de crecimiento (CIR) del tipo asimétrico .

Estudio de la anatomía fetal

Como en la ecografía de la 18ª-20ª semanas, se debe prestar especial atención al explorar el encé-

Tabla 4-6. Exploración ecográfica del tercer trimestre de la gestación

Modalidad Exploración ecográfica obstétrica básica

Edad (semanas) 32ª-36ª semanas

Objetivos Identificar la estática fetal

Identificar el latido cardíaco fetal

Estimar el crecimiento fetal y diagnosticar el crecimiento uterino restringido o la macrosomía fetal

Diagnosticar anomalías de la localización de la placenta (placenta previa)

Diagnosticar anomalías del volumen del líquido amniótico

Contenido Evaluación de la estática fetal

Evaluación de la vitalidad fetal:

Movimiento cardíaco

Movimiento fetal

Estimación del crecimiento fetal con la medida del:

Diámetro biparietal

Circunferencia cefálica (CC)

Circunferencia abdominal (CA)

Diámetro abdominal medio (DAM)

Cociente CC/CA

Longitud del fémur

Localización y características (gradación) de la placenta y cordón umbilical

Estimación del volumen del líquido amniótico

Observación de la anatomía fetal

* Según las recomendaciones de la Sección de Ecografía de la SEGO.

falo, los ventrículos, cerebelo y fosa posterior . En el tórax realizar el corte de las cuatro cámaras car-díacas y confirmar la integridad del diafragma y el aspecto homogéneo de los campos pulmonares . En el abdomen visualizar el estómago, los riñones, las pelvis renales y la vejiga .

Estudio de los anejos ovulares

Placenta

1 . Localización: se debe identificar su ubicación, cla sificándola en: 1) alta: si está alejada del ori-ficio cervical interno; 2) baja: si se encuentra a menos de 2 cm del orificio cervical interno; 3) marginal: si coapta con el orificio cervical in-

72 Conceptos Fundamentales - Colección de Medicina Fetal y Perinatal

2 . Inserción: se indicará el lugar de la inserción, cara anterior, derecha, etc ., y en caso de que exista alguna separación con la decidua suge-rente de hematoma retroplacentario . Igualmente se indicará si existe alguna imagen sonolucente o mixta en los bordes, sugestiva de hematoma subcorial .

3 . Estructura: con pleno conocimiento de que cual-quier clasificación tiene limitaciones y que su utilidad no ha sido claramente contrastada, creemos conveniente dar una clasificación de la textura adaptada a la de Grannum25 y que in -dica el estado de envejecimiento placentario:

• Grado 0: estructura homogénea, placa corial y placa basal apenas visible (Fig . 4-54) .

• Grado I: discreto aumento de la ecogenicidad de forma dispersa; placa corial algo ondulada .

• Grado II: algunas indentaciones de la placa corial: algunas imágenes calcificadas que em-piezan a dibujar los cotiledones .

• Grado III: marcadas indentaciones que van desde la placa corial a la basal establecien-do tabiques completos; aparición o aumento de lagunas anecogénicas en el interior de los cotiledones (Fig . 4-55) .

Líquido amniótico

Es importantísimo valorar la cantidad de líquido amniótico, ya que:

• Por defecto: el oligoamnios se ha relacionado al sufrimiento fetal crónico (CIR) .

• Por exceso: el polihidramnios se ha relacionado con descompensación de la diabetes, hidropesía fetal, malformaciones, etc .

La clasificación de Phelan y Rutherford26 permi-te realizar una estimación del volumen del líqui-do amniótico, midiendo las bolsas de líquido en los cuatro cuadrantes y tomando como referencia la línea alba y el ombligo materno . Para realizar la medición, el transductor se coloca en un corte

Fig. 4-53. Placenta previa.

Fig. 4-54. Placenta Grado 0.

Fig. 4-55. Placenta Grado III.

terno; y 4) previa: si ocluye el orificio cervical interno . En cualquier caso, el diagnóstico de in-serción baja, marginal u oclusiva se hará siempre después de la 20ª semanas (Fig . 4-53) .