Cómo realizar una

conización Dr. Fernando Salazar Burgos

Especialista en Ginecología y

Obstetricia

Unidad de Oncologia ginecológica

IMPORTANCIA

• INTERVENCION O PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EN GINECOLOGIA MUY FRECUENTE. (20 %)

• DOBLE VERTIENTE DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA .

• DE SU INDICACION Y PRACTICA INCORRECTAS SE PUEDEN DERIVAR SECUELAS IMPORTANTES PARA NUESTRAS PACIENTES.

CONIZACION CERVICAL • La conización es la exéresis de una parte

del cuello uterino en forma de cono o de

cilindro. cono, para diagnóstico histológico

exacto, en casos de HSIL, Carcinoma

microinvasivo o lesiones endocervicales.

• Técnica quirúrgica escisional adecuada

para el diagnostico y tratamiento de la

patologia cervical preinvasiva . CIN II-III

Puig Tintoré LM, Cortes J, Castellsagué X, Torné A, Ordi J, De Sanjosé S,

et al.

Prevención del cáncer de cuello uterino ante la vacunación frente al virus

del papiloma humano. Prog Obstet Ginecol. 2006;49:5—62.

OBJETIVO • Una conización diagnóstica se considerará

terapéutica si reune las siguientes condiciones:

1. Tamaño suficiente, en relación con el tamaño del cuello uterino.

2. Márgenes exocervical, endocervical y profundos libres de lesión.

3. Legrado de la parte alta del canal, practicado después del cono negativo.

4. Colposcopia, citología y determinación del VPH oncogenico de alto riesgo negativas en el control posterior.

CONO IDEAL • La finalidad del tratamiento de la CIN es escisión del

tejido afectado con un pequeño margen de seguridad, preservando íntegro el tejido sano adyacente.

• Una pieza con forma de cono truncado o cilindro que debe contener: 1. la unión

escamocolumnar,

2. las criptas glandulares y el vértice libres

3. y los márgenes de la base deben pasar por epitelio sano

DISEÑO DEL CONO

• BASE

• Concentración de criptas

glandulares,

– 61,7%, se encontraría a 3-4 mm,

– a 5-6 mm se encontraría el

91,6%

– y la máxima profundidad seria a

7 mm, donde estaría el 100%. Boonstra H, Aalders JG, Koudstaal J, Oosterhuis JW, Janssens

J. Minimum extension and appropriate topographic position of tissue destruction for

treatment of cervical intraepithelialneoplasia.

Obstet Gynecol 1990;75:227-31

que las lesiones escamosas

son infrecuentes por encima de los 15 mm11.

CONO IDEAL

• ALTURA

– las lesiones escamosas son infrecuentes por

encima de los 15 mm.

– Las lesiones glandulares pueden llegar a una

altura de 25 mm,

– Como norma no superar los 16 mm

Bertrand M, LickrishGM, Colgan TJ.

The anatomic distribution of cervical adenocarcinoma in situ: implications for treatment.

Am J Obstet Ginecol 1994;157:21-5.

TECNICA IDEAL

• REQUISITOS

-preservación de la fertilidad,

-sencilla de realizar,

-baja morbilidad,

-fácil aprendizaje,

-reproducible,

-bajo coste

-y buena conservación anatómica.

TECNICAS CONIZACION

1. ASA ELECTROQUIRURGICA

2. CONIZACION CON LASER.

3. BISTURI FRIO.

CONIZACION. REQUISITOS PREVIOS

Estudio prequirurgico.

Consentimiento informado.

Elección del momento.

• No realizar si existe infección cervical .

• Iniciar tratamiento antiséptico local. Postponer.

• Realizar en la primera parte del ciclo,

• Aprovechar la abertura fisiológica del conducto endocervical y estar lo más lejos posible de la próxima menstruacion .

• No confundir hemorragias con menstruación y para que cuando llegue la misma esté reepitelizado evitando endometriosis cervicales .

TECNICA • Condicciones:

— vejiga vacía;

— paciente en posición

ginecológica;

— cuidadosa desinfección

del perineo y la vagina

(no es preciso afeitar la

vulva);

— colocación de campos

estériles

TECNICA • Localización de la lesión

• Es imprescindible una localización colposcópica previa para realizar la cartografía de la lesión.

• La conización debe ser practicada preferiblemente por un cirujano colposcopista. Cuando se aplica el ácido acético se observa el límite superior de la lesión.

• Si resulta difícil identificar el límite, hay que quitar el moco con un aspirador y ayudarse con un espéculo de Koogan o de Burke.

• El contorno externo se distingue fácilmente aplicando Lugol.

ANESTESIA • Actualmente se tiende a utilizar cada vez

menos la anestesia general o regional (peridural o anestesia raquídea) y cada vez más la anestesia local.

• Xilocaina o bupoivacaina al 2% con adrenalina 1/100000 3-4 ml

• Instilacion 1 ml a las 2 ,4 ,8 y 10 h

• Antes de inyectar, se debe aspirar para comprobar que la extremidad de la aguja no se encuentre en la luz de un vaso.

• Jeringas de anillo, de insulina o de puncion espinal.

• Al cabo de 1-2 minutos el efecto anestésico es eficaz.

CONIZACION CON BISTURI FRIO

• Requiere hospitalizacion y uso de quirofano con anestesia general-regional y ayudante quirurgico.

• Exposicion del cuello , con un espéculo o con valvas vaginales ,

• Pinzamiento y traccion del cervix con pinzas de Pozzi,

• La incision circular del cuello , incidiendo perpendicularmente a la superficie, 5 mm por fuera de la lesión y después paralelamente al eje del conducto endocervical, según la altura prevista.

• En un segundo tiempo el trazado es oblicuo, a fin de desprender la pieza operatoria en el vertice del cono

• Necesidad de hemostasia, ya sea con puntos o mediante una electrocoagulación selectiva.

• Puntos de Stundorf : cuidado de que esta plastia no oculte la nueva línea de unión escamocilindrica

CONIZACION CON LASER CO2 • Se realiza de forma ambulatoria con anestesia local, un

agente vasoconstrictor y control colposcópico.

• Utiliza rayo laser de CO2 como fuente de energia.

• La exéresis se realiza con la pieza manual o con ayuda del micromanipulador,

• La dificultad de esta técnica reside en el hecho de que el tiro láser es rectilíneo, por lo que habrá que cambiar la orientación del cuello para hacer una sección oblicua..

• El trazado de sección inicial pasa a 5 mm fuera de la zona yodonegativa, hasta una profundidad de unos 7 milímetros .

• Luego, tirando de ambos labios de la incisión con erinas o los ganchos de Burke hacia fuera se prosigue el corte hasta una altura adecuada a la extensión de la lesión. .

• Por último se desprende el vértice del cono, ya sea con el láser, inclinando la pieza, o bien con ayuda del bisturí de hoja acodada o con tijera .

• En caso de hemorragia peroperatoria los vasos que sangran se pueden coagular con un tiro desenfocado de baja potencia

CONO LASER CO2 • Laser de forma continua,

• Potencia de salida de 25-50 W hasta una profundidad de 7 mm,

• Densidad de potencia de 1000-2000 /cm2/segundo,

• Punto de incidencia o spot de 0,3-1 mm,

• Origina escasa necrosis térmica en el borde de la pieza (menos de 1 mm) y permitir estudio histológico

CONIZACION CON ASA ELECTROQUIRURGICA.

• LLETZ Large Loop Excisión Transformation

Zone

• y LEEP Loop Electrosurgical Excisional

Procedures,

• Consistente en la extirpación amplia de la Zona

de transformación con electrodos en forma de

asa utilizando fuente de energia

electroquirurgica.

ELECTROCIRUGIA. • Electrocirugía: es el uso de corriente de radiofrecuencia eléctrica

para cortar los tejidos o lograr hemostasia. • La energia electrica que se utiliza en electrocirugia se transforma en

energia térmica y luminica.

• El corte electroquirurgico se produce cuando la temperatura de los tejidos se eleva rapidamente entre micro y milisegundos llevando a cabo una vaporizacion explosiva del agua intracelular.El recalentamiento del agua , eleva la presion a varios cientos de atmosferas resultando en la formacion de una onda de shock destructiva que corta los tejidos.

• Los electrodos que cortan son arcos muy finos de acero inoxidable o hilo de tungsteno (0.2mm) que permite obtener varios tamaños, profundidad y configuración del corte

Onda sinusoidal atenuada

Onda sinusoidal

atenuada

ELECTROCIRUGIA • La coagulacion electroquirurgica se utiliza para

lograr la hemostasia y como metodo ablativo de

destrucion local.La hemostasia se logra tanto por la

coagulacion de la sangre como por la contraccion

directa y cierre de los vasos. Ocasiona mas daño al

tejido que el corte.

• 3 metodos de coagulacion: – Coagulacion o desecacion.

– Fulguracion ( coagulacion spray)

– Coagulacion con aguja.

Onda sinusoidal intermitente

modulada( onda de

coagulacion)

CONIZACION CON ASA

ELECTROQUIRURGICA • El asa se escoge teniendo en cuenta las

dimensiones y la extensión endocervical de la

lesión.

• Antes de la conización se realiza una primera

intervención de fogueo o simulación sin

encender el generador,a fin de controlar si la

lesión se halla totalmente cubierta por el asa y si

el barrido no toca las paredes vaginales.

• Los parámetros variables del generador se

regulan y verifican con suma atención.

ELECCCION DEL ASA Y POTENCIA

electrodos potencia

Asas 10 X10 y

10X8 mm

35 W corriente

mixta

Asas 20 X8 mm 40 W corriente

mixta

Asas 20 X10 y

20X12 mm

45 W corriente

mixta

Esferico 3 mm 30 W corriente

coagulacion

Esferico 5 mm 40 W corriente

coagulacion

Equipo para LEEP/LLETZ

• Colposcopio, • Equipo electroquirurgico con opcion de

corriente mixta. Corte y coagulación simultaneo para disminuir el sangrado en el campo quirúrgico.

• Placa de retorno • Evacuador de humos con filtro de

particulas • Especulo aislante con sistema de

extraccion de humos • Asas y electrodos de diferentes tamaños • Pinzas de diseccion , anillo, biopsia . • Porta agujas, tenaculos.Suturas. • Gasas y torundas . Anestesico local • Suero salino , Ac.acetico, Lugol. • Envases para biopsias . • Pasta Monsell

CONO LLETZ • Barrido horizontal o vertical.

• El barrido vertical se realiza de abajo hacia arriba para evitar las molestias que pudiera causar un eventual sangrado.

• Se introduce el electrodo hasta alcanzar la profundidad deseada, luego se continúa en un plano vertical, aumentando progresivamente la profundidad hasta alcanzar su grado máximo a nivel del conducto endocervical, y luego se prosigue el movimiento de modo simétrico .

• Se prefieren obtener una pieza única eligiendo de entrada el asa más adecuada

CONIZACION LLETZ.ASA TRIANGULAR de FISHER

• Se introduce el asa en el endocervix hasta la profundidad deseada.

• Si la lesión no afecta todo el perímetro del cuello, se introduce el asa por una zona colposcópicamente sana.

• Cuando la lesión parece ocupar todo el perímetro del exocervix,, el punto con menor grado de atipia colposcopica.

• La conización empieza con una sección perpendicular del cuello (entrada del asa) y prosigue con un simple movimiento de rotación regular del asa alrededor del eje del endocuello (sección conoide)de forma firme y sostenida.

• Rotacion del asa en 2 tiempos. (Con pausa intermedia para recolocar la muñeca.

VARIANTES LLETZ

• Escision en 1 solo pase (Preferible)

• Escisiones en pases multiples

• Escision de lesion exo-endocervical o “en

gorro vaquero”

QUE NO DEBEMOS HACER

• No inicie la conizacion si un plan preestablecido.

• No olvide simular el corte.

• No marque el plan de corte con el asa activada.

• No ocasione quemaduras vaginales.

• No realice el corte por coagulacion o utilize potencia excesiva.

• No olvide fulgurar los margenes del lecho.

• No fulgure el canal endocervical

Hemostasia después del cono

• A diferencia del bisturí, el asa y el láser crean en el borde de la sección una zona de coagulación que es ínfima, pero suficiente para coagular los vasos de menos de 0,5 mm. Sin embargo, con bastante frecuencia persiste una hemorragia.

• En lugar de practicar una coagulación amplia, con riesgo de esclerosis del cuello se suelen realizar con la esfera más pequeña unos toques de electrocoagulación selectiva en los vasos que sangran, para garantizar la hemostasia ulterior porque el orificio externo permanece abierto, lo que reduciría el riesgo de una futura estenosis cervical

• Solucion de Monsell . Subsulfato ferroso.

• Taponamientos o suturas hemostaticas

CUIDADOS Y RECOMENDACIONES

POSTQUIRURGICAS

• Advertir de secrecion serosanguinolenta y serosa durante 3-4 semanas.

• Prescribir analgesia oral .

• Evitar coitos vaginales durante 4-6 semanas.

• Evitar lavados vaginales y uso de tampones

• Acudir a centro de atencion medica ante la presencia de sangrado anormalmente aumentado, fiebre, exceso de flujo maloliente o pus y gran dolor abdominal inferior.

• Necesidad de revision postquirurgica y seguimiento clinico de su patologia .

INFORME HISTOPATOLOGICO

Que nos pide el patologo • Datos clinicos de la paciente .

• Edad, resultados de los exámenes citológicos y las biopsias anteriores, y un esquema detallado de la colposcopia previa.

• Intentar extraer la lesion en una sola pieza.

• Orientar la pieza. Punto de referencia.

• Minimizar en lo posible el artefacto de los bordes – Si se ha realizado una tecnica optima

la coagulación de los bordes será mínima.

– Las alteraciones térmicas nunca van más allá de 160 a 520 μm ni dificultan la interpretación histopatológica

INFORME HISTOPATOLOGICO:

que nos debe decir el patologo

• El informe histologico debe registrar: – las dimensiones de la pieza .

– Dimensiones y localizacion de la lesion

– Afectacion glandular .

– y el estado de los margenes de reseccion en cuanto a la enfermedad intraepitelial o invasiva.

MARGENES AFECTOS

• Las CIN que alcanzan margenes de reseccion del asa, tienen mayor tasa recidiva.

• No necesario realizar reexeresis si : – se visualiza toda la ZT,

– no anomalia del epitelio glandular

– No hay enfermedad invasiva,

– En mujeres < 50 anos.

• Mujeres mayores de 50 años, con exeresis incompleta, repetir hasta conseguir margenes negativos.

Pautas europeas para el tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial

Adoptadas por el European Cervical Cancer Screening Network, auspiciadas por la

Federación Europea de Colposcopia y basadas en las Guidelines for Practice-

Treatmentof Cervical Intraepithelial Neoplasia del UK NHS CSP

COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS

• Infecciones

– Constituyen una complicación excepcional, 0,8 % -1,5

% .

– No precisa profilaxis antibiotica ni tratamiento

antibiotico local posterior .

• Lesiones a organos vecinos.

– Vejiga, recto.

– Excepcionales . Tratamiento de lesiones extensas en

cuellos hipoplasicos con prolapso.

• Hematomas del ligamento ancho

COMPLICACIONES . • Hemorragias • Pueden ser peroperatorias o postoperatorias.

• El sangrado asociado con la intervención quirúrgica del cuello uterino parece reducirse con la vasopresina, bajo anestesia local en lugar de anestesia general.

• El ácido tranexámico parece ser beneficioso después de la biopsia en cono frio y láser.

• No hay datos suficientes para evaluar los efectos sobre la hemorragia primaria.

• Existen algunas pruebas de que la sutura hemostática tiene un efecto adverso sobre la pérdida sanguínea, la estenosis cervical y la colposcopia satisfactoria.

Martin-Hirsch PL, Kitchener H Intervenciones para la prevención de la

pérdida sanguínea durante el tratamiento de la neoplasia cervical

intraepitelial

(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,

2008 Número 2. Oxford: Update Software

COMPLICACIONES .

• Estenosis . – Imposibilidad de atravesar el canal cervical con una

sonda de 3 mm.

– Produce amenorrea o dismenorrea,

– los controles postoperatorios, se vuelven difíciles o imposibles por desaparición de la zona de unión endocervical, colposcopias insatisfactorias y examenes inseguros.

– Instrumentos

– Todos los instrumentos son estenosantes. No hay diferencias cono frio-Asa -Laser.

– Mas estenosis si se realizan tecnicas hemostaticas proximas al canal endocervical .

Complicaciones

• Dolor postoperaratorio.

• Todas las intervenciones sobre el cuello uterino pueden efectuarse con anestesia local, que ofrece una muy buena comodidad.

• Conizacion con Laser y conizacion con bisturí producen mas dolor perioperatorio que el ASA

• Mayor aceptabilidad en la conización con asa es muy superior, probablemente por la mayor rapidez de esta técnica.

COMPLICACIONES . • Repercusion sobre la fertilidad .

Incompetencia cervical. • Resultados controvertidos y dispares .

• 2 factores de riesgo independientes que incrementan en parto pretermino.

– el número de conizaciones . el riesgo de que una paciente tenga un parto prematuro tras 2 conizaciones se incrementa por 10

– y la profundidad de la excisión . el riesgo de parto pretérmino aumenta con conos mayores de 10 mm y se incrementa en 6% por cada mm extirpado a partir de 12 mm

• la técnica de conización que se emplea en la actualidad (asa de diatermia y extirpación del mínimo tejido), la probabilidad de mayor riesgo de parto pretérmino está en relación con los factores que rodean a las pacientes con CIN ( tabaquismo , vaginosis bacteriana y nivel socio economico bajo) y no con el procedimiento realizado .

EN CONSULTA ó EN QUIROFANO

? • La conizacion con asa ó laser reune todos los requisitos de procedimiento ambulante.

• Se podra realizar en consulta siempre y cuando se tenga la infraestructura adecuada.( Espacio, material y personal).

• Realizar en quirofano las conizaciones con bisturi frio o lesiones amplias o con prevision de resultado invasor, que pudieran sangrar más.

• El denominado “see and treat” (ver y tratar) no es otra cosa que el LLETZ pero con finalidad no solo diagnóstica sino también terapéutica

• En nuestro medio, no está justificado el tratamiento inmediato sistemático, dado el elevado numero de tratamientos innecesarios que realizariamos.

• Mujeres seleccionadas con citologias HSIL y colposcopia cambios mayores

SOLO CON ANESTESIA LOCAL?

• La tolerancia a la anestesia local para el

cono LLETZ y con laser es excelente.

• Permite realizar el procedimiento

ambulante y en consulta .

• CON VASOCOSTRICTOR?

• La vasopresina reduce la hemorragia

perioperatoria durante el tratamiento

quirúrgico del cervix uterino. Uso

compasivo

Martin-Hirsch PL, Kitchener H.

Intervenciones para la prevención de la pérdida sanguínea durante el tratamiento

de la neoplasia cervical intraepitelial.

En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software

PUNTOS PARACERVICALES • Suturas hemostáticas en ramas cervicales

• Permiten manipular el cuello durante la cirugia.

• La sutura hemostática electiva durante la conización con bisturi no parece reducir la morbilidad, además parece promover la migración de la zona de transformación hacia el interior canal cervical y así evita la colposcopia satisfactoria y la estenosis cervical.

Martin-Hirsch PL, Kitchener H.

Intervenciones para la prevención de la pérdida sanguínea durante el

tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial

En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update

Software

LEGRADO ENDOCERVICAL

• Se aconseja de forma sistematica .

• Sobre todo en lesiones glandulares.

• Predictivo de enfermedad residual .

CUANDO UTILIZAR CONO CON BISTURI

?

• Fundamentalmente en el adenocarcinoma in

situ

• En lesiones glandulares que se introducen en

el canal,

• Cuellos grandes e irregulares que de otra

manera obtendriamos muestras

multifragmentadas

• Reconizacion por bordes endocervicales

afectados?

CUANDO UTILIZAR LASER CO2

• Tecnica más versatil.

• Permite un diseño del tamaño del cono

individualizado para cada caso .

• Tratamiento simultaneo de otras lesiones

coexistentes en otras areas del tracto

genital inferior ( vagina -vulva )

• Inconvenientes: Daño térmico. Coste del

equipo y aprendizaje. Tiempo quirúrgico

MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA.

• Ninguna tecnica quirurgica conservadora es claramente mas efectiva que otras para tratar y erradicar el CIN

• Intentar extraer la lesion en una sola pieza.

• El éxito del tratamiento depende de:

– Correcta selección y planificacion de la tecnica empleada .

– Correcta realizacion de la tecnica de conizacion

• La conización ambulatoria con asa electroquirurgica y con anestesia local debe instaurarse como estandar de procedimiento en todos los procesos de conización tanto diagnósticos, como terapéuticos, salvo casos seleccionados.

• LLETZ ambulante con anestesia local ofrece múltiples ventajas a la paciente y al sistema sanitario

– implica un coste muy inferior

– No presentar desventajas médicas,

– con una tolerancia satisfactoria.

“El mejor cirujano debe ser

como el mejor taxista; te lleva al

sitio del modo más rápido,

seguro y barato” René Leriche Cirujano francés 1879- 1955

MUCHAS GRACIAS

MARGENES AFECTOS . ASA

• Las alteraciones provocadas por el asa serán mínimas (o incluso no existirán en absoluto) si se respetan estas tres

condiciones: – utilizar un alambre de diámetro muy pequeño (de 1 a 3/10 de

milímetro);

– regular el generador de manera óptima utilizando una corriente de sección pura o con un mínimo de coagulación asociada;

– adquirir el entrenamiento técnico necesario para que la operación no sea ni demasiado lenta (porque provocaría una carbonización en contacto con el asa) ni demasiado rápida (lo que causaría un bloqueo del asa y una coagulación en el punto de detención).

Las alteraciones provocadas por el asa serán mínimas (o incluso no existirán en absoluto) si se respetan estas tres

condiciones:

— utilizar un alambre de diámetro muy pequeño (de 1 a

3/10 de milímetro);

— regular el generador de manera óptima utilizando una corriente de sección pura o con un mínimo de coagulación

asociada;

— adquirir el entrenamiento técnico necesario para que la operación no sea ni demasiado lenta (porque provocaría

una carbonización en contacto con el asa) ni demasiado rápida (lo que causaría un bloqueo del asa y una coagulación

en el punto de detención).